Введение

В процессе развития эндоскопической хирургии щитовидной железы (ЩЖ) разработано значительное количество вариантов оперативных доступов для выполнения вмешательств. Предложены видео-ассистированные и «полностью» эндоскопические методики, которые представляют наибольший интерес. Лидирующее положение среди эндоскопических подходов занимают доступы вне проекции ЩЖ (внепроекционные, экстрацервикальные). В настоящее время, по различным оценкам, предложено около 50 вариантов таких оперативных доступов, при которых введение троакаров (методики с инсуффляцией газовой смеси для поддержания объема рабочей полости) или выполнение разрезов (методики без инсуффляции газа для поддержания объема рабочей полости) осуществляется в различных анатомических областях. Среди наиболее часто используемых для доступа анатомических областей следует выделить подмышечную область, параареолярную область, область передней грудной стенки [1—4]. Набирают также все большее распространение трансоральные доступы и подходы, задействующие ретроаурикулярную область [5—7]. В то же время при всем разнообразии методик оперативного вмешательства важнейшим остается вопрос обеспечения высокого уровня безопасности во время эндоскопических операций на ЩЖ.

Необходимо отметить, что методологические и технические аспекты при планировании эндохирургических операций на ЩЖ, по нашему мнению, вне зависимости от вида доступа целесообразно рассматривать в следующей последовательности: анатомическое пространство, потенциальное рабочее пространство, безопасное рабочее пространство. При этом следует подчеркнуть, что одним из главных препятствий, которое задерживает широкое внедрение эндоскопических технологий в тиреоидную хирургию, является сложность формирования и ограниченность рабочего пространства. В то же время эндоскопическая тиреоидэктомия обусловливает необходимость создания рабочего пространства надлежащего качества для адекватного осмотра анатомических структур и правильного манипулирования инструментами [4, 8, 9]. Таким образом, разработка оптимальных технических приемов, направленных на формирование рабочего пространства, способствующего безопасному выполнению эндоскопической операции, становится одной из основных задач в эндоскопической хирургии ЩЖ.

Цель исследования — на основании собственного экспериментального и первичного клинического опыта разработать оптимальные принципы формирования безопасного рабочего пространства в процессе выполнения различных этапов эндоскопических операций на ЩЖ.

Материал и методы

Наш опыт выполнения эндоскопических операций на ЩЖ посредством экстрацервикальных доступов составляет 15 экспериментальных вмешательств и 11 операций у пациентов с доброкачественными заболеваниями ЩЖ. Объем оперативных вмешательств во всех случаях соответствовал гемитиреоидэктомии. В качестве одной из областей доступа (или единственной областью) во всех случаях служила подмышечная область.

Экспериментальные вмешательства были осуществлены на 15 нефиксированных трупах (9 трупов мужчин и 6 трупов женщин). Было выполнено 8 левосторонних и 7 правосторонних вмешательств с инсуффляцией газовой смеси для поддержания объема рабочей полости. Для их проведения были использованы 3 разновидности оперативного доступа — изолированный аксиллярный, аксиллярно-маммарный и оригинальный аксиллярно-ретроаурикулярный (Патент РФ на изобретение №2500355 «Способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы»). С помощью каждого из доступов было выполнено по 5 операций. Трупы, у которых операции были выполнены из аксиллярного доступа, имели средний рост 169,8 см (от 158 до 182 см), массу 67,2 кг (от 58 до 79 кг). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составлял 23,2 кг/м². Трупы, у которых были проведены операции посредством аксиллярно-маммарного доступа, характеризовались средним ростом в 173,6 см (от 157 до 186 см), средней массой 66,8 кг (от 53 до 81 кг), средним ИМТ 22,0 кг/м². Трупы, отобранные для выполнения операций из аксиллярно-ретроаурикулярного доступа, обладали средним ростом 174,8 см (от 161 до 183 см), средней массой 70,2 кг (от 59 до 84 кг), средним ИМТ 22,9 кг/м².

В клинической части представленной работы было выполнено 11 операций посредством «безгазового» аксиллярного эндоскопического доступа, также все в объеме гемитиреоидэктомии. В процессе проведения этих вмешательств рабочая полость поддерживалась за счет применения специализированного ретрактора. Выбор гемитиреоидэктомии как объема оперативного вмешательства (как в эксперименте, так и в клинике) был связан с техническими ограничениями примененных видов оперативного доступа, которые не позволяют обеспечить адекватный осмотр анатомических структур со стороны, противоположной стороне введения инструментов. Применение только «безгазовой» методики доступа на этапе накопления первичного клинического опыта было обусловлено нашим желанием максимально снизить риск развития осложнений, связанных с инсуффляцией газа в рабочую полость. Следует отметить, что такой риск может возрастать при увеличении длительности вмешательства, что возможно в процессе освоения нового способа оперирования.

Критерии включения пациентов для осуществления эндоскопических операций были следующими: возраст 18 лет и более; наличие доброкачественного узлового образования (образований) в ЩЖ диаметром менее 6,0 см при локализации в одной доле; ультразвуковая картина в диапазоне TIRADS 2—3; морфологическая картина биопсийного материала Bethesda II или Bethesda IV; объем ЩЖ не более 70 мл; добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании.

В качестве критериев отказа от включения больных были приняты наличие противопоказаний к плановому оперативному лечению или к общей анестезии; подозрение на злокачественный характер новообразования; ИМТ более 35 кг/м²; наличие тиреоидита или диффузного токсического зоба; синдром множественных эндокринных неоплазий; наличие сопутствующих заболеваний околощитовидных желез; предшествующие операции и/или облучение в области шеи.

Критерии исключения пациентов из исследования: выявление у пациента в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.

До операции все пациенты проходили комплексное обследование, на основе результатов которого были зафиксированы основные предоперационные показатели (табл. 1).

Во всех случаях у пациентов было отмечено эутиреоидное состояние. Оперативные вмешательства при подозрении на узловой коллоидный зоб (Bethesda II) были выполнены при большом размера узла и/или его быстром росте. Максимальный размер узлового образования был равен 5,7 см.

Таблица 1. Предоперационные показатели у пациентов, которым была выполнена эндоскопическая гемитиреоидэктомия

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; УЗИ — ультразвуковое исследование.

Оперативная техника. Все операции как экспериментальные, так и в клинике, вне зависимости от вида примененного оперативного доступа, проводились в 5 этапов: кожный доступ, создание первичной манипуляционной полости, доступ к доле ЩЖ, собственно гемитиреоидэктомия, экстракция препарата и закрытие доступа. Выделение и удаление доли ЩЖ выполняли в соответствии с оригинальным алгоритмом манипуляций (Патент РФ на изобретение №2511461 «Способ эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии). Последовательность действий при выполнении всех этапов эндоскопических операций на ЩЖ нами подробно рассмотрена в одной из предыдущих публикаций [10], поэтому в данной работе нам хотелось бы остановиться именно на описании особенностей формирования рабочего пространства.

На этапе кожного доступа для дальнейшего создания рабочего пространства необходимо правильное определение точек введения троакаров (при операциях с инсуффляцией газа) или места и длины разреза в подмышечной области (при «безгазовом» доступе). Места для введения аксиллярных троакаров необходимо выбирать в наиболее верхней и нижней точках подмышечной впадины, по заднему краю большой грудной мышцы. Разрез кожи и подкожной клетчатки при «безгазовом» доступе также следует осуществлять по заднему краю большой грудной мышцы, длина его должна быть не меньше 5 см для обеспечения достаточной ширины рабочего пространства и триангуляции эндоскопических инструментов.

При создании первичной манипуляционной полости необходимо обеспечить диссекцию тканей в правильном слое, а также достаточную ширину и высоту полости. Безопасной является диссекция клетчатки в слое между поверхностным листком грудной фасции и большой грудной мышцей, которую следует идентифицировать в качестве дна полости (рис. 1). Следует отметить, что путь к ЩЖ формировали именно через фасциальный футляр мышцы, а передняя поверхность большой грудной мышцы служила ориентиром. Достаточная ширина, а следовательно, и высота формируемого тоннеля к ЩЖ — важные условия для дальнейших безопасных манипуляций во время выделения органа, так как они способствуют созданию необходимого объема рабочей полости (рис. 2). Принципиальным условием на данном этапе является и направление формируемой полости. Тоннель к ЩЖ следует вести диагонально от подмышечной области к проекции ЩЖ, над ключицей. При горизонтальном направлении диссекции (к верхней части грудины), которое может показаться более простым во время операции, в дальнейшем будет сформирован выход к нижнему полюсу ЩЖ, а не к ее латеральной поверхности, что значительно усложнит выполнение гемитиреоидэктомии. Во время операций с инсуффляцией газа безопасность также обеспечивается низким уровнем давления газовой смеси (6—8 мм рт.ст.), что предотвращает ее распространение по клетчаточным пространствам и в средостение. При операциях из «безгазового» доступа необходима своевременная замена клинка ретрактора, удерживающего верхнюю стенку манипуляционной полости, в соответствии с постепенным увеличением глубины раны и требуемой длиной клинка.

Рис. 1. Создание первичной манипуляционной полости путем диссекции жировой клетчатки в слое между поверхностным листком грудной фасции и большой грудной мышцей.

Рис. 2. Объем первичной манипуляционной полости сформирован, диссекция клетчатки осуществлена до латеральных краев ножек правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

При проведении операции посредством аксиллярно-ретроаурикулярного доступа следует помнить, что траектория введения ретроаурикулярного троакара пересекается с проекцией наружной яремной вены. Для предотвращения повреждения вены необходимо использование одного из специальных приемов, а именно: предоперационная ультразвуковая маркировка вены, диссекция подкожной клетчатки со стороны манипуляционной полости по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до идентификации вены, введение троакара в мышечном слое грудинно-ключично-сосцевидной мышцы без захода в подкожную клетчатку, введение троакара с близкофокусным эндоскопом вместо стилета для осмотра проходимых слоев.

На этапе доступа к доле ЩЖ формирование рабочего пространства продолжается за счет создания окна между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы без пересечения мышечных волокон (рис. 3). Для минимизации риска повреждения сосудистых структур разделение ножек следует производить как можно ближе к заднебоковой поверхности медиальной ножки. Подшивание медиальной ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к верхней стенке полости при операциях с инсуффляцией газа требуется выполнять двумя охватывающими ножку снаружи швами для предотвращения кровотечения из мышцы и уменьшения давления на нее. При операциях без инсуффляции газовой смеси необходимо осуществлять разумный выбор длины и ширины клинка ретрактора, заводимого в межножечное пространство, чтобы избежать повреждения анатомических образований при слишком большом размере клинка.

Рис. 3. Создание окна между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для последующего доступа к латеральной поверхности правой доли щитовидной железы.

После создания окна между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы становятся доступными для дальнейших манипуляций претрахеальные мышцы (грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная), которые частично рассекаются. Рассечение претрахеальных мышц следует выполнять на половину их ширины со стороны удаляемой доли ЩЖ, что будет способствовать наилучшим условиям для послойного заживления раны в дальнейшем и снижению вероятности образования жидкостных скоплений. Более широкое рассечение претрахеальных мышц, хотя они и не обладают функциональным значением, не имеет смысла и не улучшает условия для последующего выделения доли в процессе выполнения гемитиреоидэктомии.

Во время непосредственного выделения доли ЩЖ перед диссекцией тканей в области основных сосудов и возвратного гортанного нерва следует обеспечить необходимую мобильность доли, что достигается первоначальным выделением ее сначала в районе верхнего полюса (рис. 4, а), а затем и нижнего полюса (рис. 4, б). Такое выделение позволяет достичь необходимой мобильности удаляемой доли при ее тракции в пределах рабочей полости после захвата зажимом, что обеспечивает улучшение условий осмотра структур в области локализации возвратного гортанного нерва и трахеопищеводной борозды. Моментом окончания диссекции тканей во время гемитиреоидэктомии является выход на переднюю поверхность трахеи, что фактически одновременно и завершает формирование рабочей полости. На данном этапе производится отсечение доли ЩЖ в области перешейка при помощи ультразвуковых ножниц с соблюдением безопасного расстояния (не менее 2—3 мм) от трахеи для предотвращения термического повреждения последней.

Рис. 4. Мобилизация верхнего (а) и нижнего (б) полюсов правой доли щитовидной железы.

Результаты

Анализ результатов экспериментальных вмешательств продемонстрировал, что средняя длительность операций посредством изолированного аксиллярного доступа составила 147,7±19,6 мин, вмешательств посредством аксиллярно-маммарного доступа — 108,3±12,1 мин, операций из аксиллярно-ретроаурикулярного доступа — 113,5±14,2 мин. Уверенная идентификация обеих околощитовидных желез на стороне выполнения операции была достигнута во всех 15 случаях. Возвратный гортанный нерв был идентифицирован во время выполнения гемитиреоидэктомии при проведении 3 операций из 5 при изолированном аксиллярном доступе, 4 операций из 5 — при аксиллярно-маммарном доступе и аксиллярно-ретроаурикулярном доступах.

В клинической группе нами были изучены основные интраоперационные и послеоперационные показатели (табл. 2).

Таблица. 2. Результаты операций у пациентов, которым была выполнена эндоскопическая гемитиреоидэктомия

Анализ полученных данных выявил, что средняя длительность оперативного вмешательства ощутимо превосходила среднюю длительность экспериментальных операций, приближаясь к 3 ч, что объясняется этапом освоения методики в клинической практике. При этом мы ожидаем уменьшения средней длительности операций по мере накопления практического опыта. Следует отметить, что наиболее продолжительными оказались этапы создания оперативного доступа (первые три этапа операции), занявшие в сумме 68,2% времени всего вмешательства.

Идентификация обеих околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва на стороне выполнения операции во время собственно гемитиреоидэктомии были достигнуты в большинстве случаев.

В представленных наблюдениях мы не отметили тяжелых специфических осложнений, таких как послеоперационный гипопаратиреоз и нарушение подвижности голосовых связок. Кроме того, не выявлено ни одного случая развития послеоперационной серомы в проекции тоннеля, формируемого из подмышечной области по направлению к ЩЖ. Зафиксированные осложнения были представлены 1 (9,1%) случаем перфорации кожных покровов в области ключицы на стороне операции, которая была получена во время создания субфасциального туннеля для доступа к ЩЖ вследствие избыточной диссекции клетчатки. У 5 (45,5%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены явления плексита плечевого сплетения на стороне выполнения вмешательства, которые проявлялись парестезиями и частичной потерей кожной чувствительности в дистальных отделах верхней конечности. Явления плексита во всех случаях полностью разрешились в течение первых суток после операции, самостоятельно или при медикаментозной поддержке. Мы объясняем развитие плекситов длительным вынужденным положением верхней конечности на стороне выполнения операции в процессе проведения вмешательства, а также ожидаем значительного сокращения частоты развития плекситов по мере накопления практического опыта и сокращения длительности операций. В нашем опыте верхнюю конечность на стороне выполнения операции фиксировали на держателе в положении «пионерского приветствия». Альтернативным вариантом является простое отведение конечности на угол 90°, однако при таком положении ограничивается пространство для манипулирования инструментами, что может привести к развитию более тяжелых осложнений во время диссекции тканей. Следует также отметить, что возникновение плекситов не связано с особенностями оперативной техники операций и созданием рабочего пространства для манипуляций. Такое осложнение также не может быть обусловлено давлением инструментов во время диссекции тканей, так как в процессе выполнения вмешательства отсутствует значимое и продолжительное давление инструментов на зону сплетения и проекцию нервов.

Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре, которая приблизилась к 7 сут, была связана с необходимостью продолжительного дренирования послеоперационной раны через контрапертуру в подмышечной области с целью профилактики жидкостных скоплений, а также с нашим желанием продлить наблюдение за больными в стационарных условиях на этапе внедрения методики в клиническую практику.

По данным послеоперационного морфологического исследования узловой коллоидный зоб был выявлен в 8 (72,7%) случаях, аденома ЩЖ — в 3 (27,3%), что в целом согласовалось с предоперационными данными. После формирования рубца в подмышечной области мы также опрашивали наших пациентов для субъективной эстетической оценки исхода операции. По 5-балльной шкале 9 (81,8%) больных расценили эстетический результат как отличный, а 2 пациента (18,2%) — как хороший.

На основе полученного опыта, результатов экспериментальных операций и вмешательств, осуществленных в клинике, нами был выделен ряд основных принципов, способствующих формированию безопасного рабочего пространства в процессе выполнения эндоскопических операций на ЩЖ из доступов, включающих подмышечную область, а именно:

— точное определение точек введения троакаров или разреза кожи;

— создание рабочей полости достаточной ширины и объема;

— правильный выбор направления диссекции тканей при формировании тоннеля к ЩЖ;

— поддержание низкого давления газовой смеси при операциях из доступов с инсуффляцией газа;

— правильный выбор длины и ширины клинка ретрактора на различных этапах вмешательства при операциях из доступов без инсуффляции газа;

— учет проекции крупных сосудов шеи во время введения троакаров и диссекции тканей;

— бережное выделение мышечных структур для профилактики кровотечения из них;

— обеспечение достаточной мобильности удаляемой доли ЩЖ до начала идентификации возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез;

— соблюдение расстояния до важных анатомических структур во время использования электрохирургических инструментов для предотвращения термической травмы.

Обсуждение

Эндоскопические операции на ЩЖ представляют собой вмешательства в условиях потенциального рабочего пространства. В то же время создание рабочего пространства сопряжено с риском развития осложнений. Поэтому применение ряда технических приемов и принципов, повышающих уровень безопасности во время формирования рабочего пространства, следует считать полезным и абсолютно оправданным.

Полученный нами экспериментальный и клинический опыт, в процессе которого были разработаны и внедрены предлагаемые принципы формирования безопасного рабочего пространства, позволил избежать развития у наших пациентов тяжелых осложнений, связанных, в частности, с послеоперационным гипопаратиреозом и повреждением возвратного гортанного нерва. Все зафиксированные осложнения следует отнести к разряду «малых» и не компрометирующих примененную методику. Например, повреждение кожных покровов в области ключицы было связано с техническими погрешностями, а плекситы плечевого сплетения — с вынужденным длительным положением верхней конечности во время операции, что характерно для большинства эндоскопических оперативных доступов к ЩЖ, но может быть преодолено за счет сокращения длительности вмешательства после завершения этапа ее полноценного освоения.

К вопросу особенностей оперативной техники во время создания рабочего пространства при эндоскопических операциях на ЩЖ обращаются и ряд других авторов, предлагая различные решения. Например, L. Zhang и соавт. [11] предлагают во время создания рабочего пространства использовать комбинированную газово-жидкостную смесь. При сравнении результатов эндоскопических операций на ЩЖ посредством грудного доступа в группе с применением предложенной смеси и в группе без ее использования авторы выявили, что предложенный способ позволил статистически значимо сократить продолжительность этапа создания рабочего пространства в отсутствие различий по другим показателям. C. Tsai и соавт. [12] в 30 случаях при выполнении операции по типу BABA (bilateral axillo-breast approach) применили методику «одинарного биаксиллярного тоннелирования», включающую ограничение тупой диссекции тканей с проходом клетчатки «одним ударом». Было отмечено, что такой подход позволяет значительно сократить время, затрачиваемое на формирование рабочего пространства, уменьшить частоту кровоизлияний в подкожных тканях и может быть использован неопытными хирургами. Однако следует отметить, что предлагаемая в данной работе методика идет вразрез с большинством известных способов с точки зрения риска ранения анатомических структур из-за отсутствия методичной поэтапной диссекции.

В литературе имеются также упоминания о выборе слоя для создания рабочего пространства и тоннеля к ЩЖ. Так, Y. Tan и соавт. [13] при выполнении эндоскопических операций на ЩЖ из двустороннего ареолярного доступа предлагают формировать рабочее пространство между передним и задним листками поверхностной фасции груди. Такая методика была внедрена у 85 пациентов с доброкачественными заболеваниями ЩЖ с хорошими результатами и без развития клинически значимых осложнений.

В ряде работ для улучшения качества сформированной рабочей полости предлагается применение дополнительных лифтинговых систем. Y. Lyu и соавт. [14] дополнили грудной эндоскопический доступ с инсуффляцией газовой смеси введением через точечный прокол на шее дополнительного изогнутого подъемника собственной разработки. Применение этой методики позволило увеличить высоту рабочего пространства в среднем на 1 см и сократить время, затраченное на этап лобэктомии и центральной лимфодиссекции по сравнению с операциями, во время которых подъемник не использовался (46,7±4,7 мин против 50,7±4,9 мин; p<0,01). При этом общая продолжительность операций в среднем составила 78,1±6,6 и 80,4±7,0 мин соответственно (p=0,069). K. Shimizu и соавт. [15] отмечают, что в настоящее время в Японии рабочее пространство во время эндоскопических операций на ЩЖ в 81,5% случаев формируется при применении «безгазовой» методики. При этом применяются как ретракторы, вводимые в рану, так и дополнительные лифтинговые системы, например, в виде спиц, поднимающих кожу в области передней поверхности шеи.

Для трансорального доступа также предложены различные варианты оперативных подходов, в том числе при формировании рабочего пространства. Они могут заключаться как в изменении пространственного расположения инструментов [16], так и в использовании систем единого эндоскопического доступа с гидродиссекцией для расширения создаваемого рабочего пространства [17].

В целом необходимо отметить, что в соответствии с собственными результатами и данными источников литературы вопрос о правильном и безопасном формировании рабочего пространства во время эндоскопических операций на ЩЖ следует считать одной из тех тем, которая требует активного обсуждения и пристального внимания. Мы надеемся, что описанные принципы формирования безопасного рабочего пространства будут способствовать уменьшению риска развития осложнений во время эндоскопических операций на ЩЖ и будут полезны для хирургов, осуществляющих минимально инвазивные операции в тиреоидной хирургии.

Заключение

Уменьшение риска развития осложнений во время эндоскопических операций на щитовидной железе остается одной из основных задач в минимально инвазивной эндокринной хирургии. Предложенные принципы формирования рабочего пространства, по нашему мнению, позволят значительно повысить уровень безопасности во время выполнения эндоскопических операций на щитовидной железе из доступов, включающих подмышечную область, в процессе дальнейшего более широкого применения методики в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Курганов, С.И. Емельянов, М.Ш. Мамиствалов, Д.Ю. Богданов

Сбор и обработка материала — И.А. Курганов, С.И. Емельянов, М.Ш. Мамиствалов, Д.В. Лукьянченко, О.А. Агафонов

Статистическая обработка — И.А. Курганов

Написание текста — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов

Редактирование — С.И. Емельянов

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.A. Kurganov, S.I. Emelyanov, M.Sh. Mamistvalov, D.Yu. Bogdanov

Data collection and processing — I.A. Kurganov, S.I. Emelyanov, M.Sh. Mamistvalov, D.V. Lukyanchenko, O.A. Agafonov

Statistical processing of the data — I.A. Kurganov

Text writing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov

Editing — S.I. Emelyanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.