Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — редкая группа злокачественных новообразований пищеварительного тракта с частотой выявления от 1 до 1,5 случаев на 100 тыс. населения в год. По своей морфологической природе ГИСО относятся к мезенхимальным опухолям [1, 2], патогенез в 80—85% случаев обусловлен мутациями генов KIT и PDGFRA [3].

Длительное время хирургическое лечение было основной лечебной тактикой у пациентов с локализованными формами ГИСО, в то время как пациенты с местнораспространенными и метастатическими опухолями практически не имели шансов на излечение. Прорыв в лечении диссеминированных и нерезектабельных ГИСО в начале 2000-х годов был связан с использованием таргетного препарата иматиниба мезилата, ингибитора рецепторов тирозинкиназы [4, 5]. В дальнейшем адъювантную таргетную терапию стали использовать и у пациентов с ГИСО, ранее перенесших радикальные операции. На сегодня сформулирован принцип зависимости показаний к адъювантной терапии от потенциала злокачественности и группы прогностического риска ГИСО. Согласно действующим рекомендациям, адъювантная терапия иматинибом в течение 3 лет показана всем пациентам с опухолями, имеющими высокий потенциал злокачественности; больным с опухолями, имеющими очень низкий и низкий потенциал злокачественности, адъювантная терапия не проводится [6].

Таргетная терапия иматинибом в неоадъювантном режиме применяется у пациентов с местнораспространенными ГИСО, когда проведение радикальной операции как первый этап лечения представляется сомнительным, для уменьшения размеров первичной опухоли и повышения шансов на выполнение органосохранных операций, что особенно важно при опухолях двенадцатиперстной и прямой кишок [7, 8]. Критерии назначения неоадъювантной таргетной терапии: наличие морфологической верификации и молекулярно-генетического анализа, подтверждающего чувствительность опухоли к таргетной терапии и определяющего режим ее дозирования.

В настоящее время опубликован ряд исследований, в том числе проспективных, посвященных оценке результатов неоадъювантной таргетной терапии при ГИСО. К ним относится, в частности, проспективное исследование II фазы RTOG 0132/ACRIN 6665 [7], включающее больных как с локализованными ГИСО, так и с резектабельными рецидивными и метастатическими формами заболевания, получавших иматиниб в дозе 600 мг в течение 8—12 нед до операции с продолжением терапии в течение 2 лет после операции. Авторами не зарегистрировано ни одного случая прогрессирования заболевания, продемонстрированы хорошая переносимость препарата в неоадъювантном режиме и отсутствие роста частоты послеоперационных осложнений. Уменьшение среднего размера опухоли с 9 до 5 см на фоне неоадъювантной таргетной терапии иматинибом (по 400 мг в течение 6 мес) у пациентов с местнораспространенными неметастатическими формами ГИСО зафиксировано в проспективном исследовании APOLLON [8]. При анализе отдаленных результатов лечения 3-летняя выживаемость составила 82,5% без проведения адъювантной терапии.

Проспективное канадское исследование II фазы NCT 00290485, проведенное в группе больных с местнораспространенными неметастатическими формами ГИСО, которые получали неоадъювантную терапию иматинибом в дозе 400 мг в течение 12 мес, позволило достичь частичного ответа у 6 больных, стабилизации у 8, согласно критериям RECIST [9]. Не зарегистрировано ни одного случая прогрессирования заболевания, общая 4-летная выживаемость составила 100%, безрецидивная 4-летняя выживаемость — 64%. Сравнительно недавно выполненное японско-корейское исследование [10], включающее больных ГИСО желудка размером более 10 см, показало ответ на проводимую терапию по критериям RECIST в 62% случаев и возможность R0-резекции в 91%.

В 2013 г. были представлены объединенные результаты лечения больных (161 человек) местнораспространенными неметастатическими ГИСО, которые получали неоадъювантную терапию иматинибом в 10 европейских центрах, занимающихся лечением сарком [11]. Средняя продолжительность предоперационной терапии составила 40 нед. Только у 2 пациентов было зарегистрировано прогрессирование заболевания. Частота радикальных резекций в представленной группе больных составила 83%, медиана общей выживаемости — 104 мес, а медиана выживаемости без прогрессирования так и не была достигнута.

Результаты проведенных исследований показали возможность и безопасность неоадъювантной таргетной терапии, а также высокую частоту выполнения R0-резекций после данного лечения.

В ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62 ДЗМ» с 2006 по 2019 г. проходили лечение более 170 пациентов с ГИСО пищеварительного тракта, в том числе 5 проводилась неоадъювантная терапия: в 2 случаях показанием явилась диссеминированная опухоль желудка, в 1 — опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки, в 1 — местнораспространенная опухоль тонкой кишки и в 1 — местнораспространенная опухоль желудка, этот случай заслуживает отдельного подробного рассмотрения.

Пациентка, 60 лет, впервые обратилась в клинику по поводу морфологически неверифицированного опухолевого образования кардиального отдела желудка, которое было выявлено в связи с появлением жалоб на дискомфорт в животе.

Результаты проведенного обследования:

— лабораторные показатели без выраженных отклонений от нормы;

— эзофагогастродуоденоскопия: в субкардиальном отделе желудка, на 36 см от резцов, определяется проксимальный край экзофитного образования, распространяющегося на верхнюю треть тела желудка, до 41 см от резцов; опухоль имеет признаки подслизистого роста, выполнена биопсия данного образования;

— компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза (рис. 1): в брюшной полости выявлено образование кистозно-солидной структуры размером 253×193×252 мм, занимающее верхний и средний этажи брюшной полости. Селезенка оттеснена медиально, левая почка — книзу (нижний полюс на 10 мм ниже верхней ости подвздошной кости), поджелудочная железа компримирована в области тела и хвоста. Просвет нижней полой вены компримирован до щелевидного на протяжении около 140 мм. Желудок, двенадцатиперстная кишка, петли тонкой и толстой кишки деформированы и компримированы образованием.

Рис. 1. КТ брюшной полости до начала лечения.

а — фронтальная проекция; б — аксиальная проекция.

По результатам планового морфологического и иммуногистохического исследований установлен диагноз: ГИСО желудка.

В связи с местнораспространенным и нерезектабельным на момент выявления характером опухолевого процесса пациентке была назначена условно-неоадъювантная таргетная терапия иматиниба мезилатом в дозе 400 мг.

При контрольной КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза через 3 мес выявлена положительная динамика в виде уменьшения размеров образования с 25 до 20 см в максимальном измерении, нижняя полая вена не компримирована. Желудок, двенадцатиперстная кишка, петли тонкого и толстого кишечника деформированы, их сдавление образованием уменьшилось (рис. 2).

Рис. 2. КТ брюшной полости через 3 мес после начала неоадъювантной таргетной терапии.

а — фронтальная проекция; б — аксиальная проекция.

Учитывая положительную динамику на фоне проводимой таргетной терапии, принято решение о проведении хирургического лечения. Пациентке была выполнена комбинированная операция: гастрэктомия с дистальной резекцией поджелудочной железы, спленэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки. Объем интраоперационной кровопотери составил около 150 мл.

Послеоперационный период осложнился развитием двустороннего гидроторакса. Пациентке проведена плановая консервативная терапия с положительным эффектом.

По результатам ПЦР-анализа операционного материала у пациентки была выявлена активирующая мутация в 11-м экзоне гена c-kit (p.W557_E561del) и назначена адъювантная таргетная терапия иматинибом в дозе 400 мг в течение 3 лет. При контрольном обследовании через год после вмешательства данных, подтверждающих прогрессирование заболевания, не выявлено.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность и безопасность неоадъювантной таргетной терапии иматинибом при местнораспространенных и исходно нерезектабельных ГИСО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.