Введение

В современном обществе динамично развиваются не только возможности пластических хирургов, но и само отношение к пластическим операциям. В связи с доступностью информации и новым подходом к понятию «красота» в современном обществе считается естественным желание достичь совершенства собственной внешности. Такой подход всегда применялся и во время проведения операций, подразумевающих восстановление эстетичного вида верхних или нижних век в случаях возрастных изменений, врожденных или приобретенных патологий периорбитальной области [2, 5, 6, 19, 21, 24]. Эстетическая операция по созданию складки верхнего века у представителей азиатской расы с каждым днем становится все более популярной, особенно популярна она в азиатских странах [1, 3, 4, 7, 12]. На постсоветском пространстве ввиду этнических и региональных особенностей актуальность таких операций также не вызывает сомнений. В западных странах в связи с увеличением количества азиатских общин данная операция продолжает набирать популярность.

Одна из первых публикаций по формированию складки верхнего века принадлежит японскому автору K. Mikamo, в 1896 г. он описал двойную складку верхнего века как индикатор красоты у представителей таких профессий, как артисты и музыканты, а веки без складки описывались как придающие угрюмый вид. Как показывает история, первые работы по формированию складки на верхнем веке проводились с целью создания красивого взгляда у японских девушек, для того чтобы придать моделям красоту, что, в свою очередь, показывает: изначально операция была направлена не на европеизацию век, а на создание красоты по эстетическим эталонам того времени [4—6, 22, 24, 25].

Первая операция с открытым разрезом на верхних веках была произведена M. Maruo, автор описал свою технику в статье Plastic reconstruction of a “double eyelid” operation in 1523 cases («Пластическая реконструкция двойной складки века: 1523 случая» (Japanese Journal of Ophthalmology. 1929;24:393) [8—10, 16, 18]. Техника операции включает горизонтальный разрез на верхнем веке на расстоянии 7 мм от ресничного края; закрытие операционной раны включает прохождение шовного материала от конъюнктивы до верхней границы хряща верхнего века. Со временем было опубликовано большое количество работ по созданию складки верхнего века и сравнительной анатомии между азиатскими и европейскими веками, некоторые работы включают проведение подбровных разрезов для улучшения формы верхних век [11, 20, 21]. Также немало работ посвящено анатомическим особенностям азиатских глаз, бóльшая часть опубликованной литературы по азиатскому веку описывают морфологию век [8—10, 12, 14, 15, 20]. Сегодня научная литература содержит большое количество информации как по хирургическому, так и по нитевому формированию складки верхнего века [13, 20, 23]. Ввиду огромной вариации форм век у представителей азиатской расы, к сожалению, до сих пор не существует общепринятой единой классификации форм именно азиатских век. К сожалению, крайне редко можно найти литературу, которая содержала бы классификацию форм азиатских век, а большое количество вариаций форм азиатских век является действительно трудным вызовом для многих современных эстетических хирургов. Большое количество вариаций форм век у представителей азиатской расы предоставляет множество альтернативных вариантов планирования оперативного вмешательства в тактическом отношении, а именно: планирование высоты самой складки, ее формы, длины, количества иссекаемого кожного лоскута, планирование полного или частичного удаления жировых пакетов верхних век, количества иссекаемого мышечного лоскута, планирование самой методики формирования складки и перемещения эпикантальной складки. В зависимости от вышеперечисленных методик и их разновидностей только на одном веке можно получить несколько вариантов как успешных, так и неуспешных оперативных исходов. Соответственно, чем больше форм век, тем больше вариантов оперативных исходов. Большая часть оперирующих хирургов в предоперационном обследовании азиатских пациентов фокусируют свое внимание на анатомических различиях азиатских и европейских век и на разных хирургических техниках по формированию самой складки век, при этом сама форма верхних век учитывается лишь постольку-поскольку, что также негативно влияет на конечный результат даже при технически отлично проделанной самой операции [7, 10, 12, 17, 20, 23]. Необходимо отметить, что в различных научных трудах множество авторов не приводят конкретных установок в отношении выбора способа операции в зависимости от существующих различных подвидов форм азиатских век [11—13, 22, 25]. Еще одной немаловажной находкой во время изучения множества научных статей и монографий явилось то, что авторы не приводят конкретных анатомических различий подвидов азиатских век [1—9, 11—15, 23], а дают краткое описание внешних форм век, что и без того видно на рисунках и фотографиях [11, 12].

На сегодняшний день имеется ряд классификаций, которые описывают формы азиатских век. Согласно P. Saonanon [24], складка верхних век разделяется на три типа:

1) верхнее веко без складки (без видимой складки);

2) верхнее веко с низкой складкой (с низко расположенной складкой, сужающейся к носу, включая невыраженную складку);

3) верхнее веко со складкой (с хорошо сформированной супратарзальной складкой).

Согласно K. Kiranantawat и соавт. [20], верхнее веко со складкой разделено еще на три подтипа, таким образом, азиатская морфология век делится на шесть типов (рис. 1):

A — верхнее веко без складки (без видимой складки) (рис. 1а);

B — верхнее веко с низкой складкой (с низко расположенной складкой, сужающейся к носу, включая невыраженную складку) (рис. 1б);

C — верхнее веко со складкой, внутренний тип: высота складки верхнего века ниже эпикантальной складки (рис. 1в);

D — верхнее веко со складкой, равный тип: высота складки верхнего века расположена на эпикантальной складке (рис. 1г);

E — верхнее веко со складкой, наружный тип: высота складки верхнего века выше эпикантальной складки (рис. 1д);

F — верхнее веко со складкой, наружный тип: без эпикантальной складки (рис. 1е).

Рис. 1. Классификация форм азиатских век по K. Kiranantawat [21] (описание в тексте).

При детальном разборе данной классификации становится понятно, что эпикантальная складка использовалась автором как точка для дальнейшего разделения различных подтипов форм верхних век, это позволяет ему легко определять форму верхних век, наличие и выраженность складки, высоту складки и ее форму, наличие эпикантальной складки.

Также можно привести в пример еще одну классификацию верхних век, указанные типы деления складки верхнего века являются ярким примером того, что данная анатомическая область представляет немалый интерес среди зарубежных авторов и изучается уже давно. Доктор Б. Котлас (США) предложил свою классификацию азиатских век (рис. 2). В большинстве случаев такие классификации даны в виде фронтального рисунка и описания расположения складки на верхнем веке, ее выраженности (частичная, сплющенная, количество складок верхнего века — одинарная, двойная или множественные складки верхнего века), формы латерального отдела складки (с боковым увеличением или без бокового увеличения).

Рис. 2. Классификация форм азиатских век по Б. Котласу.

В процессе изучения различных классификаций нами было замечено, что все классификации показывают только фронтальное изображение формы век, во время дальнейшего изучения нами так и не было найдено полной, исчерпывающей классификации, которая отражала бы все особенности и аспекты строения азиатских век. Каждая форма век имеет свои анатомические особенности. Так, наличие складки у представителя азиатской расы означает, что в анатомическом строении данной формы век имеются волокна апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, идущие в передневерхнем направлении к коже век и прикрепляющиеся к коже изнутри, тем самым формируя складку [17, 19, 20]; у людей, у которых нет складки на верхних веках, эти волокна, соответственно, отсутствуют. Также в формировании складки на верхнем веке существенное значение имеет наличие большого количества пресептального и/или постсептального жира, который является немаловажным фактором, благодаря ему уровень соединения нижней части глазничной перегородки с апоневрозом мышцы, поднимающей верхнее веко, может быть различным [10, 19, 22, 23, 25]. Из этого следует, что формы азиатских век различаются не только по внешнему виду, но и по анатомическому строению. В исследовании анатомии век зачастую самую большую роль играет схематичный рисунок сагиттального среза глаза, на котором можно четко визуализировать все структуры век, глаза и даже окологлазничной области, при этом преимуществом является возможность послойно увидеть структуры век. В процессе анализа данных нами был сделан вывод, что сагиттальный срез верхних век наиболее легок в понимании анатомической разницы между формами азиатских век. Сагиттальный вид верхних век доступным для понимания способом показывает четкую взаимосвязь между анатомическими различиями в строении разных форм азиатских век. Твердое понимание этих различий позволит в дальнейшем облегчить предоперационные консультации пациентов, прогнозирование результатов и улучшить результаты не только эстетических, но и реконструктивных операций в периорбитальной зоне у представителей азиатской расы. Наличие классификации форм азиатских век даст возможность не только систематизации строения век по формам, наличию или отсутствию определенного признака, но и дальнейшего более детального планирования самого оперативного вмешательства соответственно форме век, наличию или отсутствию эпикантальной складки, что позволит минимизировать вероятность неблагоприятного исхода операции. Вид классификации азиатских век, представленный в сагиттальном срезе, предоставляет хирургу возможность выбрать наиболее соответствующий данному конкретному случаю вариант оперативного вмешательства, что будет являться тактическим преимуществом и увеличит шансы на благоприятный исход оперативного вмешательства. Кроме того, сагиттальный срез классификации предоставляет хирургу больше анатомических данных по структуре той или иной формы азиатских век, что позволит минимизировать интраоперационные осложнения или избежать их, это также улучшит общий исход оперативного вмешательства.

Материал и методы

Нами проведен детальный анализ историй болезни 3000 пациентов азиатской расы, прооперированных в объеме азиатской блефаропластики или по поводу возрастного блефарохалазиса. Все больные прооперированы на базе медицинского центра Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева и в Многопрофильном медицинском центре MEDCENTER.KG в период с 2004 по 2020 г. Все исследуемые пациенты разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, клиническим характеристикам, инструментальным показателям, объему проводимой коррекции век. В основную группу вошли 1930 пациентов, им проводилась блефаропластика с применением прикладной классификации азиатских век по сагиттальному срезу. В контрольную группу вошли 1070 пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство в объеме азиатской блефаропластики без применения прикладной классификации азиатских век по сагиттальному срезу, а с распределением их по типу формирования складки узловыми швами, соединяющими апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, с нижним краем круговой мышцы глаза. Пациенты обеих групп прошли одинаковое лабораторно-инструментальное обследование в предоперационном периоде. Бóльшую часть исследуемых пациентов составили представительницы женского пола. Средний возраст пациентов — 20—40 (18—75) лет (см. таблицу).

Таблица. Распределение пациентов по полу и возрасту

Как следует из таблицы, преобладают пациенты женского пола — 2850 (95%) человек, мужчин — 150 (5%) человек, что подтверждает значимость внешней красоты для женщин. По возрастному показателю большинство пациентов — это люди молодого и самого работоспособного возраста — 21—40 лет: 1553 (51,76%) человека. Согласно данным таблицы, у мужчин наибольший процент проведенных операций — в возрасте 41—60 лет, причиной этого является возрастной гравитационный птоз кожи век у мужчин. Всего в возрасте 41—60 лет — 741 (24,7%) пациент, что говорит о возрастных показаниях к оперативному лечению. Необходимо отметить, что пациентов в возрасте старше 60 лет — всего 314 (10,46%) человек, это лишь десятая часть всех обратившихся, причина столь малого числа, очевидно, в значительной степени объясняется психологическими причинами.

Все пациенты проходили общемедицинский осмотр, особое внимание уделялось аллерготестам при наличии показаний у пациента. Во время первичного осмотра пациентов нами наряду с общемедицинским осмотром проводился тщательный локальный осмотр: учитывались имеющиеся анатомические данные каждого пациента — наличие или отсутствие складок на верхнем веке, их количество, высота, длина, симметричность, а также выраженность жировой ткани на верхних веках, высота расположения бровей, угол наклона ресниц и т.д.

Операции проводились под местным обезболиванием, которое осуществляется послойно: вначале кожа, далее круговая мышца глаза и орбитальная перегородка. Жировые пакеты верхних век также обезболиваются после проведенной мобилизации. Общее обезболивание не рекомендуется, так как самое важное в ходе операции — добиться динамической симметрии. Достигнуть максимальной симметрии можно лишь в том случае, если оперируемый пациент в сознании и по команде хирурга может открывать глаза. Это дает возможность правильно оценить симметричность закладываемых размеров складок на верхнем веке и симметричность разворота ресниц. Для создания маленькой складки на веке разрез кожи выполняется на определенном уровне выше ресничного края, в среднем высота формируемой складки составляет 6—10 мм выше ресничного края. После иссечения участка кожи иссекается участок круговой мышцы глаза, далее проводится рассечение орбитальной перегородки и выделение жирового пакета с дальнейшим иссечением части жирового пакета. Отсечение части жировых пакетов рекомендуется проводить на зажиме, с тщательной коагуляцией культи жировых пакетов, дабы избежать ранних и поздних ретробульбарных гематом. Основным моментом операции является подшивание круговой мышцы к апоневрозу мышцы, поднимающей верхнее веко. Полипропиленовой нитью 6.0 накладывают три фиксирующих шва: центральный — на уровне среднезрачковой вертикальной линии; медиальный — по вертикальной линии, соответствующей медиальному краю радужной оболочки; латеральный, составляющий половину предыдущего размера, — с захватом части круговой мышцы, поперечно волокнам кожного края нижнего разреза и апоневроза мышцы, поднимающей веко, а также поперечно вертикальным волокнам. Во избежание соскальзывания и прорезывания швы должны быть прочными, так как физическая нагрузка на них ложится с первой секунды после накладывания. Далее осуществляют симметричные действия на другом веке. После этого хирург предварительно оценивает симметричность (в ране оставляется резиновая полоска с целью дренирования). После предварительной оценки при удовлетворительном результате проводится сшивание кожи внутрикожным непрерывным швом. Швы снимают через 5—6 дней.

Результаты

В основу клинико-анатомической классификации по сагиттальному срезу положен системный подход, который заключался как в количественной, так и в качественной оценке фенотипических и анатомических различий форм верхних век. Проведен анализ анатомических различий строения век по существующим классификациям Б. Котласа и K. Kiranantawat. Проведена ретроспективная статистическая обработка различных форм азиатских век всех прооперированных пациентов. Таким образом, нами выявлены некоторые закономерности форм строения азиатских век, которые мы разделили на пять типов, различающихся не только по внешним данным, но и по анатомической структуре, различия которой наиболее полноценно показаны схематично в сагиттальном срезе. Общая информация о классификации форм азиатских век по сагиттальному срезу представлена на рис. 3.

Рис. 3. Классификация типов азиатских век по сагиттальному срезу.

I тип азиатских век от общего числа исследованных составил 26%, он отличается большим количеством постсептального жира, низко расположенным предсептальным жиром, отсутствием кожной складки на верхнем веке (рис. 4).

Рис. 4. I тип азиатских век.

II тип азиатских век от общего числа исследованных составил 28%, он отличается большим количеством постсептального жира, низко расположенным предсептальным жиром, наличием псевдоскладки на коже верхнего века (рис. 5).

Рис. 5. II тип азиатских век.

III тип азиатских век от общего числа исследованных составил 18%, он отличается малым количеством постсептального жира, высоко расположенным предсептальным жиром, отсутствием кожной складки на верхнем веке (рис. 6).

Рис. 6. III тип азиатских век.

IV тип азиатских век от общего числа исследованных составил 17%, он отличается малым количеством постсептального жира, низко расположенным предсептальным жиром, наличием стойкой низкой складки на коже верхнего века (рис. 7).

Рис. 7. IV тип азиатских век.

V тип азиатских век от общего числа исследованных составил 11%, он отличается большим количеством постсептального жира, низко расположенным предсептальным жиром, наличием стойкой высокой складки на коже верхнего века (рис. 8).

Рис. 8. V тип азиатских век.

В классификации также учтены данные представителей мужского пола, при этом не было замечено разительных анатомических различий по половому признаку у представителей азиатской расы.

Во время работы с пациентами мы пришли к выводу, что у пациентов азиатской расы ключ к успеху пластики верхних век — в многофакторном подходе, при котором первичная консультация пациента, определение формы век пациента, прогнозирование результатов операции в предоперационном периоде, обследование и диагностика играют такую же важную роль, как и сам выбор операционной техники. В связи с тем, что подход к каждому пациенту всегда должен быть индивидуальным (недопустим шаблонный подход на любом уровне консультации и оперативного лечения), данная классификация опытным путем, на основе оперативного лечения многих пациентов, показала, что она не идет вразрез с индивидуальным подходом, а подсказывает практикующему хирургу, каких результатов ожидать и какие оперативные методики применять для достижения наиболее естественного и гармоничного результата, приемлемого для пациента. Исключение составляли пациенты, которые требовали сделать им, к примеру, высокую складку или «точно такой же взгляд, как у нее», даже если это им не подходило и они рисковали получить неудовлетворительный результат. Работа с такими пациентами также не была без пользы, так как на этапе первичной консультации больше половины пациентов, требовавших, скажем, «точно такой же взгляд, как у нее», после показа им классификации и подробного объяснения того, какая у них форма век, какие существуют анатомические особенности и методы оперативного вмешательства, соглашались пересмотреть свое мнение.

Далее рассмотрим конкретные индивидуальные особенности техники оперативного вмешательства в зависимости от типа азиатских век.

При I типе азиатских век нами определены следующие принципы и объемы оперативного вмешательства: иссечение кожи и круговой мышцы; истончение ретроорбикулярной жировой прослойки; рассечение перегородки; иссечение части центрального и медиального постсептальных жировых пакетов; наложение мышечно-апоневротических швов.

При II типе азиатских век принципы и объемы оперативного вмешательства такие же, как при I типе азиатских век.

При III типе азиатских век нами определены следующие принципы и объемы оперативного вмешательства: минимальное иссечение кожи и круговой мышцы; сохранение ретроорбикулярной жировой прослойки; рассечение перегородки; сохранение центрального и медиального постсептальных жировых пакетов; наложение мышечно-апоневротических швов.

При IV типе азиатских век принципы и объемы оперативного вмешательства такие же, как при III типе азиатских век.

При V типе азиатских век принципы и объемы оперативного вмешательства такие же, как при I и II типах азиатских век.

При сравнении различных методик в каждом оперативном случае выявляется одна основная особенность — вопрос иссечения выступающих центрального и медиального жировых пакетов верхнего века: при III и IV типах азиатских век постсептальные жировые пакеты сохраняются с целью избежать появления А-образной деформации, а при I, II и V типах азиатских век жировые пакеты можно убирать в значительном количестве для облегчения верхнего века, не боясь возникновения А-образной деформации.

Сравнение ближайших послеоперационных результатов лечения пациентов, перенесших операцию с применением индивидуализированных методов на основе прикладной классификации азиатских век по сагиттальному срезу, и пациентов, перенесших операцию азиатской блефаропластики без применения указанной классификации, мы выполнили на основании следующих параметров: длительность операции; потребность в наркотических и ненаркотических анальгетиках в послеоперационном периоде; длительность схождения отечности век после проведенного оперативного вмешательства; наличие послеоперационных осложнений. Мы выявили, что в основной группе имело место сокращение времени операции, это привело к уменьшению количества пациентов, которым потребовалась анальгетическая терапия. Из исследованных 3000 пациентов послеоперационные осложнения зарегистрированы у 108 (3,6%) пациентов: в основной группе — у 36 (1,2%) пациентов, в контрольной группе — у 72 (2,4%) пациентов. Важным методом для получения сведений об удовлетворенности пациентов оперативным вмешательством является анкетирование всех пациентов, которым проведена блефаропластика. Для этого нами был создан опросник по уровню удовлетворенности результатом операции. По итогам опроса в основной группе показатель удовлетворенности пациентов составил 96%, в контрольной группе — 85%.

Таким образом, операции с применение клинико-анатомической классификации по сагиттальному срезу при ориентальной блефаропластике у пациентов основной группы имели значительно больший эстетический результат, чем операции с простым иссечением кожно-мышечного лоскута и формированием складки, что подтверждается ретроспективным исследованием обеих групп пациентов и мнением самих пациентов в послеоперационном периоде.

Заключение

Созданная на основе анализа анатомических различий строения верхних век клинико-анатомическая классификация азиатских век по сагиттальному срезу поможет современным пластическим и эстетическим хирургам глубже изучить и понять множество анатомических особенностей строения азиатских век. Классифицикация азиатских век по сагиттальному срезу не только позволяет систематизировать типы век у представителей азиатской расы, но и дает точные данные по расположению анатомических структур век, что является неоспоримым преимуществом для практикующего хирурга. На основе данной классификации хирург может еще в предоперационном периоде определиться с тактикой ведения пациентов перед оперативным вмешательством, что приведет к улучшению результатов оперативного вмешательства. Также одним из главных положительных сторон применения данной классификации является снижение количества неудовлетворительных послеоперационных результатов. Взятие данной классификации за основу тактики ведения пациентов открывает новые пути для улучшения предоперационной консультации пациентов, техники самой операции и, соответственно, послеоперационных результатов.

В связи с вышесказанным можно утверждать, что разработанная клинико-анатомическая классификация азиатских век по сагиттальному срезу является действительно актуальным изобретением и на сегодняшний день открывает возможности для еще более глубоких, фундаментальных исследований в области косметических операций периорбитальной зоны у представителей азиатской расы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.