Введение

Инъекционная травма кисти высоким давлением, или барогидротравма, занимает особое место среди травматической патологии. Она возникает чаще всего на производстве при воздействии на тело струи жидкости, реже газа или воздуха под высоким давлением, чаще всего мишенью является кисть. В зарубежной литературе при описании подобного повреждения используются термины high pressure injury, pressure gun injury, high pressure injection. В отечественной литературе в 2002 г. А.В. Конычев предложил термин «барогидротравма» [1]. Инъекционные травмы кисти встречаются достаточно редко — в среднем в 1 случае на 600 травмированных кистей [17]. Крупные центры хирургии кисти сталкиваются за год в среднем с 1—4 инъекционными травмами [11]. Частота ампутаций при подобных повреждениях без адекватного лечения колеблется от 30 до 48% [7]. При инъекции жидкости под высоким давлением травмирующим фактором выступает как само давление, так и химическое воздействие, а также в ряде случаев температурное воздействие на ткани [4, 12]. Инъецируемое вещество под давлением расслаивает ткани и распространяется по фасциальным промежуткам, по ходу сосудисто-нервных пучков, через участки с наименьшим сопротивлением [15]. Это вызывает расслоение тканей пальца или кисти, компрессию сосудисто-нервных пучков и вазоспазм, тканевую ишемию и, как следствие, приводит к тромбозу. Растяжение тканей в результате воздействия непосредственно жидкого агента, а также отек повышают гидростатическое давление — и тканевая перфузия нарушается аналогично компартмент-синдрому [8, 12].

Химическое воздействие зависит от свойств инъецированной жидкости. Многие промышленные жидкости, например краски и растворители, обладают выраженными цитолитическими свойствами и приводят к деструкции клеток, некрозу и интенсивному воспалительному ответу. Инъекция воды, воздуха или небольших объемов ветеринарных вакцин вызывает легкое повреждение тканей и заканчивается благоприятно даже без хирургического лечения [4, 12].

На третьем месте среди повреждающих факторов стоит температура агента, однако H. Bekler и соавт. подчеркивают ее значимость [3], например при инъекции раскаленного пластика.

Следующий фактор, играющий роль в обширном разрушении тканей, — это инфекция. Она может возникнуть первично (сразу после инъекции), но гораздо чаще развивается вторично. Ишемия и некроз способствуют ее возникновению. Развивающийся воспалительный ответ непосредственно связан со степенью инфицированности повреждающего агента и кожи пострадавшего, однако некроз и ишемия в зоне поражения вызывают вторичную инфекцию. Поэтому оправданно раннее начало антибактериальной терапии препаратами широкого спектра и хирургическое лечение, заключающееся в широкой ревизии, декомпрессии и дебридменте, удалении максимально возможного количества инъецированного вещества и инородных тел, обильном промывании растворами с целью уменьшения токсического воздействия на ткани и создания условий для предотвращения развития инфекции в ране. Полезным дополнением для максимального удаления инородных тел и лучшего прогноза лечения является терапия раны отрицательным давлением [5, 9]. Пациенты должны быть информированы относительно сохраняющегося риска ампутации и поздних осложнений при тяжелом типе повреждения. Этапные хирургические обработки, ампутации, а также реконструкции с использованием лоскутов являются необходимыми для спасения конечности [18]. Часто возникает необходимость в нескольких дебридментах или некрэктомиях, а затем реконструкциях с использованием кожных аутотрансплантатов, островковых или свободных лоскутов [13, 18]. Иногда более предпочтительно открытое ведение раны [13]. Позднее начало лечения может привести к необратимым повреждениям тканей, стойким нарушениям функции кисти и даже ампутации. В литературе олеогранулемы, фиброгистиоцитарные опухоли, сквамозноклеточная карцинома описываются как поздние осложнения [2, 6, 10, 14, 16].

В отдаленном периоде могут наблюдаться тяжелые функциональные нарушения кисти. Описаны также олеогранулемы, скваматозная карцинома, фиброгистиоцитарные опухоли [2, 6, 10, 14, 16].

При изучении литературы мы столкнулись с ограниченной информацией по лечению инъекционной травмы кисти высоким давлением, с небольшим количеством публикаций по методам пластического замещения возникающих дефектов мягких тканей, с отсутствием единого подхода к данной проблеме. Это порой ставит практического врача в затруднительное положение при оказании помощи таким пострадавшим и может привести к развитию серьезных осложнений.

Цель исследования — представить на клиническом примере реконструктивно-пластическое хирургическое лечение тяжелой инъекционной травмы кисти, возникшей в результате воздействия химически активного вещества под высоким давлением.

Материал и методы

Представлен клинический случай восстановительного хирургического лечения пациента с инъекционной травмой кисти, полученной в результате попадания в кисть химически активного вещества под высоким давлением. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.03 №266. Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая в открытой печати.

Описание клинического случая

Пациент Ю., 30 лет. Травму правой кисти получил во время покрасочных работ на производстве, когда краска распылялась из шланга под высоким давлением. Случайно произошло введение большого объема краски через кожу ладонной поверхности кисти. Пациент бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в центральную районную больницу рядом с местом получения травмы, где ему выполнили небольшие разрезы по тылу и ладонной поверхности кисти без удаления инъецированного вещества. Через 6 ч после травмы пациента санитарной авиацией перевезли в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», где сразу при поступлении он был взят в операционную (рис. 1, 2). У больного отмечалась анестезия по ладонной поверхности 1-го, 2-го и 3-го пальцев поврежденной кисти. Перед этим была проведена компьютерная томография (КТ) рук пострадавшего, чтобы оценить распространение краски по тканям (рис. 3).

Рис. 1. Вид тыльной поверхности кисти больного при поступлении.

Рис. 2. Вид ладонной поверхности кисти больного при поступлении.

Рис. 3. КТ обеих кистей больного при поступлении. Видно распространение краски по ходу сухожильных влагалищ.

Выполнено широкое рассечение ран по тыльной и ладонной поверхностям, краска, распространившаяся по ходу сухожильных влагалищ по нижней трети предплечья, была удалена максимально возможно (рис. 4). Раны промывались большим количеством физиологического раствора. Выполнена декомпрессия срединного нерва. Операция завершена установкой системы для лечения раны отрицательным давлением (рис. 5).

Рис. 4. Этапы хирургической обработки раны, ревизии и удаления инъецированной краски из кисти.

Рис. 5. Вакуумное дренирование раны кисти.

Производились этапные некрэктомии, смена повязок для лечения ран отрицательным давлением, при этом обнаруживались ранее не замеченные затеки краски (рис. 6, 7).

Рис. 6. Вид раны ладони после этапных хирургических обработок.

Рис. 7. Вид раны тыла кисти после этапных хирургических обработок.

К 12-м суткам обильная экссудация из раны прекратилась — и было выполнено окончательное закрытие дефектов. Рана по ладони была закрыта несвободным кровоснабжаемым кожно-фасциальным лоскутом на лучевом сосудистом пучке (рис. 8, 9). На рану тыльной поверхности мы поместили полнослойный кожный аутотрансплантат, срезанный с медиальной поверхности правого плеча (рис. 10). Донорский дефект на предплечье также был закрыт полнослойным кожным аутотрансплантатом.

Рис. 8. Формирование несвободного кровоснабжаемого кожно-фасциального лоскута на лучевом сосудистом пучке с реверсивным кровотоком.

Рис. 9. Дефект ладонной поверхности кисти закрыт кровоснабжаемым лучевым лоскутом.

Рис. 10. Дефект тыла кисти закрыт свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом.

Лоскут и кожные аутотрансплантаты прижились полностью. Сразу после прекращения вакуумного дренирования началась кистевая терапия с целью восстановления полного объема активных и пассивных движений пальцев оперированной кисти.

Через 5 мес больной был госпитализирован повторно — для обезжиривания лучевого лоскута и удаления оставшегося затека краски в области ногтевой фаланги 3-го пальца, проявившегося гиперемией и припухлостью. Этот затек краски был удален (рис. 11).

Рис. 11. Обезжиривание лучевого лоскута и удаление затека краски в области ногтевой фаланги 3-го пальца.

Раны зажили полностью. Функция кисти восстановлена полностью (рис. 12, 13), и больной вернулся к прежнему труду. Сохраняется легкая гипостезия в области иннервации срединного нерва.

Рис. 12. Вид кисти через 5 мес после травмы.

Рис. 13. Формирование кулака оперированной кистью через 5 мес после операции.

Таким образом, пациент, получивший тяжелую инъекционную травму высоким давлением, в результате своевременного и комплексного хирургического лечения смог вернуться к обычной трудовой деятельности без значительных функциональных потерь. Оценка функции по шкале DASH составила 3 балла.

Результаты и обсуждение

В представленном клиническом примере лечения пострадавшего с тяжелой инъекционной травмой кисти высоким давлением своевременное использование различных методов хирургического воздействия на течение раневого процесса, а также способов пластического замещения дефектов мягких тканей позволило избежать грозных инфекционных осложнений и достичь практически максимального восстановления функции кисти. Решающим моментом явилось раннее начало хирургического лечения, заключавшегося в раскрытии раны дополнительными разрезами, удалении максимально возможного количества краски, промывании большим количеством жидкости, щадящей некрэктомии и дебридменте раны, а также создание условий для оттока раневого отделяемого и токсинов посредством постоянного отрицательного давления. Этапность вмешательств позволила очистить раны и подготовить их к пластическому закрытию. Для восстановления кожного покрова был использован лоскут с осевым типом кровоснабжения там, где имело место обнажение сухожилий и сосудисто-нервных структур, а на грануляции по тылу кисти был уложен расщепленный кожный аутотрансплантат. Последующее обезжиривание прижившегося лучевого лоскута на ладонной поверхности позволило пациенту полностью сгибать пальцы оперированной кисти. А удаление затека краски, скопившегося в области ногтевой фаланги, предотвратило развитие позднего нагноения.

Заключение

Примененная нами схема этапного восстановительного хирургического лечения может быть рекомендована как образец при поступлении в стационар пострадавшего с тяжелой инъекционной травмой кисти высоким давлением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.