Хирургическое вмешательство остается основным радикальным методом лечения первичных и метастатических опухолей печени. Однако основные концептуальные подходы продолжают обсуждаться. Какие резекции предпочтительнее выполнять: анатомические или атипичные, расширенные или паренхимосберегающие, одно- или двухэтапные? Расположение очага в центральных сегментах печени (IV, V и VIII) тем более представляет собой сложную и нерешенную проблему со многими составляющими [1, 2]. Основных вариантов два — это расширенная гемигепатэктомия (РГГЭ) или медианная резекция (МР) печени,— и оба из них имеют свои плюсы и минусы. «Центральная гепатэктомия» или «мезогепатэктомия», «медианная резекция» — эти термины употребляются для определения блочного удаления сегментов IV, V, VIII ± I [3]. Основными критериями для выбора РГГЭ или МР являются размер опухоли, объем остающегося ремнанта печени и ее функция. Эти факторы определяют допустимый запас резекции более 1 см, свидетельствующий о радикальности операции, а также вероятность развития послеоперационных осложнений, в том числе, порой фатальной, пострезекционной печеночной недостаточности [4, 5]. Основной причиной скептического отношения к мезогепатэктомии является ее техническая сложность: две линии транссекции паренхимы и работа в воротах печени вдоль долевых и сегментарных глиссоновых структур. С другой стороны, расширенные операции в большей степени связаны с риском развития печеночной недостаточности [6].

Приводим клиническое наблюдение мезогепатэктомии, выполненной у больного центральной внутрипеченочной холангиокарциномой, с обсуждением результатов операций при этой локализации опухоли.

Больной Р., 55 лет, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на чувство тяжести и боли в эпигастрии и правом подреберье. При плановом обследовании по поводу перелома правой верхней конечности выявлено образование в области IV, VIII сегментов печени с признаками билиарной гипертензии. Уровень билирубина 38,4 ммоль/л. По данным ПЭТ-КТ в изогиподенсном образовании IV — VIII сегментов установлено накопление 18F ФДГ SUV-9,04. Размеры образования 41х36 мм. Желчные протоки правой доли значительно расширены. Размеры печени и структура других отделов не изменены. Стенки желчного пузыря не утолщены, конкременты не определяются. Других очагов патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено. При МРТ с внутривенным контрастированием размеры печени увеличены, контуры ровные. В S_IV-V и области ворот печени определяется солидное узловое образование размером 3,7х2,5 см, накапливающее контрастный препарат, более вероятно, холангиоцеллюлярный рак. Опухоль сдавливает желчные протоки в области конфлуенса. Правые и левые долевые протоки расширены до 0,7 см, сегментарные — до 0,5 см, опухоль компримирует и деформирует проксимальный отдел гепатикохоледоха, диаметр его дистальной части 0,4 см (рис. 1).

Рис. 1. МРТ брюшной полости и МР-холангиопанкреатография. Центральная холангиокарцинома печени.

На 1-м скане определяется поражение опухолью IV, V и VIII сегментов печени. На 2-м при контрастировании желчных протоков визуализируется блок на уровне конфлуенса желчных протоков.

Произведена трепанобиопсия образования под контролем УЗИ. При гистологическом исследовании морфологическая структура опухоли соответствует холангиокарциноме G2. Больной госпитализирован для планового оперативного лечения. Тактика лечения обсуждена на межотделенческом консилиуме. Учитывая центральную локализацию опухоли (сегменты IV, V и VIII, вовлечение конфлуенса желчных протоков (Bismuth-Corlette IV с поражением обоих долевых протоков), единственная возможность помочь больному — выполнить МР печени с резекцией внепеченочных желчных протоков и формированием билиодигестивных анастомозов.

Операция: медианная резекция печени (анатомическая резекция S_{I, IV}, S_V, S_VIII печени). Лимфаденэктомия области чревного ствола, гепатодуоденальной связки. Формирование бигепатикоэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Дренирование гепатикоэнтероанастомоза по Фелькеру. Формирование внутрипеченочного портального венозного анастомоза. Дренирование брюшной полости.

Выполнена J-образная лапаротомия. В брюшной полости выпота, карциноматоза не выявлено. При ревизии опухоль определяется в паренхиме S IV, V, VIII, инфильтрирует конфлуенс долевых желчных протоков и 1 сегмент печени. Произведена лимфаденэктомия в области чревного ствола, печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделена артерия к S_{V, VIII}, которая была лигирована и пересечена. Обработаны ветвь воротной вены к паренхиме S V, VIII, а также короткие вены к S I (рис. 2). Пересечена глиссонова ножка 1 сегмента, последний мобилизован от паренхимы левой и правой долей печени. Холедох пересечен у нисходящей ветви дуоденума, смещен к препарату. Культя холедоха прошита узловыми швами. Лигирована и пересечена глиссонова ножка к паренхиме S_IV. В кавальных воротах выделена правая, средняя и левая печеночные вены. Выполнен вывешивающий маневр (рис. 3). Рассечение паренхимы произведено слева между II, III и IV сегментами. Трубчатые структуры размером более 3 мм клипированы и пересечены. Обработана ветвь левой печеночной вены, дренирующая IV сегмент. Проведена резекция левого долевого протока на уровне слияния сегментарных. Препарат из линии резекции отправлен на цитологическое исследование — злокачественного роста не установлено). Затем проведена резекция паренхимы справа: транссекция между паренхимой VI, VII сегментов (латерально) и S_{V, VIII} (медиально к препарату). Лигирована и пересечена ветвь правой печеночной вены, дренирующая паренхиму V, VIII сегментов. Резекция правого долевого протока на уровне слияния сегментарных протоков. При интраоперационном цитологическом исследовании материала с линии резекции злокачественного роста не выявлено). К опухоли интимно прилежит ветвь воротной вены VII сегмента. Наложены сосудистые зажимы на воротную вену и ветвь к VII сегменту. Резекция пораженного участка (5 мм). Сосудистый анастомоз между правой воротной веной и веной VII сегмента (рис. 4). При контрольном интраоперационном УЗИ — кровоток артериальный и портальный в обеих долях печени удовлетворительный. После полной мобилизации препарат — паренхима I, IVa, b и V, VIII сегментов с желчным пузырем, клетчаткой гепатодуоденальной связки и чревного ствола — удален одним блоком. Гемостаз. Выделена петля тонкой кишки по Ру (на расстоянии 30 см от связки Трейтца). Наложен бигепатикоэнтероанастомоз: узловым швом нитью ПДС 5/0 анастомозирована петля тонкой кишки с протоком II, III сегментов (анастомозирование выполнялось на «потерянном дренаже» — 10 Fr). На расстоянии 10 см от первого анастомоза была анастомозирована петля тонкой кишки с протоком VI, VII сегментов нитью ПДС 5/0 (рис. 5). Гепатикоэнтероанастомоз правой задней секции дополнительно дренирован по Фелькеру (наружный дренаж выведен через культю тонкой кишки на переднюю брюшную стенку в правом подреберье). Проверена герметичность анастомозов. На расстоянии 35 см от билиодигестивных анастомозов наложен межкишечный анастомоз.

Рис. 2. Мобилизация структур ворот печени.

1 — общая печеночная артерия; 2 — S_I печени; 3 — печеночные артерии к S_III—IV; 4 — правая печеночная артерия; 5 — гепатикохоледох; 6 — воротная вена.

Рис. 3. Мобилизация печеночных вен.

Рис. 4. Реконструктивный сосудистый этап.

1 — анастомоз между правой ветвью воротной вены и веной VII сегмента; 2 — артерии S_VI,VII печени.

Рис. 5. Окончательный вид операционного поля. Бигепатикоэнтероанастомоз.

На мобилизованной по РУ кишке на расстоянии 10 см друг от друга наложены анастомозы с желчными протоками правой и левой долями.

Микроскопическое описание: умеренно-дифференцированная внутрипеченочная холангиокарцинома из крупных протоков, криброзного строения с внутриклеточной продукцией муцина. Строма опухоли с выраженной десмопластической реакцией и обильной очаговой лимфоидной инфильтрацией. В опухоли присутствуют обширные очаги некроза, реактивное остеообразование. Отмечается периневральная и внутрисосудистая инвазия опухоли. Опухоль инфильтрирует ткань печени и врастает в жировую клетчатку ворот печени, не прорастает ее капсулу. В окружающей ткани печени дольчатое и балочное строение сохранено, явления холестаза. В желчном пузыре картина выраженных атрофических изменений слизистой и мышечной оболочек. Рост опухоли определяется непосредственно в зоне коагуляции левого края резекции печени по паренхиме, маркированного гистологической краской. Также опухолевые структуры определяются в крае резекции внепеченочного желчного протока в области ворот печени. Остальные края резекции препарата, а также досеченные края паренхимы без опухолевого роста (рис. 6). В одном из трех лимфатических узлов, выделенных из жировой клетчатки ворот печени, определяется метастаз рака с субтотальным замещением лимфоидной ткани и экстракапсулярным распространением в окружающую жировую клетчатку. В остальных двух лимфатических узлах ворот печени, а также в 6 лимфатических узлах отдельного фрагмента жировой клетчатки выявлены реактивная лимфоидная гиперплазия, гистиоцитоз синусов. Заключение: умеренно-дифференцированная внутрипеченочная холангиокарцинома из крупных протоков pT2N1М0 R0 LV1 Pn1.

Рис. 6. Удаленный макропрепарат.

Послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно. Проводилась инфузионная, гепатопротекторная и антибиотикотерапия. Уровень билирубина не превышал 50 ммоль/л, а показатель протромбина не опускался ниже 50%. Клинических и лабораторных критериев пострезекционной печеночной недостаточности не зафиксировано. Дренаж Фелькера функционировал, дебет желчи по нему составил около 300 мл с постепенным уменьшением количества. Начиная с 4-х суток послеоперационного периода отмечалась гипертермия. Выполнено КТ брюшной полости: вокруг резецированной правой доли печени (S_VI—S_VII) по медиальному контуру S_II—S_III отмечается отграниченное жидкостное скопление с однородным содержимым толщиной полоски до 28 мм. Дренажные трубки подведены к линии резекции и в подпеченочное пространство. Гепатикоэнтероанастомоз правой задней секции дренирован по Фелькеру (наружный дренаж выведен через культю тонкой кишки на переднюю брюшную стенку в правом подреберье). Дистальные просветы сегментарных и субсегментарных ветвей контрастируются. При оценке артериального русла определяются артерии, ведущие к S_VII, контрастирование гомогенное. Выявляется обширная зона гипоперфузии в нижних отделах S_VI протяженностью до 5 см с наличием содержимого негомогенной структуры плотностью 14—21HU без признаков накопления контрастного препарата на данном уровне, изменения отграничены капсулой печени и контуром резекции с наличием металлических скобок. Выявленные изменения в S_VI печени формально соответствуют ишемии с наличием жидкостного скопления в структуре, не позволяют исключить начальные признаки формирования абсцесса. При УЗИ в проекции S_VI обнаружено ограниченное жидкостное скопление размером 52х48 мм. Под эхографическим контролем проведено его дренирование. Получено желчное отделяемое. Больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 12-е сутки. Перед этим дренаж Фелькера и дренаж в полости биломы удалены.

Индоцианиновый тест наиболее часто используется для оценки функциональных резервов печени. При этом изучается клиренс индоцианина после его внутривенного введения на 15-й минуте — ICG15. При ретенции 0—10% возможно удаление более 30% сегментов печени, при 11—20% — 1 (15%) сегмента, при ретенции 20% сегментэктомия невозможна, а при 30% любая операция на печени, кроме трансплантации, непереносима. Другим показателем функции является скорость исчезновения красителя в плазме — ICG-PDR. Норма более 16% в минуту. Таким образом тест, выполненный до операции, свидетельствовал о сохраненной функции, позволяющей выполнить обширную резекцию — ICG15 5,9%; PDR 18,9%, а результаты ICG-теста через неделю после мезогепатэктомии, при котором показатели изменились несущественно, говорят о том, что функция печени практически не пострадала (рис. 7).

Рис. 7. ISG-тест до (а) и после (б) операции.

После получения морфологического исследования пациент обсужден на консилиуме, учитывая стадию заболевания, морфологический вариант опухоли, характер и распространенность опухолевого процесса, предшествующий этап лечения, показано проведение химиотерапии: гемцитабин в дозе 1000 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни + капецитабин в дозе 1250 мг/м² внутрь в 2 приема в 1—14-й дни каждые 3 нед в течение 6 мес. Рекомендовано наблюдение онколога: динамический контроль каждые 3 мес. в течение первых 2 лет. При КТ брюшной полости через 6,5 мес. после операции данных, подтверждающих продолженный рост опухоли, нет.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение поднимает две нерешенные до сих пор проблемы: что делать в случае центрально расположенных опухолей печени — МР или РГГЭ, и какова тактика при гилюсных образованиях, вовлекающих конфлуенс с двусторонним долевым протоковым поражением. Сочетание этих моментов у больного упростило выбор варианта резекции печени, ответ один: необходима только мезогепатэктомия, что значительно усложнило характер операции, расширив зону резекции до гепатикохоледоха.

Операция остается основным радикальным методом лечения больных с метастазами колоректального рака, гепатоцеллюлярной карциномой и сохранной функцией печени, а также раком внутрипеченочных желчных протоков. Наибольшую сложность как в техническом плане, так и в выборе варианта лечения представляют центрально расположенные опухоли. К ним относят образования, локализующиеся в IV, V и VIII сегментах печени согласно классификации Couinaud и Le Foie (1957) [7] и прилегающие к основным сосудистым структурам обеих долей печени. В качестве хирургических методик в настоящее время рассматриваются расширенная гемигепатэктомия — резекция доли плюс контралатеральных медиальных сегментов и медианная резекция или мезогепатэктомия в классическом варианте — анатомическая резекция IV, V и VIII сегментов ± 1 сегмент, дренированных средней печеночной веной с сохранением портального притока к S_{II, III}, S_VI и S_VII [8—10]. Данный вид операции может выполняться как с реконструктивным компонентом, так и без него. Впервые это вмешательство выполнено в 1972 г. C.M. McBride, S.Wallace по поводу рака желчного пузыря [11]. Следует отметить, что до настоящего времени нет достоверных доказательств преимущества одного из этих оперативных вмешательств, не сформулированы четкие показания к их выбору. М.Г. Ефанов, В.А. Вишневский и соавт. [12] сформулировали критерии, по которым проводится оценка результатов МР и РГГЭ. К основным относятся кровопотеря, длительность операции, частота применения Прингл-маневра и его продолжительность, радикальность вмешательства — 1 см и более от края опухоли, пострезекционная печеночная недостаточность, билиарные осложнения, частота послеоперационных осложнений, летальность, длительность госпитального периода. Техническую сложность медианной резекции определяют двойная линия транссекции паренхимы печени, увеличивающей риск желче- и кровотечения с краев резекции, а также сохранение портальных ножек к остающимся сегментам печени. Повреждение их может привести к ишемическому нарушению функции латеральных сегментов вплоть до необходимости выполнения повторной резекции [13].

Одним из самых крупных сообщений на эту тему является метаанализ, опубликованный в 2018 г. Y. Xiao и соавт. [14] и посвященный сравнению возможностей мезогепатэктомии и расширенных гемигепатэктомий у больных гепатоцеллюлярной карциномой центральной локализации. В него вошли 4 ретроспективных исследования, включившие 465 больных с первичным раком печени (248 в группе центральных резекций и 217 расширенных гемигепатэктомий.

В группе медианных резекций выявлена более низкая сосудистая инвазия, чем в группе гемигепатэктомий (p=0,020). Центральные резекции привели к большей частоте желчных фистул, в то время как гемигепатэктомии — к более высокой частоте пострезекционной печеночной недостаточности. Существенной разницы в 1, 3, 5-летней безрецидивной и общей выживаемости не получено, то же касается послеоперационной летальности и прогрессирования. Основное заключение этого исследования состоит в том, что центральные резекции позволили оставить больший объем ремнанта без повышения риска рецидивирования. Однако результаты лечения могут зависеть не только от вида операции, но и от характера основного заболевания. J. Chan и соавт. [15] представляют опыт центральных гепатэктомий в лечении колоректальных метастазов. Медиальная резекция была выполнена 11 больным, 24 произведена расширенная гемигепатэктомия. В основной группе летальности не было, в контрольной умерли 4 (16,7%); p=0,285. Не было различий в длительности операций мезогепатэктомия (МГ) — 450 (290—840) мин, расширенная гемигепатэктомия длилась 523 (310—860) мин (p=0,328); в кровопотере — 850 (400—1500) мл против 650 (100—2000) мл; p=0,746; в трансфузии крови — 1 (9,1%) против 7 (30,4%) ; p=0,167; желчные осложнения составили 0% против 29,2%; p=0,072. В среднем количество послеоперационных койко/дней составило 9 (5—23) против 12 (4—85); p=0,244. При центральной резекции выявлены определенные преимущества перед расширенной гемигепатэктомией — есть тенденция к меньшему количеству осложнений, включая пострезекционную печеночную недостаточность. Ее можно рассматривать как безопасную, экономящую паренхиму альтернативу РГГЭ.

C.X. Scudamore и соавт. [16] провели сравнительный анализ результатов хирургического лечения опухолей центральной локализации с использованием медианных резекций и гемигепатэктомий. Достоверные различия были получены по длительности операции: она была продолжительнее в группе МГ (p=0,001); по длительности использования Прингл-маневра кровопотеря в группе МГ была достоверно меньше, чем при расширенных гемигепатэктомиях, — 914 мл против 1680 мл (p=0,009) и по объему резецированной печени — 560 см³ против 900 см³ и 1500 см³ в когорте расширенных операций. Частота ранних послеоперационных осложнений была одинаковой во всех группах. Выявлено 1 (5,6%) интраоперационное осложнение в виде кровотечения при мезогепатэктомии. Ранние послеоперационные осложнения включали пневмонию в 2 (11,6%) случаях, асцит (11,6%), лихорадку более 48 ч в 2 (11,8%) случаях.

Центральная гепатэктомия более сложна хирургически, чем расширенная резекция печени. Она включает 2 плоскости резекции, что требует сохранения двусторонних периферических сегментов и их кровеносных сосудов, однако передовые технологии визуализации, которые улучшили понимание анатомии печени до операции, использование интраоперационной ультрасонографии, увеличение кумулятивного опыта расширенных резекций, методы и передовые хирургические технологии, такие как кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор, значительно снизили уровень хирургических осложнений и смертности [17, 18]. Предоперационная оценка функции печени, включая различные тесты, также играет важную роль в успешном хирургическом лечении пациентов с холангиоцеллюлярной карциномой. Кроме того, имеется достаточно много сообщений о выполнении центральных резекций с использованием лапароскопического или роботизированного подхода [19].

Возможность достижения запаса резекции 1 см и более в группе МР была ниже по сравнению с расширенными гемигепатэктомиями (p=0,02). Однако несколько исследований [20, 21] показали, что более низкие значения хирургического клиренса (0,5 см) и даже нулевые могут привести к хорошим результатам.

Пациентам в группе МР чаще выполнялись оперативные вмешательства по поводу внутрипеченочных рецидивов: резекция и/или абляция 52 против 23% (p=0,01), они имели значительно больший объем сохраненной паренхимы печени — 75 и 38% в группе расширенных гемигепатэктомий [22].

Следует отметить, что практически все исследования, посвященные мезогепатэктомиям, носят ретроспективный характер, вследствие чего анализируемые группы не являются строго рандомизированными. На результаты при сравнении двух групп могут повлиять различные патофизиологические факторы, которые не учитывались при обычных статистических методах. Поэтому все чаще в последнее время для анализа ретроспективных групп используется метод PSM (propensity score matching) — соответствие показателей склонности или псевдорандомизация. T. Orimo и соавт. [23] опубликовали исследование, в котором сравнили результаты центральных резекций: 103 пациента с гемигепатэктомиями и расширенными их вариантами 101 больной. Выбор МР или гемигепатэктомия для центрально расположенного гепатоцеллюлярного рака зависел от таких факторов, как размер опухоли и функциональный резерв печени. Если ISGR15 менее 15%, а предполагаемый резецируемый объем менее 60% паренхимы, могут быть выполнены как центральная резекция, так и гемигепатэктомия. При ISGR15 менее 15%, а при объеме ремнанта менее 40% проводилась портальная эмболизация. Оценивали послеоперационные осложнения: плеврит, асцит, кровотечения, инфекционные, дыхательные, печеночную недостаточность и желчную фистулу. К переменным ковариатам относили возраст, гепатит B, уровень тромбоцитов, АФП, размер опухоли, инвазию воротной вены, печеночной вены и вовлечение желчных протоков. При статистическом методе PSM (propensity score matching) в сравниваемые группы вошли по 68 больных. До псевдорандомизации не было обнаружено различий в длительности операции и кровопотере, а также в отношении плеврита, асцита, кровотечения, инфекционных, респираторных осложнений, желчной фистулы, количества послеоперационных койко/дней и летальности. ПРПН была выше в группе гемигепатэктомий. После PSM в группе МР присутствовала тенденция к большей длительности операции, другие показатели не отличались. ПРПН была чаще в группе расширенных резекций. До PSM общая 5-летняя выживаемость была выше в группе МР — 71,8% против 57,1 (p=0,0262), впоследствии показатели общей и безрецидивной выживаемости не отличались — 66,9 и 67,6%; 37,0 и 37,7%. Однофакторный анализ после PSM показал, что уровень альбумина, размер опухоли и инвазия воротной вены — прогностические покзатели общей выживаемости. При многофакторном анализе размер опухоли и инвазия воротной вены — независимые прогностические показатели общей выживаемости. Характер операции не влияет на прогноз. До PSM частота печеночных рецидивов после мезогепатэктомии 32,5%, после расширенной гемигепатэктомии 26,7% (p=0,38); после PSM — мезогепатэктомии 25,0%, расширенной гемигепатэктоми 32,3% (p=0,44).

Заключение

Непосредственные и отдаленные исходы медианной резекции и расширенной гемигепатэктомии при центральных локализациях опухолей аналогичны. Прогноз в основном зависит от патоморфологических факторов, а не от характера хирургического вмешательства, которое может быть выбрано с одинаковым успехом в зависимости от опыта и предпочтения хирурга. Однако медианные резекции имеют преимущество в объеме печеночного ремнанта, не требуют проведения предоперационной эмболизации воротной вены и повышают вероятность выполнения повторной резекции в случае рецидива [24, 25]. Мезогепатэктомию следует рассматривать как сложную резекцию средних сегментов печени, требующую особого внимания для предотвращения хирургического повреждения печеночных, портальных вен и желчевыводящей системы. Она связана с более низкими показателями осложнений и более коротким временем послеоперационной госпитализации. Техническая сложность мезогепатэктомии не должна быть сдерживающим фактором для ее применения у отдельных пациентов с центрально расположенными опухолями печени, подтверждением чего и является наше сообщение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.