Рак почки составляет 2—3% всех злокачественных новообразований у взрослых, являясь третьим по частоте встречаемости урологическим злокачественным новообразованием после рака предстательной железы и мочевого пузыря [1—3]. В 80—90% среди всех гистологических типов встречается светлоклеточный почечно-клеточный рак (ПКР) [4—6]. У 20—25% пациентов с локализованным первичным процессом даже после радикального хирургического вмешательства в отдаленном периоде развиваются метастазы [4, 6, 7]. Наиболее распространенными зонами отдаленного метастазирования ПКР являются легкие (45—75%), лимфатические узлы (35—36%), кости (20—40%), печень (18—40%), надпочечники, противоположная почка, головной мозг (5%) [1—3, 8—10]. Также описаны необычные и редкие локализации отдаленного метастазирования ПКР в органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [7, 8]. Только 2% всех опухолей метастазирует в тонкую кишку, из них метастазы ПКР составляют 7,1—9% [1, 2, 4, 11, 12]. Согласно данным I. Tsimafeyeu и соавт. [13] (ASCO, 2017), 5-летняя общая выживаемость пациентов с метастатическим ПКР в РФ составила 8,2%. Согласно прогностической модели IMDC метастатического ПКР в группе благоприятного прогноза медиана продолжительности жизни составляет 43,3 мес, 2-летняя выживаемость — 75%, а в группе плохого прогноза — 7,8 мес и 7% соответственно [14].

Представляем чрезвычайно редкое клиническое наблюдение ПКР с метахронным солитарным метастазом ПКР в тощей кишке: больная находилась на лечении в хирургическом отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена, наблюдается в поликлинике нашего института. Также мы представляем краткий обзор литературы по этой теме.

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 72 года, обратилась к абдоминальному хирургу МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на слабость, периодическую потерю сознания, мелену с развитием анемии до 55 г/л. В анамнезе у больной рак правой почки, pT3aN0M0 (III стадия), состояние после правосторонней нефрэктомии 02.02.11, прогрессирование выявлено в марте 2020 г., солитарный метастаз в нижней доле правого легкого, состояние после торакоскопической резекции нижней доли правого легкого 13.04.20. При эндоскопическом исследовании патологии в желудке, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки не выявлено.

При КТ с внутривенным контрастированием органов брюшной полости (рис. 1) выявлено неравномерное утолщение стенок тощей кишки (проекционно на уровне левых отделов поперечно-ободочной кишки) в размере до 12×45 мм, которое интенсивно накапливает контраст. Ранее (КТ от 20.05.19) выявленные изменения не определялись. Заключение: гиперваскулярное образование тощей кишки; данных, подтверждающих рецидив рака почки и метастазы иной локализации, не выявлено.

Рис. 1. КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: C64 рак правой почки, pT3aN0M0 (III стадия), состояние после правосторонней нефрэктомии 02.02.11. Прогрессирование выявлено в марте 2020 г., солитарный метастаз в нижней доле правого легкого, состояние после торакоскопической резекции нижней доли правого легкого 13.04.20. Прогрессирование диагностировано в ноябре 2021 г., солитарный метастаз ПКР в тощей кишке? ЗНО тощей кишки? Рецидивирующее тонкокишечное кровотечение, анемия (Hb 55 г/л).

Сопутствующая патология: артериальная гипертензия I степени. 17.03.22 больная была оперирована в объеме лапароскопической резекции тощей кишки. При ревизии метастазов в печени, по брюшине, асцита не выявлено. Визуализирована опухоль тонкой кишки размером до 4×3 см на расстоянии 40 см от связки Трейтца. Из верхнесрединной минилапаротомии выполнена резекция тонкой кишки с визуальным отступом от края опухоли проксимально и дистально по 5 см. Сформирован двурядный тонко-тонкокишечный анастомоз по типу «бок в бок».

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование операционного материала (рис. 2 на цветной вклейке): фрагмент тощей кишки размером 10×5 см. При вскрытии просвета тощей кишки в 1,1 см и в 3,5 см от краев резекции на слизистой оболочке брыжеечного края блюдцеобразная изъязвленная опухоль размером 4,5×2,2 см. Слизистая оболочка вне поражения не изменена. На серозной оболочке в проекции опухоли экзофитное образование на широком основании диаметром 1,5 см.

Рис. 2. Метастаз светлоклеточной почечно-клеточной карциномы в тонкой кишке.

Окраска гематоксилином и эозином; а — ×10, б — ×20.

Микроскопическое описание опухоли: опухоль тонкой кишки представлена метастазом почечно-клеточного светлоклеточного рака, G3 (ISUP) с наличием опухолевых эмболов в кровеносных сосудах, очаговой умеренно выраженной паратуморальной лимфоидной инфильтрацией. Опухоль инфильтрирует стенку кишки на всю толщу с изъязвлением слизистой оболочки, с экзофитным компонентом на серозной оболочке, врастает в жировую клетчатку брыжейки, без диссеминации по мезотелию. В краях резекции тощей кишки опухолевого роста нет. Заключение: в тонкой кишке метастаз почечно-клеточного светлоклеточного рака, G3.

На междисциплинарном консилиуме 01.04.22 в МНИОИ им. П.А. Герцена, учитывая метахронное прогрессирование ПКР в виде двух солитарных метастазов, возникших в течение 1,5 лет (метастаз в нижней доле правого легкого в 2020 г., метастаз в тощей кишке в 2022 г.), пациентке рекомендовано лечение по схеме: 200 мг пембролизумаба 1 раз в 3 нед в течение 1 года. КТ-контроль через 3 мес с последующей консультацией онкологом.

Обсуждение

Прогрессирование ПКР может произойти через несколько лет и даже десятилетий после радикального хирургического вмешательства в 20—25% случаев [12]. В целом в 83—85% ПКР прогрессирует в течение первых 2—3 лет после вмешательства на первичной опухоли [12, 15]. По данным H.J. Park и соавт. [16], средний интервал между радикальной нефрэктомией и выявлением метастатического поражения ЖКТ составило 30,4±37,4 мес (диапазон 0—113,4 мес, медиана 31,4 мес).

Метастазирование в тонкую кишку встречается чрезвычайно редко, и только 7,1—9% этих поражений является метастазами ПКР. Наиболее распространенная локализация метастазов ПКР — подвздошная кишка (36,8%) и двенадцатиперстная кишка (31,6%) [1, 2, 8, 11, 16—23].

По мнению H.J. Park и соавт. [16], ПКР метастазирует в ЖКТ гематогенным путем, перитонеальной диссеминацией или имплантационно, а не лимфогенно: авторы таким образом объяснили высокую частоту синхронных метастазов в легких и по брюшине, а также низкую частоту поражения регионарных лимфатических узлов на фоне метастатического поражения ЖКТ [16]. По данным H.J. Park и соавт. [16], 93,3% пациентов с метастатическим поражением ЖКТ при ПКР имели синхронные метастазы на момент постановки диагноза. Метастатическое поражение ЖКТ при ПКР обычно развивается в более поздние сроки от момента вмешательства на первичной опухоли. Поэтому метастатическое поражение тонкой кишки сопровождается синхронно или метахронно с метастатическим поражением легких и канцероматозом брюшины: синхронное метастазирование в легкое в 60% случаев, канцероматоз брюшины в 53,3% [7, 10, 16].

С 2015 г. опубликовано как минимум 4 сообщения о солитарных метастазах ПКР в тонкой кишке [11, 18, 24, 25]. В исследовании R.C. Flanigan (2003) солитарные метастазы ПКР в тонкой кишке составляли 8% случаев; в других исследованиях — от 1,6 до 5% [4, 12].

По мнению R.C. Flanigan [12], более короткий интервал между нефрэктомией/резекцией почки и развитием метастазов связан с плохим прогнозом. По мнению G.J. Sadler и соавт. [26], длительный интервал от нефрэктомии до момента метастазирования является свидетельством лучшего прогноза заболевания, предположительно в результате менее агрессивной биологии опухоли. Особенность этой опухоли — возможность развития метастазов даже через десятки лет после нефрэктомии. C. Merino и соавт. [17] представили клинический случай солитарного метастаза ПКР в двенадцатиперстной кишке спустя 19 лет после нефрэктомии, что было уникально по времени прогрессирования и локализации метастаза: время наблюдения пациентки составило 23 мес после метастазэктомии. Z.Z. Brener и соавт. [15] в 2007 г. сообщили о случае метастазирования ПКР в тонкую кишку через 11 лет после нефрэктомии, который стал 21-м опубликованным случаем в литературе.

С 2000 г. было опубликовано 46 случаев симптоматического метастатического ПКР в тонкой кишке [1, 2, 16]. По данным H.J. Park и соавт. [16], осложнения развились в 21% случаев. Фактическая распространенность метастатического ПКР в тонкой кишке неизвестна, и данные отражают только симптоматические случаи (кишечное кровотечение, инвагинация тонкой кишки, острая тонкокишечная непроходимость, перфорация тонкой кишки, механическая желтуха при метастазах в двенадцатиперстной кишке) [4, 7, 17, 20, 21, 27]. Наиболее частым осложнением метастаза ПКР в тонкой кишке является тонкокишечное кровотечение, обнаруженное в 67% случаев [16]. Кровотечение из метастаза рака почки в тонкой кишке сопровождается меленой или признаками скрытой кровопотери с хронической анемией, как у нашей пациентки [10, 28]. Несмотря на редкость, метастатическое поражение тонкой кишки как источник кишечного кровотечения также следует рассматривать у пациентов со ЗНО в анамнезе, особенно в случаях отсутствия источника кровотечения в пищеводе, желудке и начальных отделах двенадцатиперстной кишки [4, 21, 22]. Кишечное кровотечение как первый симптом наличия метастаза ПКР в тонкой кишке также крайне редко описывается в литературе: как первое проявление прогрессирования ПКР выявлен у 4,5% пациентов [1, 2, 4, 25, 29].

При эндоскопическом исследовании метастатическое поражение представляет собой в основном внутрипросветные одиночные или множественные полиповидные (63,2%), изъязвленные подслизистые образования [16]. У 7—25% пациентов источник кровотечения при ЭГДС не удается выявить [4]. Раннюю диагностику причины хронической анемии из невыявленного источника можно диагностировать также методом капсульной энтероскопии [6]. Диагностировать клинически бессимптомные отдаленные метастазы можно при компьютерной томографии с позитронно-эмиссионной томографией, как в представленном клиническом наблюдении [8].

Лекарственные достижения в лечении ПКР привели к улучшению общей выживаемости, и необычные места распространения метастазов встречаются чаще [1, 27]. По мнению M.H. Ather и соавт. [30], в случае метахронного метастатического ПКР лечение заключается в проведении лекарственной терапии (химиотерапия/иммунотерапия) и в хирургическом удалении метастазов. Хирургическое лечение метастаза ПКР в тонкой кишке в объеме резекции кишки обеспечивает радикальное хирургическое лечение метастазов и ликвидацию источника кровотечения в тонкой кишке [1, 9, 17, 22, 28, 30]. По мнению Hongzhi Zhao и соавт. [31], соблюдение в данных случаях четких хирургических краев допустимо в 1 или 2 см от края метастатической опухоли.

Результаты лечения метастатического ПКР, как правило, плохие: выживаемость составляет 48% в течение 1 года, 5-летняя выживаемость — 8,2 —12% [6, 9, 10, 18]. При этом доказательств роли метастазэктомии в увеличении этих показателей недостаточно [6, 29]. Тем не менее есть мнение, что лечение должно быть агрессивным, поскольку прогноз ПКР непредсказуем, а метастазэктомия может увеличить продолжительность жизни пациента [6, 7, 9, 10, 18]. Хирургическое вмешательство у пациентов с солитарным метастазом ПКР в тонкой кишке можно рассматривать как вариант обеспечения 5-летней выживаемости, тем более что в случаях развития осложнений оно должно быть выполнено с устранения источника кишечного кровотечения или другого осложнения метастатической опухоли [4, 6]. В настоящее время тактика и объем планового хирургического лечения при солитарных метастазах ПКР зависят от общего состояния пациента и наличия метастазов другой локализации [21].

В случаях кровотечения из метастазов в тонкой кишке также выполняется экстренная артериография и селективная артериальная эмболизация, но рецидивы кровотечения все равно могут развиваться [4, 30].

Одним из объяснений увеличения количества случаев метастатического ПКР в тонкой кишке за последние годы является увеличение выживаемости благодаря таргетной химиотерапии за последнее десятилетие: увеличилась медиана общей выживаемости с 12 до 26 мес и более (до 65 мес) [2, 16, 32—34]. В настоящее время не существует устоявшейся стратегии лечения пациентов с метастатическим ПКР, включая метастазы ПКР в ЖКТ. Планирование лечения строится на определении резектабельности метастаза и прогностических факторов риска прогрессирования заболевания. Согласно рекомендациям NCCN 2020 г., системная терапия является предпочтительным вариантом первого этапа лечения пациентов с метастатическим ПКР, у которых есть высокая вероятность неблагоприятного прогноза [9, 32]. Опыта мало, но единичные клинические наблюдения демонстрируют, что выживаемость этих пациентов улучшается, если проводится метастазэктомия [8, 33, 34].

Несмотря на отсутствие доказательств роли метастазэктомии при ПКР, хирургическое вмешательство следует рассматривать особенно у пациентов с солитарными метастазами, ожидая достижения 5-летней общей выживаемости [4, 26, 29]. Некоторые пациенты могут извлечь выгоду от хирургического лечения локализованного метастатического заболевания, особенно если у них был длительный безрецидивный период после удаления первичной опухоли. Этот тактический подход может способствовать длительной выживаемости пациентов наряду с увеличением общей выживаемости и улучшением качества жизни при проведении лекарственной терапии [16, 33, 34]. В целом пациенты с метахронным солитарным метастазом имеют более высокую выживаемость, достигающую 5 лет, чем лица с синхронной метастатической опухолью [17]. По данным C. Merino и соавт. [17], у пациентов с метастатическим ПКР после метастазэктомии 5-летняя выживаемость отмечена у 69% пациентов. Есть данные литературы Hongzhi Zhao и соавт. [31], что хирургическое лечение солитарного метастаза ПКР способствовало 5-летней выживаемости в 35—50% случаев, и 5-летней безрецидивной выживаемости в 5—23% случаев. В данных случаях лечение полностью зависит от общего состояния пациента и наличия/отсутствия синхронных метастазов.

Метастатическое поражение тонкой кишки при ПКР следует учитывать при дифференциальной диагностике с другими опухолевыми поражениями тонкой кишки при выявлении в ходе КТ внутрипросветных опухолевых образований в тонкой кишке с относительным отсутствием лимфаденопатии, как у нашей пациентки [16].

Заключение

ПКР может оставаться стабильным после нефрэктомии и прогрессировать даже спустя много лет, при этом метастазы обычно поражают более двух органов. Системная лекарственная терапия при метастатическом ПКР демонстрирует многообещающие результаты и заслуживает дальнейшего изучения. Хирургическое лечение солитарных метастазов ПКР в ЖКТ играет важную роль в лечении метастатического ПКР, поскольку метастазэктомия может продлить выживаемость пациента и предотвратить осложнения.

Редкость наблюдений и публикаций по метастатическому поражению тонкой кишки при ПКР объясняет, что оно не рассматривается как возможный источник кровотечения из тонкой кишки. Представленное клиническое наблюдение солитарного метастаза ПКР в тощей кишке, осложненное тонкокишечным кровотечением, подчеркивает необходимость более тщательного обследования пациентов, у которых в анамнезе имелся ПКР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.