Введение

Эстетическое восприятие лица, в том числе в аспекте возраста, не ограничивается его эстетическими доминантами — глазами и областью губ. Все нюансы имеют значение, когда мы оцениваем привлекательность или биологический (внешний) возраст. В этом плане изолированная косметологическая коррекция той или иной области может оказаться недостаточной. К официальным показаниям применения onabotulinumtoxinA (препарата Ботокс) относится временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных, лобных морщин и периорбитальных морщин типа «гусиные лапки») у взрослых. Большинство специалистов эстетической медицины признают ограниченные возможности омоложения лица путем проведения изолированной коррекции только его верхней трети и самое пристальное внимание уделяют нижней трети лица.

Область губ является эстетическим центром нижней трети лица и второй эстетической доминантой лица в целом. К первой доминанте относятся глаза и периорбитальная зона. Состояние губ (красной каймы и кожной части) является важным маркером возраста.

Гиперактивность/гипертонус круговой мышцы рта связаны с формированием вертикальных морщин вокруг губ — кисетных. Поэтому инъекции ботулинического токсина — метод эффективной коррекции таких морщин. Надо отметить, что кисетные морщины формируются раньше и выражены сильнее у курильщиков, постоянно напрягающих круговую мышцу рта для удержания сигареты. У женщин морщины появляются чаще и раньше, чем у мужчин. Их наряду с появлением волосков на верхней губе, сужением и побледнением губ считают признаком гормонального старения [1]. Кисетные морщины могут иметь и немышечную природу, быть обусловленными актиническим эластозом кожи, что более характерно для пациентов старше 60 лет. Для дифференциальной диагностики проводят мимическую пробу (предлагают пациенту сжать и вытянуть вперед губы), при выполнении которой морщины, обусловленные фотостарением кожи, не усугубляются. В этом случае инъекции ботулотоксина малоэффективны.

Еще одна стигма возраста — опущенные уголки губ и глубокие губоподбородочные складки («морщины марионетки»). Эти признаки могут появляться в возрасте около 40 лет, придавая лицу выражение печали, уныния, недовольства, брезгливости. Подобная эмоциональная экспрессия заведомо отрицательно сказывается на социальных контактах. «Перевернутая улыбка», по определению А. Бенедетто [2], вызвана гиперактивностью мышцы, опускающей угол рта. И это четкое обоснование для проведения ботулинотерапии. Антагонисты мышцы, опускающей угол рта, — мышца, поднимающая угол рта, мышца смеха, большая скуловая мышца. При хемоденервации мышцы, опускающей угол рта, их активность начинает доминировать — и уголки губ поднимаются вверх, формируя позитивное выражение лица и придавая облику моложавость.

У некоторых людей (чаще у женщин) при разговоре или экспрессии эмоций на подбородке образуются ямки либо он весь сморщивается («эффект косточки персика»). У некоторых в сравнительно молодом возрасте формируется глубокая борозда между нижней губой и подбородком. При этом визуально усиливается проекция подбородка, что также является возрастной стигмой («подбородок колдуньи») [2]. Все это проявления гиперактивности/гипертонуса подбородочной мышцы, устранимые проведением ботулинотерапии.

Важно отметить и еще один нюанс актуальности проведения ботулинотерапии в нижней трети лица: ограничение возможности мимической экспрессии в области лба, межбровья и «гусиных лапок» после хемоденервации мышц нередко приводит к формированию новых паттернов мимической активности с участием мышц нижней трети лица, а именно круговой мышцы рта, мышцы, опускающей угол рта, подбородочной мышцы. Например, экспрессия удивления, в которой обычно участвует лобная мышца, в случае ее блокировки включает опущение углов рта и напряжение подбородочной мышцы, что приводит к формированию малоэстетичной картины. Проведение ботулинотерапии как верхней, так и нижней трети лица способствует гармонизации не только внешнего вида, но и мимической экспрессии.

К настоящему времени накоплен достаточный опыт эстетической коррекции нижней трети лица с использованием препарата Ботокс. Рекомендации по проведению ботулинотерапии обобщены в трех национальных (США, Франция, Италия) и двух международных консенсусах [3—7] (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации консенсусов по проведению коррекции нижней трети лица

Примечание. В таблице указаны количество точек инъекций препарата ботокс, доза на точку и суммарная доза.

Сравнивая материалы разных консенсусов, можно отметить ту или иную степень различий рекомендаций, несмотря на их принципиальное сходство. Заметим, что «национальные особенности» ботулинотерапии в основном касаются именно нижней трети лица. По мнению А.А. Шаровой [8], возможные различия связаны с особенностями артикуляции, которые определяются фонетикой конкретного языка. Возможно, поэтому в русскоговорящей популяции преобладают морщины над верхней губой, в то время как морщины в области и верхней, и нижней губы чаще встречаются у франкоговорящих и англоговорящих. Не исключено, что фонетика языка сказывается на особенностях старения всей нижней трети лица [8]. С этой точки зрения особую ценность приобретают региональные исследования эффективности и безопасности ботулинотерапии.

Актуальность российского исследования с анализом факторов эффективности и безопасности инъекций onabotulinumtoxinA (препарата Ботокс) в нижней трети лица обусловлена отсутствием консенсусных рекомендаций по проведению коррекции лиц славянского и иного типа у проживающих на территории Российской Федерации.

Цель исследования — ретроспективно подтвердить безопасность и эффективность коррекции эстетических проблем нижней трети лица с использованием onabotulinumtoxinA (препарата Ботокс).

В задачи исследования входит: определение степени удовлетворенности врача и пациентов проведенной коррекцией, длительности результата, расчет диапазонов доз ботулотоксина, позволяющих проводить коррекцию максимально безопасным путем (отслеживание нежелательных явлений) с достижением естественного результата, а также изучение того, насколько моложе, по мнению пациентов, выглядит лицо после проведенной коррекции.

Дизайн исследования — ретроспективное моноцентровое в одной группе пациентов.

Материал и методы

При проведении исследования выполнен ретроспективный анализ за период 2019—2021 гг. данных амбулаторных карт 170 пациентов (165 женщин и 5 мужчин), которым была проведена коррекция нижней трети лица с использованием onabotulinumtoxinA (препарата Ботокс). В заочном анкетировании приняли участие 55 пациентов этой группы (52 женщины и 3 мужчин).

Инъекции препарата Ботокс проводили в мышцы: круговую мышцу рта (m. orbicularis oris), мышцу, опускающую угол рта (m. depressor anguli oris), подбородочную мышцу(m. mentalis).

При выборе доз препарата Ботокс и точек инъекций ориентировались на рекомендации клинических консенсусов (см. табл. 1) и данные по распределению концевых пластинок моторных нервов (моторных концевых пластинок — МКП) в таргетных мышцах. По данным F. Ingallina и P. Trevidic [9], в круговой мышце рта максимальная концентрация МКП отмечается ближе к середине правого и левого квадрантов мышцы. Эта область соответствует наиболее типичному расположению периоральных морщин. В мышце, опускающей угол рта, МКП наиболее плотно расположены в ее средней части. И это зона максимально безопасных инъекций ботулинического токсина типа А (БТА). В подбородочной мышце МКП расположены в ее верхней и нижней частях.

Круговая мышца рта — широкая мышца, состоящая из пучков, образующих кольцо вокруг рта. Это мышца-сфинктер: при ее сокращении суживается ротовая щель и вытягиваются вперед губы. Мышца принимает активное участие в мимической экспрессии, еде и фонации.

Выбор количества точек для инъецирования ботулотоксина в эту мышцу зависит от мимической активности периоральной области, которая оценивается путем выполнении мимических проб (вытянуть губы вперед, произнести звук «у»), а также от степени выраженности кисетных морщин, оцениваемой в состоянии покоя. Как правило, Ботокс вводили в 1—3 точки верхней губы с каждой стороны в проекции самых глубоких морщин. Для сохранения естественной мимики и функциональной активности верхней губы точки инъекций находились не менее чем на 5—6 мм латеральнее центра губы и не менее чем на 5 мм медиальнее комиссур губ. С двух сторон точки располагали симметрично. Поверхностные (подкожные) инъекции проводили в кожную часть верхней губы, на расстоянии 1 мм выше красной каймы. Для разведения 100 ЕД БТА использовали 2 мл физиологического раствора; в каждую точку вводили 0,5—1 ЕД препарата Ботокс.

Мышца, опускающая угол рта, — плоская, имеет треугольную форму, суживается кверху. Ее функция — смещать комиссуры губ латерально вниз. Она легко пальпируется, если попросить пациента произнести звук «ы».

Ботокс вводили в латеральную часть мышцы, внутримышечно, но не более чем на 3—4 мм в глубину, в одну точку с каждой стороны, симметрично, по 2—3 ЕД. Срез иглы направляли латерально. Для разведения 100 ЕД препарата Ботокс использовали 2 мл физиологического раствора. Все это позволяет избежать диффузии БТА в мышцу, опускающую нижнюю губу, которая перекрывается медиальной порцией мышцы, опускающей угол рта.

Подбородочная мышца — короткая, плотная, сильная, глубоко расположенная мышца куполообразной формы. Поднимает или выдвигает вперед нижнюю губу, тянет кожу подбородка вверх, сморщивая ее. Ботулотоксин инъецировали внутримышечно на глубину 4—5 мм, иглу вводили перпендикулярно поверхности кожи. Учитывая большую вариабельность анатомии мышцы, при мимической пробе (просьба напрячь подбородок, дотянуться нижней губой до кончика носа) выбирали участок с максимальным втяжением кожи и проводили введение препарата Ботокс в 1 или 2 точки (их располагали на 3—6 мм латеральнее средней линии) в нижней части подбородка. Доза для введения в одну точку — 2—4 ЕД препарата Ботокс. Для разведения 100 ЕД препарата Ботокс использовали 2 мл физиологического раствора.

При анализе результатов в качестве целевых эффектов ботулинотерапии нижней трети лица рассматривали глубину периоральных (кисетных) морщин; степень опущения углов рта (относительно горизонтальной линии, проведенной по линии смыкания губ) и выраженности губоподбородочных складок; нарушения рельефа, бугристость подбородочной области (по типу «косточки персика» и в виде поперечной складки).

Показатели, которые анализировали при изучении амбулаторных карт (оценки врача) и данных анкетирования (оценки пациентов), приведены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели, проанализированные в исследовании

Эффективность проведенной коррекции и удовлетворенность результатом оценивали на основе следующих шкал:

— врач: по 5-балльной шкале GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) [10, 11];

— пациент: по шкале PAIS (Patient’s Aesthetic Improvement Scale) [11] (табл. 3).

Таблица 3. Шкалы для оценки эффективности процедур и удовлетворенности результатом

Естественность результата пациенты оценивали по разработанной нами 5-балльной шкале, где 1 — неестественная, дисгармоничная картина, выраженные функциональные нарушения, а 5 — гармоничная внешность, естественная мимика, полноценные функции. Визуальное изменение возраста пациенты определяли, отвечая на вопрос анкеты: «Выглядите ли Вы моложе после процедуры ботулинотерапии? На сколько лет?».

Ретроспективно анализировали длительность эффекта коррекции.

Нежелательные явления детально описывали при анкетировании; анализ был дополнен данными из амбулаторных карт.

Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ SPSS Statistics v. 25. Полученные в ходе исследования данные были отнесены к одной из следующих двух шкал:

— порядковая шкала: числа, хранимые в базе данных, характеризуют степень выраженности признака, например баллы по анкетам;

— интервальная шкала: числа, хранимые в базе данных, характеризуют физические и/или биологические показатели в единицах их измерения, например возраст в годах, дозу ботулотоксина в ЕД.

На первом этапе статистического анализа использовали методы описательной статистики, на втором этапе формулировали статистические гипотезы, изучали связь между признаками и строили математические модели. На заключительном этапе делали статистические выводы.

Данные порядковой шкалы представлены в виде частоты с указанием процентов. Для данных в интервальной шкале и нормально распределенных данных приводится среднее значение ± стандартное отклонение; в случае отсутствия нормальности вычисляли медиану, первый и третий квартили (интерквартильный размах).

Для представления совместного распределения двух переменных из номинальной и/или порядковой шкал и исследования связи между ними использовали таблицы сопряженности. Столбцы таблицы сопряженности соответствуют значениям первого изучаемого признака, строки — значениям второго признака. На пересечении столбцов и строк указывается количество пациентов с соответствующей комбинацией изучаемых признаков.

Для исследования связи между переменными использовали критерий хи-квадрат, в том числе с поправками Йейтса на непрерывность, а в случае малых выборок — точный тест Фишера. Также приводили результаты теста отношения правдоподобия и теста на линейные связи (linear-by-linear association).

Применительно к данным, которые представлены в интервальной шкале, для проверки на нормальность использовали одновыборочные тесты Колмогорова—Смирнова и χ² Пирсона. В случае отсутствия нормальности и если хотя бы одна из двух переменных имела ранговую шкалу, для анализа парных корреляционных связей использовали коэффициент Спирмена или Кендалла. Чтобы исключить выявление ложных корреляций, находили частные коэффициенты корреляции, оценивали их значимость. Принятый уровень значимости: p≤0,05.

Проверка нормальности распределения величин при оценке используемых доз препарата Ботокс и удовлетворенности врача (данные из амбулаторных карт) показала отсутствие нормальности распределения и необходимость проведения непараметрического анализа.

Результаты

Периоральная область — морщины вокруг губ

В анализ данных амбулаторных карт были включены 78 процедур инъекций препарата Ботокс в круговую мышцу рта: 77 процедур проведены женщинам и одна мужчине. Средний возраст пациентов составил 46,77±10,17 (25—67) года. Уточним, что пациенткам молодого возраста ботулинотерапию проводили в комплексе с инъекционной пластикой при коррекции формы верхней губы.

Суммарная доза препарата Ботокс при коррекции морщин верхней губы — медиана (интерквартильный размах) — составила 2 (2—4) ЕД (рис. 1).

Рис. 1. Количество процедур с использованием разных доз препарата ботокс, введенных в круговую мышцу рта, % (n=78).

Удовлетворенность врача проведенной коррекцией (шкала GAIS) — медиана (интерквартильный размах) — 4 (3,25—4,75) балла.

Опущенные углы рта, губоподбородочные складки

В анализ были включены результаты 82 процедур введения препарата Ботокс в мышцу, опускающую угол рта: 78 процедур проведены женщинам и 4 мужчинам. Средний возраст пациентов составил 47,60±9,04 (28—67) года.

Суммарная доза препарата Ботокс с двух сторон — медиана (интерквартильный размах) — составила 4 (4—4) ЕД (рис. 2).

Рис. 2. Количество процедур с использованием разных доз препарата ботокс, введенных в мышцу, опускающую угол рта, % (n=82).

Удовлетворенность врача проведенной коррекцией (шкала GAIS) — медиана (интерквартильный размах) — 4 (3—5) балла.

Подбородок — бугристость кожи, подбородочная борозда

В анализ были включены 29 процедур коррекции подбородка: 28 процедур проведены женщинам и одна мужчине. Средний возраст пациентов составил 47,55±8,88 (30—67) года.

Суммарная доза препарата Ботокс — медиана (интерквартильный размах) — составила 4 (4 —4) ЕД (рис. 3).

Удовлетворенность врача проведенной коррекцией (шкала GAIS) — медиана (интерквартильный размах) — 4 (4—4,25) балла.

Рис. 3. Количество процедур с использованием разных доз препарата ботокс, введенных в подбородочную мышцу, % (n=28).

Данные анкетирования пациентов

Среди 55 участников анкетирования инъекции только в круговую мышцу рта были проведены 19 пациентам, в мышцу, опускающую угол рта, — 24 пациентам, в подбородочную мышцу — одному пациенту. Комбинированную коррекцию с введением препарата Ботокс в круговую мышцу рта и мышцу, опускающую нижнюю губу, провели 11 пациентам; с введением препарата Ботокс в мышцу, опускающую угол рта, и подбородочную мышцу — 4 пациентам; с введением препарата Ботокс во все три мышцы нижней трети лица — одной пациентке.

Удовлетворенность результатом

Анализ удовлетворенности достигнутым эстетическим результатом проводили, оценивая эффект как в целом среди 55 пациентов, которым выполняли коррекцию одной, двух или трех областей, так и раздельно — в отношении коррекции периоральных морщин, опущенных углов рта и губоподбородочных складок, рельефа подбородка. Удовлетворенность пациентов результатом по шкале PAIS составила для общей картины 4,56±0,60 (3—5) балла; в отношении морщин вокруг губ — 4,58±0,56 (3—5) балла; в отношении углов рта и губоподбородочной складки — 4,19±0,71 (2—5) балла. Коррекцией подбородка все пациенты (n=6) удовлетворены на 5 баллов. Отсутствие результата (2 балла по шкале PAIS) отметили два пациента, которым проводили коррекцию губоподбородочных складок.

Распределение оценок удовлетворенности пациентов процедурой при коррекции разных областей представлено на рис. 4.

Рис. 4. Оценка пациентами по шкале PAIS эффективности процедур: % конкретных оценок в разных областях и в нижней трети лица в целом.

Естественность достигнутого результата

Естественность результата оценивали по 5-балльной шкале. Оценка включает как гармоничность эстетического эффекта, так и сохранение функциональной активности мышц нижней трети лица.

Все пациенты, участвовавшие в анкетировании (кроме двух пациентов с отсутствующим, по их мнению, результатом), отметили высокую естественность достигнутого эффекта: преимущественно 5 баллов по разработанной нами шкале (рис. 5).

Рис. 5. Оценка пациентами естественности достигнутого результата в баллах по 5-балльной шкале: % конкретных оценок в разных областях и в нижней трети лица в целом.

Самооценка внешнего возраста после проведенной коррекции

При оценке своего внешнего возраста треть пациентов (32,3%), которым проводили коррекцию морщин вокруг губ, отметили, что их самоощущение возраста не изменилось (рис. 6). Это, как правило, молодые пациенты, которые сохранили уверенность в своей привлекательности. Две трети пациентов (старшей возрастной группы) подтвердили, что проведенная коррекция позволяет выглядеть моложе: две пациентки старше 60 лет «помолодели» на 10 лет. В среднем показатель уменьшения внешнего возраста составил 4,03±3,14 года.

Рис. 6. Самооценка внешнего возраста: % пациентов в группе из 19 человек с конкретными показателями визуального уменьшения возраста после коррекции периоральных морщин.

Треть пациентов (31%), которым была выполнена коррекция опущенных углов рта и губоподбородочных складок, не подтвердили изменение внешнего возраста. В то же время 69% пациентов посчитали, что визуально они помолодели, в том числе 10,5% пациентов — на 10 лет (рис. 7). В среднем показатель уменьшения внешнего возраста составил 4,24±3,31 года.

Рис. 7. Самооценка внешнего возраста: % пациентов в группе из 24 человек с конкретными показателями визуального уменьшения возраста после коррекции опущенных углов рта и губоподбородочных складок.

Что касается пациентки, которой проводилась изолированная коррекция подбородка, то, по ее мнению, существенное улучшение эстетики на внешнем возрасте не сказалось.

«Среднестатистический пациент» из всех 55 проанкетированных ощущал себя моложе на 3,79±3,14 (0—10) года. Из них 21 (38,1%) человек отметили, что внешний возраст не изменился, а 34 (61,9%) человека оценили свое внешнее «омоложение» на 3—10 лет.

Длительность эффекта

Согласно данным проведенного анализа 55 анкет, эффект коррекции нижней трети лица сохранялся на протяжении 5,21±1,67 (0—10) мес (рис. 8). Как было указано выше, два пациента, которым проводили коррекцию опущенных углов рта, отметили отсутствие эффекта.

Рис. 8. Длительность эффекта: % пациентов в группе из 55 человек с конкретной длительностью эффекта в месяцах.

Длительность эффекта коррекции отдельных областей была сопоставимой: морщины вокруг губ — 5,35±1,49 (2—10) мес, опущенные углы рта и губоподбородочные складки — 5,17±1,92 (0—10) мес, подбородок — 5,65±0,74 (4—6) мес.

Безопасность коррекции (нежелательные явления)

Согласно данным проведенного анкетирования 55 пациентов, отмечены 7 эпизодов нежелательных явлений (табл. 4). Все они были несерьезными и разрешались самопроизвольно: покраснение кожи, болезненность и отек — в течение суток, кровоизлияние — в течение 8 дней. Незначительная асимметрия расположения углов рта самокомпенсировалась в течение 2 нед.

Таблица 4. Число случаев и распределение нежелательных явлений после проведения ботулинотерапии нижней трети лица

При анализе амбулаторных карт (n=170) выявлены следующие нежелательные явления после проведения ботулинотерапии нижней трети лица:

— покраснение кожи (3 случая, 1,77%);

— боль/болезненность в месте инъекции (4 случая, 2,36%);

— кровоизлияние (10 случаев, 5,88%);

— отек в области инъекций (1 случай, 0,59%);

— асимметрия улыбки (1 случай, 0,59%);

— нарушение эвакуации пищи из преддверия нижней губы (1 случай, 0,59%);

— сложности с удержанием губами соломинки (2 случая, 1,18%);

— нарушение чувствительности губ (1 случай, 0,59%);

— нарушения артикуляции (произнесения некоторых звуков) (1 случай, 0,59%).

Обсуждение

Полученные данные представляют собой первый опыт обобщения материалов по эффективности и безопасности эстетической ботулинотерапии нижней трети лица с использованием препарата Ботокс. Данные, полученные при анализе 170 амбулаторных карт и 55 анкет пациентов, позволяют заключить, что использование предлагаемых доз препарата Ботокс дает возможность достигать выраженного косметического эффекта достаточной продолжительности (более 5 мес) с высокой степенью удовлетворенности пациентов.

Оценка врачом эффективности коррекции каждой их трех областей нижней трети лица по шкале GAIS составила 4 балла (медиана), что означает «выраженное улучшение», но в некоторых случаях предполагает дополнительные инъекции филлеров для достижения оптимального результата.

После коррекции периоральных морщин большинство (96,7%) пациентов оценили достигнутый эстетический эффект на «хорошо» и «отлично» — на 4 и 5 баллов по шкале PAIS. Результат коррекции опущенных углов рта и губоподбородочных складок таким же образом оценили 82,8% пациентов, области подбородка — 100% пациентов. От 51 до 100% пациентов отметили, что результат является оптимальным (5 баллов) и дополнительной коррекции уже не требуется. Только два пациента, которым проводили коррекцию губоподбородочных складок, показали, что эффекта не наблюдают.

С использованием коэффициента корреляции Кендалла проведен статистический анализ взаимосвязи доз препарата Ботокс (по данным амбулаторных карт), введенных в круговую мышцу рта и мышцу, опускающую угол рта, и достигнутой удовлетворенности пациентов (по данным анкетирования этих же пациентов, шкала PAIS): в отношении морщин вокруг губ (круговая мышца рта) корреляция между дозой и удовлетворенностью эффектом не выявлена (p=0,178); для опущенных углов рта и губоподбородочных складок (мышца, опускающая угол рта) корреляция между дозой и удовлетворенностью эффектом подтверждена (p=0,017).

Естественность результата оценивали по 5-балльной шкале. Оценка включает как гармоничность эстетического эффекта, полноценную мимическую экспрессию, так и сохранение функциональной активности мышц нижней трети лица, симметрии лица в покое и при мимике. С нашей точки зрения, это очень важный показатель, поскольку рот и губы имеют огромное значение для физиологии человека, а мимика, связанная в том числе с улыбкой, играет большую роль в социальных контактах.

Симметрия лица — статическая и динамическая — один из важнейших факторов привлекательности лица. Асимметрия усугубляется с возрастом и является маркером старения. Таким образом, естественность результатов эстетической коррекции очень важна с точки зрения функциональной физиологии, бьютификации лица и омоложения внешности.

Естественность полученного результата обеспечивается как эффективностью, так и безопасностью коррекции, поскольку большинство нежелательных явлений, наблюдаемых при ботулинотерапии нижней трети лица, отрицательно сказываются на функциях и эстетике.

По данным анкетирования пациентов, которым была проведена коррекция морщин вокруг рта и в области подбородка, все они (100%) оценили естественность результата на максимальные 5 баллов; при коррекции области углов рта и губоподбородочной складки — 96,6%. У одного пациента в этой области после инъекции отмечалась небольшая асимметрия расположения углов рта, которая разрешилась самопроизвольно в течение 2 нед.

Возможно, столь высокая оценка обусловлена малой выборкой пациентов (55 человек), потому что при анализе амбулаторных карт спектр выявленных нежелательных явлений шире, что неизбежно сказалось бы на оценке естественности результата. Тем не менее разница, скорее всего, не стала бы существенной, поскольку большинство осложнений преходящие и разрешались самопроизвольно.

Среди запросов, с которыми обращаются пациенты к косметологу, на одном из первых мест стоит омоложение лица. Поэтому не случайно в клинических исследованиях последних лет предлагается оценивать, на сколько лет моложе выглядит/чувствует себя пациент после проведенной процедуры. Мы назвали этот показатель самооценкой возраста.

По данным анкетирования, треть пациентов не подтвердили, что коррекция периоральных морщин или опущенных углов губ, губоподбородочных складок привела к омоложению лица. Об этом же свидетельствовали пациенты, которым проводили коррекцию подбородка. Как правило, об отсутствии изменений в самовосприятии внешнего возраста говорили молодые пациенты, которые обратились к косметологу для бьютификации лица. Тем не менее оценки по уменьшению внешнего возраста, выставленные оставшимися двумя третями пациентов, колеблются в пределах 3—10 лет, что является существенным достижением.

В ретроспективном исследовании длительность эффекта можно отслеживать только по оценкам пациентов. По данным анкетирования, эстетический эффект при коррекции нижней трети лица в целом сохранялся на протяжении 5,21±1,67 (0—10) мес. При этом длительность эффекта в отдельных областях была сопоставимой (5—6 мес).

Статистический анализ с использованием коэффициента корреляции Кендалла взаимосвязи доз препарата Ботокс (по данным амбулаторных карт), введенных в круговую мышцу рта и мышцу, опускающую угол рта, и длительности эффекта (по данным анкетирования, мес) показал: в отношении морщин вокруг губ (круговая мышца рта) выявлена корреляция между дозой и длительностью эффекта (p=0,029); для опущенных углов рта и губоподбородочных складок (мышца, опускающая угол рта) корреляция между дозой и длительностью эффекта не подтверждена (p=0,536).

При использовании рекомендованных доз препарата Ботокс и проведении инъекций в соответствии с имеющимися рекомендациями наблюдаемые нежелательные явления, связанные с нарушениями эстетики (покраснение кожи, боль, локальный отек, кровоизлияние в местах инъекций, асимметрия) или функциональными нарушениями (асимметрия улыбки, нарушения функций и чувствительности губ, нарушения артикуляции), носили несерьезный характер и разрешались самопроизвольно, что подтверждено данными анализа амбулаторных карт и анкетированием.

Важнейшим фактором повышения безопасности эстетической ботулинотерапии является тщательный сбор анамнеза с выявлением возможных абсолютных и относительных противопоказаний. Так, не рекомендуется проводить инъекции ботулотоксина в круговую мышцу рта людям, профессиональная деятельность или хобби которых связаны с работой этой мышцы. Это относится, например, к музыкантам, играющим на духовых инструментах, преподавателям иностранных языков, логопедам, дайверам. В этом случае заменой ботулинотерапии может стать коррекция морщин с помощью пластичных филлеров на основе гиалуроновой кислоты. Инъекционная контурная пластика является логичным дополнением ботулинотерапии в случае формирования достаточно глубоких статических морщин вокруг губ.

Клиническая картина бугристого подбородка в редких случаях наблюдается даже в состоянии мимического покоя, таким пациентам до проведения эстетической коррекции следует рекомендовать консультацию у невролога или стоматолога.

Выводы

Ботулинотерапия нижней трети лица с использованием препарата Ботокс является эффективным и безопасным методом коррекции эстетических проблем этой зоны: морщин вокруг губ, опущенных углов рта, губоподбородочных складок, дефектов рельефа подбородка (бугристости кожи, подбородочной борозды). Успешное проведение коррекции эстетических проблем позволяет решать задачи бьютификации лица и его омоложения, что подтверждено данными проведенного ретроспективного исследования. Соблюдение рекомендаций по дозированию ботулотоксина и технике инъекций, отбор и тщательное обследование пациентов дают возможность достигать естественного и стойкого результата.

Проведение ботулинотерапии (одновременно или последовательно) верхней и нижней трети лица обеспечивает гармонизацию как внешнего вида, так и мимической экспрессии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.