Комплексная реабилитация пациента путем микрохирургической реконструкции дефекта нижней челюсти после резекции с использованием реваскуляризированного костно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости, одновременной имплантацией и протети

Протезирование зубных рядов с последующим восстановлением жевательной функции повышает качество жизни пациента [3]. В настоящее время актуальной проблемой является совершенствование метода одномоментной имплантации с немедленной окклюзионной нагрузкой реваскуляризированного малоберцового костного аутотрансплантата. D. Pauchet и соавт. [8] описали установку малоберцовых костных имплантатов отдельной операцией за 3 мес до забора трансплантата. После остеоинтеграции имплантатов авторы выполняли пересадку реваскуляризированного аутотрансплантата и протезирование. R. Rahimov и соавт. [7] применяли малоберцовые костные имплантаты, моделирование и остеосинтез в области сохраненных костных фрагментов нижней челюсти, непосредственную фиксацию заранее изготовленных временных коронок цифровым 3D-методом. В отечественных публикациях не обнаружено работ, посвященных выполнению дентальной имплантации и протезирования неочелюсти из малоберцовой кости на сосудистой ножке в один этап [1—4]. Преимущества этого метода: 1) сокращение сроков комплексной реабилитации; 2) отсутствие деформации зубных рядов и патологического изменения прикуса; 3) раннее восстановление артикуляции и функции жевания; 4) отсутствие психологической декомпенсации вследствие нарушения жевания и ухудшения эстетики лица; 5) отсутствие западения гортани мягких тканей языка и дна полости рта, что при дефектах нижней челюсти может привести к возникновению апноэ; 6) восстановление анатомической целостности тканей полости рта. На момент публикации настоящей статьи ее авторами было проведено 20 микрохирургических реконструкций челюстей реваскуляризированным малоберцовым костным аутотрансплантатом с одномоментной имплантацией и немедленной нагрузкой временными коронками зубов у 9 мужчин и 11 женщин в возрасте 26—65 лет.

Клинический пример

Пациентка А., 28 лет, диагноз: остеобластокластома нижней челюсти. На базе отделения реконструктивной и пластической хирургии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с применением тотальной внутривенной анестезии и искусственной вентиляции легких (ТВА+ИВЛ) пациентке была проведена операция по удалению новообразования нижней челюсти с одномоментной микрохирургической реконструкцией образовавшегося дефекта реваскуляризированным малоберцовым костно-мышечным аутотрансплантатом, установкой четырех имплантатов и немедленной нагрузкой временными протезами зубов, спроектированными и фрезерованными с использованием 3D-технологий.

Плановая предоперационная подготовка начиналась с этапа 3D-планирования в программе Nemotek расположения имплантатов в малоберцовый аутотрансплантат и создания ортопедической конструкции коронок временных зубов. Первым этапом планирования было проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) черепа (рис. 1)

Рис. 1. МСКТ черепа пациентки А. до операции. Тело нижней челюсти справа, подбородочный отдел, тело нижней челюсти слева, мыщелковый и венечный отростки слева поражены остеокластомой.

и нижних конечностей в режиме съемки 0,05. На этом этапе происходило виртуальное планирование расположения имплантатов, их размера, расстояния между ними, положения несъемной конструкции временных зубов.

Ранее у пациентки уже имелись проблемы с прикусом (мезиальный прикус), присутствовала неравномерная патологическая стираемость коронок зубов, поэтому в предоперационном процессе проводилась протетическая подготовка восстановления окклюзионного взаимоотношения зубов верхней челюсти с будущими несъемными коронками зубов нижней челюсти. Была осуществлена виртуальная реконструкция (виртуальный Wax-up) зубов верхней челюсти. Для получения модели использовали технологию 3D-печати. На втором этапе после правильного позиционирования имплантатов происходило планирование границ резекции, остеотомии и подготовки реципиентного ложа с размещением в нем реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата (рис. 2).

Были изготовлены стереолитографические (STL) шаблоны (рис. 3)

Рис. 3. Шаблон STL малоберцового аутотрансплантата, замещающего дефект челюсти, с втулками для установки дентальных имплантатов и коронок временных зубов.

для одномоментной имплантации и моделировки самого реваскуляризированного аутотрансплантата с учетом расположения сосудистой ножки. Шаблон STL малоберцового аутотрансплантата был изготовлен в соответствии с размером и формой будущего дефекта, который образовался после резекции нижней челюсти. В представленном клиническом случае границы резекции проходили от тела нижней челюсти справа до мыщелкового и венечного отростков слева.

Изготовление ортопедической конструкции коронок временных зубов начиналось со снятия оттисков верхней и нижней челюстей с получением гипсовых моделей. После этого проводилось оптическое сканирование гипсовых моделей челюстей для дальнейшей их интеграции с МСКТ в виде STL-файлов. Это дало возможность провести виртуальное планирование и моделирование временных ортопедических конструкций. Изготовление провизорных конструкций было выполнено с помощью технологии 3D-фрезирования и 3D-печати (рис. 4).

Рис 4. Готовые несъемные коронки зубов для фиксации на имплантаты.

В предоперационном периоде были выполнены ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи и нижних конечностей для определения проходимости и диаметра донорских и реципиентных сосудов, электромиография (ЭМГ) мышц головы и шеи с использованием лечебно-диагностической системы Myotronic К7 Evalution System (США) для оценки потенциала жевательных мышц. Результаты ЭМГ мышц в состоянии покоя выявили дисбаланс тонуса мышц челюстно-лицевой области. Был обнаружен гипертонус височных мышц в состоянии привычного смыкания (окклюзии), причем с левой стороны показатели амплитуды мышечных сокращений оказались выше на 40% по сравнению с состоянием покоя. Сжатие челюстей при привычном смыкании также показало низкие значения показателей ЭМГ, что свидетельствует о минимальном вовлечении мышечных волокон в функцию при привычной окклюзии. Этот факт указывает на хроническую усталость мышц, что может быть связано с неправильным положением нижней челюсти в вертикальной и сагиттальной плоскостях, и на наличие суперконтактов. При этом при накусывании ватных валиков возникало увеличение жевательной эффективности на 100% левой височной мышцы и на 50% — правой височной мышцы и обеих жевательных мышц.

Непосредственно перед операцией была проведена фиксация временных коронок на зубы верхней челюсти для получения стабильных фиссурно-бугорковых контактов при адаптации провизорных конструкций с опорой на дентальные имплантаты в процессе аутотрансплантации малоберцового костно-мышечного реваскуляризированного лоскута.

Под ТВА+ИВЛ первым этапом больной была выполнена трахеостомия по Бьерку. Первой бригадой хирургов был произведен воротникообразный разрез по шейной складке, переходящий на левую предушную область, для обеспечения более информативного доступа к нижнечелюстной ямке, открытой репозиции диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) слева; сосуды шеи (наружная сонная артерия, лицевая артерия, внутренняя яремная вена, подкожная вена) были выделены, пересечены, дистальные концы прошиты и перевязаны.

Далее производился этап остеотомии верхней челюсти по Le-Fort. Прикус фиксирован по шаблону в положении центральной окклюзии, был осуществлен остеосинтез верхней челюсти, получен доступ по переходной складке к видоизмененной нижней челюсти. Исходя из положения верхней челюсти в центральной окклюзии при наружном воротникообразном доступе по шейной складке и внутриротовом доступе, с использованием шаблонов была произведена резекция видоизмененной нижней челюсти в границах от тела челюсти справа до венечного и мыщелкового отростков слева (рис. 5).

Рис. 5. Резецированная нижняя челюсть пациентки А. Поражены мыщелковый и венечный отростки слева.

Интраоперационный материал был отправлен на гистологическое исследование.

Второй бригадой хирургов был осуществлен разрез кожи в проекции малоберцовой кости справа. Из подлежащих тканей тупым и острым путем выделили малоберцовую кость на малоберцовой артерии и комитантных венах, артерия и вены были взяты на зажим, пересечены, дистальные концы прошиты и перевязаны. С использованием шаблона для одномоментной имплантации в малоберцовую кость были установлены 4 имплантата NobelReplaceCC размером 4,3×13 мм с торком 80 н/cм² (рис. 6).

Рис. 6. Имплантаты в малоберцовой кости.

Затем по предварительно сформированному шаблону STL была намечена и забрана малоберцовая кость. Остатки резерцированной малоберцовой кости обработали парафином, установили два активных дренажа в область забора аутотрансплантата, рана была послойно ушита. Моделировка аутотрансплантата с установленными в него имплантатами выполнялась с использованием фиксирующего устройства для моделирования костных трансплантатов на сосудистой ножке. После этапа остеотомии, остеосинтеза, позиционирования вестибулярного положения сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата была произведена фиксация несъемных временных коронок на имплантаты (рис. 7).

Рис. 7. Зафиксированные несъемные коронки зубов на имплантаты, установленные в малоберцовый аутотрансплантат.

Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат был уложен в область дефекта, произвели его фиксацию пластинами и винтами Конмет. Микроэтап: с использованием оптического увеличения и микрохирургических инструментов подготовлены донорские и реципиентные сосуды для наложения анастомозов. Был наложен артериальный анастомоз между наружной сонной и малоберцовой артериями, а также между наружной яремной, подкожной и малоберцовой венами по типу конец в конец нитью Пролен 8−0. Были лигитированы ветви в области малоберцовой артерии и вен, составляющих сосудистую ножку, отмечалось адекватное кровенаполнение лоскута. Раны в области лица и полости рта были послойно ушиты П-образными и узловыми швами Пролен 5−0, 4,0; Викрил 4−0. Затем установили резиновые выпускники.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы были сняты на 14-е сутки. Раны донорской и реципиентной зон зажили первичным натяжением. Сосудистая ножка отчетливо лоцировалась на всем протяжении аутотрансплантата. Жизнеспособность лоскута оценивалась с помощью аппарата Мини-Доп.

Через 2 мес после хирургического вмешательства пациентке А. была выполнена контрольная МСКТ. По данным МСКТ, краниальный отдел аутотрансплантата слева был расположен вне суставной впадины и находился на 35 мм вентральнее ее. Через 6 мес после микрохирургической реконструкции нижней челюсти пациентке была произведена операция рефиксации аутотрансплантата в области суставной впадины слева. По результатам контрольной МСКТ, при сравнении с предыдущим исследованием краниальный отдел аутотрансплантата был расположен в суставной впадине, отмечалась стабильность установленных имплантатов (рис. 8).

Рис. 8. Контрольная МСКТ пациентки А. через 6 мес после операции.

Через 6 мес после операции пациентке была выполнена МРТ мягких тканей челюстно-лицевой области и ВНЧС. МРТ ВНЧС осуществляли по специализированному протоколу, включающему проведение не только функциональных проб, но и кинематических серий в движении (псевдокинематика), т. е. при последовательном открывании рта с задержкой в каждой позиции приоткрывания на 20 с и без задержек с целью оценки движения нижней челюсти. Псевдокинематические серии помогли визуализировать движение параартикулярных мышц и сравнить их движение относительно контралатеральной стороны. Исследование в режиме реального времени (без задержек) было выполнено с целью оценки амплитуды движения нижней челюсти. Анализ МРТ-изображений показал, что параартикулярные мышцы сокращаются симметрично. Однако часть пучков латеральной крыловидной мышцы слева не прослеживалась (как следствие ее иссечения), тем не менее верхняя и нижняя головки латеральной крыловидной мышцы были подвижны. Необходимо также отметить, что объем движения при динамическом наблюдении увеличивался с практически неподвижного сустава до минимальной экскурсии неоголовки, сформированной из малоберцовой кости. Височная мышца была прикреплена к углу аутотрансплантата и обладала полноценным движением. Жевательная мышца слева была прикреплена к аутотрансплантату.

Через 6 мес у пациентки полностью восстановились артикуляция, жевание, опорно-контурная структура нижней зоны лица (рис. 9).

Рис. 9. Фото полости рта пациентки К. через 6 мес после операции.

Высокая первичная стабильность (торк) установленных дентальных имплантатов в малоберцовую кость позволила добиться надежной фиксации временной ортопедической конструкции. Достигнутая окклюзия поддерживалась за счет скелетных эластичных тяг. Учитывая, что с одной стороны прикрепление жевательных мышц оставалось прежним, тонус жевательных мышц также оставался прежним, что являлось препятствием для сохранения стабильности созданной окклюзии после микрохирургической реконструкции. Благодаря использованию Tens-терапии (процедура выполнялась 4 раза с периодичностью 1 раз в неделю) были улучшены адаптация жевательных мышц к новой окклюзии и взаимоотношение верхней челюсти с неочелюстью.

Заключение

Подводя итоги, можно с уверенностью сказать, что при методе одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой временными коронками зубов реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата не происходит выраженной деформации со стороны ВНЧС, жевательных мышц и мягких тканей лица. Отсутствуют нарушения дыхания и дикции. Методика имеет преимущества в сравнении с отсроченными этапами реконструкции, главными из которых являются сокращение сроков комплексной реабилитации и, как следствие, улучшение качества жизни пациента.

Благодарности:

Авторы благодарят А.В. Федосова (Научно-клинический центр оториноларингологии, NKclinic), М.М. Черненького (NKclinic), Л.А. Снегирева (Бостонский институт Эстетической медицины), А.В. Батырева (Научно-клинический центр оториноларингологии), А.С. Золотареву (Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского), В.А. Яворского (NKclinic), Ю.А. Васильева (NKclinic), С.И. Чаушеву (Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского, Научно-клинический центр оториноларингологии) за помощь в подготовке материала.

Тне Authors gratefully thank to: A.V. Fedosov (Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, NKclinic), M.M. Chernenky (NKclinic), L.A. Snegirev (Boston Institute of Aesthetic Medicine), A.V. Batyrev (Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of the Federal Medical and Biological Agency of Russia), A.S. Zolotareva (B.V. Petrovsky National Research Center for Surgery), V.A. Yavorsky (NKclinic), Yu.A. Vasiliev (NKclinic), S.I. Chausheva (B.V. Petrovsky National Research Center for Surgery, Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of the Federal Medical and Biological Agency of Russia).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no Bodys of interest.

Сведения об авторах

Назарян Д.Н. — https://orcid.org/000-0001-9423-2221

Ляшев И.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7173-3111

Мохирев М.А. — https://orcid.org/0000-0001-8438-175Х

Кялов Г.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1813-8775

Автор, ответственный за переписку: Назарян Давид Назаретович — e-mail: craniofacial@yandex.ru