Введение

Эндометриоз — хроническое эстрогензависимое заболевание, поражающее примерно 10% всех женщин репродуктивного возраста и примерно 35—50% женщин с тазовой болью и бесплодием [1]. Эндометриоз можно разделить на генитальный и экстрагенитальный [2]. Эндометриоз кишечника является наиболее распространенной локализацией экстрагенитального эндометриоза [3, 4].

По данным D. Redwine [5], наиболее частой локализацией гастроинтестинального эндометриоза является ректосигмоидный отдел толстой кишки (90%), реже встречается поражение прямой и подвздошной кишки (12%), червеобразного отростка (8%), слепой кишки (2%) [5]. Были также сообщения о наблюдениях эндометриоидного поражения стенки поперечной ободочной кишки и желудка [6, 7]. Эндометриоз с поражением различных отделов кишки следует подозревать у пациенток, которые предъявляют жалобы на глубокую диспареунию, дисхезию, диарею и примесь крови в стуле во время менструации, констипацию, боль, усиливающуюся в положении сидя и с иррадиацией в область промежности. Поражения нервной системы, контролирующей работу желудочно-кишечного тракта, могут вызывать тошноту, рвоту, метеоризм в случае поражения межмышечного сплетения Ауэрбаха, подслизистого сплетения Мейснера или интерстициальных клеток Каджаля [8].

Первое наблюдение поражения желудочно-кишечного тракта эндометриозом было опубликовано J. Sampson в 1924 г. [9], который описал обширное эндометриоидное поражение с вовлечением сигмовидной кишки. Автор предполагал, что вероятной причиной этого была ретроградная менструация [9]. Существуют также и другие теории формирования эндометриоза, которые включают метапластическую трансформацию мезотелия брюшины, мюллеровых протоков, диссеминацию клеток эндометриоза по нервным оболочкам или появление генетических изменений [10—12].

Часто встречают эндометриоидные поражения серозной оболочки тонкой кишки, имеющие диссеминированный характер гетеротопий (размерами менее 2 см). Макроскопически они представляют собой очаги серой окраски, которые протекают бессимптомно. Как правило, такие очаги выявляются интраоперационно. Наиболее частой локализацией кишечного эндометриоза является ректосигмальный отдел толстой кишки; поражения на указанном уровне приводят к появлению таких симпомов, как констипация, ректальное кровотечение или изменение характера стула. По данным I. Cameron и соавт. [13], другие части желудочно-кишечного тракта поражаются эндометриозом со следующей частотой: тонкая кишка — 2—16% наблюдений, червеобразный отросток — 3—18% наблюдений и слепая кишка — 2—5% наблюдений.

Микроскопические исследования подтвердили неоваскуляризацию вокруг и внутри эндометриоидных гетеротопий [14]. Как только очаги эндометриоза появляются на серозной оболочке кишки, развивается процесс неоваскуляризации, основным стимулирующим агентом которого является фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) [15]. В этих условиях в эндометриоидных гетеротопиях стенки тонкой кишки развивается непрерывный процесс роста, который приводит к инвазии слизистой оболочки в 10% наблюдений [16].

Инструментальная диагностика должна включать ультразвуковое исследование (УЗИ), которое следует использовать в качестве диагностического метода первой линии. По данным авторов, чувствительность этого метода составляет 43,7%, а специфичность — 50% [17, 18].

Дополнительным методом диагностики илеоцекального эндометриоза является магнитно-резонансная томография (МРТ), что в настоящее время признано лучшим методом визуализации кишечного эндометриоза с чувствительностью 77—93% [19, 20].

Эндоскопические методы исследования не всегда информативны в отсутствие поражения слизистой оболочки кишки, но всем пациенткам с подозрением на эндометриоз все же рекомендуется исключить поражение слизистой оболочки и злокачественные поражения с помощью биопсии, если это необходимо [21].

Консервативное лечение с точки зрения мультифокальных поражений кишечника имеет значительные преимущества. По данным авторов, улучшение качества жизни и уменьшение болей при медикаментозной терапии гестагенами достигает 60—90% [22, 23]. Однако при наличии кишечного стеноза или в случае неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство с удалением эндометриодного инфильтрата. Резекция кишки показана при наличии симптомов непроходимости или кровотечения, а также при невозможности исключить злокачественное новообразование [24, 25].

В настоящее время нет крупных отечественных работ по изучению эндометриоидных поражений правых отделов толстой кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящий отдел ободочной кишки и проксимальная часть поперечной ободочной кишки) и тонкой кишки. В связи с этим актуальными остаются вопросы о распространенности эндометриоза указанной локализации, специфических жалобах и клинических проявлениях, сочетании с другими фенотипами эндометриоза и вероятностью малигнизации процесса, что и послужило поводом для проведения нашего исследования.

Несмотря на то что кишечник у пациенток с эндометриозом поражается часто, кишечная непроходимость, вызванная этим патологическим процессом, развивается в немногих случаях. Тотальная кишечная непроходимость у пациенток с эндометриозом обнаруживается редко, чаще это осложнение встречается у пациенток с поражением ректосигмального отдела толстой кишки. Тонкокишечная непроходимость, связанная с эндометриоидным поражением, является крайне редкой и составляет лишь 0,7% в структуре всех хирургических вмешательств по поводу эндометриоза [26]. Сочетание толсто- и тонкокишечной непроходимости не является распространенным осложнением глубокого инфильтративного эндометриоза, закономерность возникновения состояния интенсивно изучается. Кроме того, исследуется вопрос о существовании закономерности распределения поражений на обеих сторонах таза [27]. Слева наиболее часто поражаются придатки, мочеточник, ректосигмальный отдел толстой кишки и крестцово-маточная связка, тогда как справа — паховый канал и седалищный нерв [18]. Теории ретроградной менструации, непосредственная близость левой маточной трубы и ректосигмального перехода отчасти объясняют то, что поражение ректосигмального отдела толстой кишки встречается чаще, чем поражение илеоцекальной области [28].

P. Vercellini, C. Chapron и соавт. [27] в 2004 г. опубликовали одно из крупнейших исследований топографии поражения внутренних органов при эндометриозе. Обзор включал 68 исследований и 337 пациенток с кишечным эндометриозом. Авторы сообщили о 84 правосторонних резекциях, 245 левосторонних резекциях и 8 двусторонних резекциях [27].

Опыт лечения тонко- и толстокишечной непроходимости, вызванной эндометриозом, довольно ограничен, и к настоящему времени описан лишь в небольшом количестве статей. Одно из наиболее важных исследований по данному вопросу опубликовано в Тайваньском журнале акушерства и гинекологии в 2017 г., проведено L. Carrasco и соавт. [29]. В исследование было включено 150 пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом, которые оперировались в период с 2006 по 2014 г. в университетской больнице ЛаПас (Мадрид, Испания). Среди представленных пациенток только у 7 было описано поражение кишки, которое проявлялось следующими симптомами: менструальная псевдообструкция, хроническая тазовая боль и кишечная непроходимость. Всем пациенткам было проведено оперативное лечение, в 7 наблюдениях была выполнена резекция подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец в конец». Операции были выполнены лапароскопическим доступом у 5 больных. У 2 других пациенток резекция была проведена лапаротомно из-за чрезмерного растяжения петель кишки [29].

Материал и методы

В 2021 г. на базе Московского областного научно-исследовательского института им. академика В.И. Краснопольского и Швейцарской университетской клиники (ООО «Новые технологии плюс») начал проводиться ретроспективный и проспективный анализ пациенток с диагнозом илеоцекальный эндометриоз. С 2013 по 2023 г. 104 пациенткам был установлен диагноз: «илеоцекальный эндометриоз (Fi по классификации ENZIAN)» на основании жалоб, анамнеза, данных УЗИ, магнитно-резонансной томографии, колоноскопии, интраоперационной картины и результатов гистологического исследования. Все операции проводились лапароскопическим и робот-ассистированным лапароскопическим доступами. При этом 51 (49%) пациентка была ранее оперирована по поводу различных фенотипов эндометриоза, включая глубокий инфильтративный эндометриоз. Оперированы в экстренном порядке по поводу острой тонкокишечной непроходимости 9 (8,7%), трем (2,9%) пациенткам была выведена илеостома в связи с острой тонкокишечной непроходимостью. В одном наблюдении встретилось сочетание тонко- и толстокишечной непроходимости в связи с глубоким инфильтративным эндометриозом.

В ходе исследования пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа (обсервационная) — пациентки, которым не было произведено радикальное оперативное лечение, очаги эндометриоза с поверхностным ростом на илеоцекальной области были выявлены интраоперационно, заболевание протекало бессимптомно. Проводилось динамическое наблюдение пациенток данной группы. Во 2-ю группу вошли пациентки, которым было выполнено радикальное оперативное лечение с удалением пораженных эндометриозом участков кишки.

Результаты и обсуждение

Пациентки были разделены на группы в зависимости от тактики ведения и лечения: 1-ю группу — группу динамического наблюдения — составила 31 (29,8%) пациентка, получившая радикальное оперативное лечение в связи с отсутствием клинически значимых симптомов и признаков стеноза и деформации просвета кишки согласно интраоперационной картине. Во 2-ю группу вошли 73 (70,2%) пациентки, которым было проведено радикальное оперативное лечение с удалением пораженных участков кишки и последующим гистологическим исследованием макропрепарата. За время проведения исследования только одна пациентка была проведена из группы динамического наблюдения в группу пациенток, которым было выполнено радикальное оперативное лечение в связи с развитием клинической симптоматики.

Зачастую эндометриоз указанной локализации протекает совершенно бессимптомно, однако при тщательном сборе анамнеза с использованием прицельных вопросов можно выявить ряд характерных симптомов и их связь с менструацией. Проанализировав жалобы всех пациенток, мы выявили следующие доминантные симптомы (таблица).

Наиболее частые кишечные симптомы и их ассоциация с менструальным циклом

В большинстве наблюдений диагноз илеоцекального эндометриоза был поставлен интраоперационно — у 79 (76%) пациенток.

В ходе проспективного исследования на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в 25 наблюдениях диагноз был установлен по данным УЗИ на дооперационном этапе. Это составило 68% среди пациенток, которым проводилось прицельное трансабдоминальное сканирование правой подвздошной области с использованием линейного датчика.

Ниже приведена наиболее частая локализация эндометриоидных очагов: червеобразный отросток — 38 (36,5%) наблюдений, терминальный отдел подвздошной кишки — 25 (24,1%), в 5 (4,8%) наблюдениях было выявлено изолированное поражение купола слепой кишки. Эндометриоидные очаги и инфильтративные изменения встречались в различных сочетаниях: червеобразный отросток + подвздошная кишка + купол слепой кишки — 17 (16,4%) наблюдений, червеобразный отросток + купол слепой кишки — 7 (6,7%), червеобразный отросток + подвздошная кишка — 10 (9,6%), 2 (1,9%) наблюдения — эндометриоз подвздошной кишки и купола слепой кишки.

Было выполнено 7 вариантов операций: аппендэктомия — у 36 (49,3%) пациенток, илеоцекальная резекция — у 13 (17,8%), резекция купола слепой кишки — у 10 (13,7%), «шейвинг» стенки подвздошной кишки — у 7 (9,6%), коагуляция эндометриоидных гетеротопий подвздошной кишки — у 7 (9,6%), правосторонняя гемиколэктомия — у 6 (8,2%), резекция тонкой кишки — у 5 (6,9%).

У 27 (26%) пациенток было проведено симультанное (одновременное) удаление эндометриоидных поражений левых и правых отделов кишки.

Осложнения: два наблюдения повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде (1 — релапароскопия, удаление некротизированного жирового подвеска сигмовидной кишки после лапароскопии, резекции слепой кишки и аппендэктомии; 1 — срединная лапаротомия по поводу серозного перитонита, зашивание десерозированного участка прямой кишки после лапароскопии, резекции прямой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец», резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением анастомоза «бок в бок», резекции мочевого пузыря). Следует описать наблюдение длительных (более 12 мес) функциональных нарушений работы желудочно-кишечного тракта после лапароскопии, резекции ректо-сигмального отдела толстой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец», резекции илеоцекального угла с терминальным отделом подвздошной кишки с наложением илеоасцендоанастомоза «бок в бок». Стоит отметить, что протяженность удаленного участка тонкой кишки составила более 40 см, и это обусловило возникновение функциональных расстройств в работе кишечника в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде 102 (98,1%) пациенткам назначалась противорецидивная гормональная терапия: пероральный прием диеногеста 2 мг — 42 (40,4%) пациенткам, аГнРГ — 21 (20,2%) пациентке, установка ВМС с гормональным средством — 20 (19,2%), пероральный прием диеногеста в комбинации с этинилэстрадиолом — 19 (18,3%). Продолжительность противорецидивной гормональной терапии составила от 3 до 12 мес у планирующих беременность. Остальным пациенткам было рекомендовано продолжить гормональную терапию в непрерывном режиме более 12 мес. Двум пациенткам не была назначена гормональная терапия, так как была выполнена тотальная гистерэктомия.

Заключение

Предварительные результаты исследования позволяют отметить, что главная проблема в диагностике данной патологии — бессимптомность эндометриоидных очагов и инфильтратов тонкой кишки и правых отделов толстой кишки в течение длительного периода прогрессирования заболевания. В настоящее время пациентки с эндометриозом часто находятся на длительной консервативной гормональной терапии, что приводит к фиброзу имеющихся эндометриоидных гетеротопий и инфильтратов. При применении терапии, снижающей болевой синдром, улучшающей качество жизни пациенток, необходим контроль за состоянием органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства во избежание стенозирования просвета тонкой, толстой кишки и мочеточников.

По нашим данным, наиболее частыми симптомами эндометриоза правых отделов кишки являются боль в правой подвздошной области (19,2%), метеоризм, ассоциированный с менструацией (15,4%), тошнота и рвота во время менструации (14,4%). Последний симптом наиболее грозный, так как зарегистрирован у 100% пациенток с тонкокишечной непроходимостью.

Наиболее часто илеоцекальный эндометриоз определялся в сочетании с колоректальным эндометриозом в 68 (65,4%) наблюдениях, с ретроцервикальным эндометриозом — в 29 (27,9%).

В 63 (60,6%) наблюдениях у пациенток с илеоцекальным эндометриозом были выявлены эндометриоидные кисты, среди них у 29 (27,9%) — двусторонние эндометриомы, у 17 (16,3%) — левосторонние эндометриомы размерами от 9,5 до 100 мм, у 17 (16,3%) — правосторонние эндометриоимы размерами от 15 до 90 мм.

Илеоцекальный эндометриоз не всегда доступен для визуализации при проведении УЗИ и МРТ. С учетом наших данных необходимо включить исследование правой подвздошной области в стандартный протокол обследования у пациенток с подозрением на инфильтративный эндометриоз.

Важно проводить тщательную ревизию органов брюшной полости, в том числе илеоцекальной области, при проведении оперативного лечения у пациенток с различными фенотипами эндометриоза для своевременного выявления патологии и грамотного последующего лечения.

Важными являются тщательная подготовка пациентки перед оперативным лечением, опыт оперирующей бригады, наличие у хирурга или у мультидисциплинарной команды навыков для выполнения сложных симультанных оперативных вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, К.В. Пучков, А.А. Федоров, И.Ю. Ершова

Сбор и обработка материала — В.В. Трошина, Ю.И. Сопова, М.Р. Овсянникова, С.С. Тюрина, Т.А. Глебов, С.Г. Мамедова

Статистическая обработка — В.В. Трошина, М.Р. Овсянникова

Написание текста — В.В. Трошина, Т.А. Глебов

Редактирование — А.А. Попов, К.В. Пучков, А.А. Федоров, И.Ю. Ершова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov, K.V. Puchkov, A.A. Fedorov, I.Yu. Ershova

Data collection and processing — V.V. Troshina, Yu.I. Sopova, M.R. Ovsyannikova, S.S. Tyurina, T.A. Glebov, S.G. Mamedova

Statistical processing of the data — V.V. Troshina, M.R. Ovsyannikova

Text writing — V.V. Troshina, T.A. Glebov

Editing — A.A. Popov, K.V. Puchkov, A.A. Fedorov, I.Yu. Ershova

Authors declare lack of the conflicts of interests.