Введение

Тубулярная деформация молочных желез (ТДМЖ) является аномалией их развития, которая доставляет женщинам психосоциальный, физический и сексуальный дискомфорт [1]. Отличительными признаками тубулярной груди являются длинный вертикальный диаметр верхних квадрантов и уменьшенный диаметр по горизонтали [2]. Клинически ТДМЖ проявляется: высоким положением инфрамаммарной борозды (ИМБ), коротким расстоянием от сосково-ареолярного комплекса (САК) до ИМБ ввиду гипоплазии нижнего склона молочной железы (МЖ), расширением или грыжевой деформацией ареолы, асимметрией. В данном исследовании решалась проблема коррекции гипоплазии нижнего медиального квадранта в сочетании с птозом МЖ.

Наиболее широко используемой систематизацией ТДМЖ является классификация по Grolleau [3], где при ТДМЖ I типа МЖ гипопластична в медиальном квадранте, II типа — в двух нижних квадрантах, III типа — во всех четырех квадрантах.

При ТДМЖ I типа (по Grolleau) имеется сочетание гипоплазии нижнего медиального квадранта МЖ и разной степени птоза нижнего латерального квадранта. Помимо этого, в медиальном квадранте МЖ имеется фиброз мягких тканей и высокая степень адгезии между кожей, подкожно-жировой клетчаткой, фасцией и железой (рис. 1), в результате чего получается эстетическая диспропорция МЖ: нижний контур железы не выглядит круглым, медиально он скошен (поджат) — там дефицит объема, а латерально имеется избыток ткани. Каким бы ни был объем груди, ее нижний медиальный край имеет характерную форму в виде «S», а ее боковая часть выглядит слишком большой по сравнению с ней [3]. Наружный боковой квадрант растянут, имеет птоз и избыточную кожу. Пятно МЖ в таком случае имеет овальную форму.

Рис. 1. Гипоплазия нижнего медиального квадранта и птоз латерального квадранта МЖ (ТДМЖ I типа по классификации Grolleau).

Цель данного исследования — представление хирургической техники для достижения успешной коррекции гипоплазии нижнего медиального квадранта МЖ при ТДМЖ. Методика представляет собой аугментационную мастопексию с циркумлатеральным вертикальным доступом, а при наличии выраженного птоза МЖ — в сочетании с горизонтальным разрезом и ротацией лоскута МЖ.

Данная методика показана пациентам с I типом ТДМЖ (по Grolleau), желающим одновременно скорректировать тубулярную деформацию, устранить птоз и увеличить грудь. Противопоказание к использованию латеральной вертикальной мастопексии — это нежелание пациента устанавливать имплантат и выполнять мастопексию.

Материал и методы

В исследование включены 26 пациенток (51 МЖ) с ТДМЖ, которые были прооперированы по поводу ТДМЖ с 2015 по 2020 г. Средний возраст пациенток составил 34 (27—42) года. Были включены пациентки с минимальным периодом наблюдения 9 мес. Данное исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Все пациентки разделены на две группы: 1-я группа (n=18; 69%) — I тип ТДМЖ (по Grolleau) в сочетании с птозом и расстоянием от соска до ИМБ менее 10 см; 2-я группа (n=8; 31%) — I тип ТДМЖ (по Grolleau) в сочетании с птозом и расстоянием от соска до ИМБ более 10 см.

У пациенток в 1-й группе применялась методика циркумлатеральной вертикальной мастопексии, у пациенток 2-й группы — циркумлатеральная вертикальная мастопексия с горизонтальным компонентом.

Для оценки удовлетворенности пациенткам, которым выполнялась хирургическая коррекция ТДМЖ I типа в сочетании с птозом, предлагалось заполнение дооперационных и послеоперационных шкал валидного опросника BREAST-Q [4]. Использовались четыре шкалы модуля мастопексии/редукции BREAST-Q: удовлетворенность результатом, удовлетворенность грудью, психосоциальное благополучие и сексуальное благополучие. Баллы пациентов были преобразованы с использованием эквивалента Раша и представлены по шкале от 0 до 100.

Хирургическая техника

Предлагаемая техника решает задачи улучшения эстетических результатов операции и снижения числа послеоперационных осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства. Цель — получение эстетически удовлетворительной круглой формы (из овальной) МЖ путем резекции мягких тканей МЖ и аугментации МЖ.

Решение поставленной задачи достигается выполнением циркумлатерального вертикального доступа в нижнем латеральном квадранте МЖ с удалением избытка кожи и (если требуется) ткани МЖ в нижнем латеральном квадранте и установкой имплантата (рис. 2).

Рис. 2. Иллюстрация циркумлатерального вертикального доступа.

а — внешний вид ТДМЖ I типа (гипоплазия нижнего медиального квадранта, птоз нижнего латерального квадранта); б — разметка циркумлатерального вертикального доступа; в — деэпидермизация, трансгландулярная диссекция к карману; г — установка имплантата в двухплоскостной карман; д — вид МЖ в конце операции, после ушивания раны.

После тщательного визуального анализа МЖ и определения типа ТДМЖ и степени птоза, наличия асимметрии, деформации САК выполняется предоперационная разметка в вертикальном положении стоя.

Любая асимметрия отмечается (и дублируется во время операции), когда пациент находится в вертикальном положении для проверки формы МЖ. Цель маркировки состоит в том, чтобы определить, сколько кожи следует оставить, а сколько удалить. Для начала отмечается срединная линия, далее измеряются межгрудное расстояние, линии меридианов груди, расстояния от яремной вырезки до соска и от среднеключичной линии до соска, ширина пятна МЖ, ИМБ в соответствии с карманом и планируемым положением имплантата.

Далее определяется будущее положение САК. Верхняя граница нового САК обычно находится на расстоянии 19—21 см от середины ключицы, медиальная граница САК — на расстоянии 10—11 см от срединной линии грудной клетки. Расстояние от САК до новой ИМБ зависит от характеристик имплантата и анатомических особенностей пациента и в среднем составляет 9—10 см. Если расстояние от соска до новой ИМБ более 10 см, то размечается горизонтальный разрез, которым иссекается избыток кожи в вертикальном направлении.

Затем определяются границы двухплоскостного кармана и уровень отсечения большой грудной мышцы от грудной клетки медиально. Для того чтобы узнать, сколько кожи нужно удалить в нижнем латеральном квадранте, удобно провести пинч-тест в месте, где имеется наибольшее провисание и избыток мягких тканей МЖ (с 7 до 8 ч условного циферблата). Именно там должна проходить ось латерального разреза.

После предварительной инфильтрации раствора по разметке вокруг ареолы и латерального вертикального иссекаемого треугольника проводится деэпидермизация. После чего по центру деэпидермизированного участка, находящегося ниже САК в вертикальном косом направлении, осуществляется разрез через всю толщину дермы и железы до большой грудной мышцы. Если удаления сегмента кожи недостаточно для коррекции латерального избытка тканей, то проводится также удаление ткани МЖ в этом месте (рис. 3).

Рис. 3. Иллюстрация циркумлатерального вертикального способа аугментационной мастопексии с горизонтальным разрезом для коррекции ТДМЖ I типа в сочетании с птозом МЖ.

а — разметка доступа; б — деэпидермизация лоскута и диссекция к карману; с — помещение имплантата в двухплоскостной карман; в — сопоставление краев раны; е — ротация лоскута в медиальном направлении; г — окончательный вид МЖ в конце операции.

Далее формируется карман для установки имплантата в двух плоскостях по Tebbetts III, при этом верхний полюс имплантата помещается под большую грудную мышцу, нижний полюс — под паренхиму МЖ [5, 6].

В сформированные карманы после тщательного гемостаза устанавливаются дренажи для активной аспирации, которые удаляется на 1—3-е сутки после операции. После этого края раны сшиваются узловыми рассасывающимися швами шовным материалом монокрил 3-0. Неабсорбируемый стягивающий шов Benelli выполняется вокруг циркумареолярного дефекта в дерме с помощью прямой иглы шовным материалом пролен 4-0 [7]. Шов сжимается до тех пор, пока не образуется ареолярный дефект размером 35 мм.

Для окончательной проверки положения САК и общей симметризации положения и формы МЖ пациента усаживают на электрическом операционном столе. Далее, после определения оптимального положения САК, повторно ареолотомом отмечается ареола и кожа в пределах новой ареолы деэпидермизируется. Затем глубокими кожными узловыми и подкожными рассасывающимися швами шовным материалом монокрил 4-0 закрываются раны. Сверху наносится кожный клей для лучшего сопоставления краев и формирования более тонкого рубца.

При расстоянии от соска до ИМБ более 10 см используется дополнительно горизонтальный разрез, позволяющий уменьшить расстояние от САК до ИМБ в вертикальном направлении (рис. 3). Высота иссекаемого горизонтального лоскута равна длине избытка кожи вертикального размера от САК до ИМБ. После деэпидермизации размеченного горизонтального разреза проводится диссекция на всю толщину мягких тканей к большой грудной мышце, благодаря чему получается мобильный лоскут, который дополнительно можно ротировать в медиальном направлении — тем самым уменьшать избыток мягких тканей МЖ в нижнем латеральном квадранте и добавлять объем в нижнем медиальном квадранте.

При необходимости способ может быть дополнен липосакцией в нижнем латеральном склоне МЖ. Из этого следует, что предложенный доступ позволяет эффективно корректировать ТДМЖ I типа (по Grolleau), когда гипоплазия нижнего медиального квадранта сочетается с выраженным птозом МЖ (при расстоянии от соска до ИМБ более 10 см).

Результаты

Средний период наблюдения составил 36 (9—60) мес. Во всех случаях достигнуты удовлетворительные эстетические результаты, что дает возможность использовать данный подход у пациентов с ТДМЖ I типа в сочетании с птозом МЖ.

Эффективность предложенной техники оценивали с помощью международного валидного опросника BREAST-Q для определения степени удовлетворенности результатом операции и улучшения качества жизни пациентов [4, 8]. У пациенток в 1-й группе послеоперационная удовлетворенность МЖ составила 82, психосоциальное благополучие — 89, сексуальное благополучие — 86, физическое благополучие — 84 (рис. 4). У пациенток во 2-й группе — 84, 87, 89 и 88 соответственно (рис. 5).

Рис. 4. Клинический случай 1. Пациентке К. 25 лет с диагнозом «тубулярная деформация I типа, птоз МЖ слева» выполнена циркумлатеральная вертикальная аугментационная мастопексия.

а—г — до операции; д—i — через 18 мес после операции.

Рис. 5. Клинический случай 2. Пациентке С. 33 лет с диагнозом «гипоплазия нижнего медиального квадранта в сочетании с птозом МЖ» выполнена циркумлатеральная вертикальная аугментационная мастопексия с горизонтальным разрезом.

а—г — до операции; д—i — через 24 мес после операции.

Общий уровень осложнений в данном исследовании составил 7,8%: у 2 (3,9%) пациенток была гематома, у 1 (1,8%) пациентки — послеоперационная мальпозиция имплантата и еще у 1 (1,8%) пациентки — видимость и пальпируемость краев имплантата. Все случаи относятся к ТДМЖ I типа в сочетании с птозом и корректировались первичной маммопластикой с двухплоскостной аугментацией круглыми имплантатами за один этап с циркумлатеральной вертикальной мастопексией.

Оба случая послеоперационной гематомы возникли в раннем послеоперационном периоде. Была проведена ревизия раны и удаление гематомы, назначены реабилитационные процедуры. После окончания периода реабилитации обе пациентки были удовлетворены эстетическим результатом.

Случай мальпозиции имплантата в сторону кнаружи клинически выглядел как изменение формы МЖ, видимость краев имплантата и появление асимметричности МЖ друг другу, что было заметно как хирургу, так и пациентке. В связи с этим пациентка была прооперирован повторно — с заменой имплантатов имплантатами другой фирмы и ушиванием кармана с латеральной стороны. В течение 1,5-летнего периода наблюдения смещения или переворота имплантатов не возникало.

У пациентки с жалобами на пальпируемость и видимость краев имплантата было отмечено уменьшение массы тела на 8 кг в анамнезе через 1,5 года после операции. Был выполнен липофилинг МЖ, при котором введено по 200 мл аутожира радиально от САК под кожу каждой МЖ. Имплантаты при этом не удалялись. Получен стойкий удовлетворительный эстетический результат.

Обсуждение

ТДМЖ — это врожденная аномалия МЖ, которая проявляется во время ее развития. Хотя точная причина неясна, предполагается, что деформация имеет эмбриологическое происхождение [9]. Клинические проявления связаны с фиброзом не только фасции, но и самой железы [10]. Асимметрия является общим признаком ТДМЖ — с различиями как в объеме и форме груди, так и в размере ареолы и степени птоза [11].

Гипоплазия нижнего медиального склона МЖ не всегда бывает очевидна — в отличие от гипоплазии всего нижнего склона, когда клинически определяется укорочение расстояния от ИМБ до САК. Задача усложняется при наличии разной степени птоза МЖ дополнительно к гипоплазии медиального квадранта. Недооценка клинической ситуации и применение классических методов мастопексии, в частности циркумвертикальной аугментационной мастопексии, может привести к неудовлетворительному послеоперационному результату. В таком случае нижний контур МЖ не приобретет округлую форму, медиально грудь будет «поджата», а латерально сохранится избыток (подвисание) мягких тканей МЖ [12].

Первостепенное значение имеет выбор доступа. Было доказано, что циркумвертикальный доступ позволяет поднимать и перемещать САК, обеспечивая наибольшую гибкость и предсказуемость при наличии птоза МЖ [13].

Впервые описали циркумвертикальную мастопексию D. Hammond и E. O’Connor, предложив транспозицию нижних островковых лоскутов (LIFT) для коррекции птоза и восполнения наполненности верхнего полюса МЖ [14]. Однако без имплантата и латерального иссечения кожи не представляется возможным корректировать гипоплазию нижнего медиального квадранта МЖ; птоз и избыток мягких тканей в нижнем латеральном квадранте сохранятся.

D. Von Heimburg и соавт. наряду с предложенной ими первой классификацией тубулярной деформации проводили исследование, где получили хорошие результаты, используя верхнюю ножку при редукционной маммопластике [15]. Но в таком случае МЖ уменьшаются в размерах, что не подойдет женщинам, желающим увеличить объем одновременно с коррекцией птоза и ТДМЖ I типа.

J.L. Grolleau и соавт. предложили способ маммопластики ТДМЖ I типа при помощи верхней ножки и бокового треугольного дермогландулярного лоскута для заполнения нижнего медиального квадранта, который является недостаточным [3]. Такая техника приводит к образованию L-образного рубца и некоторому уменьшению объема железы. Поэтому если пациентка не желает уменьшать МЖ, то данный способ не подходит.

H. Bruck предложил уменьшение САК и изменение формы МЖ путем превращения (поворота) лоскута железистой ножки из довольно больших верхних двух квадрантов на медиальном основании в недоразвитый нижний медиальный квадрант [16]. Имплантат при этом не используется, осуществляется только перемещение лоскута из верхнего медиального квадранта в нижний медиальный квадрант. При избытке кожи рекомендуется выполнить дополнительную боковую резекцию. В результате образуется конусообразная грудь, сосок приподнимается. Недостатком этого способа является наличие больших рубцов как в верхнем медиальном, так и в нижнем медиальном квадранте. Также данной техникой не решается проблема избытка кожи в нижнем латеральном квадранте МЖ.

O. Abbate и соавт. предложили центральную мастопексию в направлении меридиана МЖ [17]. Но данный способ можно применять только при дефиците обоих нижних квадрантов в сочетании с птозом МЖ.

A. Kolker и M. Collins предложили способ циркумвертикальной мастопексии для лечения ТДМЖ I типа [12]. Однако при данной технике в той или иной степени сохраняется латеральный избыток мягких тканей в нижнем латеральном квадранте МЖ и их дефицит в нижнем медиальном квадранте МЖ, поскольку степень межтканевой адгезии в этих местах разная и имплантату легче растягивать квадрант с наименьшим межтканевым фиброзом. В послеоперационном периоде такая грудь выглядит смещенной латерально, с большим нижним кливиджем (межгрудным расстоянием).

Некоторые авторы доказали эффективность применения имплантатов в лечении тубулярной деформации [18, 19]. Однако изолированно аугментацию нельзя использовать при наличии птоза. Такие техники будут эффективны для коррекции ТДМЖ II и III типов (по Grolleau) в сочетании с различными методиками модификации паренхимы МЖ [10].

C. Gasperoni и соавт. описывают метод редукции ареолярных грыж, освобождения связок Купера, создания новой ИМБ путем поднятия кожи и мягких тканей, поверхностных относительно грудной мышцы, и перемещения ткани МЖ для создания объема на нижнем склоне без использования имплантатов [20].

P. Persichetti и соавт. сообщают об успешных результатах использования инвертированного T-подхода с верхней ножкой и нижним лоскутом без имплантатов [21]. Также A. Mandrekas и G. Zambacos использовали сходную технику уменьшения САК — с верхней ножкой и нижним разрезом склона для освобождения суженных тканей, с имплантатами или без них [22]. Однако данный способ не позволяет корректировать избыток мягких тканей нижнего латерального полюса МЖ и гипоплазию нижнего медиального полюса МЖ.

Предложенная в данном исследовании оперативная стратегия состоит из трех основных этапов:

1) Управление положением САК. Циркумареолярный доступ позволяет поднимать и перемещать САК в необходимое положение. Кровоснабжение соска и ареолы сохраняется благодаря использованию деэпидермизации лоскута.

2) Резекция мягких тканей МЖ. Паренхима МЖ, кожа и подкожно-жировая клетчатка резецируются по разметке, выполненной в латеральном направлении в месте наибольшего провисания мягких тканей МЖ, примерно с 7—8 ч условного циферблата. Это сохраняет ткани в нижнем медиальном квадранте, позволяя создавать более круглую форму груди из овальной формы.

3) Контроль формы МЖ. Стабильно поддерживать проекцию груди помогает также имплантат, который, увеличивая размер груди, создает наполненность верхнего склона и восполняет дефицит нижнего медиального квадранта МЖ. Помещение имплантата в двухплоскостной карман позволяет увеличить наполненность нижнего склона железы и прикрыть верхнюю часть имплантата большой грудной мышцей, что придает груди правильную, естественную каплевидную форму.

Предложенный способ циркумлатеральной вертикальной аугментационной мастопексии позволяет эффективно корректировать гипоплазию нижнего медиального квадранта МЖ в сочетании с птозом за один этап операции, достигать эстетически привлекательных результатов и избегать послеоперационных осложнений, таких как неестественность формы МЖ, эстетическая деформация нижнего контура железы, избыток мягких тканей в нижнем латеральном квадранте [23]. Способ не требует проведения нескольких этапов операции, и отдаленные результаты показывают хорошие результаты, когда другие методы неэффективны.

Заключение

Множественные признаки гипоплазии паренхимы МЖ, фиброза, дефицита кожи, ареолярной грыжи и птоза при ТДМЖ требуют тщательной идентификации, после чего можно определить план лечения и следовать ему. Циркумлатеральная вертикальная аугментационная мастопексия может применяться в пластической хирургии у пациенток с гипоплазией нижнего медиального квадранта МЖ и птозом для получения наиболее эстетически оптимальных результатов и снижения количества послеоперационных осложнений, требующих повторного вмешательства. Данный способ является простым, одноэтапным методом эстетической маммопластики при гипоплазии нижнего медиального квадранта в сочетании с птозом МЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.