Ежедневно в России диагностируют 107 новых случаев рака желудка и регистрируют 90 летальных исходов от его осложнений [1]. Ввиду отсутствия отечественных скрининговых программ поздняя выявляемость больных раком желудка остается актуальной. У 65% больных диагностируют III—IV стадию заболевания, а до 55% умирают в течение 1 года от тяжелых осложнений [2].
Несмотря на общую тенденцию кажущегося снижения заболеваемости раком желудка, проблема лечения его осложненных форм остается одной из наиболее сложных и актуальных [3, 4].
Современные отечественные и зарубежные клинические рекомендации не предлагают единого стандартизованного подхода при таких осложнениях, как кровотечение из опухоли и прогрессирующий опухолевый стеноз [5—7]. Эти жизнеугрожающие состояния затрагивают очень разнородную группу больных, которые имеют как местно-распространенную, так и генерализованную форму рака желудка. Хирургическое лечение остается единственным методом, позволяющим достоверно улучшить качество жизни этих больных.
Применение лапароскопических технологий в хирургическом лечении раннего рака желудка оправдано многоцентровыми рандомизированными исследованиями [8—10], однако вопрос их использования при более поздних стадиях в настоящее время находится на стадии изучения [11, 12]. Промежуточные результаты в специальной литературе описаны при оценке 54 метаанализов, авторы сообщают о безопасности и правомочности лапароскопических операций при местном распространении [13].
Учитывая важность этой проблемы, оценили эффективность, безопасность и техническую возможность малоинвазивных хирургических вмешательств при осложненных формах распространенного рака желудка с учетом оценки качества жизни.
Материал и методы
В исследование включены 88 пациентов с осложненными формами рака желудка, находившихся на лечении в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко (Сеченовский университет) с 2013 по 2017 г., в возрасте от 28 до 78 лет. Из них в основную группу вошли 42 пациента, которые были оперированы с использованием лапароскопических технологий, остальные 46 составили группу сравнения, которым хирургическое лечение проводили традиционным способом. В обеих группах преобладали пациенты мужского пола: 28 (66%) в основной группе и 30 (65%) в группе сравнения. Средний возраст составил 64,2 года.
Всем пациентам оперативное лечение выполнено по витальным показаниям из-за развившихся жизнеугрожающих осложнений основного заболевания, в частности опухолевого стеноза кардии (14) и выходного отдела желудка (23), а также кровотечения из опухоли (51). До принятия хирургической тактики лечения все больные представлены и обсуждены на мультидисциплинарном онкоконсилиуме. Для данного исследования пациенты отобраны для лапароскопического или традиционного подхода методом случайной выборки.
Средний индекс массы тела (ИМТ) пациентов составил 28,6 кг/м2 (19—40 кг/м2), при этом 30% пациентов были с различной степенью ожирения (ИМТ более 30 кг/м2).
Перед операцией все больные для установки клинического диагноза проходили следующий комплекс диагностических исследований: ЭГДС с биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного биоптата, полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием перорального контраста, МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастированием.
На дооперационном этапе в основной группе распределение по стадиям больных согласно классификации TNM 8 было следующим: IIIA стадия (T2-4aN1-3M0) — 12 больных (28,6%), IIIB (T3-4bN0-3M0) — 10 (23,8%), IIIС (T4a-4bN2-3M0) — 9 (21,4%), IV (TxNxM1) — 11 (26,2%). В группе сравнения IIIA стадия была диагностирована у 9 (19,6%) больных; IIIB стадия — у 13 (28,3%); IIIС — у 15 (32,6%); IV — у 9 (19,5%).
Поражение различных отделов желудка и гистологический тип строения опухоли в основной и контрольной группах были сопоставимы и представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
| Характеристика пациентов | Основная группа, лапароскопические операции, n=42; абс. (%) | Группа сравнения, традиционные операции, n=46; абс. (%) |
| Средний возраст, лет | 62,1 (от 28 до 78) | |
| Распределение по возрастным группам, лет: | ||
| молодой (30—44) | 3 (7,1) | 4 (8,7) |
| средний (45—59) | 12 (28,6) | 13 (28,3) |
| пожилой (60—74) | 18 (42,9) | 18 (39,1) |
| старческий (75—82) | 9 (21,4) | 11 (23,9) |
| Пол: | ||
| мужской | 28 (66,6) | 30 (65,2) |
| женский | 14 (33,4) | 16 (34,8) |
| ИМТ, кг/м2 | 28,6 (19—40) | |
| Локализация опухоли: | ||
| кардиальный отдел | 5 (11,9) | 7 (15,2) |
| тело желудка | 10 (23,8) | 11 (23,9) |
| антральный отдел | 18 (42,9) | 14 (30,4) |
| субтотальное поражение | 4 (9,5) | 6 (13,1) |
| тотальное поражение | 5 (11,9) | 8 (17,4) |
| Степень гистологической дифференцировки: | ||
| высокая (G1) | 5 (11,9) | 7 (15,2) |
| умеренная (G2) | 6 (14,3) | 11 (23,9) |
| низкая (G3) | 21 (50,0) | 17 (36,9) |
| недифференцированный рак (G4) | 10 (23,8) | 11 (23,9) |
Больные старшей возрастной группы (60 лет и старше) составили 65%. Тяжесть соматического состояния и анестезиологический риск усугубляли хронические сопутствующие (89%), а по сути дела конкурирующие заболевания (табл. 2). При выраженной кахексии и анемии на дооперационном этапе требовались комплексная инфузионная терапия и дополнительное энтеральное или парентеральное питание. Неоадъювантную химиотерапию пациентам не проводили.
Таблица 2. Характеристика сопутствующей патологии
| Сопутствующая патология | Основная группа, n=42; абс (%) | Группа сравнения, n=46; абс (%) |
| ИБС | 23 (54,8) | 29 (63,1) |
| Артериальная гипертензия II стадии | 21 (50,0) | 21(45,7) |
| Артериальная гипертензия III стадии | 10 (23,8) | 11 (23,9) |
| Нарушение ритма | 5 (11,9) | 7 (15,2) |
| Сахарный диабет 2-го типа | 7 (16,7) | 8 (17,4) |
| Ожирение I степени | 10 (23,8) | 12 (26,1) |
| Ожирение II степени | 6 (14,3) | 8 (17,4) |
| Ожирение III степени | 3 (7,1) | 4 (8,7) |
| ХОБЛ | 4 (9,5) | 6 (13,1) |
| Язвенная болезнь желудка | 5 (11,9) | 8 (17,4) |
| Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки | 4 (9,5) | 5 (10,9) |
Физический статус пациентов перед хирургическим вмешательством по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) в основной группе были следующими: I — 9 (22,5%) пациентов, II — 14 (25,1%), III — 19 (52,4%). В группе сравнения риски операции по ASA составили: I — 7 (15,2%) пациентов, II — 13 (28,3%), III — 26 (56,5%).
Учитывая местно-распространенный и генерализованный процесс, практически в 80% наблюдений опухоль распространялась на соседние органы и структуры (табл. 3).
Таблица 3. Распространенность опухоли
| Распространение на соседние органы и структуры | Основная группа, n=42; абс (%) | Группа сравнения, n=46; абс (%) |
| Абдоминальный отдел пищевода | 6 (14,3) | 8 (17,4) |
| Большой и малый сальник | 8 (19,1) | 10 (21,7) |
| Капсула поджелудочной железы | 2 (4,8) | 6 (13,1) |
| Корень брыжейки ободочной кишки | 0 (0) | 4 (8,7) |
| Ножки диафрагмы | 0 (0) | 2 (4,3) |
| Поперечная ободочная кишка | 0 (0) | 3 (6,5) |
| Двенадцатиперстная кишка | 4 (9,5) | 6 (13,1) |
Хирургическая техника
Выбирая тактику хирургического лечения при традиционных и лапароскопических оперативных вмешательствах, опирались на многолетний опыт работы коллектива в соответствии с общепринятыми онкологическими подходами [14, 15].
Объем оперативного вмешательства зависел от локализации опухолевого процесса. При тотальных и субтотальных поражениях, опухолях верхней трети тела желудка выполняли гастрэктомию с резекцией абдоминального отдела пищевода. При опухолях антрального отдела и нижней трети тела желудка использовали дистальную субтотальную резекцию желудка. В случае расположения опухоли в средней трети тела желудка при возможности обеспечить адекватную резекцию производили дистальную предельно субтотальную (есть и другое название, предложенное Е.Л. Березовым, — «тотально-субтотальную») резекцию желудка, в остальных случаях — гастрэктомию. При локализованных опухолях кардиального отдела операцией выбора являлась проксимальная резекция желудка с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода со срочным гистологическим исследованием краев резекции. При дистальных резекциях предпочитали реконструкцию по Бильрот-I как более выгодную, показанием к резекции желудка по Бильрот-II считали распространение опухоли на привратник и двенадцатиперстную кишку или поражение большой кривизны, ближе к левой желудочно-сальниковой артерии. Операцию начинали с диагностической лапароскопии и смывов с брюшины.
Положение больных на столе было одинаковым при всех лапароскопических вмешательствах, использовали 5 троакаров, расстановка которых зависела от объема и необходимости выполнения сочетанных операций.
В ходе мобилизации желудка не стремились удалять сальник в одном блоке с основным препаратом особенно у больных с высоким ИМТ. В случае ожирения оментэктомию заканчивали после лимфаденэктомии.
После пересечения двенадцатиперстной кишки при гастрэктомии обязательно ушивали зону скрепочного шва. Эзофагоеюноанастомоз в основной группе выполняли разными способами: в 4 наблюдениях с помощью наложения двухрядного интракорпорального ручного анастомоза, в 3 наблюдениях с помощью циркулярного сшивающего аппарата Orvil (диаметр головки 21 и 25 мм), остальным пациентам анастомоз формировали через верхнесрединный минилапаротомный доступ.
Интракорпоральная перитонизация линии степлерного шва малой кривизны при предельно субтотальной резекции желудка также являлась обязательным этапом. Для эвакуации препарата и наложения гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I использовали параректальный минилапаротомный доступ длиной 5—7 см.
Зондовое питание проводили с первых суток через назоинтестинальный зонд, который устанавливали интраоперационно всем больным. На 3—4-е сутки выполняли контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным препаратом, после чего начинали энтеральное питание с постепенным увеличением объема принимаемой пищи. В результате к 5—7-м суткам пациент мог самостоятельно усваивать необходимый объем пищи в жидком или протертом виде. Еюностому для питания в своей практике не использовали.
Результаты
Всего выполнено 28 гастрэктомий с резекцией абдоминального отдела пищевода, 39 субтотальных резекций по Бильрот-I, 11 субтотальных резекций по Бильрот-II и 10 проксимальных резекций (табл. 4). Комбинированные вмешательства были у 17 (40%) пациентов основной и у 23 (50%) больных группы сравнения, в том числе 5 резекций ободочной кишки, 8 резекций печени (табл. 5). Симультанные операции провели в 12 наблюдениях: 9 холецистэктомий при желчно-каменной болезни, правостороннюю гемиколэктомию при раке слепой кишки, T2bN0M0, резекцию поперечно-ободочной кишки при раке ободочной кишки, T3N0M0 и резекцию левой почки при светлоклеточном почечно-клеточном раке G1, T1aN0M0, I стадия. Число конверсий составило 3: в одном случае при электротравме собственной печеночной артерии, в двух случаях при невозможности мобилизации ввиду массивного распространения опухоли в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Таблица 4. Структура выполненных оперативных вмешательств
| Распространение на соседние органы и структуры | Основная группа, n=42; абс (%) | Группа сравнения, n=46; абс (%) |
| Гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода | 12 (28,6) | 16 (34,7) |
| Дистальная субтотальная резекция желудка: | ||
| Б1 | 21 (50,0) | 18 (39,1) |
| Б2 | 5 (11,9) | 6 (13,1) |
| Проксимальная резекция желудка с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода | 4 (9,5) | 6 (13,1) |
Примечание. Б1— резекция по Бильрот-I, Б2 — резекция по Бильрот-II.
Таблица 5. Комбинированные и симультанные операции
| Операция | Основная группа, n=42; абс (%) | Группа сравнения, n=46; абс (%) |
| Расширенная резекция: | ||
| нижней трети пищевода | 5 (11,9) | 6 (13,1) |
| капсулы поджелудочной железы | 4 (9,5) | 4 (8,7) |
| ножек диафрагмы | 1 (2,4) | 2 (4,3) |
| мезоколон | 2 (4,8) | 3 (6,5) |
| ободочной кишки | 2 (4,8) | 3 (6,5) |
| печени | 3 (7,1) | 5 (11) |
| Симультанные операции: | ||
| Лапароскопическая холецистэктомия | 6 (14,3) | 3 (6,5) |
| правосторонняя гемиколэктомия | 1 (2,4) | — |
| резекция поперечно-ободочной кишки | — | 1 (2,2) |
| резекция левой почки | 1 (2,4) | — |
Средняя длительность (в мин) операции в основной группе составила 240 (180—380), в группе сравнения — 190 (140—250). Следует отметить, что средняя длительность первых лапароскопических операций была 350—380 мин, в последующем, по мере усовершенствования техники, продолжительность не превышала 210 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря (в мл) в основной группе составила 170 (от 70 до 320), в группе сравнения — 300 (от 120 до 450) (табл. 6). Среднее количество удаленных лимфатических узлов при лапароскопической D2-лимфодиссекции — 24±5. При гистологическом исследовании у 95% больных достигнуты чистые края резекции.
Таблица 6. Сравнительная характеристика интраоперационных показателей
| Показатель | Основная группа, n=42 | Группа сравнения, n=46 |
| Длительность операции, мин | 240±35 | 190±20 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 170±20 | 300±20 |
| Среднее число удаленных лимфатических узлов: | ||
| стандартная D1-лимфодиссекция | 16±3 | 18±3 |
| расширенная D2-лимфодиссекция | 24±5 | 25±5 |
| Чистые края резекции (R0), % | 96 | 95 |
Показатели осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопические и традиционные вмешательства, достоверно не отличались (табл. 7). При стриктуре эзофагоэнтероанастомоза проводили 2 сеанса баллонной дилатации. Микронесостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза возникла у 6 больных. Осложнения купированы консервативно на фоне зондового питания, смены антибактериальных препаратов и более продолжительного дренирования зоны анастомоза. Больные, перенесшие лапароскопические вмешательства, находились в отделении интенсивной терапии 1—2 сут и выписывались на 6—8-е сутки после операции.
Таблица 7. Характеристика послеоперационных осложнений
| Тип осложнения | Степень осложнения по Clavien—Dindo | Основная группа, n=42; абс. (%) | Группа сравнения, n=46; абс. (%) |
| Раневая инфекция | I | 2 (4,8) | 3 (6,5) |
| Послеоперационный гастростаз | I | 2 (4,8) | 4 (8,7) |
| Послеоперационный панкреатит | II | 2 (4,8) | 4 (8,7) |
| Динамическая кишечная непроходимость | II | 1 (1,4) | 4 (8,7) |
| Анемия, требующая переливания компонентов крови | II | 2 (4,8) | 5 (10,9) |
| Микронесостоятельность анастомоза, не требующая хирургического лечения | II | 2 (4,8) | 4 (8,7) |
| Стриктура анастомоза | IIIa | 2 (4,8) | 5 (10,9) |
| Несостоятельность анастомоза, требующая хирургического лечения | IIIb | 1 (1,4) | 2 (4,3) |
| Кровотечение | IIIb | 2 (4,8) | 2 (4,3) |
| ТЭЛА | IV | 1 (1,4) | 2 (4,3) |
| Летальный исход | V | 2 (4,8) | 3 (6,5) |
Показатели летальных исходов в группах тоже были сопоставимы. Один пациент умер на 2-е сутки после лапароскопической гастрэктомии ввиду развившейся ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии; другой перенес повторные вмешательства после традиционной гастрэктомии по поводу несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза с дальнейшим развитием полиорганной недостаточности, остальные 3 больных умерли на 8—12-е сутки после операции вследствие сердечно-легочной недостаточности на фоне двусторонней полисегментарной пневмонии.
Оценку качества жизни проводили по шкалам Карновского и ECOG. До операции высокий уровень качества жизни (90—100% по шкале Карновского, 0—1 балла по шкале ECOG) отмечен у 35 (83,3%) пациентов основной и 37 (80,4%) группы сравнения. После хирургического лечения их общее количество увеличилось до 39 (92,9%) в основной и до 38 (82,6%) в группе сравнения. Необходимо отметить, что число больных, оценивших свое состояние после операции в 100% по шкале Карновского и 0 баллов по шкале ECOG, увеличилось в 3 раза в основной и в 2 раза в группе сравнения (p<0,05) (табл. 8).
Таблица 8. Оценка качества жизни пациентов до и после оперативного вмешательства
| Качество жизни | Основная группа, n=42; абс (%) | Группа сравнения, n=46; абс (%) | ||
| до операции | после операции | до операции | после операции | |
| Шкала Карновского — 100%, ECOG — 0 баллов | 8 (19,0) | 24(57,0) | 11 (23,9) | 21 (45,7) |
| Шкала Карновского — 90%, ECOG — 1 балл | 27(64,3) | 15(35,7) | 26 (56,5) | 17 (36,9) |
| Шкала Карновского — 80%, ECOG — 2 балла | 7(16,7) | 3 (7,1) | 9 (19,6) | 8 (17,4) |
При изучении отдаленных результатов 2-летняя выживаемость больных при лапароскопических и традиционных вмешательствах не отличалась и составила 33—39%. Медиана выживаемости в основной группе составила 18,1 мес, в группе сравнения — 16 мес (рисунок).
Сравнительный анализ 2-летней выживаемости пациентов (p=0,62).
Comparative analysis of 2-year patient survival (p=0.62).
При детальном анализе осложнений и случаев летального исхода отмечено, что все значимые осложнения возникли у пациентов старше 65 лет после длительных операций (более 300 мин), это обусловлено тяжестью основного заболевания (распространенность процесса, необходимость высокого пересечения пищевода при локализации опухоли в кардиальном отделе с переходом на пищевод) и наличием у всех пациентов конкурирующих и тяжелых хронических сопутствующих заболеваний. Результаты показывают, что пожилой возраст, местно-распространенная форма заболевания и большая длительность операции являются основными прогностическими факторами развития послеоперационных осложнений.
Заключение
Пациенты с местно-распространенным раком желудка относятся к разнородной группе тяжелых больных, которые существенно разнятся, согласно классификации TNM (T3-4N0M0, T1-3N1-3M0), что непосредственно влияет на особенности хирургической тактики. Циторедуктивные и паллиативные операции при осложненном местно-распространенном и генерализованном раке желудка, при отсутствии других вариантов лечения позволяют устранить угрожающие жизни осложнения опухолевого процесса, улучшить общее состояние больного и качество жизни. Выполнение этих операций с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий достоверно уменьшает срок пребывания пациентов в условиях реанимации и в стационаре, что дает возможность приступить к адъювантной химиотерапии уже в раннем послеоперационном периоде и тем самым улучшить отдаленные результаты. Несмотря на то что малоинвазивные вмешательства при местно-распространенном раке желудка являются технически сложными и более длительными, анализируя мировой и собственный опыт, считаем, что эндовидеохирургические операции технически выполнимы, при этом можно удалить опухоль в пределах здоровых тканей (при известных преимуществах лапароскопической техники операции и приемлемом уровне осложнений). При сравнении малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств значимой разницы относительно количества удаленных лимфатических узлов, частоты рецидивирования и выживаемости не установлено. Кроме того, применение малоинвазивных технологий обеспечивает лучшие краткосрочные результаты: низкую выраженность послеоперационной боли, раннюю активизацию, снижение частоты легочных осложнений, уменьшение срока пребывания в реанимации и стационаре, лучший косметический эффект. У больных, перенесших лапароскопические операции, ожидаемо выше качество жизни по сравнению с таковым после традиционно выполненных операций и короче срок реабилитации, что позволяет приступить к химиотерапии уже в раннем послеоперационном периоде. 2-летняя выживаемость этих больных после D2-лимфодиссекции колеблется в диапазоне от 30 до 40%. Безусловно, хирургическое лечение рака желудка должно быть прерогативой специализированных клиник, в которых возможны концентрация пациентов, страдающих этим заболеванием, проведение достаточного количества хирургических (в том числе расширенных и комбинированных) вмешательств, наличие высокотехнологичного оборудования и штата опытных специалистов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Т.В. Хоробрых, Н.М. Абдулхакимов
Сбор и обработка материала — Н.М. Абдулхакимов
Статистическая обработка данных — Н.М. Абдулхакимов
Написание текста — Н.М. Абдулхакимов
Редактирование — А.Ф. Черноусов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<