Введение

Эндометриоз — хроническое гинекологическое заболевание, влияющее на качество жизни и фертильный потенциал женщин [1, 2]. Его распространенность составляет, по различным данным, от 2 до 10% у женщин репродуктивного возраста и от 25 до 50% у женщин с бесплодием [3, 4].

У ряда женщин с эндометриозом, особенно на ранних стадиях заболевания, может отмечаться бессимптомное течение, у большинства — один или несколько симптомов, которые включают дисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль, снижение качества жизни, социальную дезадаптацию, бесплодие, нарушение функций мочеиспускания и дефекации [1, 2]. Симптомы, связанные с эндометриозом, снижают работоспособность женщин и приводят к ухудшению состояния здоровья и общего психоэмоционального благополучия [5].

Этиология эндометриоза остается неясной и обсуждаемой проблемой. Развитие эндометриоза представляет собой сложный процесс с обширным количеством взаимосвязанных факторов, которые могут быть как наследственными, так и приобретенными [6]. Накопленные данные позволяют говорить о том, что иммунные клетки, молекулы адгезии, матриксные металлопротеиназы внеклеточного матрикса и провоспалительные цитокины активируют или изменяют микроокружение брюшины, создавая условия для дифференцировки, адгезии, пролиферации клеток эндометрия, расположенных за пределами полости матки. Новые теории патогенеза эндометриоза предполагают, что он может возникать из мюллеровских или немюллеровских стволовых клеток, в том числе из базального слоя эндометрия, костного мозга или брюшины. Врожденная способность стволовых клеток эндометрия к циклической регенерации также, по-видимому, играет немаловажную роль [7]. Широко признанная теория патогенеза эндометриоза — влияние нарушений гормональной функции — может быть подтверждена повышенной выработкой эстрадиола и резистентностью к прогестерону [8]. В настоящее время признано считать, что воспаление играет центральную роль в развитии и прогрессировании эндометриоза и характеризуется гиперпродукцией множества медиаторов воспаления, таких как простагландины, металлопротеиназы, цитокины и хемокины [9].

Современные представления о лечении эндометриоза подразумевают обязательное комбинированное лечение: проведение длительной гормональной терапии после хирургического этапа [10].

Основными показаниями к хирургическому лечению эндометриоза являются наличие эндометриоз-ассоциированной боли, бесплодие и нарушение функции соседних органов, связанное с эндометриозом. Хирургическое лечение должно быть допустимо радикальным для избавления от боли, но максимально бережным для сохранения возможности дальнейшей реализации репродуктивной функции.

Согласно рекомендациям ESHRE, рецидив эндометриоза выделен в специальную главу, как одна из важных и сложных проблем. Меры, направленные на снижение рецидивирования эндометриоза, основаны на преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями, а также на повышении приверженности женщин к назначенному лечению. В качестве медикаментозной терапии эндометриоза применяют гормональные препараты, влияющие на различные звенья патогенеза. Долгосрочная, не менее 12 мес (часто до назначения менопаузальной гормональной терапии) гормональная терапия направлена на вторичную профилактику эндометриоза. Согласно рекомендациям ESHRE, к медикаментозным методам терапии могут относиться гестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (А-ГнРГ), ингибиторы ароматазы и др. [10—13]. Следует отметить, что КОК неэффективны для профилактики рецидивов наружного генитального эндометриоза ввиду повышенного риска прогрессирования заболевания, в частности, глубокого инфильтративного эндометриоза. КОК не имеют зарегистрированных показаний к лечению или профилактике эндометриоза и предназначены, в первую очередь, для контрацепции. Гестагены рекомендованы в качестве первой линии терапии для снижения болевого синдрома, связанного с эндометриозом.

При выборе гестагена рекомендуется учитывать различные профили безопасности препаратов. Выбор медикаментозной терапии должен быть персонализированным и зависеть от потребностей пациентки на каждом конкретном этапе, быть эффективным в отношении снижения хронической тазовой боли (ХТБ), профилактики рецидива и не ограничивать возможность реализации репродуктивной функции пациентки. Целесообразно придерживаться согласованной позиции российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) и использовать алгоритмы ведения пациенток с эндометриозом для назначения наиболее эффективной и персонализированной терапии [14].

Количество данных о различной эффективности гестагенов накапливается с увеличением опыта их применения. Эндометриоз — не только гормональное, но и иммунозависимое хроническое заболевание. Действие прогестерона имеет большое значение при уменьшении воспаления в эндометрии, а нарушенная сигнализация прогестерона может приводить к хроническому воспалению, которое способно индуцировать феномен резистентности к прогестерону [15]. В этой связи рациональным видится применение гестагена с наибольшим сродством к прогестероновым рецепторам [13]. Наиболее эффективным вариантом послеоперационного лечения эндометриоза для пациентов с ХТБ и сенсибилизацией к прогестерону является гормональная терапия дидрогестероном [15]. Отдельно подчеркивается эффективность дидрогестерона как антипролиферативного препарата в лечении эндометриоза в рамках прямого сравнительного экспериментального исследования с диеногестом [7].

Важно, что при отсутствии медикаментозной терапии, а также в случае самостоятельной отмены терапии пациенткой отмечается крайне высокая частота рецидивов [8].

Непрерывная схема терапии эндометриоза гестагенами в ряде случаев не удовлетворяет основные потребности пациентки. Как правило, женщины воспринимают менструации как показатель физического или психологического здоровья. Исследование P. Santulli и соавт. показало, что олигоовуляция или ановуляция встречается с равной частотой у пациенток с эндометриозом и без него [16]. Таким образом, олиго-/ановуляция не является профилактикой рецидива эндометриоза [16]. При этом подобная тактика снижает овариальный резерв и может помешать реализации репродуктивных планов пациентки в будущем. Отсутствие менструально подобной реакции при приеме диеногеста может являться преградой для продолжения терапии. Высока вероятность отказа от терапии диеногестом ввиду развития нежелательных лекарственных реакций: прорывных кровотечений, перепадов настроения, акне, набора массы тела и прочее [17].

Современные клинические подходы к ведению пациенток с эндометриозом с учетом индивидуальной клинической ситуации описаны в алгоритмах ведения пациенток с эндометриозом [14]. Следует отметить, что только у дидрогестерона зарегистрировано несколько режимов терапии эндометриоза, что позволяет подобрать оптимальную схему в соответствии с индивидуальными потребностями каждой пациентки.

Дидрогестерон (6-дегидро-ретропрогестерон) представляет собой ретропрогестерон, который по структуре и фармакологии аналогичен эндогенному прогестерону. Он действует как селективный агонист рецепторов прогестерона и обладает лучшей биодоступностью при приеме внутрь по сравнению с пероральным микронизированным прогестероном [18]. Дидрогестерон применяется на фармацевтическом рынке с 60-х годов прошлого века для лечения нарушений менструального цикла и эндометриоза [19]. Исследования показывают, что дидрогестерон облегчает симптомы эндометриоза, способствует регрессу эндометриоидных гетеротопий, профилактике рецидива и улучшает показатели наступления беременности у пациенток с бесплодием [20].

Одним из главных стратегических достоинств дидрогестерона является то, что он не угнетает гипофизарно-надпочечниковую ось регуляции репродуктивной системы женщины и не влияет на концентрацию прогестерона в плазме крови при применении в постовуляторном периоде [19, 20]. Более того, в отличие от других гормональных препаратов, он не оказывает ингибирующего влияния на овуляцию, что крайне важно при наличии репродуктивных планов у пациенток с эндометриозом [21]. Дидрогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, тем самым устраняя риск гиперплазии или канцерогенеза в эндометрии, обусловленного влиянием эстрогенов. Его применение показано во всех случаях дефицита эндогенного прогестерона. Ввиду высокой селективности к прогестероновым рецепторам дидрогестерон не обладает эстрогенной, андрогенной, термогенной, анаболической и кортикостероидной активностью [22].

Большинство препаратов для лечения эндометриоза противопоказаны при беременности и ее планировании [23—26]. Дидрогестерон улучшает показатели вынашивания беременности при недостаточности лютеиновой фазы. Применение дидрогестерона при беременности обосновано тем фактом, что при эндометриозе риск самопроизвольного прерывания беременности повышен в 1,7—3 раза [14].

Цель исследования — провести анализ терапии эндометриоз-ассоциированной боли у пациенток с эндометриозом до хирургического этапа лечения эндометриоза и противорецидивной терапии у пациенток с рецидивом эндометриоза. Оценить эффективность применения длительного гормонального лечения дидрогестероном (Дюфастон) после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза в отношении снижения интенсивности эндометриоз-ассоциированной ХТБ, преодоления бесплодия, улучшения качества жизни и профилактики рецидива заболевания.

Материал и методы

Обсервационное продольное (лонгитюдное) проспективное исследование проведено в период с сентября 2018 по сентябрь 2021 г. в отделении гинекологии клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (заведующая отделением — к.м.н. Кузьмина Н.С.) на базе кафедры и клиники акушерства и гинекологии (заведующий кафедрой, руководитель клиники — д.м.н., проф. В.Ф. Беженарь). Морфологическое и иммуногистохимическое исследования проведены на кафедре патологической анатомии с патологоанатомическим отделением ФГБОУ ВО ПСПбгМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (заведующая кафедрой — д.м.н., проф. М.Г. Рыбакова).

Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПСПбгМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и дали согласие на публикацию и обмен данными по результатам исследования.

В исследование включены 115 пациенток, из них 35 пациенток также включены в наблюдательную открытую многоцентровую программу по описанию эффектов пероральной гормональной терапии дидрогестероном у пациенток с подтвержденным диагнозом эндометриоза в условиях реальной клинической практики («ОРХИДЕЯ»), остальные 80 пациенток отобраны в группу настоящего исследования согласно критериям включения и невключения.

Критерии включения:

— возраст 18—45 лет;

— наличие эндометриоза, подтвержденного при лапароскопии и гистологическом исследовании;

— наличие у пациенток жалоб на ХТБ, связанную с эндометриозом;

— назначенная терапия дидрогестероном в послеоперационном периоде;

— отсутствие в анамнезе онкологических заболеваний и тяжелой соматической патологии;

— подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

— возраст моложе 18 и старше 45 лет;

— наличие онкологических заболеваний, тяжелой соматической патологии в настоящее время и в анамнезе;

— психические заболевания;

— наличие противопоказаний к оперативному лечению;

— прием гормональных препаратов менее чем за 3 мес до даты предполагаемого исследования.

Критерии исключения:

— отказ от продолжения участия в исследовании;

— острые воспалительные заболевания органов малого таза во время исследования.

На первом этапе исследования пациентками подписано информированное добровольное согласие на исследование, после чего проводилось догоспитальное анкетирование: сбор жалоб, анамнеза, оценка интенсивности дисменореи, диспареунии, ХТБ с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), клинико-инструментальное обследование, лапароскопическое хирургическое лечение. Интраоперационно осуществляли стадирование эндометриоза согласно классификации R-AFS. При наличии глубокого инфильтративного эндометриоза отдавали предпочтение нерв-сберегающей методике хирургического лечения данной патологии.

На втором этапе выполнялось морфологическое и иммуногистохимическое исследование операционного материала для подтверждения диагноза эндометриоза.

На третьем этапе, в послеоперационном периоде проводилось динамическое наблюдение за пациентками. Выполняли оценку течения послеоперационного периода и наличия послеоперационных осложнений, через 6 и 12 мес повторно оценивали жалобы, динамику эндометриоз-ассоциированной боли, изменения качества жизни с использованием шкалы SF-36, удовлетворенность половой жизнью с использованием опросника FSFI, ранние и поздние послеоперационные осложнения, наличие рецидива и наступление беременности у пациенток с бесплодием.

Статистический анализ данных выполнен с использованием пакетов программ Microsoft Office XP, SPSS и SAS v9.4.

Для данных, распределение которых отличалось от нормального, использовали критерий Манна—Уитни. Динамика для нормально распределенных данных по нескольким временным точкам исследована с помощью критерия ANOVA Repeated, для данных, распределение которых отличалось от нормального, применяли непараметрический критерий Вилкоксона. Динамика исследовалась отдельно в каждой группе. При оценке связи между факторами использовали не параметрический корреляционный анализ Спирмена.

Результаты и обсуждение

Возраст пациенток, включенных в исследование, составил от 19 до 44 лет (средний возраст 30,4±3,2 года), что вновь подтверждает распространенность эндометриоза среди женщин в любом возрасте, наиболее часто эндометриоз диагностируется у молодых женщин, т.е. в самое подходящее время для реализации репродуктивной функции. Пациентки, включенные в исследование, в основном предъявляли следующие жалобы: ХТБ — 108 (94%) пациенток, нарушения менструального цикла по типу гиперполименорреи — 64 (56%), бесплодие — 44 (38%) пациентки, которые планировали беременность (первичное — у 30 (68%) и вторичное у 14 (32%) женщин. Жалобы на изменения стула в дни менструации (боль, окрашивание кровью, «карандашевидный стул») и жалобы на изменение мочеиспускания в дни менструации отмечены у 17 (15%) и 10 (9%) пациенток соответственно. В структуре болевого синдрома дисменорея выявлена у 86 (75%) исследуемых женщин (медиана интенсивности боли по ВАШ составила 9 (6; 9) баллов, диспареуния — у 49 (43%) пациенток (оценка по ВАШ — 6 (2; 8) баллов), хроническая тазовая боль — у 108 (94%) пациенток (оценка по ВАШ — 7 (1; 8) баллов). Длительность периода от дебюта жалоб до постановки диагноза составила 5 (2; 7) лет.

Анализ эффективности немедикаментозной, а также противовоспалительной и гормональной терапии эндометриоз-ассоциированной боли у пациенток до лапароскопически верифицированного эндометриоза (n=115).

Выявлено, что 28 (24%) пациенток получали КОК, 12 (10%) — дидрогестерон, 40 (35%) — нестероидные противовоспалительные средства, 15 (13%) — диеногест, 9 (8%) — проходили лечение у психотерапевта, 5 (4%) — получали иглорефлексотерапию, 29 (25%) — прочие препараты, рекомендованные специалистами смежных специальностей (урологом, гастроэнтерологом, неврологом), 20 (17%) пациенток лечение не получали. При этом женщины субъективно оценивали эффект от проводимого консервативного лечения до операции следующим образом: абсолютно без эффекта — 81 (70%) пациентка, незначительное улучшение — 23 (20%), значимое улучшение — 6 (5%), и только 5 (4%) пациенток отметили полное купирование болевого синдрома. Это обосновывает целесообразность комбинированного лечения эндометриоза: на первом этапе — хирургическое иссечение эндометриоидных гетеротопий с последующим морфологическим подтверждением эндометриоза, на втором этапе — антирецидивная гормональная терапия длительно (до менопаузы).

Анализ проводимого хирургического лечения эндометриоза в анамнезе (n=115)

У 54 (47%) пациенток операций в анамнезе не было, у 61 (53%) ранее проводилось оперативное лечение эндометриоза. У 46 (40%) пациенток в анамнезе выполнена 1 операция, у 13 (11%) — 2 операции, а у 2 (2%) — 3 операции.

У 58 (95%) пациенток оперативное лечение выполнялось с использованием лапароскопического доступа, у 3 (5%) пациенток — лапаротомного. У 52 (86%) пациенток операция проведена в плановом порядке, у 9 (14%) пациенток хирургическое лечение осуществлено в экстренном порядке, показаниями к чему послужили острый болевой синдром, разрыв кисты яичника, подозрение на кишечную непроходимость, подозрение на перекрут яичника.

Анализ рецидивов после хирургического лечения с учетом ранее проводимой противорецидивной терапии (n=61)

Важно, что 19 (31%) пациенток не получали гормональную терапию в послеоперационном периоде ранее, остальным 42 (69%) пациенткам с гистологическим подтверждением эндометриоза после последней операции назначены следующие препараты: 9 (14,8%) — КОК, 6 (9,8%) — дидрогестерон, 7 (11,5%) — А-ГнРГ, 7 (11,5%) — Диеногест, 9 (14,8%) женщинам после операции рекомендовано планирование беременности, 2 (3,3%) — левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (ВМС), 2 (3,3%) пациенткам — вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Следует отметить, что 54 (89%) пациентки с рецидивом эндометриоза на момент выполняемого нами хирургического лечения не получали гормональную терапию, причем по причине самостоятельной отмены медикаментозной терапии — 42 (78%) пациентки, по рекомендации врача-акушера-гинеколога — 12 (22%).

На втором этапе исследования всем пациенткам выполнено хирургическое лапароскопическое лечение эндометриоза. У 3 пациенток лапароскопия дополнена минилапаротомией в связи с необходимостью циркулярной резекции участка толстой кишки, пораженной эндометриозом, с наложением энтероэнтероанастомоза. Интраоперационно определялось стадирование эндометриоза согласно классификации R-AFS. У 21 (18%) пациентки диагностирована I стадия эндометриоза, у 29 (25%) — II стадия, у 34 (30%) — III стадия и у 31 (27%) — IV стадия.

При гистологическом исследовании макроскопически интактной брюшины в 50% случаев при микроскопическом исследовании обнаружены очаги энометриоидной гетеротопии размерами от 0,20 до 0,47 мм, что подтверждает необходимость проведения послеоперационной гормональной терапии для снижения вероятности рецидива.

В послеоперационном периоде ни у одной из исследуемых пациенток не отмечены ранние или поздние послеоперационные осложнения. Медиана объема кровопотери составила 100 (30; 120) мл, продолжительности операции — 130 (85; 140) мин. После выполнения нерв-сберегающей методики хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза в послеоперационном периоде оценивались возможные жалобы, связанные с мочеиспусканием и дефекацией. У 38 пациенток наблюдалось 3 (8%) случая атонии мочевого пузыря (отсутствие позывов к мочеиспусканию, редкое мочеиспускание, большой объем остаточной мочи), у 1 (3%) — констипация (отсутствие позывов на дефекацию, затруднение при акте дефекации). При динамическом контроле через 12 мес пациентки такие жалобы не предъявляли.

После гистологической верификации эндометриоза в качестве гормональной терапии после операции все пациентки (n=115), включенные в исследование, получали дидрогестерон 20 мг/сут в различных режимах в зависимости от степени выраженности эндометриоз-ассоциированной боли, наличия репродуктивных планов, клинических и морфологических особенностей и других критериев; рандомизация по выбору схемы терапии не проводилась. Следует отметить, что 70 (61%) пациенток получали терапию дидрогестероном в циклическом режиме — в дозе 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день менструального цикла, 36 (31%) пациенток — в пролонгированном циклическом режиме — в дозе 10 мг 2 раза в день с 5-го по по 25-й день менструального цикла, 9 (8%) пациенток — в непрерывном режиме — в дозе 10 мг 2 раза в день непрерывно. Все пациентки, включенные в исследование, получали терапию дидрогестероном минимум 12 мес; 12 пациенток получали терапию более 18 мес на момент оценки. На фоне терапии через 6, 12 и 18 мес проанализирована динамика изменения боли и качества жизни.

Через 12 и 18 мес наблюдения за интенсивностью боли отмечалось снижение интенсивности дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли, p<0,0001 (табл. 1).

Таблица 1. Показатели эндометриоз-ассоциированной тазовой боли до хирургического лечения, через 12 и 18 мес после операции

Через 12 мес после операции на фоне гормональной терапии отмечено повышение удовлетворенности качеством половой жизни, оцененное с использованием опросника FSFI. Через 12 мес после операции на фоне терапии дидрогестероном отмечено улучшение показателей опросника качества жизни SF-36 по всем параметрам психического и физического здоровья. Динамика показателей опросника отражена в табл. 2 (p<0,05 для всех показателей).

Таблица 2. Показатели опросника SF-36 до и после операции

Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения; p<0,05.

Через 12 мес после комбинированного лечения эндометриоза на фоне терапии дидрогестероном проанализирована частота наступления беременности у 44 пациенток с бесплодием, планировавших беременность (при наличии репродуктивных планов пациентки, принимающие дидрогестерон в непрерывном и пролонгированном режимах, перешли на циклический режим приема: 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день менструального цикла). Из 44 женщин с бесплодием у 38 (86%) пациенток наступила беременность, у 27 (61%) пациенток беременность была спонтанной, у 11 (25%) — беременность наступила с применением ВРТ, у 6 (14%) — беременность не наступила. После наступления беременности 30 (79%) из 38 пациенток продолжили прием дидрогестерона в дозе 10 мг 2 раза в день до срока беременности 18—20 недель по показанию привычный выкидыш; 2 (5%) пациентки заменили дидрогестерон на вагинальный гестаген по рекомендации врача-акушера-гинеколога по месту жительства. Из 38 пациенток, у которых наступила беременность, у 25 (66%) пациенток беременность закончилась срочными родами через естественные родовые пути, у 10 (26%) — родоразрешением с помощью операции кесарева сечения в плановом порядке при доношенном сроке беременности (при наличии относительных показаний к оперативному родоразрешению), у 1 (3%) пациентки — преждевременными родами при сроке беременности 36/37 недель и у 2 (5%) — оперативным родоразрешением в связи с тяжелой преэклампсией и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в сроках 36/37 недель и 35/36 недель соответственно.

Отметим, что 39 (34%) пациенток продолжили прием препарата до 12 мес, 12 (10%) пациенток — более 12 мес. Остальные пациентки после окончания 12 месяцев курса лечения дидрогестероном получают КОК или ВМС с левоноргестрелом по показанию контрацепция.

Заключение

В исследуемой когорте (115 пациенток) отмечалась высокая частота рецидивов эндометриоза — у 61 (52%) пациентки ввиду нецелесообразности использования лекарственных средств и низкой комплаентности к проводимой терапии. Отмечено, что 28 (24%) пациенток получали комбинированные оральные контрацептивы не по показанию, 40 (35%) пациенток — нестероидные противовоспалительные средства, 29 (25%) пациенток — прочие препараты, рекомендованные специалистами смежных специальностей, 20 (17%) пациенток лечение не получали, что способствовало прогрессированию эндометриоза и необходимости оперативного лечения.

Факторами риска развития рецидива эндометриоза после ранее проведенного хирургического лечения стали использование комбинированных оральных контрацептивов не по показаниям у 9 (14,8%) пациенток, плохая переносимость терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона у 7 (11,5%) пациенток, непрерывная схема терапии диеногестом без учета потребностей пациентки — у 7 (11,5%), отсутствие противорецидивной терапии.

Через 12 мес комбинированного лечения эндометриоза (хирургическое лечение с длительной противорецидивной терапией дидрогестероном) отмечено статистически значимое снижение интенсивности симптомов эндометриоза и высокая частота наступления беременности у пациенток с бесплодием — 38 (86%) пациенток. По данным опроса, отмечается значительная вариабельность подходов к проводимой терапии эндометриоз-ассоциированной боли. До операции большинство пациенток — 81 (71%) — при субъективной оценке отметили абсолютное отсутствие эффекта консервативной терапии, что также сказывается на частоте самостоятельного отказа от терапии, ведущего к последующему рецидиву. Следует избегать нерационального назначения комбинированных оральных контрацептивов при эндометриозе в отсутствие соответствующих показаний. Пациенткам, не реализовавшим репродуктивные планы, нецелесообразно назначать препараты, угнетающие овариальную функцию. Пациенткам, избегающим подавления менструаций, следует отдавать предпочтение пролонгированным циклическим режимам приема гестагенов. Многообразие клинических ситуаций подтверждает целесообразность внедрения единой стратегии персонализации и назначения гормональной терапии в соответствии с алгоритмами ведения пациенток с эндометриозом.

Проведенное нами исследование доказывает необходимость комбинированной терапии эндометриоза. Так, на первом этапе по показаниям рекомендовано выполнение лапароскопического хирургического лечения (рис. 1) с последующим обязательным назначением медикаментозной гормональной терапии эндометриоза в течение не менее 12 мес при наличии репродуктивных планов и максимально длительно при их отсутствии (часто до назначения менопаузальной гормональной терапии).

Рис. 1. Алгоритм оказания комплексной медицинской помощи пациенткам с эндометриозом при наличии показаний к операции.

При наличии репродуктивных планов дидрогестерон назначают по 10 мг 2—3 раза в день с 5-го по 25-й день менструального цикла и далее, во вторую фазу цикла до наступления беременности. При подтверждении беременности необходимо продолжить прием дидрогестерона по 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением дозы не менее 6 мес и продолжением противорецидивной терапии после лактации (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм ведения пациенток с эндометриозом при наличии репродуктивных планов после операции.

При отсутствии репродуктивных планов целесообразна длительная терапия гестагенами более года: дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 5-го по 25-й дни менструального цикла или в непрерывном режиме, часто до назначения менопаузальной гормональной терапии (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм ведения пациенток с эндометриозом без репродуктивных планов после операции.

Режим терапии должен подбираться индивидуально для каждой пациентки в соответствии с алгоритмами ведения больных эндометриозом. Указанные алгоритмы представляют собой основу качественного долгосрочного ведения пациенток с данной патологией.

Полученные результаты показывают эффективность применения дидрогестерона в качестве противорецидивной гормональной терапии: через 12 и 18 мес после операции на фоне лечения дидрогестероном отмечены снижение интенсивности эндометриоз-ассоциированной боли, улучшение качества жизни и удовлетворенности половой жизнью, а также высокая частота реализации репродуктивной функции у пациенток с бесплодием.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С.

Сбор и обработка материала — Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Федосова Д.В., Исмогулова А.Б.

Статистический анализ данных — Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С., Констанденкова А.С., Граматикова А.Г., Изоркина В.А., Григорян А.Э., Исмогулова А.Б.

Написание текста — Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С., Констанденкова А.С., Граматикова А.Г., Изоркина В.А., Григорян А.Э., Исмогулова А.Б.

Редактирование — Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С., Констанденкова А.С., Граматикова А.Г., Изоркина В.А., Григорян А.Э., Исмогулова А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.