Введение

Эндометриоз — хроническое эстрогензависимое заболевание, характеризующееся наличием желез эндометрия и его стромы за пределами полости матки. Распространенность данного заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 10—15% [1—3]. Отличительной особенностью эндометриоза является отсутствие корреляции между степенью распространенности патологического процесса и проявлением его симптомов.

Впервые описал эндометриоз в 1860 г. профессор C. Van Rokitansky, когда обнаружил патологическое образование в малом тазу.

Глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ) — наиболее агрессивный тип эндометриоза, при котором глубокая инфильтрация тканей приводит к нарушению анатомии и функционирования жизненно важных органов и снижению качества жизни [4]. Колоректальный эндометриоз — одна из форм ГИЭ, важным критерием которого служит инвазия эндометриальной ткани в стенку дистальных отделов кишечника [3]. Поражение кишечника встречается у 5—12% женщин с данным заболеванием, при этом прямая и сигмовидная кишка поражаются почти в 90% всех поражений кишечника [5, 6].

Неспецифические симптомы колоректального эндометриоза могут включать дисменорею и диспареунию. Более специфическими симптомами, характерными для ГИЭ, являются диарея, констипация, дисхезия, примесь крови в стуле во время менструации и редко непроходимость кишечника, что зависит от локализации заболевания, размера узла и глубины поражения стенки кишечника.

Консервативное лечение гестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) или комбинированными пероральными контрацептивами является вариантом первой линии лечения женщин с целью снижения болевого симптома, улучшения качества жизни и предотвращения рецидива заболевания в послеоперационном периоде [7, 8]. Тем не менее при болевом синдроме, не поддающемся медикаментозной терапии, и наличии сужения просвета кишечника, по данным инструментальных методов диагностики, а также при неудачных попытках применения вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе встает вопрос о проведении оперативного вмешательства [9, 10].

В настоящее время современные инновации в лапароскопической колоректальной хирургии радикально изменяют способ лечения при различных патологических состояниях кишечника, в том числе колоректального эндометриоза.

На протяжении многих лет в литературе описывались следующие технические модификации хирургического лечения при ГИЭ: от «shaving», или «бритья» прямой кишки и дискоидной резекции до циркулярной/сегментарной резекции [11]. Выбор метода зависит от локализации эндометриоидного инфильтрата кишечника, глубины инвазии, количества эндометриоидных узлов и наличия или отсутствия стеноза кишечника [12, 13].

Впервые циркулярная резекция кишечника описана в медицинской литературе в 1907 году [14, 15]. Она показана при мультифокальных или обструктивных поражениях, длине эндометриоидного инфильтрата более 3 см, вовлечении 40% и более окружности кишки, инвазии в мышечный слой стенки, при расстоянии от нижнего края наиболее низко расположенного инфильтрата до уровня ануса более 5—8 см.

Выполнение колоректальной резекции требует от хирургов глубоких знаний анатомии малого таза, чтобы иметь правильное представление о поражении при наличии крайне искаженного операционного поля. Исходя из этого, основные анатомические ориентиры таза являются важными отправными точками для начала проведения мобилизации внутренних органов таза, расширенной диссекции брюшины, опознавания с целью сохранения анатомических структур как парасимпатических и тазовых нервных волокон в нервосберегающих операциях, так и анатомо-топографических особенностей мочеточников, мочевого пузыря и интрафасциальных пространств [16]. Многие хирургические осложнения могут быть результатом расслоения и нарушения иннервации в области нижнего и верхнего гипогастральных нервных сплетений, чего трудно избежать в случаях ГИЭ, который часто затрагивает эти структуры. В послеоперационном периоде это приводит к ухудшению функции или возникновению дисфункции мочеиспускания — к задержке мочи, дизурии или недержанию мочи [17, 18]. Таким образом, в последние годы предложены нервосберегающие методики сегментарной резекции, которые в настоящее время стандартизированы и признаны международным научным сообществом как «Negrar-Method» [19—21].

При классической технике (CLS) после уретеролизиса, вскрытия параректального клетчаточного пространства хирург мобилизует пораженный эндометриозом сегмент кишечника от окружающих структур. Неизмененная дистальная часть толстой кишки «освобождается» от висцеральной жировой клетчатки (мезоректума) на протяжении 10—20 мм и отсекается при помощи линейного сшивающего аппарата. Затем пораженный участок кишки извлекается через надлобковый минилапаротомный разрез брюшной стенки (длиной до 4 см), где отсекается проксимальнее инфильтрата. Наковальню циркулярного сшивающего аппарата фиксируют кисетным швом к кишечной трубке и погружают обратно в брюшную полость, переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно. Кишечный анастомоз накладывают с помощью трансанального циркулярного сшивающего аппарата (конец в конец или бок в конец). После наложения анастомоза проводят воздушную пробу Мишлен для определения состоятельности колоректального шва. Однако эта методика имеет ряд недостатков: извлечение пораженного эндометриозом участка кишки проводится путем минилапаротомии, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений; выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, что требует более частого приема анальгетических и наркотических препаратов, и формирование грыж. Кроме того, существует риск развития несостоятельности зоны анастомоза за счет Т-образной линии в области места сшивания циркулярным аппаратом. Стоит отметить, что сочетание двух доступов — лапароскопического и лапаротомического — увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, использование линейного эндоскопического сшивающего аппарата, а также инструментов на этапе лапаротомии, что увеличивает стоимость операции.

В 2004 г. в литературе было представлено новое направление в малоинвазивной хирургии — чреспросветные (транслюминальные) оперативные вмешательства — NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery). Они представляют собой хирургические операции, выполняемые через естественные пути — естественные отверстия [22]. NOSE (the natural orifice specimen enextraction) относится к направлениям NOTES и предполагает удаление эндометриоидного инфильтрата через естественные отверстия и полости — влагалище или прямую кишку [23].

В нашем институте предложена и описана методика выполнения колоректальной резекции с помощью техники NOSE (получен патент, номер RU 2783329).

Преимущество данной методики заключается в использовании одного доступа — лапароскопического или роботического.

После мобилизации кишки намечают границы эндометриоидного инфильтрата, затем осуществляют «освобождение» стенки кишки от мезоректума (висцеральной жировой клетчатки) на протяжении 15—20 мм, иссекают пораженный отдел толстой кишки в пределах намеченных границ. Удаленный макропрепарат извлекают трансанально. На проксимальную и дистальную культи толстой кишки накладывают кисетные швы и не затягивают. После этого в анальное отверстие вводят циркулярный сшивающий аппарат в состоянии «close» (закрыт), выводят его «головку» до положения «open» (открыт). На наковальне и дистальном отделе сшивающего аппарата затягивают соответственно проксимальный и дистальный кисетные швы и осуществляют прошивание кишки с образованием анастомоза конец в конец (см. рисунок). Конечным этапом проводят пробу Мишлена (воздушная проба) и девульсию ануса.

Выполнение колоректальной резекции с помощью технологии NOSE.

а — аппаратное прошивание проксимального и дистального отделов прямой кишки с образованием анастомоза конец в конец; б — извлечение сшивающего аппарата из прямой кишки.

Пациентку активизируют спустя 3—4 ч после операции, мочевой катетер удаляют через 1 ч после активизации.

Как и в случае с любой новой методикой, технология NOSE требует некоторых дополнений к традиционному ведению пациенток. В частности, эпизод колотомии может повысить частоту инфицирования, связанного со вскрытием просвета кишки в брюшной полости. В данном исследовании мы провели сравнительный бактериальный анализ двух методик — классической колоректальной резекции и резекции по технологии NOSE.

Материал и методы

В отделении оперативной гинекологии ГБУЗ МО МОНИИАГ проведен сравнительный анализ данных 161 пациентки, прооперированной по поводу колоректального эндометриоза с 2015 по 2023 г.

Во всех наблюдениях пациенткам выполнена колоректальная резекция в связи с симптомной формой колоректального эндометриоза, имеющего следующие характеристики инфильтрата: протяженность 3 см и более, глубина инвазии 7 мм и более и степень вовлечения стенки кишки по окружности 40% и более, а также сужение просвета кишечника по данным колоноскопии до 50% у пациенток с установленным диагнозом колоректального эндометриоза с бессимптомным течением.

Использовалась следующая предоперационная подготовка: очищение кишечника за счет диеты с исключением шлакообразующих продуктов за 72 ч до операции, слабительные препараты за 24 ч до операции, антибиотикопрофилактика — тинидазол 500 мг + ципрофлоксацин 600 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 48 ч или рифаксимин по 200 мг — 2 таблетки 2 раза в день в течение 72 ч в до предполагаемого оперативного вмешательства.

Результаты

Пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 56 пациенток, прооперированных по методике NOSE, среди которых 33 пациенткам операция выполнялась традиционным лапароскопическим доступом (NOSE Ls) и 23 — с помощью роботического хирургического комплекса (NOSERA). Во 2-ю группу вошли 105 пациенток, которым была проведена колоректальная резекция классическим методом (CLS) с применением минилапаротомии. Лапароскопическим доступом (Ls) прооперированы 66 пациенток и 39 — с помощью роботического доступа.

Медиана возраста пациенток составила 36 (30—45) лет в группе NOSE и 35 (32—41) лет в группе CLS. Медиана индекса массы тела (ИМТ) пациенток в 1-й группе составили 22,3 (18,5—23,7) кг/м² и 22,7 (22,1—23,3) кг/м² во 2-й группе. Статистически значимых различий по указанным характеристикам между исследуемыми группами пациенток не выявлено (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациенток обследуемых групп по возрасту и индексу массы тела

Примечание. Здесь и в табл. 3 статистически значимых различий показателей между группами не обнаружено (p>0,05).

Медиана кровопотери, а также средняя продолжительность госпитализации были сопоставимы в обеих группах. Полученные результаты представлены в табл. 2. Медиана продолжительности операции была статистически значимо выше в группе CLS — 209 (150—270) мин, чем в группе NOSE Ls — 90 (80—150) мин. Однако при использовании роботического хирургического комплекса в группе NOSE отмечено увеличение продолжительности операции до 130 (100—160) мин, что можно объяснить необходимостью проведения докинга и дедокинга.

Таблица 2. Периоперационные данные пациенток обследуемых групп

Примечание. * — различие показателей в группах NOSE LS и CLS статистически значимо (p<0,05).

При методике NOSE интраоперационно у пациенток, планирующих беременность, оценивали проходимость маточных труб с использованием контрастного вещества. У 8 (14,3%) пациенток выявлены воспалительные изменения маточных труб с формированием гидро- и гематосальпинкса. Левосторонняя тубэктомия проведена у 3 (5,3%) пациенток, правосторонняя — у 2 (3,6%) и двусторонняя тубэктомия — у 3 (5,3%).

При наличии кист яичников вылущивание капсулы кисты осуществляли преимущественно методом отслаивания. Двусторонняя резекция кист проведена у 4 (7,14%) пациенток, левосторонняя — у 8,9% и правосторонняя — у 8,9%. Стоит отметить, что пациенткам со сниженным овариальным резервом, небольшими размерами кист и бесплодием выполнялась коагуляция капсулы с целью снижения ятрогенной травмы яичника. Резекция эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря выполнена у 2 (3,9%) пациенток. Кроме того, наиболее часто встречающейся операцией на правом отделе кишечника являлась аппендэктомия: 3 (5,3%) в лапароскопической группе и 2 (3,9%) — в роботической. Зафиксировано одно (1,8) наблюдение иссечения эндометриоидного инфильтрата пупка.

Помимо иссечения эндометриоидных очагов у 5,3% пациенток, планирующих беременность, проведена миомэктомия. Гистерэктомия проведена 3 (5,3%) пациенткам в перименопаузе с симптомным аденомиозом.

Одним из преимуществ выполнения колоректальной резекции методикой NOSE является раннее послеоперационное восстановление пациенток. Активизацию пациенток проводили на 1-е сутки, что было связанно с отсутствием лапаротомного разреза на коже, меньшим болевым синдромом.

Отмечено, что в связи с выраженным болевым синдромом при классическом методе колоректальной резекции потребовалось использование более сильных наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

С целью ранней диагностики послеоперационных осложнений проводили мониторинг уровня C-реактивного белка (СРБ), являющегося чувствительным, но неспецифичным маркером воспаления.

При нормальном течении послеоперационного периода отмечено увеличение уровня СРБ на 2-е сутки с последующим постепенным его снижением (табл. 3).

Таблица 3. Уровни C-реактивного белка у пациенток обследуемых групп, мг/л

Согласно полученным данным, несмотря на отсутствие статистически значимых различий между уровнями СРБ в группах, отмечены более низкие уровни СРБ при классическом методе операции, что связано с меньшим бактериальным обсеменением (отсутствовало интракорпоральное вскрытие просвета кишки).

В нашем исследовании отмечено четыре осложнения после колоректальной резекции методикой NOSE. В трех наблюдениях было подозрение на микроперфорацию кишечного анастомоза, пациенток вели консервативно, повторное хирургическое вмешательство не потребовалось. В одном наблюдении выявлено ранение сигмовидной кишки у пациентки после колоректальной резекции. На 2-е сутки послеоперационного периода в связи с картиной «острого» живота, повышения уровня СРБ до 238 нг/мл выполнена экстренная диагностическая релапароскопия. Интраоперационно выявлен локальный перитонит. При ревизии линии анастомоза дефекта не выявлено, что было подтверждено пробой Мишлен. На 10—12 см выше линии анастомоза на границе нижней и средней третей сигмовидной кишки обнаружен дефект стенки кишки диаметром 2 мм, восстановлен послойно. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки послеоперационного периода. В нашем исследовании не выявлено ни одного случая абсцесса малого таза, формирования ректовагинальной фистулы, не потребовалось наложения протективной стомы.

С 2022 г. 27 пациенткам в обеих группах на разных этапах операции проводился контроль возможной бактериологической контаминации посредствам забора посевов и последующим бактериологическим исследованием с антибиотикограммой (табл. 4).

Таблица 4. Данные бактериологического исследования у пациенток обследуемых групп, абс. (%)

Во всех операциях на этапе выделения параректальной клетчатки был взят контрольный посев (1), и посев на завершающем этапе операции после проведения воздушной пробы (2). Исходя из полученных нами данных, можно сделать вывод, что наличие бактериального агента не зависит от методики лечения, и результаты сравнительно одинаковы в двух вариантах. Результаты антибиотикограммы подтвердили чувствительность к применяемым в послеоперационном периоде антибактериальным препаратам.

Заключение

Технология NOSE исключает этап минилапаротомии, уменьшая тем самым продолжительность хирургического лечения, ускоряя реабилитационно-восстановительный период, нивилирует осложнения, связанные с минилапаротомным разрезом, дает лучший косметический эффект, значительно снижает стоимость лапароскопической операции, не снижая ее надежности.

Наложение интракорпорального анастомоза не увеличивает вероятность бактериальной инсеминации брюшной полости при использовании адекватной антибактериальной терапии.

Обязательной является подготовка кишечника к оперативному вмешательству. При планировании оперативного лечения с применением техники NOSE рекомендуется назначение антибиотикопрофилактики за 72 ч до оперативного вмешательства с целью снижения патогенной кишечной бактериальной нагрузки.

В качестве антибактериальных препаратов могут быть использованы тинидазол 500 мг + ципрофлоксацин по 600 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки или рифаксимин по 200 мг 2 раза в сутки за 72, 48 и 24 ч до операции.

Рекомендованы следующие параметры, определяющие выписку пациенток после колоректальной резекции: удовлетворительное общее состояние, регулярный стул и отхождение газов, тенденция к снижению уровня СРБ, адекватное мочеиспускание, отсутствие гипертермии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Попов А.А., Федоров А.А., Трошина В.В.

Сбор и обработка материала — Попов А.А., Сопова Ю.И., Трошина В.В., Головин А.А., Белоусов М.Д., Мамедова С.Г.

Статистическая обработка — Головин А.А., Белоусов М.Д.

Написание текста — Мамедова С.Г., Трошина В.В., Глебов Т.А., Белоусов М.Д.

Редактирование — Попов А.А., Федоров А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Popov A.A., Fedorov A.A., Troshina V.V.

Data collection and processing — Popov A.A., Sopova Yu.I., Troshina V.V., Golovin А.А., Belousov M.D., Mamedova S.G.

Statistical processing of the data — Golovin А.А., Belousov M.D.

Text writing — Mamedova S.G., Troshina V.V., Glebov T.A., Belousov M.D.

Editing — Popov A.A., Fedorov A.A.

Authors declare lack of the conflicts of interests.