Исторические аспекты введения парафина в область молочной железы с целью контурной пластики
Инъекции нефизиологических филлеров в молочные железы могут привести к множеству осложнений. Парафин в тканях остается в жидкой форме и способен мигрировать по лимфатической системе, вызывая тотальное поражение мягких тканей и увеличение подмышечных лимфатических узлов. Описаны случаи миграции парафина вдоль фасции Кампера и Скарпа по передней брюшной стенке вплоть до лобковой области [2, 24].
Одним из первых, кто осуществил введение парафина в ткани человеческого организма и опубликовал статью о данной методике, был венский хирург Роберт Герсуни (1899). Пациентом стал молодой человек, которому была произведена двухсторонняя орхиэктомия по поводу туберкулезного орхоэпидидимита. Спустя год после последней инъекции вазелина консистенция обоих реконструированных яичек была близка к естественной, дискомфорта у пациента не наблюдалось. В последующем пациент заболел брюшным тифом и на фоне лихорадки протезы размягчились, так как температура плавления вводимого материала под торговой маркой Vaseline составляет ~40 °C. Вазелин, выпускавшийся с 1875 г. фирмой Cheeseborough Company, представлял собой комбинацию продуктов нефтепереработки, включая различные фракции парафина: твердые формы (воски) и мягкие формы (вазелин). После выздоровления пациента место введения вещества утратило удовлетворительный вид. В последующем было доказано, что не только повышение температуры тела человека, но и длительное пребывание под солнцем или рядом с источником искусственного тепла может стать причиной расплавления введенного вазелинового масла и дальнейшей фрагментации материала с развитием воспалительных реакций [3—5].
Десятилетием ранее Теодор Бильрот (Theodor Billroth), учитель Роберта Герсуни, в Венском университете вводил парафин с вазелином и оливковым маслом в качестве смазки в полость суставов, а дерматологи того времени использовали аналогичный продукт в качестве транспортного средства для введения солей тяжелых металлов при лечении сифилиса [6, 40].
В 1902 г. хирург Г. Экштейн (H. Eckstein) модифицировал метод Герсуни, заменив вводимый вазелин парафином. Проблема колебаний температуры тела пациента и, как следствие, разжижения введенного вещества была преодолена, потому что температура плавления парафина составлялет ~65 °C. Г. Экштейн стал вводить данный «филлер» по целому ряду эстетических показаний: для заполнения морщин лица, увеличения груди и пениса, изменения контуров лба, увеличения объема щек и скуловых дуг, устранения седловидных деформаций спинки носа (чаще всего на фоне распространенного в то время врожденного сифилиса) и др. (H. Eckstein, 1902).
В 1903 г. Р. Герсуни опубликовал отчет о мягких и твердых инъекциях парафина [8]. Он решил использовать смесь одной части вазелина (мягкого парафина) и трех частей оливкового масла. Его теория заключалась в том, что оливковое масло будет поглощаться организмом, оставляя небольшие частицы парафина, которые будут окружены собственной соединительной тканью организма. Он предположил, что длительный эффект этого метода будет исходить от полученного в результате постоянного каркаса соединительной ткани, а не от парафина.
Первые результаты инъекций парафина часто были вполне приемлемыми. Осложнения, которые последовали за этими инъекциями, часто описывали только через 5—10 лет [47—51].
В начале XX века парафин вводили как изолированно, так и в сочетании с вазелином или оливковым маслом. Использование парафина широко рекламировалось на страницах газет и журналов, а в салонах красоты постоянно устраивались публичные демонстрации его введения в различные части тела [52—56].
Впоследствии, с 1899 по 1914 г., парафиновые инъекции широко использовались, главным образом для увеличения размера женской груди [57—60].
Учебник Ф. Колле (F.S. Kolle) 1911 г. «Пластическая и косметическая хирургия» [10] содержит целый раздел об осложнениях парафиновых инъекций в ткань молочной железы. Эти осложнения варьировали от эстетической неудовлетворенности результатом до смерти пациентов по причине массивной тромбоэмболии легочной артерии. Они также включали миграцию парафина, образование язв, фистул, инфекцию и некроз, часто приводили к удалению молочных желез.
В 1912 г. Е. Холландер опубликовал ранний отчет об осложнениях парафиновых инъекций в молочную железу пациентки [9]. Его пациентке были выполнены инъекции в 1904 г., и изначально отмечали «приемлемый» результат. Однако 5 лет спустя у нее появились уродующие узлы и свищи в области молочной железы, которые требовали хирургического вмешательства.
В начале 1920-х годов, вслед за описанием осложнений, возникающих после инъекций парафина, появляется термин paraffinoma, предложенный Ф. Качем и Г. Бетманом и использовавшийся для описания гранулематозного воспаления, возникающего в ответ на инъекции парафина, которое затрагивало кожу и подлежащие мягкие ткани. Парафинома характеризовалась развитием уплотненных масс, болей, изъязвлений, свищей и некроза. Изначально пластические хирурги отмечали их как «случаи индивидуальной восприимчивости» [5, 11]. Тем не менее последствия от инъекций парафина можно было наблюдать на протяжении десятилетий [12].
В западном медицинском мире инъекции парафина становились все более популярными с 1899 г. приблизительно до 1914 г., когда его использование начало снижаться. В конечном счете в своем учебнике 1926 г. Х. Лайонс Хант назвал инъекции парафина «непростительной практикой» и обвинил «врачей красоты и других подобных самозванцев» в продолжении использования парафина. Однако в Восточной Азии практика инъекций парафина была продолжена в 1950—60-х годах (G. Matton, 1985). Описано введение парафина в Восточной Азии приблизительно в 1960 г.; пациентка перенесла множество операций, периодически проходила лечение по поводу множественных язв и свищей в местах инъекций, что в конечном итоге потребовало выполнения двусторонней мастэктомии.
Периодически сообщалось о случаях смерти после инъекций парафина. В одном из таких случаев, в Гонконге в 1957 г., 32-летняя женщина умерла от жировой эмболии через 48 ч после того, как она получила 11 инъекций парафина в грудь от «медсестры клиники красоты». На суде присяжные вынесли единогласный вердикт: непредумышленное убийство. Мировой суд выдал ордер на арест медсестры.
Как в Европе, так и в Соединенных Штатах, несколько пациентов вводили себе парафин в качестве самостоятельной инъекции, чтобы избежать военной службы или депортации (G. Matton, 1985). Некоторые пациенты делали инъекции самостоятельно для увеличения полового члена или молочной железы.
К сожалению, случаи введения парафина с целью контурной пластики молочных желез не прекратились и в XXI веке, что вызывает все больший интерес и обеспокоенность пластических хирургов многих стран [1, 5, 12, 13, 25, 26, 28, 32, 33].
Патогенез развития изменений в мягких тканях при введении парафина
На сегодняшний день взаимодействие парафина с тканями при его введении изучено и продолжает изучаться. Существует начальная воспалительная фаза, типичная для некоторых других типов инородных веществ, за которой следует латентная фаза, она может длиться десятилетиями [13—16].
Со временем жировая ткань кальцинируется и развивается гиалиновый склероз, что приводит к появлению желтоватых узлов на коже [17—19]. Эти поражения могут инфицироваться и приводить к образованию фистул. Поскольку парафин инертен, он остается полностью неизмененным в организме и может мигрировать через жировую ткань, останавливаясь только фасциальными плоскостями [20].
Гистологически парафиновое масло никогда не абсорбируется и не становится инородным телом. Начальная реакция связана с количеством вводимого вещества. Высокие дозы вызывают острую начальную воспалительную реакцию, которая со временем уменьшается. Позднее реакция на инородный материал становится хронической (макрофагальная реакция), она фрагментирует и включает парафиновые капли в цитоплазму, пытаясь их метаболизировать. Самые большие капли окружены гигантскими многоядерными клетками. Затем стромальные фибробласты стимулируются с образованием коллагеновых волокон, которые разделяют вакуоли, содержащие парафиновое масло. Когда острая воспалительная реакция становится хронической, появляется так называемая склерозирующая липогранулема [23]. Диффузия парафинового масла, безусловно, не связана с положением тела, хотя может достигать надлобковой области, но его миграция может иметь разные направления и строго связана с наличием жировой ткани. Обычно липогранулема остается выше фасциальной плоскости, так как мышечная фасция лишена жира и поэтому останавливает распределение парафина в тканях [21, 22].
Диагностика поражений мягких тканей при введении в них парафина
Рентгенологически введенный парафин не образует в тканях твердого тела, скорее он состоит из множества капель, широко рассеянных в тканях. При маммографии ранние признаки парафиновых инъекций проявляются в виде полосообразного повышенния плотности в ретрогландулярном и препекторальном пространствах и множественные ограниченные, некальцифицированные и затемненные массы в интрамаммарной и предпекторальной областях [71]. Напротив, на поздних стадиях инъекций парафина (парафиномы) маммографические данные включают искажение паренхимы, линейные затемнения, дистрофическую паренхиматозную кальцификацию, кальцификацию в форме хлопьевидных колец, которые образуются вокруг капель парафина, и множественные наложения. Также могут быть проявления подмышечной лимфаденопатии [30] [D.S. Sinclair и соавт., 2000].
Ультразвуковое исследование тканей, в которые был введен парафин, демонстрирует куполообразную ретрогландулярную жидкость с участками рассечения ретромаммарного жира. Жидкость однородная по эхоструктуре, без твердого внутреннего компонента, вероятно, отражающего высокую вязкость жидкого парафина. Внутри жидкости доплеровский поток не определяется. Также определяются кистозные массы в паренхиме молочной железы, подмышечной подкожно-жировой клетчатке и грудных мышцах [65—70].
При сонографии парафин определяется диффузным внутрипаренхиматозным или ретрогландулярным затенением, что скрывает дальнейшую оценку железистых структур в хронических случаях, поэтому эти проявления похожи на симптом «снежной бури», который был описана при силикономах [39]. В результате фиброзных изменений, связанных с обширным акустическим наложением, особенно в ретрогландулярной области, сонография имеет ограниченную ценность в диагностике, даже в сочетании с использованием тонкоигольной биопсии; существуют противоречивые мнения о ее диагностической эффективности.
Маммография показывает множественные очерченные и затемненные массы в паренхиме молочной железы у пациентов с недавними парафиновыми инъекциями и архитектурные искажения и дистрофическую кальцификацию у пациентов с парафиномами.
МРТ показывает скопления внутрипаренхимной и ретрогландулярной жидкости, гипоинтенсивные на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на T2-взвешенных изображениях и при жироподавлении T2-взвешенных изображений, которые не усиливаются. Введение контраста не улучшает качество изображения.
При МРТ парафины определяются в виде гетерогенных, паренхиматозных и ретрогландулярных образований с интенсивностью сигнала, промежуточной на T1-взвешенных изображениях и промежуточно низкой на T2-взвешенных и жироподавленных T2-взвешенных изображениях. На изображениях с жироподавлением отмечается выраженная гипоинтенсивность во всех фиброгландулярных структурах; связанные с парафином изменения не усиливаются контрастом.
P. Khong и соавт. предположили, что парафиномы имеют два компонента: плоский волокнистый компонент, который показывает промежуточную интенсивность на T1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивность на T2-взвешенных изображениях, и жидкий парафиновый компонент, который показывает гипоинтенсивность на T1-взвешенных и T2-взвешенных изображениях [P.L. Khong и соавт., 1999]. J. Wang и соавт. отметили парафиномы, появляющиеся как структуры средней и низкой интенсивности на T1-взвешенных и T2-взвешенных изображениях соответственно [63]. У обоих пациентов в исследовании B. Erguvan-Dogan и W. Yang, которым проводилась МРТ в течение 3 лет после введения парафина, связанные с парафином изменения были гипоинтенсивными на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивными на T2-взвешенных изображениях [71]. Это различие может быть объяснено тем фактом, что у всех пациентов в исследовании P. Khong и соавт. латентный период составлял более 20 лет, что позволило парафину перейти в полутвердое состояние. Латентный период в исследовании B. Erguvan-Dogan и W. Yang составил менее 3 лет у двух пациентов, на которых авторы делают акцент. У данных пациентов парафин, вероятно, все еще находился в жидком состоянии, поэтому большинство протонов молекул внутри парафина были менее ограниченны. Эта теория также подтверждается тем фактом, что у единственной пациентки в данном исследовании, которая подверглась увеличению груди 30 годами ранее, определялись характеристики интенсивности сигнала, соответствующие фиброзу.
Маммографические, сонографические и МРТ характеристики недавних инъекций жидкого парафина в молочную железу, вероятно, отражают более жидкое состояние парафина в тканях и отличаются от особенностей визуализации парафином, которые являются поздним осложнением инъекции парафина.
Сонография особенно полезна для выявления скоплений жидкости в груди и в ретрогландулярном пространстве. Это противоречит ее ограниченной полезности при исследовании молочных желез у женщин с парафиномами, у которых определяется заметное заднее акустическое затенение в ретрогландулярной области [61—64].
Рентгенологические данные у пациентов, которые недавно получали внутримаммарные парафиновые инъекции, можно спутать с данными, полученными в результате установки ретрогландулярных имплантатов или в результате фиброзных изменений [71]. Диагностические критерии проявлений парафина в мягких тканях нуждаются в дальнейшем изучении.
Лечение последствий введения парафина в область молочных желез
Парафин проникает в мягкие ткани, вызывая реакцию инородного тела. Патоморфологические образцы ткани могут быть представлены серовато-белыми, иногда желтыми однородными или гетерогенными образованиями с множественными кистозными поражениями, которые содержат парафин. Гистологически определяются: хроническое гранулематозное воспаление с вовлечением пула лимфоцитов, плазматических клеток, липидсодержащих пенистых клеток, кистозные пространства, содержащие парафиновое масло [25]. Тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы дает бесклеточный образец и, следовательно, не играет роли в лечении парафиномы молочной железы. Трепанационной биопсии, так же как и инцизионной биопсии, следует избегать, потому что они могут привести к незаживающей ране и последующему образованию свища на месте биопсии. Большинство диагнозов могут быть установлены на основании анамнеза и рентгенологической картины. Особое внимание следует обратить на исключение сосуществующего рака молочной железы.
Описан случай пациентки с инвазивной протоковой карциномой, отрицательной по экспрессии гормональных рецепторов, с избыточной экспрессией HER2, связанной с парафиномой. С момента введения парафина прошло 30 лет. Данной пациентке была выполнена кожесохранная мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией и одномоментной реконструкцией лоскутом широчайшей мышцы спины, что привело к хорошему косметическому результату без видимых осложнений в процессе заживления ран [26].
Сообщалось о редком случае парафиномы в передней брюшной стенке, которая была ошибочно диагностирована как липосаркома мягких тканей перед хирургическим удалением. При УЗИ картина была неоднородной, с заметным задним акустическим затенением и маленькими периферическими кистами. На МРТ образование без четких границ и неоднородное по интенсивности сигнала. Было показано значительное совпадение особенностей визуализации между парафиномой и липосаркомой мягких тканей. Гистологическая дифференциация от хорошо дифференцированной липосаркомы также может быть затруднена. Подробный сбор анамнеза предыдущих инъекций парафина для увеличения груди очень важен для правильной интерпретации изображений и гистопатологических результатов [32].
Для многих авторов мастэктомия является единственным способом лечения. В исследовании T. Alagaratnam и W. Ng 43 пациентам, которым инъекции были сделаны недавно или более 40 лет назад (в интервале 3—41 год назад), выполнено 30 мастэктомий из-за хронических изъязвлений [27]. W. Ho и соавт. сообщили о 8 пациентах с инъекциями, сделанными в интервале 11—30 лет назад. В одном случае инъекция парафина сопровождалась деструктивным изъязвлением передней грудной стенки с повреждением как грудных мышц, так и ребер. Авторы также пришли к выводу, что единственным возможным лечением была мастэктомия, которая может быть выполнена с одномоментной реконструкцией мышечно-кожным лоскутом прямой мышцы живота [25]. F. Ortiz-Monasterio и I. Trigos предлагают отсроченную реконструкцию молочной железы из-за риска кровотечения и инфекции [15].
G. Di Benedetto и соавт. предлагают двустороннюю радикальную мастэктомию с немедленной реконструкцией с использованием двух мышечных лоскутов прямой мышцы живота. Через 1 год наблюдения результат удовлетворительный, с хорошей симметрией груди [13].
Использование метода липосакции для удаления вазелина из тканей не может быть реализовано вследствие того, что грудь после инъекции парафина становится слишком волокнистой, а вазелин слишком диффузно распределяется в тканях [28].
В целом алгоритм выбора метода реконструкции молочной железы при олеогранулематозном мастите мало чем отличается от такового при раке молочной железы. Для восстановления утраченного объема можно использовать как имплантаты, так и аутологичные ткани. Реконструкция может выполняться одномоментно или отсроченно. Использование DIEP-лоскута для восстановления молочных желез в настоящее время принимается за «золотой стандарт» в реконструкции груди в связи с тем, что во время забора лоскута сохраняются мышечно-фасциальные слои передней брюшной стенки, что значительно облегчает послеоперационный дискомфорт, сокращает время госпитализации и способствует быстрому восстановлению пациента [1, 34, 35].
Хотя удовлетворительные результаты могут быть достигнуты в большинстве случаев при использовании имплантатов для восстановления молочной железы после подкожной мастэктомии, существует много осложнений, связанных с лечением пациентов с олеогранулематозным маститом. Это связано с тем, что глубина инъекции инородного тела широко варьирует между подкожным слоем и большой грудной мышцей. Следовательно, простая подкожная мастэктомия не может полностью удалить введенное инородное тело, остатки инородного тела остаются в нагрудном кармане даже после резекции молочной железы, что неизбежно вызывает такие проблемы, как капсулярная контрактура и неудовлетворительные контуры груди после имплантации. Процесс резекции также может влиять на кровоснабжение кожи. Это лишь некоторые из неблагоприятных результатов использования имплантатов для восстановления инъецированной груди [41—43].
Резекция пораженных тканей молочной железы аналогична резекции доброкачественной опухоли, а не злокачественной опухоли. Это означает, что нет необходимости в радикальном удалении и при резекции должно быть сохранено как можно больше нормальной ткани молочной железы. Действительно, многие неблагоприятные результаты, такие как выраженные рубцы и некроз кожи молочной железы, происходят из-за радикальной процедуры удаления с сохранением кожи [44—46].
S. Kroll считает, что подкожная мастэктомия с периареолярным разрезом позволяет проводить резекцию большинства тканей парафиномы, сохраняя при этом как можно больше покрывающей кожи. УЗИ используется в качестве эталона во время операции, чтобы определить местонахождение и удалить уплотнение, таким образом минимизируются послеоперационные остатки ощутимых узелков [33, 36, 37].
Несмотря на то, что данных о хирургическом лечении последствий введения парафина в ткани молочной железы немного, тенденция в лечении явно прослеживается:
1) максимальное сохранение здоровых тканей;
2) обязательная одномоментная реконструкция молочных желез;
3) предпочтительно использовать собственные ткани для реконструкции при обширных поражениях.
Безусловно, подход к лечению при данной проблеме индивидуальный и диктуется конкретной клинической ситуацией.
Заключение
Несмотря на продолжительную историю наблюдения отрицательных проявлений введения парафина в ткани молочной железы, эта проблема до сих пор актуальна и, по данным мировой литературы, нет единого мнения касательно оптимального метода лечения последствий введения парафина. На сегодняшний день нет современных алгоритмов диагностики и лечения осложнений после инъекционного введения парафина в область молочных желез.
Непредсказуемость поведения парафина в тканях молочной железы, тяжесть осложнений после его применения с целью контурной пластики, нивелирующих эстетический результат, характеризуют данную методику как порочную и недопустимую для применения. Приведенные факты определяют растущую заинтересованность этой проблемой среди медицинского сообщества. Единственным методом лечения последствий введения парафина является хирургический метод.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.