Значимость фасциальных структур передней брюшной стенки при проведении оперативного доступа и развитии послеоперационных осложнений

Авторы:
  • Г. Л. Драндров
    БУ «Городская клиническая больница №1» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
  • Е. Г. Драндрова
    ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия; БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
  • Л. М. Меркулова
    ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия
  • Д. Г. Драндров
    ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Чебоксары, Россия
  • Е. В. Москвичев
    ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия; АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия
Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019;3(1): 8-12
Просмотрено: 703 Скачано: 148

В последние годы кесарево сечение становится все более распространенным методом родоразрешения. Причиной тому стали как объективные факторы (увеличение среднего возраста первородящих и, как следствие, увеличение числа беременностей на фоне экстрагенитальной патологии после применения вспомогательных репродуктивных технологий; возрастание количества беременных с рубцом на матке и др.), так и ряд субъективных факторов (желание матери избежать родовой деятельности, предпочтения акушера) [1].

Лидерами по частоте проведения оперативных родов среди стран признаны Бразилия (около 56% всех родов) и Турция (более 40% родов) [2]. По данным Росстата, за последние 10 лет в России доля абдоминальных родов также возросла более чем в 1,5 раза — с 17,9% в 2005 г. до 28% в 2016 г. [3].

Столь широкое внедрение кесарева сечения в повседневную практику требует от современного акушера-гинеколога умения владеть различными его методиками на высоком уровне и выбирать предпочтительный оперативный доступ в зависимости от клинической ситуации. Длительный безводный период и высокий риск инфекционных осложнений являются прямыми показаниями для выполнения кесарева сечения внебрюшинным доступом [4]. Однако частота применения подобных операций в настоящее время низка [5], что объясняется наличием эффективных антибактериальных препаратов, препятствующих развитию гнойно-септических осложнений, и высоким риском ранения мочевого пузыря и сосудов при выполнении оперативного вмешательства [6].

Однако, по нашему мнению, высокая частота подобных осложнений связана не с технической сложностью операции, а с неполной осведомленностью хирургов о наличии и расположении фасциальных структур, рассекаемых во время оперативного доступа.

Цель исследования — изучить топографоанатомические особенности фасциальных структур передней брюшной стенки для обеспечения адекватного оперативного доступа при проведении суправезикального экстраперитонеального кесарева сечения по методике Г.Л. Драндрова (1988).

Исследование выполнено с использованием трупного (50 образцов) и биопсийного (150 биоптатов) материала. Биопсийный материал получен во время проведения суправезикального экстраперитонеального кесарева сечения по методике Г.Л. Драндрова (1988), а также интраперитонеального кесарева сечения.

Методы исследования: диссекция, интраоперационное наблюдение, микроскопия срезов, окрашенных гематоксилином и эозином. Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине в течение 48 ч, после чего выполняли стандартную гистологическую проводку в гистопроцессоре Leica ASP200 (Германия). Парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

При осуществлении экстраперитонеального оперативного доступа к нижнему сегменту матки после рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза широких мышц живота и разведения прямых мышц живота тупым путем обнажается поперечная фасция (рис. 1).

Рис. 1. Поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю.

При вскрытии поперечной фасции визуализируется еще 2 тонких пласта ткани, покрывающих спереди и сзади мочевой пузырь (рис. 2).

Рис. 2. Интраперитонеальный оперативный доступ. Полость брюшины вскрыта.
Кзади от последнего располагается брюшина.

При микроскопии срезов данных тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, выявлено, что они образованы оформленной соединительной тканью и представляют собой фасциальные структуры (рис. 3).

Рис. 3. Позадипузырная фасция (2) и брюшина (1).
И если первое образование (предпузырная фасция) упоминается во многих литературных источниках начиная с середины прошлого века, то наличие фасциальной структуры позади мочевого пузыря (позадипузырной фасции) не отражено в известной нам литературе. Некоторые авторы упоминают о существовании висцеральной фасции мочевого пузыря [7], а также fasc. vesico umbilicalis, которая покрывает мочевой пузырь со всех сторон [8].

При выполнении диссекции на трупном материале выявлено, что листки пред- и позадипузырной фасций, охватывая мочевой пузырь спереди и сзади, по бокам и выше пупка сливаются в общий листок с поперечной фасцией. От верхушки мочевого пузыря к пупку между предпузырной и позадипузырной фасциями следует урахус (рис. 4).

Рис. 4. Поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Поперечная фасция (1) вскрыта.

Посредством фасций малый таз разделен на фасциальные клетчаточные пространства. Непосредственно за поперечной фасцией расположено собственно предпузырное клетчаточное пространство. Между листками пред- и позадипузырной фасций и стенкой мочевого пузыря расположено околопузырное пространство. Между брюшиной и позадипузырной фасцией располагается позадипузырное клетчаточное пространство. При наличии в нем хорошо выраженной жировой клетчатки брюшина довольно легко отслаивается от задней стенки мочевого пузыря, что позволяет создать суправезикальный экстраперитонеальный доступ к нижнему сегменту матки. Однако в большинстве случаев это весьма затруднительно, и попытка разделения может осложниться травмой мочевого пузыря. Отпрепаровка брюшины значительно облегчается, если предварительно ножницами рассечь позадипузырную фасцию в поперечном направлении над мочевым пузырем, которая достаточно прочно фиксирует к нему брюшину.

Анализ 20 клинических случаев послеоперационных осложнений показал, что гнойные затеки и гематомы из околопузырного клетчаточного пространства могут распространяться по ходу мочеточников в околопочечную клетчатку, а также через запирательный канал на бедро; при повреждении брюшины и поперечной фасции — во влагалище прямых мышц живота и в область пупка. Из позадипузырного клетчаточного пространства патологическое содержимое может затечь в забрюшинное клетчаточное пространство (рис. 5).

Рис. 5. Схема возможного распространения гнойных затеков и гематом по клетчаточным пространствам таза.

На основании полученных данных можно предположить, что забрюшинная фасция, как и внутрибрюшная, распространяется по окружности, ее производными на передней брюшной стенке являются пред- и позадипузырная фасции, а кзади она расщепляется на пред- и позадипочечный листки. Это, по нашему мнению, является закономерностью и подтверждает футлярную теорию Н.И. Пирогова.

Суправезикальное экстраперитонеальное кесарево сечение — операция выбора при высоком риске гнойно-септических осложнений. С наступлением эры антибиотиков экстраперитонеальный доступ, к сожалению, несколько утратил свою популярность. Однако, кроме очевидного преимущества в профилактике перитонитов, он имеет и массу других достоинств: отсутствие перитонеальных болей в послеоперационном периоде, уменьшение сроков реабилитации женщины, профилактика спаечного процесса [9, 10].

Кроме того, необходимо помнить, что эра антибиотикорезистентности не за горами, поэтому, на наш взгляд, весьма вероятно, что суправезикальный экстраперитонеальный доступ к нижнему сегменту матки найдет свое место в современном акушерстве. А знание о существовании и ходе пред- и позадипузырной фасций поможет докторам выполнять хирургические вмешательства на органах малого таза с меньшей травматичностью и позволит определять наиболее вероятные пути распространения гноя и гематом в случае возникновения послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Драндров Г.Л. — к.м.н., зам. главного врача по акушерству и гинекологии БУ «Городская клиническая больница №1» МЗ ЧР; 428028, Чувашская Республика, Чебоксары, пр. Тракторостроителей, 46; https://orcid.org/0000-0001-9627-3131

Драндрова Е.Г. — к.м.н., доцент кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»; 428015, Чувашская Республика, Чебоксары, Московский пр., д. 15. Врач акушер-гинеколог гинекологического отделения №1 БУ «Больница скорой медицинской помощи» МЗ ЧР; 428017, Чувашская Республика, Чебоксары, Московский пр., 47; e-mail: drandrov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3341-3373

Меркулова Л.М. — д.м.н., проф., зав. кафедрой нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»; 428015, Чувашская Республика, Чебоксары, Московский пр., 15; https://orcid.org/0000-0001-7460-6791

Драндров Д.Г. — ординатор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»; 428015, Чувашская Республика, Чебоксары, Московский пр., 15

Москвичев Е.В. — д.м.н., проф. кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»; 428015, Чувашская Республика, Чебоксары, Московский пр., д. 15. Зав. патологоанатомическим отделением АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ ЧР; 428020, Чувашская Республика, Чебоксары, ул. Гладкова, 31

Список литературы:

  1. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.
  2. Kotaska A. Caesarean section or vaginal delivery in the 21st century. Entre Nous. 2015;81:8-10.
  3. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб. Росстата. Под ред. Оксенойта Г.К., Никитиной С.Ю. М. 2017;58.
  4. Драндров Г.Л., Амосова В.В. Особенности кесарева сечения с предварительной изоляцией полости брюшины. Казанский медицинский журнал. 1989;70(4):288-290.
  5. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода: Клинические рекомендации. Ссылка активна на 10.10.18. http://prof.ncagp.ru/upload/files/conf/kesareva_cecheniya_2014.pdf
  6. Hanson HB. Current use of the extraperitoneal caesarean section: a decade of experience. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1984;149(1):31-34. https://doi.org/10.1016/0002-9378(84)90288-6
  7. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
  8. Ansari MM. Retzius and bogros spaces: a prospective laparoscopic study and current perspectives. Annals of International Medical and Dental Research. 2017;3(5):25-31. https://doi.org/10.21276/aimdr.2017.3.5.sg8
  9. Tappauf C, Schest E, Reif P, Lang U, Tamussino K, Schoell W. Extraperitoneal versus transperitoneal cesarean section. Obstetrics Anesthesia Digest. 2014;34(3):163. https://doi.org/10.1097/01.aoa.0000452176.63612.ed
  10. Shinde G., Pawar A., Jadhav B., Rathod K. Modified Extraperitoneal Caesarean Section: Clinical Experience. Tropical Doctor. 2013;42(4):188-190. https://doi.org/10.1258/td.2012.120241