Рак молочной железы (РМЖ) является одним из наиболее часто диагностируемых злокачественных новообразований и ведущей причиной смертности от онкологической патологии не только в России, но и во всем мире. Согласно представленным данным, в 2018 г. в структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации РМЖ впервые выявлен у 70 682 женщин [1]. Несмотря на успехи ранней диагностики, в структуре смертности женского населения России от злокачественных новообразований наибольший удельный вес приходится на РМЖ, составляя 16,2% [1].

В хирургическом лечении РМЖ важную роль играют реконструктивно-пластические операции, которые позволяют сохранить или вернуть женщине утраченный орган, а с ним и психологическое здоровье [2].

При оценке результатов реконструктивно-пластических операций наибольшее значение имеют ранние и поздние осложнения, так как именно они определяют исход всего хирургического вмешательства. Из всех осложнений наиболее сложным в лечении является формирование плотной фиброзной капсулы вокруг эндопротеза.

По данным мировой литературы, частота развития капсулярных контрактур у пациенток после аугментационной маммопластики составляет от 0,6 до 17,4%, у пациенток, больных РМЖ, после реконструктивно-пластических операций — от 21,1 до 47,7% [3].

По данным многочисленных исследований, частота развития капсулярной контрактуры уменьшается при использовании полиуретановых имплантатов, составляя менее 2%. В исследовании P. Stefano за 9-летний период наблюдения частота развития клинически значимой капсулярной контрактуры (III, IV степени по J. Baker) составила 8,1% при реконструкции имплантатами с полиуретановым покрытием. Капсулярная контрактура развилась в течение 3 лет в группе пациенток, получавших лучевую терапию (ЛТ) и в течение 7 лет у пациенток, не получавших ЛТ [4].

Согласно исследованию А.Д. Зикиряходжаева, И.М. Широких и др., частота развития клинически выраженной капсулярной контрактуры ниже при использовании эндопротезов с полиуретановым покрытием, чем у пациенток, у которых применяли эндопротезы с текстурированным покрытием. В 2019 г. авторы опубликовали исследование, включающее 132 операции: в 111случаях произведена подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом и в 21 случае — кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом. Для дополнительного укрепления нижнего склона реконструируемой железы дополнительно использовали синтетические, биологические материалы и аутологичные лоскуты. Авторы отметили, что самым частым осложнением явилось развитие капсулярной контрактуры после послеоперационной ЛТ. Средний срок развития капсулярной контрактуры составил 7,6±11,65 мес. ЛТ достоверно (p≤0,05) повышала риск развития капсулярной контрактуры [4]. Таким образом, в ряде исследований продемонстрировано, что полиуретановые имплантаты ассоциируются с более низкой кумулятивной частотой развития капсулярной контрактуры даже при ЛТ.

Во многих зарубежных исследованиях указывается, что ЛТ в послеоперационном периоде достоверно повышает риск развития капсулярной контрактуры. Так, в метаанализе Y. Pu [5] была подтверждена связь с повышением риска развития капсулярной контрактуры в группе тех пациенток, которым проводилась ЛТ в послеоперационном периоде (p<0,00001).

S. Spear и C. Onyewu в 2000 г. опубликовали исследование, в котором оценивали результаты одномоментных реконструкций имплантатами с/без последующей ЛТ. За 10-летний опыт работы они выявили, что общий уровень осложнений составил 52,5% (21 из 40) и 10% (4 из 40) для групп с одномоментной реконструкцией имплантатами с последующей ЛТ и без нее. Отмечалось, что частота возникновения капсулярной контрактуры составила 32,5% у пациенток, перенесших послеоперационную ЛТ, по сравнению с пациентками, которым ЛТ не проводили после реконструкции (0%) [5, 6].

В свою очередь лекарственная терапия (адъювантная химиотерапия, таргетная и гормональная терапия) не оказывает влияния на эстетический результат реконструкции молочных желез [4].

Основными этиологическими факторами образования плотной фиброзной капсулы являются формирование гематомы, недостаточная величина сформированного кармана, характер поверхности эндопротеза, инфекция, склонность пациентки к образованию келоидных рубцов, макро-микротравмы, курение [7].

Механизмы, лежащие в основе формирования утолщенной капсулы, до конца не известны. Определенную роль отводят изменению чувствительности ткани молочной железы к нейромедиаторам, в частности, к гистамину, серотонину и катехоламинам. Последние оказывают влияние на состояние ткани молочной железы, способствуя появлению воспалительного отека [8].

Для оценки степени выраженности капсулярной контрактуры молочных желез наиболее удобной является классификация J. Baker [7, 8]. При I—II степени выраженности капсулярной контрактуры коррекции не требуется, практикуется выжидательная тактика. К хирургическому лечению прибегают при явлениях капсулярной контрактуры III—IV степени. Таким пациенткам выполняется капсулотомия — рассечение фиброзной капсулы и последующая частичная/полная капсулэктомия — ее удаление. Кроме того, помимо удаления имплантатов молочных желез возможно и реэндопротезирование.

При оперативном вмешательстве перед хирургом стоит комплекс задач: удаление патологически измененных рубцовых тканей, восстановление формы молочной железы, предупреждение повторного развития патологически плотной фиброзной капсулы [8].

Представляем клинический случай развития и лечения капсулярной контрактуры на фоне длительной серомы.

Пациентка Ш., 64 года, с марта 2018 г. стала отмечать появление эрозированной поверхности и выделений из соска правой молочной железы желтовато-коричневого цвета, в связи с чем обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При комплексном обследовании в правой молочной железе на границе нижних квадрантов выявлен участок макрокальцинатов размером 2,5×3,5 см. Выполнена трепанобиопсия образования, морфологически установлен инфильтративный РМЖ без признаков специфичности, G2. Иммуногистохимическое исследование: нелюминальный, Her2neu-позитивный тип (рецепторы эстрогена — 0 баллов, рецепторы прогестерона — 0 баллов, Her2/neu 3+, экспрессия Ki-67 — 25%). В связи с изъязвлением и выделениями из соска правой молочной железы взяты мазки-отпечатки. Данные цитологического исследования: картина рака Педжета. По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) аксиллярной области справа выявлена группа измененных лимфатических узлов. Выполнена пункция аксиллярного лимфатического узла справа, морфологически картина соответствует метастазу РМЖ без признаков специфичности, G2. При обследовании данных, подтверждающих другую очаговую патологию, не получено. Установлен диагноз — первично-множественный синхронный рак (ПМСР): 1) рак правой молочной железы IIIA стадии, cT2N2M0, G2, нелюминальный, Her2/neu- позитивный тип; 2) рак правой молочной железы 0 стадии, cTis(Paget), N0M0.

С апреля по сентябрь 2018 г. проведено 8 курсов неоадъювантной полихимиотерапии по схеме 4AC+4TH с положительной динамикой в виде полного ответа со стороны лимфатических узлов правой аксиллярной области (ycT2N0M0, PR). В октябре 2018 г. выполнена радикальная кожесохранная мастэктомия справа с одномоментной препекторальной реконструкцией силиконовым эндопротезом с полиуретановым покрытием 490 ml (рис. 1). По данным планового морфологического исследования послеоперационного материала в ткани правой молочной железы и регионарных лимфатических узлах определяются признаки лечебного патоморфоза IV степени. В коже соска и ткани молочной железы подсосковой зоны признаков опухолевого роста не выявлено. Сформирован окончательный клинический диагноз — ПМСР: 1) рак правой молочной железы IIIA стадии, ypT0N0M0, нелюминальный, Her2/neu-позитивный тип (состояние в процессе комплексного лечения); 2) рак правой молочной железы 0 стадии, pTis(Paget), N0M0.

Рис. 1. Вид пациентки через 1 мес после радикальной кожесохранной мастэктомии справа с одномоментной препекторальной реконструкцией силиконовым эндопротезом с полиуретановым покрытием 490 ml.

В послеоперационном периоде отмечались явления лимфореи сроком до 4 недель. Других осложнений не зафиксировано.

Следующим этапом рекомендовано продолжить таргетную терапию препаратом трастузумаб (6 мг/кг) до 1 года и провести дистанционную лучевую терапию (ДЛТ). С 04.12.18 по 27.12.18 реализован курс ЛТ на область правой реконструированной молочной железы и регионарные зоны (РОД 2,5 Гр, СОД 45 и 40 Гр соответственно). Перед проведением ЛТ при контрольном УЗИ скопления жидкости в ложе имплантата не выявлено.

Однако на фоне ДЛТ повторно отмечено скопление жидкости в ложе протезированной молочной железы, проводилась неоднократная эвакуация скопившегося содержимого во время курса ЛТ.

Скопление серозного отделяемого отмечалось в течение 9 мес после ЛТ. В августе 2019 г. при контрольном осмотре выявлены явления деформации реконструированной правой молочной железы, контурирование краев имплантата, болевые ощущения при пальпации и асимметрия молочных желез, что соответствовало капсулярной контрактуре III степени по классификации J. Baker (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая картина капсулярной контрактуры III степени по J. Baker через 7 мес после лучевой терапии.

В связи с явлениями клинически выраженной капсулярной контрактуры в октябре 2019 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено хирургическое вмешательство в объеме отсроченной реконструкции правой молочной железы: замена силиконового имплантата с полиуретановым покрытием 490 ml на силиконовый имплантат с текстурированным покрытием 470 ml. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

Во время хирургического вмешательства выявлено скопление в области эндопротеза серозной жидкости объемом 60 мл. Произведена капсулэктомия и в местах с недостаточной толщиной покровных тканей — капсулотомия. Вид утолщенной капсулы в ложе эндопротеза показан на рис. 3.

Рис. 3. Вид утолщенной капсулы в ложе полиуретанового имплантата.

По данным планового морфологического исследования капсулы полиуретанового эндопротеза определяется гиалинизированная соединительная ткань с лимфоплазмоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией, множественными триангулярами полиуретана (частицами полиуретанового покрытия) (рис. 4, 5 на цв. вклейке).

Рис. 4. Воспалительная реакция капсулы, образующаяся на фоне полиуретанового имплантата.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 5. Капсула с триангулярами полиуретана.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Через 1 мес после операции отмечены трофические изменения кожного чехла и подкожно-жировой клетчатки в виде гиперемии и синюшности кожного покрова по всей поверхности сформированной правой молочной железы. Явлений гипертермии не отмечалось. Учитывая усиление дистрофических изменений кожного чехла, пациентке рекомендована отсроченная реконструкция правой молочной железы DIEP-лоскутом, от которой она отказалась. Выполнено удаление эндопротеза.

За время наблюдения в течение года признаков прогрессирования заболевания нет.

Заключение

Одним из факторов формирования клинически выраженной капсулярной контрактуры является длительная серома. На наш взгляд, в таких случаях наиболее правомерна отсроченная реконструкция с заменой на имплантат с полиуретановым покрытием или использование аутологичных тканей (DIEP-лоскут с применением микрохирургической техники, торакодорсальный, ягодичный лоскуты и др.). Реконструктивно-пластические операции с использованием имплантатов с полиуретановым покрытием ассоциированы с более низким процентом развития утолщенной фиброзной капсулы, серомы по сравнению с эндопротезами с текстурированным и гладким покрытием. Для аутологичных лоскутов характерны полная интеграция пересаженной ткани в реконструированной молочной железе и отсутствие осложнений, связанных с наличием инородного тела.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.