Введение
Диагностика и лечение опухолей почек являются актуальными проблемами современной онкоурологии [1]. Так, по последним данным, почечно-клеточный рак почки (ПКР) составляет 3% от всех эпителиальных образований, при этом занимая 1-е место по летальным исходам среди онкоурологических заболеваний [2]. Основным методом лечения больных локализованным раком почки с наибольшими показателями эффективности (93,1%) признан хирургический [3]. С 1969 г., когда C. Robson и соавт. [4] опубликовали первые данные о результатах успешного хирургического лечения этого заболевания, радикальная нефрэктомия длительный период оставалась основным хирургическим методом лечения больных раком почки. В настоящее время все чаще используются нефросберегающие методики. Резекция почки в течение последнего десятилетия стала «золотым стандартом» радикального органосохраняющего лечения при ПКР стадии cT1a, а в некоторых случаях и стадий cT1b и T2a. Нефросберегающие операции развиваются в нескольких направлениях: расширение показаний к выполнению резекции почки; внедрение различных доступов к почке и соответственно к опухоли; разработка методик ишемии почки во время резекции. В мире отмечается тенденция к применению лапароскопического и робот-ассистированого методов лечения [5, 6]. Возможность развития у пациента в послеоперационном периоде почечной недостаточности после применения тепловой ишемии при резекции почки, обусловила необходимость изменений взглядов и совершенствования хирургической техники. Многие авторы считают, что длительность тепловой ишемии почки не должна превышать 20—25 мин, а в идеальном варианте резекция почки должна выполняться без ишемии. Робот-ассистированный трансперитонеальный доступ к почке является удобным и адекватным, а использование роботической техники зачастую позволяет сократить объем интраоперационной кровопотери и продолжительность ишемии [7, 8].
Цель исследования — анализ результатов выполнения робот-ассистированной резекции почки в условиях «нулевой» ишемии и с временным пережатием почечных сосудов в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова.
Материал и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 43 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ПКР с использованием роботической хирургической системы Da Vinci Si в ГБУЗ МКНЦ им. И.М. Логинова за период с 2016 по 2021 г.
Оценивали результаты оперативного лечения пациентов с диагностированным раком почки по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастным усилением и верифицированным злокачественным новообразованием по данным гистологического исследования операционного материала. Предоперационное определение стадии онкологического процесса проводили по классификации TNM, основываясь на данных МСКТ с контрастным усилением. Степень сложности резекции почки оценивали по шкале R.E.N.A.L.
Результаты
С целью анализа результатов лечения пациентов с ПКР почки, перенесших робот-ассистированную резекцию почки (РАРП) без ишемии отобрана группа пациентов в возрасте 34—80 лет, перенесших РАРП в период с 2016 по 2021 г. в МКНЦ им. А.С. Логинова.
Случаи выполнения РАРП были разделены на 2 группы:
1. РАРП, выполненные в условиях «нулевой» ишемии (без пережатия почечной артерии) — у 20 пациентов.
2. РАРП, выполненные в условиях тепловой ишемии (с временным пережатием почечной артерии) — у 23 пациентов.
Пациенты сравниваемых групп достоверно не различалась по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и R.E.N.A.L. (p>0,05 по всем характеристикам; табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов, перенесших РАРП с ишемий и без ишемии
| Параметр | РАРП без ишемии (n=20) | РАРП с ишемией (n=23) | p | ||
| Me | SD | Me | SD | — | |
| Возраст, годы | 63,5 | 10,39 | 60 | 10,99 | 0,216 |
| ИМТ, кг/м2 | 27,64 | 5,12 | 26,1 | 4,51 | 0,197 |
| R.E.N.A.L. | 5,5 | 1,2 | 6 | 0,65 | 0,78 |
Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: Me — медиана; SD — стандартное отклонение.
Для 10 (50%) пациентов РАРП без ишемии явилась методом выбора за счет исходно нарушенной функции почек (сниженный клиренс креатинина — КК). Преимущественно она была выполнена пациентам с опухолями низкой сложности резекции по оценке нефрометрии (R.E.N.A.L <=7).
У пациентов, которым выполнена РАРП без ишемии, объем кровопотери был достоверно больше, чем у перенесших РАРП с ишемией: 237,5±115,96 и 90±78,4 мл соответственно (p=0,0153). На продолжительность операции отсутствие пережатия почечной артерии не повлияло (p=0,228; табл. 2).
Таблица 2. Интраоперационные показатели РАРП с ишемией и без ишемии
| Параметр | РАРП без ишемии (n=20) | РАРП с ишемией (n=23) | p | ||
| Me | SD | Me | SD | — | |
| Длительность операции, мин | 135 | 32,61 | 135 | 35,81 | 0,0228 |
| Кровопотеря, мл | 237,5 | 115,96 | 90 | 78,4 | 0,0153 |
| Длительность тепловой ишемии, мин | 0 | 9 | 2,5 | — | |
Оценены функциональные, онкологические результаты, а также количество послеоперационных осложнений.
Градиент снижения КК в группе РАРП без ишемии был достоверно ниже, чем в группе РАРП с ишемией (3,27±1,04 и 8,74±2,72 соответственно; p=0,031), что свидетельствует о лучших функциональных результатах при проведении РАРП без пережатия почечной артерии.
Длительность пребывания в стационаре в обеих группах не различалась (p=0,189) и составила около 4 дней, при этом осложнения в обеих группах были единичными.
Частота выявления положительного хирургического края по результатам патоморфологического исследования была выше в группе пациентов РАРП без ишемии (3 случая, или 15%), в то время как в группе пациентов РАРП с ишемией положительный хирургический край не обнаружен ни в одном случае (табл. 3). Это связано, вероятнее всего, с более худшими условиями визуализации края резекции в условиях более интенсивного кровотечения.
Таблица 3. Послеоперационные результаты РАРП с ишемией и без ишемии
| Параметр | РАРП без ишемии (n=20) | РАРП с ишемией (n=23) | p |
| Me±SD | Me±SD | — | |
| Градиент снижения КК | 3,27±1,04 | 8,74±2,72 | 0,031 |
| Хирургический край | — | ||
| R0 | 17 | 23 | |
| R1 | 3 | 0 | |
| Осложнения по Clavien—Dindo | |||
| I | 1 | — | |
| II | — | 1 |
В исследовании Ali Abdel Raheem и соавт. [9] пришли к выводу, что риск интраоперационного кровотечения и частота переливаний крови повышаются при выполнении РАРП без ишемии при опухолях >3,2 см и оценке по шкале Padua >9 баллов. Многомерный логистический регрессионный анализ показал, что кровопотеря >400 мл является прогностическим фактором развития почечной недостаточности, несмотря на нулевую ишемию. Таким образом, РАРП без ишемии в большей степени подходит для пациентов с опухолями почки <4 см (small renal mass) [9].
Помимо возможного ухудшения функциональных результатов, выраженное интраоперационное кровотечение ухудшает визуализацию линии резекции и увеличивает частоту формирования положительного хирургического края [10].
Отсутствуют существенные различия в периоперационных и онкологических исходах между результатами РАРП без пережатия/с пережатием почечной артерии. Тем не менее избежание ишемии благоприятно влияло на функцию почек в течение 1 года после операции. При более длительном наблюдении разница уменьшается [11].
По данным B. Anderson и соавт. [12], когорта пациентов, перенесших РАРП без ишемии, имела меньшую интраоперационную кровопотерю, большую продолжительность операции и меньше осложнений. Однако выполнение РАРП без ишемии не привело к лучшему сохранению функции почек, чем при РАРП с пережатием.
Исследования долгосрочных функциональных результатов показывают, что резекция почки с нулевой ишемией является возможным хирургическим методом для отдельных случаев. Требуется разработка критериев отбора пациентов для выполнения РАРП без ишемии на основании результатов многоцентровых рандомизированных клинических исследований, оценивающих влияние РАРП без ишемии на функцию почек в долгосрочной перспективе [13].
Заключение
Таким образом, робот-ассистированная резекция почки без ишемии является безопасным методом хирургического лечения больных локализованным раком почки и предпочтительна при резекциях опухолей низкой степени сложности.
Робот-ассистированную резекцию почки без ишемии целесообразно предлагать преимущественно пациентам с исходной почечной недостаточностью и/или при резекции единственной почки для снижения риска развития острой почечной недостаточности.
Планируются продолжение исследования, увеличение числа выборки случаев и дальнейшее наблюдение за пациентами для разработки критериев выбора метода оперативного лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.Б. Зингеренко
Сбор и обработка материала — М.А. Газарян
Статистическая обработка — А.Г. Иванов
Написание текста — Е.А. Желтикова
Редактирование — А.Г. Иванов
Participation of authors:
Concept and design of the study — M.B. Zingerenko
Data collection and processing — M.A. Gazaryan
Statistical processing of the data — A.G. Ivanov
Text writing — E.A. Zheltikova
Editing — A.G. Ivanov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.