Введение

Молочная железа — парный орган репродуктивной системы, относящийся к типу апокринных желез кожи. Основная функция молочной железы — синтез и секреция молока. Строение и функция молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности и лактации.

В структуре заболеваний молочной железы выделяют доброкачественные, составляющие 95—97%, и представляющие гетерогенную группу злокачественные новообразования, на долю которых приходится 3—5%.

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) — группа заболеваний, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в ткани железы с нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов [1—3]. Диффузные формы ДДМЖ составляют более 60%, узловые — 16,6%, смешанные формы встречаются в 23,4% случаев.

В структуре заболеваний женской репродуктивной системы частота ДДМЖ достигает 70%. Наиболее высокий уровень заболеваемости ДДМЖ регистрируется в возрастной группе 40—44 года с постепенным снижением ДДМЖ к 65 годам. Пролиферативные формы ДДМЖ, особенно с клеточной атипией, ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы (РМЖ) [4—6].

В основе патогенеза ДДМЖ лежит хроническая гиперэстрогения. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что приводит к обтурации протоков и формированию кист. В патогенезе ДДМЖ имеют значение такие факторы, как овариальная недостаточность (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла, относительное преобладание эстрадиола и недостаток прогестерона), изменение рецепции к половым стероидным гормонам, активность пролиферации и апоптоза эпителия, изменение васкуляризации ткани молочной железы [2].

Гинекологическая заболеваемость женщин с ДДМЖ превышает 100% (115%), а это значит, что на каждую женщину с ДДМЖ приходится 1,1 гинекологических заболеваний.

Сочетание ДДМЖ с гиперпластическими процессами женских половых органов в репродуктивном возрасте достигает 92%, с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями — 97,8%, с нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи — 64,5%, с воспалительными заболеваниями органов малого таза — 90%. При синдроме поликистозных яичников сочетание ДДМЖ в 5 раз чаще по сравнению с общей популяцией женщин [7].

ДДМЖ может выявляться на 3—5 лет раньше, чем различные гиперпластические процессы эндометрия или миометрия, но развитие синдрома поликистозных яичников и воспалительные процессы органов малого таза опережают диагностику доброкачественной патологии молочных желез [8]. Выявленные различные формы ДДМЖ можно считать биомаркером гормонального неблагополучия на уровне организма и непосредственно в ткани молочной железы [9].

Известны факторы риска развития доброкачественной дисплазии молочной железы и гинекологических заболеваний.

1. Генетические — отягощенный семейный анамнез (наличие кровных родственников с РМЖ), носительство мутантных генов BRCA1 и BRCA2, полиморфизм генов, участвующих в биосинтезе половых гормонов и\или генов репарации ДНК.

2. Репродуктивные — раннее менархе (до 12 лет), низкая частота родов и поздняя первая беременность, частые искусственные аборты, отсутствие или короткий период грудного вскармливания.

3. Гормональные и обменные нарушения — избыток эстрогенов, пролактина, дефицит прогестерона в лютеиновой фазе, другие нарушения менструального цикла, сопутствующая патология (лейомиома матки, эндометриоз (ЭМ), гиперплазия эндометрия, кисты и опухоли яичников, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, болезни печени, гипотиреоз и другие).

4. Влияние внешней среды и образа жизни — депрессия, нарушения сна, работа в ночную смену, хронические стрессы, гиподинамия, сексуальная неудовлетворенность, злоупотребление алкоголем, высококалорийная пища с низким содержанием пищевых волокон, дефицит овощей, фруктов, минералов и витаминов.

Молочная железа — гормонозависимый орган. Регуляция нормального роста, развития и функции ткани молочной железы происходит под влиянием комплексного взаимодействия половых стероидов, гормонов гипофиза, в том числе фолликулостимулирующего гормона, лютеонизирующего гормона, пролактина, гормонов надпочечников, щитовидной железы и т.д. [10, 11]. Молочная железа — своеобразный интракринный орган, в котором есть все необходимые ферменты для локального синтеза и метаболизма стероидных гормонов [12]. Тканевой гомеостаз в молочной железе поддерживается за счет процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза. Избыточная и/или атипическая пролиферация эпителиальных клеток считается в настоящее время важнейшей характеристикой фиброзно-кистозной болезни, имеющей прогностическое значение [10, 13, 14].

Учитывая общность системных взаимодействий заболеваний молочной железы и гинекологической патологии, важно понимание функции основных стероидных гормонов и механизма их воздействия на молочную железу.

Системное влияние эстрогенов, прогестерона, пролактина на патогенез доброкачественной дисплазии молочной железы и гиперпластических процессов в женских половых органах

Под влиянием эстрогенов в течение фолликулиновой фазы менструального цикла инициируется пролиферация эпителия протоков и долек молочной железы, после овуляции под влиянием прогестерона осуществляются железистая трансформация альвеол, разрастание протоков и скопление в них секрета [15—17]. В норме эти процессы происходят в строго определенной последовательности.

Нейроэндокринные изменения на всех уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы тесно взаимосвязаны с дисрегуляцией менструального цикла и развитием гиперпластических процессов органов репродуктивной системы.

Снижение уровня прогестерона на фоне избыточного количества эстрогенов и изменение соотношения активных метаболитов эстрогена приводят к избыточной пролиферации ткани молочной железы и нарушению ее рецепторного аппарата. Напротив, стойкая гипоэстрогения и ановуляции в репродуктивном возрасте часто сопровождаются недоразвитием структурных элементов молочной железы (гипоплазией) или ранними инволютивными, не соответствующие возрасту изменениями структуры органа.

Гиперпластические процессы (ГП) в эндометрии и миометрии также являются гормонозависимыми процессами [18, 19]. Так, установлена прямая связь между количеством рецепторов эстрадиола и содержанием гладкомышечной ткани в миоматозных узлах [20].

Общими звеньями патогенеза избыточной и патологической пролиферации в молочной железе и женских половых органах являются экспрессия факторов роста, торможение апоптоза, нарушения иммунного ответа, инициация неоангиогенеза.

В последние десятилетия уделяется существенное внимание метаболитам эстрогенов в патогенезе как ДДМЖ, так и ряда гинекологических заболеваний.

Показано, что концентрация 2-гидроксиэстрона (2-ОНЕ1) в организме должна превышать содержание 16α-гидроксиэстрона (16α-ОНЕ1) в 2 раза и более. 16α-ОНЕ1 способен образовывать ковалентные связи с эстрогеновыми рецепторами, в результате чего продолжительность эстрогензависимого пролиферативного сигнала возрастает, и при увеличении уровня 16α-ОНЕ1 патологические пролиферативные процессы в женских репродуктивных органах значительно активируются [21, 22]. Кроме того, 16α-ОНЕ1 может индуцировать канцерогенные эффекты. Напротив, 2-ОНЕ1 обладает антипролиферативными свойствами. Соотношение 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 является надежным биомаркером риска развития эстрогензависимых заболеваний и новообразований [8, 16].

Важным аспектом является то, что эстрогены связываются с ядерными рецепторами двух типов — α и β (ERα и ERβ). ERβ может предотвращать апоптоз, индуцированный фактором некроза опухоли (внеклеточным белком, который практически отсутствует в крови здорового человека), усиливать адгезию, инвазию, пролиферацию, воспалительную активность организма, а ERα обеспечивает адгезию и пролиферацию клеток, а также регулирует передачу воспалительных сигналов при эктопических поражениях. Сочетанное развитие ГП в эндометрии и молочных железах определяется специфичностью в системе полиморфизма генов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. При этом экспрессия гена рецепторов прогестерона регулируется уровнем эстрогенов [23, 24].

Повышение уровня циркулирующего прогестерона в секреторной фазе менструального цикла противодействует пролиферативным эффектам эстрогена, вызывая дифференцировку стромальных клеток эстрогензависимых органов в сторону децидуализации [25]. Прогестерон тормозит развитие ЭМ [26, 27].

Биологическое действие пролактина (ПРЛ) включает начало и поддержание лактации, имплантацию беременности, пролиферацию и дифференцировку клеток молочных желез, иммунорегуляцию и ангиогенез.

ПРЛ модулирует репродуктивную ось на центральном (воздействуя на популяцию нейронов дугообразных ядер гипоталамуса, экспрессирующих ген Kiss1, который кодирует нейропептиды, участвующие в репродукции) [28, 29] и на периферическом уровне (оказывая прямое ингибирующее действие на яичники, приводящее к снижению синтеза эстрогенов из-за стимуляции каталитической активности 3β-гидроксидегидрогеназы) [30]. Физиологический антагонизм пролактина и прогестерона является одним из определяющих факторов формирования недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и относительной гиперэстрогении. В сочетании с избыточной экспрессией эстрогеновых рецепторов на поверхности клеток гормоночувствительных тканей данный патогенетический механизм формирует клиническую картину собственно гиперпластического синдрома в репродуктивной системе. Повышение концентрации ПРЛ в сыворотке крови является маркером центральных гипоталамо-гипофизарных нарушений в системе регуляции репродуктивной функции и оказывает прямой стимулирующий эффект на пролиферативные процессы в периферических органах-мишенях. Повышенный уровень пролактина встречается у каждой десятой пациентки с галактореей, при нарушениях менструального цикла (от олигоменореи до аменореи) распространенность гиперпролактинемии возрастает в 7,5 раза, что часто приводит к проблемам с фертильности и бесплодию.

Определение уровня ПРЛ может быть использовано в качестве биомаркера для диагностики и определения тяжести ЭМ [31]. По данным, полученным авторами, уровень пролактина более 17,5 нг/мл позволяет дифференцировать пациенток с ЭМ и без ЭМ, а уровень ПРЛ более 20,08 нг/мл дает возможность различить легкую (стадия I—II) и тяжелую форму ЭМ (III—IV стадии).

Клиническая картина доброкачественной дисплазии молочной железы и гинекологической патологии

Клинические проявления ДДМЖ весьма разнообразны — боль в молочной железе, чувство распирания, увеличение объема. Повышение плотности и неоднородности структур ткани способствует формированию узловых пролифератов и кист. Уплотнения и узловые образования, самопроизвольные выделения из соска, а также общие проявления, такие как раздражительность, повышенная нервная возбудимость, чувство страха варьируют в течение менструального цикла и нередко усиливаются в предменструальном периоде [32].

Наиболее частой жалобой пациенток, которая приводит их к врачу, является боль в молочной железе различной интенсивности — от очень слабой до выраженной, циклической или ациклической. Циклическая боль в молочной железе связана с менструальным циклом и усиливается до наступления менструаций, проходит самостоятельно после ее начала. Боль чаще имеет тянущий характер, симметрична, наиболее выражена в верхненаружных квадрантах МЖ, но может быть и односторонней, локальной, не связанной с менструальным циклом. Боль может иррадиировать в подмышечные области, плечо и лопатку. Частое сочетание симптомов ДДМЖ с пременструальным синдромом (ПМС) служит основанием для углубленного обследования пациентов. Заболевание может сопровождаться функциональными нарушениями менструального цикла по типу метроррагии, реже аменореи.

Часто женщин приводит на прием к врачу-акушеру-гинекологу симптом выделений из соска. В таких случаях необходимо исключить гиперпролактинемию. Именно у этой группы пациентов боль и нагрубание молочных желез появляются редко, но в этих случаях преобладают инволютивные изменения на фоне нормального строения желез или остаточных явлений ДДМЖ. Таких женщин необходимо активно расспрашивать о нарушениях менструального цикла и о сопутствующих гинекологических заболеваниях, проводить гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

Диагностика

Диагностика ДДМЖ основана на детальном анализе жалоб пациентки, особенностей ее анамнеза, визуальной оценки, результатов пальпаторного обследования молочных желез и области подмышечных и надключичных лимфоузлов. При сборе анамнеза необходимо уточнить возраст женщины, семейный анамнез (наличие у родственников первой линии РМЖ и рака яичников), характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла), акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, продолжительность грудного вскармливания), перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, хирургические вмешательства на органах малого таза. Следует выявить сопутствующие соматические заболевания — патологию щитовидной железы, гепатобилиарной системы и другие, уточнить наличие аллергических реакций и принимаемые лекарственные препараты [2].

У женщин, испытывающих боль в молочных железах, необходимо провести дифференциальную диагностику с болью внеорганного происхождения, например, обусловленной острыми и хроническими воспалительными процессами (остеохондрозом, межреберной невралгией, плекситом), психопатической реакцией, приступами стенокардии.

Мануальное исследование включает поверхностную и глубокую пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов в положении стоя и лежа. Проводится оценка узловых образований — размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. При пальпации у больных ДДМЖ можно выявить отечность ткани, диффузное уплотнение всей железы. Характерной чертой мастопатии является то большая, то меньшая болезненность при пальпации [8, 9].

Приказом Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», а также клиническими рекомендациями [2] определены инструментальные методы обследования молочных желез, на проведение которые направляет врач-акушер-гинеколог [33]. Скрининг на выявление злокачественных новообразований МЖ (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин в возрасте 40—75 лет включительно 1 раз в 2 года. Трактовка полученных результатов осуществляется с применением системы BI-RADS, что позволяет дифференцированно подойти к дальнейшему обследованию и лечению пациенток. Повышенная маммографическая плотность ткани молочной железы является независимым фактором риска развития РМЖ [34]. До 40 лет выполняется УЗИ молочных желез 1 раз в год, далее — по показаниям. При наличии узловых образований в МЖ маммография может проводиться независимо от возраста для верификации диагноза. При сомнительных результатах маммографии и УЗИ используют дуплексное (триплексное) исследование с применением режимов цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования, ультразвуковой эластографии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в качестве скринингового метода ДДМЖ не рекомендуется.

В случаях галактореи целесообразно выполнить тест на беременность, провести исследование уровня пролактина и исключить прием препаратов, способных вызвать галакторею (метилдопа, метоклопрамид и некоторые другие), дополнительно провести цитологическое исследование выделений из соска, посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

Врач-акушер-гинеколог выполняет бимануальное исследование и УЗИ огранов малого таза трансвагинальным, трансректальным или трансабдоминальны методом. Предпочтительно использовать 3D- УЗИ (3D-TVS), которое позволяет оценить внешние и внутренние контуры матки [35], выявить наличие миомы, эндометриоза, гиперплазии эндометрия. Выполнение 2-TVS в учреждениях первичного звена здравоохранения также считается эффективным и достоверным методом скрининга. МРТ позволяет выявлять эндометриоидные имплантаты в верхней части прямой или тонкой кишки, получить многоплоскостную характеристику окружающих матку мягких тканей, оценить состояние и положение яичников. При необходимости проводятся лапароскопическое исследование с забором гистологического материала, позволяющее более четко верифицировать диагноз заболевания, гистероскопия, гистеросальпингография. Кроме того, в зависимости от вида ГЗ могут быть проведены различные лабораторные исследования, более подробно описанные нами в предыдущих обзорах [36].

Следует отметить, что на сегодняшний день по-прежнему актуальны принципы, положенные в основу перекрестного скрининга пациенток, разработанные В.Е. Радзинским и соавт. еще в 2010 г. Все женщины, обратившиеся к врачу-акушеру-гинекологу, независимо от гинекологического диагноза или его отсутствия, должны обязательно пройти обследование молочных желез, и всем женщинам с доброкачественными заболеваниями молочных желез требуется углубленное гинекологическое обследование. Такой подход позволяет выделить группу пациенток с серьезными отклонениями (гиперпролактинемией, гиперандрогенией и т.д.), обязательная коррекция которых необходима [37]. Указанные симптомы ДДМЖ являются показанием к диагностическому поиску заболеваний женской половой сферы — исключению лейомиомы матки, ЭМ и гиперпластических процессов как наиболее часто встречающихся и патогенетически взаимосвязанных нозологий.

Диффузные и/или узловые формы ДДМЖ с пролиферативным компонентом в 70% случаев встречаются у пациенток с ЭМ, лейомиомой матки, гиперпластическими процессами органов малого таза и синдромом поликистозных яичников.

Доброкачественные заболевания молочных желез и миома матки

Одним из наиболее частых гинекологических заболеваний, сочетающихся с диффузными формами и преобладанием кистозного компонента — до 66,0—96,0% ДДМЖ, является лейомиома матки. ДДМЖ выявляется у 69—89% пациенток с миомой матки [6]. Миома матки преимущественно определяется у больных пролиферативными (58%), реже — непролиферативными (34,7%) формами ДДМЖ. В связи с этими данными, для исключения лейомиомы матки всем пациенткам с ДДМЖ необходимо провести ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза.

Доброкачественные заболевания молочных желез и эндометриоз

У женщин с пролиферативными и непролиферативными формами ДДМЖ ЭМ наблюдается в 74—86% случаев. Наличие взаимосвязи этих заболеваний подтверждается в исследованиях, связанных с построением математических моделей [38].

Пролиферативные формы ДДМЖ более выражены у женщин с ЭМ и бесплодием в анамнезе (ОР 1,50, 95% ДИ 1,12—2,03; тест на гетерогенность, p=0,05) [27]. Авторы полагают, что женщины с ЭМ могут подвергаться повышенному риску развития РМЖ в более позднем возрасте.

Диффузная форма ДДМЖ в сочетании с ЭМ встречается в 66,4%, а узловая — только в 23,2% случаев [39].

По данным морфологических исследований ткани МЖ у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием чаще всего наблюдается фибросклероз молочной железы (54,7%), реже — диффузная кистозная форма ДДМЖ (18,9%), фиброаденоз и воспалительные заболевания (по 9,43%), неуточненные формы ДДМЖ (5,7%) и фиброаденома молочной железы (1,9%) [19]. По мнению авторов, высокая частота фибросклероза молочных желез у женщин с ЭМ связана с отсутствием дифференциации ткани МЖ в связи с нереализованной репродуктивной функцией.

В ряде работ оценивались изменения маммографической плотности молочной железы (МПМЖ) у пациенток, страдающих ЭМ. Так, больные ЭМ, имели более низкую МПМЖ, чем женщины без ЭМ [40]. Напротив, согласно исследованию L.V. Farland и соавт. (2016), ЭМ не связан с изменением МПМЖ [18]. В исследовании показано, что пациентки с аденомиозом имели более высокую МПМЖ, больше микро- и макрокальцинатов, более высокие показатели по шкале BI-RADS, чем группа контроля [41].

Доброкачественные заболевания молочных желез и гиперплазия эндометрия

В 90,5% случаев ДДМЖ сочетаются с гиперплазией эндометрия (ГЭ).

У пациенток с ДДМЖ ГЭ без атипии (19,8% против 10,5% соответственно, p=0,037) и полип эндометрия (12,2% против 4,8% соответственно, p=0,033) встречаются значительно чаще, чем в популяционной группе [42].

У группы пациенток с фиброаденомами в 50% случаев при дообследовании устанавливается диагноз ГЭ [6].

Наоборот, при обследовании больных ГЭ с помощью рентгенологической маммографии установлено, что частота изменений в молочных железах, оцениваемая как BI-RADS 2, у этих женщин в 9,5 раза выше, чем BI-RADS 1 (90,5 и 9,5% соответственно, p<0,05), а повышение маммографической плотности ткани молочной железы (ACR C+ACR D) выявлено в 61,8% случаев [7]. У женщин с гиперплазией эндометрия МПМЖ оценивалась как BI-RADS2 в 95,4%, BI-RADS 3 — в 4,6% наблюдений, причем в 37,3% случаев участки с высокой плотностью занимали 25—50% площади молочной железы [43]. В 64,2% наблюдений у пациенток имеет место отклонение от нормальных величин соотношения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 [7].

Лечение доброкачественной дисплазии молочной железы и гинекологических заболеваний

Терапия заболеваний ДДМЖ должна назначаться индивидуально с учетом факторов риска развития патологии и результатов проведенного обследования. Необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, чтобы предотвратить нарушение утилизации эстрогенов в организме пациентки, и при необходимости провести соответствующее лечение.

Рекомендуется изменить диету, ограничить потребление кофе, чая, шоколада, какао, что может существенно уменьшить боль и чувство напряжения в молочных железах, ввести в рацион пищу, богатую клетчаткой, и достаточное количество жидкости (до 2 л в сутки). Необходимо рассмотреть возможность применения витаминотерапии (витаминов A, B, E или поливитаминных комплексов), которые усиливают терапевтическую активность действующих лекарственных средств, устраняют или ослабляют побочные эффекты, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему. Одновременно с терапией ДДМЖ нужно назначить лечение гинекологической патологии, что дает положительные результаты у подавляющего большинства больных, особенно с эндокринными нарушениям менструального цикла.

Из негормональных способов лечения диффузных эстрогензависимых заболеваний особое внимание уделяется использованию комплексных природных продуктов [2, 8, 37]. Одним из фитонутриентов, показавших свою эффективность для лечения эстрогензависимых заболеваний, является индол-три-карбинол (ИТК), который способен нормализовать метаболизм эстрогенов путем усиления синтеза 2-гидроксиэстрона, обладающего защитным эффектом в отношении гормоночувствительных тканей (молочной железы, матки, эндометрия, миометрия) и ингибировать факторы, отвечающие за патологическую клеточную пролиферацию, инвазию и ангиогенез [5, 8, 44, 45]. Кроме того, использование ИТК подавляет активацию эстрогеновых рецепторов и снижает их количество в тканях-мишенях [8].

Назначение препарата, содержащего ИТК, перорально по 200 мг 2 раза в сутки у женщин с диффузной ДДМЖ и гиперплазией эндометрия без атипии позволило уже через 6 мес терапии добиться снижения выраженности боли в МЖ в 73,8%, через 12 мес — в 83,0% случаев [43]. Одновременно наблюдалось улучшение показателей по шкале BI-RADS (повышение количества заключений, соответствующих BI-RADS 1 до 58,5% случаев через 6 мес и до 66,1% через 12 мес), уменьшение М-эхо до 7—10 мм по данным УЗИ в 59,6% наблюдений. При этом системные побочные реакции в виде умеренной тошноты, не требующей назначения дополнительного лечения, наблюдались только у 4,6% больных. Авторы отмечают, что эффективность терапии была выше при применении ИТК на фоне левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы. Использование ИТК у женщин с ГЭ в сочетании с ДДМЖ в течение 12 мес позволило у всех пациенток к моменту окончания лечения добиться полного исчезновения или заметного уменьшения боли в молочной железе [8]. В 92,9% случаев нормализовалось отношение 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1, в 19% наблюдений зарегистрировано улучшение ультразвуковой картины при обследовании молочных желез, в 28,5% — снижение категории BI-RADS, в 33,3% — улучшение показателей маммографической плотности по системе ACR.

Использование ИТК у больных ДДМЖ в сочетании с миомой матки продемонстрировало положительную динамику в виде уменьшения или стабилизации размеров миоматозных узлов, сокращения среднего диаметра и количества кист в МЖ, снижение маммографической плотности [46].

На фоне приема ИТК купирование клинических симптомов дискомфорта в молочных железах зарегистрировано в 62,5%, уменьшение их выраженности в 22,5%, нормализация психоэмоционального состояния в 27,4%, улучшение данных маммографической плотности и ультразвукового обследования в 33,7% случаев [47].

Заслуживает внимания препарат, представляющий собой комбинацию индол-3-карбинола и ресвератрола, двух компонентов, потенциально обеспечивающих онкопротективный эффект. К механизмам противоопухолевого действия ресвератрола относятся его фитоэстрогенные эффекты, уменьшение экспрессии NF-cB, подавление циклооксигеназы-2, регуляция SIRT1, ингибирование липогенеза, стимулирование антиоксидантной активности и апоптоза, регуляция пролиферации, снижение активности процессов ангиогенеза. Препарат обладает хорошей переносимостью и не вызывает эмбриотоксических и тератогенных эффектов и может быть использован у пациенток с диффузными формами ДДМЖ и ЭМ.

У больных с ДДМЖ в сочетании с предменструальным синдромом и/или нарушениями менструального цикла, связанными с недостаточностью лютеиновой фазы, может быть применен Мастодинон — комбинированный гомеопатический препарат, который снижает и нормализует продукцию пролактина, эффективен при нарушениях менструального цикла на фоне умеренной гиперпролактинемии и при дисфункциональной патологии молочных желез. Терапия способствует купированию вегетососудистых симптомов предменструального синдрома, снимает напряжение, отек и болезненность молочных желез. Эффективность его применения составляет 40—72% в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики до начала лечения, причем эффект от приема препарата регистрируется раньше и более четко выражен, чем при назначении гормональной терапии. Мастодинон оказывает регулирующее влияние на менструальную функцию пациенток с нерегулярным менструальным циклом с гиперпролактинемией или без нее. Кроме того, препарат эффективен при появлении или усилении болей в молочных железах на фоне гормональной контрацепции или в начале проведения заместительной гормонотерапии, повышая таким образом комплайенс пациенток к основному препарату. По данным УЗИ молочных желез, использование Мастодинона обусловливает снижение гиперэхогенности железистого компонента (уменьшение отека тканей), сокращение числа расширенных протоков, уменьшение неровности их контуров и карманообразных расширений в них, а также количества мелких кист. Положительные изменения структуры молочных желез наблюдаются при использовании Мастодинона чаще, чем при применении гормональной терапии (81,9 и 76,1% соответственно).

По показаниям в лечении пациенток с ГП женской репродуктивной системы применяются гормональные препараты. Для профилактики гиперпластических процессов рекомендована комбинированная оральная контрацепция. Гестагены назначают с целью лечения основного симптома ГП эндометрия — нарушения менструального цикла.

Показано, что у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), наблюдается более низкая заболеваемость ДДМЖ и реже встречается мастодиния. Вероятно, это связано с ингибирующим действием КОК на пролиферативные процессы в молочных железах [48]. Прием КОК более 7 лет снижает риск возникновения ДДМЖ на 40%. Использование КОК с коротким безгормональным периодом у пациенток с тяжелой формой предменструального синдрома показывает значительное уменьшение симптомов заболевания и улучшение общего самочувствия.

Заключение

У пациенток с доброкачественной дисплазией молочной железы часто выявляются гинекологические заболевания (нарушение менструального цикла, лейомиома матки, гиперплазия эндометрия, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза). Женщины с данной патологией должны составлять особую группу диспансерного наблюдения, а их обследование и лечение необходимо направить на снижение пролиферативных процессов, профилактику прогрессирования и рецидивирования заболеваний молочной железы и женских половых органов. Любая пациентка, обратившаяся к врачу-акушеру-гинекологу с патологией молочных желез, должна быть полноценно обследована с целью исключения гинекологических заболеваний. Основными принципами профилактики доброкачественной дисплазии молочных желез в практике врача-акушера-гинеколога должны стать как можно более раннее выявление данной патологии, этиопатогенетическое лечение, профилактика абортов, правильное ведение беременности, родов и послеродового периода и, безусловно, рациональная индивидуализированная контрацепция.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В.

Сбор и обработка материала — Протасова А.Э., Степанян А.А., Алясова А.В.

Написание текста — Протасова А.Э., Степанян А.А.

Редактирование — Протасова А.Э., Степанян А.А., Алясова А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.