Введение
Проблема подготовки квалифицированных кадров в пластической хирургии, особенно на этапе реформирования и становления организационных канонов, стоит наиболее актуально среди всех других медицинских специальностей [1, 2, 5]. Особенно это касается обучения практическим навыкам при выполнении эстетических вмешательств [7] в современных реалиях и условиях, когда стандартные методики формирования мануальных техник являются неприемлемыми из-за вопросов этического, юридического и морального порядка [6, 8, 9].
Цель исследования — разработать систему обучения врача-пластического хирурга практическим навыкам (включая эндовидеоскопические технологии) в области эстетических оперативных вмешательств с использованием учебной операционной WetLab. Показать преимущества внедрения современных обучающих программ для обучения практическим навыкам врача-пластического хирурга.
Материал и методы
Нами была разработана и внедрена программа обучения врачей мануальным навыкам по специальности «пластическая хирургия», состоящая из нескольких этапов, в рамках первичной переподготовки специалистов (с 2012 по 2016 г.) и клинической ординатуры (с 2016 г. по настоящее время).
Для корректной оценки используемого методологического подхода методом двойной слепой выборки были сформированы 6 групп (60 человек, средний возраст 30,5±3,5 года):
— 1-я группа — выпускники вузов без опыта самостоятельной работы в практическом здравоохранении (клинические ординаторы 1-го и 2-го года обучения в соответствии с приказом №707 МЗ РФ) или со стажем работы менее 5 лет (10 человек);
— 2-я группа — врачи без анамнестической практики выполнения эстетических вмешательств (10 человек), но с опытом работы по одной из хирургических специальностей более 5 лет;
— 3-я группа — доктора со стажем работы в пластической хирургии до 5 лет (10 человек);
— группы сравнения (№4—6, 30 человек) составили обучающиеся в той же градации медицинской составляющей, но проходившие обучение (в 2012—2014 гг., до создания лаборатории WetLab) только с использованием симуляционных тренажеров и комплекса фиксированных трупных тканей.
Так как контингент врачей, поступающих в клиническую ординатуру, является крайне гетерогенным как по теоретической подготовке, так и по практическим навыкам, на первом этапе осуществляется стабилизация и восполнение недостающих знаний до среднего уровня, позволяющего проводить дальнейшее углубленное специализированное обучение. Для этого проводятся теоретические занятия с обязательным входящим, этапным и выпускным контролем как теоретических знаний, так и мануальных навыков в симуляционном центре. Причем на этом этапе нами выделено три основных педагогических блока (исходя из специфики выполнения оперативного приема): 1) общехирургический (с акцентуацией на специфику реконструктивной, пластической и эстетической хирургии); 2) эндовидеоскопический (с формированием навыков хирургического функционирования в двумерном отображении реальности и опосредованного контакта с тканями); 3) микрохирургический.
Общехирургический блок — это стабилизирующий базис формирования дальнейших устоев и методологических приемов, он является восполняющим для клинических ординаторов, поступающих на обучение сразу после окончания магистратуры, и повторяющим для врачей, уже имеющих ту или иную специальность. Кроме того, он служит консолидирующим для коллектива обучающихся, так как нивелирует базисные проблемы образования и формирует принципы коллективной ответственности при работе с биоматериалом.
Базисный общехирургический курс включает в себя следующие основные положения и занятия диссекционных курсов, которые затем отрабатываются в учебной операционной WetLab:
— Организация хирургической операции. Состав операционной бригады, санитарно-гигиенические нормы и правила формирования эргономического дизайна операционной.
— Понятие асептики, антисептики и ее практическое применение в пластической хирургии.
— Электрохирургия: виды, базисные основы, техника использования современных электрохирургических блоков. Профилактика электротравмы среди персонала и пациентов. Аргоноплазменная коагуляция. Ультразвуковая и лазерная техника диссекции тканей. Вопросы безопасности при использовании различных видов высокоинтенсивного воздействия.
— Основы местной анестезии: техника инфильтрационной анестезии, выбор анестетика, тестирование, титрование, максимальная доза. Техника работы с базовым хирургическим инструментом.
— Техника выполнения хирургических узлов (дактильный и аподактильные способы, трансчрескожный шов и его модификации), критерии выбора вида хирургического узла.
— Основы оперативного доступа: рациональный доступ, понятие о линиях Лангера, техника рассечения тканей скальпелем, применения ножниц, разведения тканей с использованием зажимов. Гидродиссекция и гидропрепаровка тканей.
— Основы хирургического гемостаза: техника лигирования сосудов (дактильный и аподактильный способы).
— Основы ушивания ран: тактика выбора шовного материала, свойства, чтение упаковки шовного материала, особенности применения.
— Критерии выбора и техника выполнения хирургических швов на различных тканях.
— Техника дренирования раны, выбор и требования к дренажу.
— Техника применения раневого покрытия. Клеевые материалы и композитные комплексы закрытия ран. Тканевые степлеры.
— Техника снятия швов с раны.
Так как активное внедрение минимально инвазивных технологий не обошло и пластическую хирургию, то вопросам формирования мануальных навыков в эндовидеохирургии «малых пространств» мы уделили особое внимание.
В последние годы многие специалисты сошлись на том мнении, что этим правилам симуляционного тренинга во многом отвечает стандартная программа FLS (Fundamentals of Laparoscopic Surgery — Основы лапароскопической хирургии) [3]. В настоящее время FLS принята в качестве начального курса подготовки и оценки резидентов-хирургов Обществом американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons — SAGES), а также одобрена Европейской и множеством национальных ассоциаций эндоскопических хирургов. В ряде стран FLS является обязательным для резидентов-хирургов в качестве основы симуляционно-аттестационного курса по освоению базовых эндохирургических навыков. Эта методология была взята нами за основу обучения практическим навыкам ординаторов-пластических хирургов и включала:
— Организацию пластической операции с применением эндовидеотехники. Основные виды оборудования, вопросы рациональности и безопасности использования. Понятие об интраоперационной геометрии с целью выбора оптимальных точек введения оптики и инструментов. Однопортовую хирургию «малых пространств». Понятие о «малом доступе» и «доступе динамического поля». Робототехнику и роботохирургию.
— Методики диссекции тканей в эндовидеохирургии, пневмодиссекцию и гидродиссекцию тканей. Показания и осложнения. Технику работы с базовым хирургическим инструментом.
— Технику выполнения интракорпоральных и экстракорпоральных узлов, виды и способы формирования эндовидеоскопического шва.
Так как освоение данного этапа включает в себя не только индивидуальную работу, но и слаженное взаимодействие хирурга (операционный этап) и ассистента (рациональная визуализация — работа камерой), то это формирует систему взаимопомощи и коллективизма.
Микрохирургический блок освоения практических навыков состоял из ознакомления не только с различными видами оптики и физическими основами микрошва и микродиссекции, но и с реальной микроморфологией тканей и включал в себя следующие положения:
— Правила эргономической организации и дизайна операционной с целью комфортного, качественного и безопасного выполнения работы с использованием оптических систем. Практическое применение вазоконстрикторов и вазодилататоров различных фармакологических групп. Влияние перфузионно-вентиляционных характеристик на состояние тканей, сосудов, анастомозов.
— Освоение базовых навыков микрохирургической техники в условиях реальной перфузии тканей. Микрососудистый шов: анастомозы «конец в конец» и «конец в бок»; микрохирургический шов нерва, пластика дефектов нервов.
— Знакомство с наиболее популярными лоскутами, используемыми в пластической хирургии; подъем TRAM-лоскута, DIEP-лоскута, торакодорзального лоскута, SIEA-лоскута (в свободном и несвободном вариантах).
Повторимся, что все занятия на биоматериале проводятся только после освоения соответствующих навыков на базе симуляционного центра РязГМУ и успешной сдачи квалификационных тестов на тренажерах и биомодулях.
Второй этап обучения включал самостоятельное выполнение клиническими ординаторами ряда стандартных эстетических вмешательств (с учетом видовых анатомических особенностей) на голове, туловище, молочных железах и конечностях лабораторных животных под контролем преподавателя. При выполнении данных операций важно акцентуировать обучаемых на технически правильных оперативных приемах (тракция тканей, прецизионная диссекция, гемостаз и пр.), что и формирует так называемое «чувство ткани». На этом этапе на лабораторном животном отрабатываются стандартные методики выполнения эстетических операций, таких как верхняя, нижняя блефаропластика с различными видами модификации жировых пакетов, отопластика в различных вариантах, некоторые варианты лифтинга, освоение навыков и способов увеличивающей маммопластики и др. Также выполняются различные виды реконструкции молочной железы, наружного уха, покровных тканей лица, перемещенных кожных лоскутов.
Третий этап — это сложные операции, требующие не только знаний и умений в различных профильных дисциплинах, но и умения слаженно работать в команде специалистов с акцентуацией каждого на приоритетных этапах. Это относится к таким операциям, как пересадка комплекса тканей с осевым кровоснабжением или свободных лоскутов, создание биологических химер.
Для объективной оценки обучения хирургической деятельности в мировой практике используются различные оценочные системы: OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills — Объективная структурированная оценка технических навыков) [4], MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills), ICSAD (Imperial College surgical assessment device — устройство для оценки хирургических действий, разработанное Имперским колледжем), ADEPT (Advanced Dundee endoscopic psychomotor trainer — расширенный вариант для оценки с помощью эндоскопического психомоторного тренера Данди) и др. Большинство из них требуют дорогостоящего оборудования и основаны на телеметрии с использованием инфракрасных датчиков, что при работе на лабораторных животных (температура тела которых выше температуры тела человека) вкупе с мелкой моторикой определяет их низкую валидность. Поэтому для оценки эффективности образовательного процесса мы применили шкалу OSATS (структурированная оценка технических навыков на основе шкалы Ликерта: 5 — очень хорошо, 4 — хорошо, 3 — удовлетворительно, 2 — плохо, 1 — очень плохо) субъективной оценки с независимой оценкой трех экспертов при сдаче итогового квалификационного теста (табл. 1).
Таблица 1. Шкала OSATS, используемая для оценки практических навыков при выполнении оперативных вмешательств
| Критерии оценки | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Обращение с тканями | Часто используется ненужная сила на ткани или имеется повреждение тканей вследствие ненадлежащего использования инструмента | Осторожное обращение с тканями | Последовательно обрабатываются ткани, соответственно, с минимальным ущербом | ||
| Время и движение | Много ненужных движений | Эффективное соотношение время/движение, но отмечены некоторые ненужные движения | Хорошие, экономичные движения с максимальной эффективностью | ||
| Работа с инструментами | Нецелевое использование инструментов, в том числе резкие и неловкие движения и/или часто называл неправильно инструмент | Грамотное использование соответствующих инструментов, но иногда появляются резкие и неловкие движения, знает названия большинства инструментов | Движения инструментами, адекватные ситуации, хорошо знает инструменты и их названия | ||
| Последовательность действий | Часто останавливал выполнение вмешательства, не знал порядок следующих действий | Продемонстрировал перспективное планирование с достаточной последовательностью действий | Хорошо планирует последовательность своих действий со своевременным запросом инструментов | ||
| Профессиональное поведение в команде сотрудников | Не координировал персонал и продемонстрировал последовательно нарушенные профессиональные взаимодействия | Соответствующее и профессиональное общение с сотрудниками команды в большинстве случаев | Стратегически использует помощников наилучшим образом во все время работы, продемонстрировал эффективное и необходимое профессиональное взаимодействие | ||
| Хирургическая анатомия | Недостаточное знание. Не мог определить или назвать конкретные анатомические ориентиры, относящиеся к процедуре | Может идентифицировать и знает названия наиболее важных анатомических ориентиров, относящихся к процедуре | Хорошо идентифицирует и знает все хирургические анатомические процедуры, в том числе и при общих анатомических аномалиях | ||
| Знание специфики вмешательства, включая позиционирование пациента, бригады и настройки оборудования | Недостаточное знание. Необходимы конкретные инструкции в большинстве шагов | Знал все важные шаги процедуры | Доказанное знакомство со всеми аспектами работы | ||
Итоговый квалификационный тест состоял из выполнения стандартного эстетического вмешательства, операции с эндовидеоподдержкой и микрохирургического вмешательства. Полигон рассеивания (в балльных значениях от суммы баллов трех экспертов) составил от 21 до 105 баллов.
Анализ результатов обучения мануальным навыкам был проведен, исходя из критериев шкалы OSATS, а также по визуально-аналоговым шкалам психологического самотестирования, таким как:
— шкала самооценки практических навыков (от 1 до 10 баллов);
— шкала комфортности проведения и уверенности в собственных силах (от 1 балла — ничего не могу и не умею до 10 баллов — могу сам выполнять операции без психологического дискомфорта и опасности);
— шкала реальной возможности самостоятельной практической деятельности (от 1 — не буду сам это делать до 10 — начну самостоятельную деятельность).
Результаты исследования
Как показали исследования, выпускники вузов, так же как и выпускники клинических ординатур по хирургическим специальностям, реально осознают, что их теоретический и практический багаж знаний не позволит им самостоятельно работать пластическим хирургом. Реалистичность самооценки подтверждается и низким баллом входящего тестового контроля (табл. 2). Врачи с опытом работы по хирургическим специальностям, но без опыта работы в эстетической медицине представляют собой гетерогенную группу, причем большая часть беспочвенно уверены в своих знаниях (высокая самооценка по всем градациям самотестирования при низких баллах тестового контроля). Эта тенденция прослеживается за весь временной период без тенденции к какой-либо динамике. Врачи, работающие по специальности и выполняющие тот или иной объем эстетических вмешательств, реально обладают необходимыми знаниями, подтверждая их высокими баллами как тестов входящего контроля, так и визуально-аналоговых шкал самооценки (см. табл. 2).
Таблица 2. Значения показателей самотестирования у врачей анализируемых групп
| Группа врачей | Градации самотестирования, M±σ | |||||
| Практические навыки | Уверенность в выполнении вмешательства | Возможность самостоятельной практической деятельности | ||||
| до обучения | после обучения | до обучения | после обучения | до обучения | после обучения | |
| 1-я | 1,6±0,699 | 7,1±0,876* p≤0,01 | 1,6±0,699 | 6,9±0,994* p≤0,01 | 1,2±0,421 | 7,3±1,60* p≤0,01 |
| 2-я | 4,7±3,199 | 7,9±1,197** p≤0,01 | 2,9±0,738 | 7,5±1,269** p≤0,01 | 2,1±0,994 | 7,3±0,949** p≤0,01 |
| 3-я | 8,2±1,317 | 9,0±0,943*** p≤0,05 | 7,3±1,494 | 8,9±0,876 p≤0,05 | — | — |
| 4-я | 1,7±0,675 | 4,5±1,509 p≤0,01 | 2,0±0,817 | 5,1±1,174 p≤0,05 | 1,3±0,483 | 6,4±0,516 p≤0,01 |
| 5-я | 4,2±1,751 | 6,2±0,675 p≤0,05 | 3,7±1,059 | 6,0±0,707 p≤0,05 | 2,5±0,971 | 6,3±0,667 p≤0,05 |
| 6-я | 6,6±0,699 | 8,1±1,173 p≤0,05 | 6,2±1,317 | 7,6±1,054 p≤0,05 | — | — |
Примечание. * — p1—4≤0,01; ** — p2—5≤0,05; *** — p3-6≤0,05.
Освоение программы подготовки врачей-пластических хирургов во всех случаях ведет к росту самооценки как при оценке практических навыков, так и при оценке уверенности, комфортности и реальности самостоятельной практической деятельности во всех анализируемых группах (см. табл. 2).
Следует отметить, что достоверно (p≤0,05) более высокие показатели отмечены в группах, в которых была реализована программа подготовки специалистов с использованием трехблоковой системы освоения мануальных навыков на лабораторных животных в условиях WetLab.
При анализе результатов процесса обучения по шкале OSATS были получены следующие данные. Наличие опыта в практическом здравоохранении существенно влияет на обучение практическим навыкам эстетических вмешательств по всем критериям независимых трехэкспертных оценок, хотя эти различия менее выражены, чем сравнения градаций самооценки. Таким образом, молодые выпускники вузов оказываются более критичны к себе, чем критичны к ним независимые эксперты. Внедрение программы обучения в WetLab ведет к достоверной (p1—4≤0,01, p2—5≤0,05, p3—6≤0,05) и более значимой динамике объективной оценки практических навыков, чем изолированное обучение в симуляционном центре и на комплексах трупных тканей (табл. 3).
Таблица 3. Итоговые оценки практических навыков по шкале OSATS
| Критерии оценок | Группа врачей | |||||
| 1-я | 2-я | 3-я | 4-я | 5-я | 6-я | |
| Обращение с тканями | 3,7±0,95 | 4,2±0,6 | 4,5±0,7 | 2,3±0,61 | 3,1±0,57 | 2,9±0,88 |
| Время и движение | 2,9±0,57 | 3,1±0,56 | 3,9±0,57 | 1,7±0,67 | 2,1±0,74 | 3,3±0,67 |
| Работа с инструментами | 2,9±0,57 | 3,2±0,63 | 4,2±0,63 | 1,7±0,48 | 2,3±0,67 | 3,6±0,7 |
| Последовательность действий | 2,6±0,51 | 3,4±0,51 | 4,5±0,53 | 1,4±0,52 | 2,7±0,67 | 4,5±0,52 |
| Профессиональное поведение в команде сотрудников | 3,7±0,67 | 4,0±0,67 | 4,2±0,63 | 1,9±0,74 | 3,1±0,74 | 3,9±0,74 |
| Хирургическая анатомия | 3,6±0,51 | 3,7±0,48 | 3,9±0,87 | 1,3±0,48 | 2,0±0,81 | 2,4±0,7 |
| Знание специфики вмешательства, включая позиционирование пациента, бригады и настройки оборудования | 3,7±0,67 | 3,7±0,68 | 3,9±0,74 | 1,7±0,67 | 2,1±0,57 | 3,0±0,67 |
Обращение с тканями было более щадящим и точным у врачей 1—3-й групп по сравнению с контролем, особенно при выполнении микрохирургических и эндовидеоскопических вмешательств, преимущественно за счет сокращения времязатратных и ненужных движений, не приводящих к эффективному результату. Менее заметно это различие при различных системах обучения в группах врачей (3-я и 6-я группы), ранее работавших в сфере пластической хирургии и владеющих специфическими навыками. У докторов с минимальным клиническим опытом (1—2-я и 4—5-я группы) обыденные клинические ситуации (кровотечение, диссекция не в слое ткани и пр.) нередко вызывали неверную последовательность и неточность действий, а в 3-й группе нередко ставили их в интеллектуальный тупик, что подтверждено соответствующими баллами четвертой группы критериев OSATS. Особенно это характерно для выполнения эстетических вмешательств с использованием эндовидеотехники, когда иная интраоперационная геометрия и специфика выполнения операционного приема диктует непреложные правила командного взаимодействия. Различие в хирургической анатомии (особенно в строении «лицевой» части — морды лабораторного животного) предопределило и выраженное различие в знании прикладной анатомии у всех врачей группы контроля. Это же положение правомерно и в отношении критериев организации, специфики операции, особенностей работы с высокотехнологичным оборудованием и внутрикомандного взаимодействия.
Выводы
1. В современных реалиях социального общества обучение врача-пластического хирурга эстетическим операциям невозможно без мануального тренинга на лабораторных животных.
2. Обучение в условиях WetLab следует проводить только после восполнения пробелов базисного образования, формирования принципов коллективной ответственности при работе с биоматериалом и после успешной сдачи этапного тестового контроля.
3. Все программы обучения врача-пластического хирурга должны включать в себя три блока освоения основных технологических комплексов — классический, эндовидеоскопический и микрохирургический — на живом биоматериале в условиях, максимально приближенных к клинической практике.
4. Внедрение комплексных программ формирует устойчивые практические навыки, способствует обобщению и стандартизации теоретического базисного образования, формирует чувство ответственности и коллективизма, способствует более комфортному уровню выполнения будущих должностных обязанностей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.