Введение
Использование ботулинического токсина типа А (БТА) в эстетической коррекции лица на сегодняшний день является рутинной практикой в работе специалистов по всему миру. Сведения об эффективности БТА при коррекции верхней трети лица публикуются с 1987 г. [1, 2]. Однако техника инъекций БТА постоянно расширяется и совершенствуется, благодаря чему увеличиваются возможности применения БТА в эстетической коррекции [3, 4].
В России первый официально зарегистрированный препарат БТА с торговым названием «Ботокс», который в США носит международное непатентованное название OnabotulinumtoxinA, применяют по зарегистрированным показаниям для коррекции верхней трети лица [5]. Но запросы и ожидания пациентов выходят за рамки этой зоны, зачастую им требуется полная комплексная коррекция лица, в том числе в формате full face. Хотя данный термин и не является официальным, он широко используется косметологами, в том числе в международной литературе. Под термином full face обычно понимают лингвистически не совсем верный перевод «все лицо», то есть коррекцию ботулиническим токсином морщин в различных зонах лица, включая среднюю и нижнюю трети [6]. Как правило, full face включает обязательную коррекцию морщин верхней трети лица и дополнительное введение препарата в одну или несколько зон средней и/или нижней третей (в зависимости от показаний у конкретного пациента). Эта концепция сегодня активно реализуется косметологами и позитивно воспринимается пациентами [6, 7].
Исследования, описывающие различные техники применения OnabotulinumtoxinA и оценивающие эффективность препарата при коррекции в средней и нижней третях лица, активно проводятся во многих странах [3, 8]. Тем не менее для расширения показаний использования препарата в Российской Федерации требуется проведение соответствующих клинических исследований для накопления достаточной доказательной базы.
Цель данного исследования — ретроспективная оценка эффективности и безопасности и авторский опыт использования препарата БТА OnabotulinumtoxinA в технике full face на базе двух клиник за один календарный год.
Материал и методы
В анализ включали пациентов, обратившихся в клиники эстетической медицины сети VIP Clinic в Москве или Калининграде в период с 1 июля 2020 г. по 1 июля 2021 г. с целью эстетической коррекции различных зон лица. В анализ не включали пациентов младше 18 лет, а также пациентов, получивших инъекции любого ботулинического токсина менее чем за 6 мес до обращения. Пациентам проводили комбинацию инъекций БТА в верхнюю треть лица (обязательно) и в нижнюю или среднюю трети лица (по показаниям). Показания для коррекции нижней и средней третей лица были следующие: морщины, вызванные избыточной мимикой данных зон (такие как кроличьи морщины или кисетные морщины) или гипертрофия/гипертонус мышц (таких как жевательные мышцы или тяжи подкожной мышцы шеи). В табл. 1 указаны дозы OnabotulinumtoxinA, использованные в различных зонах лица. Точки, использованные для инъекций, указаны на рис. 1.
Таблица 1. Схема применения OnabotulinumtoxinA у пациентов, принявших участие в исследовании
| Зона | Мышца-мишень | Доза |
| Лобные морщины | m. frontalis | 12—24 Ед |
| Межбровные морщины | m. procerus + m. corrugator supercilii | 20 Ед |
| Периорбитальные морщины типа «гусиные лапки» | m. orbicularis oculi | 10—36 Ед (5—18 Ед на одну сторону) |
| Bunny lines (кроличьи морщины) | m. nasalis, m. levator labii superioris et alaeque nasi | 2—4 Ед |
| Жевательные мышцы | m. masseter | 30—40 Ед (15—20 Ед на одну сторону) |
| Тяжи m. platysma | m. platysma | 40—50 Ед (10—15 Ед на 1 тяж) |
| Углы рта | m. depressor anguli oris | 2—4 Ед |
| Подбородок | m. mentalis | 2—3 Ед |
| Периоральные (в том числе кисетные) морщины | m. orbicularis oris | 2—4 Ед (2 Ед сверху и 2 Ед снизу) |
Рис. 1. Точки введения БТА.
Минимальная доза для коррекции full face составляла 50 Ед, средняя доза — 100 Ед, максимальная доза — 150 Ед. Используемая доза зависела от мышечной массы и коэффициента сокращения мышечного волокна при мимической активности, что определяли миографически или пальпаторно при осмотре пациента.
После проведения процедур оценивали выраженность эффекта и его длительность. Выраженность эффекта оценивалась посредством фотодокументирования и видеодокументирования и стандартных мимических проб. Нежелательные явления фиксировались на протяжении всего периода наблюдения. Кроме того, пациенты заполняли опросники, позволяющие оценить удовлетворенность пациентов процедурой (по шкале от 1 до 5, где 1 — «совершенно не удовлетворен», а 5 — «очень удовлетворен») и естественность ощущений (где 1 — «совершенно неестественные ощущения», а 5 — «совершенно естественные ощущения»). Также пациентов просили оценить самоощущение возраста после коррекции.
Результаты
Всего в клиниках сети VIP Clinic процедуру ботулинотерапии получили 496 пациентов, из них 183 (37%) пациента получили ботулинотерапию в формате full face (168 (92%) женщин и 15 (8%) мужчин). Именно они приняли участие в наблюдении. Средний возраст пациентов составлял 43 года (от 27 до 69 лет).
За весь период наблюдения не было выявлено ни одного пациента, который бы не ответил на коррекцию. Пациенты в большинстве случаев были «очень удовлетворены» процедурой и оценили ощущения после процедуры как «естественные» или «совершенно естественные». При этом по самоощущению возраста пациенты чувствовали себя в среднем на 7,03 года моложе своего паспортного возраста. Результаты тестов самооценки показаны на рис. 2, 3.
Рис. 2. Удовлетворенность пациентов результатами коррекции.
Рис. 3. Естественность ощущений пациентов после коррекции.
Процедура ботулинотерапии достаточно хорошо переносилась пациентами: за период наблюдения нежелательные явления были выявлены у 8 (4,37%) пациентов, в большинстве случаев они носили транзиторный характер и не требовали дополнительного лечения. Среди серьезных нежелательных явлений наблюдалось 2 (1,09%) случая птоза бровей.
По итогам коррекции визуально отмечался более выраженный и гармоничный результат у пациентов, которые получали ее в формате full face, по сравнению с пациентами, которым проводили изолированную коррекцию.
Согласно результатам наблюдения, длительность эффекта ботулинотерапии составляла в среднем 4,6 мес. Также у пациентов, которые получали коррекцию в формате full face, отмечен более длительный эффект по сравнению с участниками исследования, которым проводили изолированную коррекцию. По субъективным оценкам пациенты, получавшие коррекцию по методу full face, приходили на следующие инъекции на 1—1,5 мес позже, чем пациенты, получавшие коррекцию только верхней трети лица.
Кроме того, показано, что коррекция в формате full face позволяет эффективно подготовить пациента к следующему этапу при комбинированной коррекции лица, в частности при последующем проведении контурной пластики с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты, нитевого лифтинга и т.д. Например, нитевой лифтинг средней и нижней третей лица может «оголить» жевательные мышцы, что визуально делает их еще более выраженными [9]. В этом случае проведение инъекций OnabotulinumtoxinA в жевательные мышцы позволяло гармонизировать результат итоговой коррекции. Также проведение инъекций OnabotulinumtoxinA в жевательные мышцы приводило к формированию трендового эффекта «лицо сердечком» при контурной пластике филлерами на основе гиалуроновой кислоты VYC-20 в средней трети лица и VYC-25 в нижней трети лица.
Проведение инъекций в мышцы-депрессоры — m. platysma или m. depressor anguli oris позволяет повысить тонус леваторов, минимизируя негативные мимические паттерны [8].
На основании полученных данных сформированы авторские рекомендации по применению метода full face, которые обобщены в табл. 2. Некоторые результаты коррекции представлены на рис. 4, 5.
Таблица 2. Рекомендации по применению БТА OnabotulinumtoxinA в технике full face
| Показания для применения техники full face | Противопоказания для применения техники full face |
| 1. Применение техники full face рекомендовано большей части пациентов для более гармоничного результата коррекции. 2. Применение техники full face рекомендовано при наличии прямых показаний: это кроличьи морщины, гипертонус жевательных мышц, гипертонус подбородочной мышцы («апельсиновый подбородок»), динамические тяжи m. platysma и т.д. | 1. Применение техники full face не рекомендовано, если нет показаний к коррекции других зон, кроме верхней трети лица (или есть прямые противопоказания). 2. Применение техники full face не рекомендовано при выраженном избытке кожного лоскута, особенно в нижней трети лица (ткани при обработке могут сместиться вниз, и лицо будет выглядеть более «тяжелым»). 3. Применение техники full face не рекомендовано при статических тяжах m. platysma |
Рис. 4. Пациентка 52 лет. Общая доза OnabotulinumtoxinA — 70 Ед (лобные морщины — 12 Ед, периорбитальные морщины типа «гусиные лапки» — 12 Ед, углы рта — 2 Ед, тяжи m. platysma — 40 Ед, подбородок — 2 Ед, корличьи морщины — 2 Ед).
Рис. 5. Пациентка 47 лет. Общая доза OnabotulinumtoxinA — 87 Ед (лобные морщины — 15 Ед, периорбитальные морщины типа «гусиные лапки» — 12 Ед, межбровные морщины — 20 Ед, жевательные мышцы — 34 Ед, углы рта — 2 Ед, подбородок — 4 Ед).
Обсуждение
Полученные в ходе исследования показатели эффективности применения комплексной коррекции лица ботулиническим токсином в технике full face соответствуют данным, представленным в ряде зарубежных исследований [10]. Так, опубликован итальянский консенсус по применению OnabotulinumtoxinA, включающий описание методов его использования в комплексной коррекции, в том числе средней и нижней третей лица [10—13]. Подобный консенсус также проведен во Франции [14—16].
Первые исследования по оценке эффективности OnabotulinumtoxinA в средней и нижней зонах лица опубликованы J. Carruthers и A. Carruthers в 2003 г. [17].
Также представлены три серии рекомендаций по проведению инъекций указанного препарата в верхней, нижней и средней третях лица, основанных на многолетнем опыте применения OnabotulinumtoxinA [18—20]. В 2020 г. M.S. Kaminer и соавт. опубликовали консенсус, описывающий рекомендованные дозы препаратов ботулинического токсина для коррекции средней и нижней третей лица [21].
В последнее время возможность применения ботулинического токсина в нижней трети лица все активнее обсуждается в научной литературе. Недавняя работа R. D’Emilio и G. Rosati демонстрирует аналогичный опыт проведения коррекции у 189 пациентов с использованием сходных доз. Авторы полагают, что процедура ботулинотерапии full face безопасна и очень перспективна [6]. В 2021 г. российские эксперты опубликовали результаты десятилетнего ретроспективного анализа применения БТА в средней и нижней третях лица у 100 пациентов, сформировав конкретные рекомендации по технике инъекций и продемонстрировав эффективность и безопасность процедуры [7].
Необходимо отметить, что применение БТА в средней и нижней третях лица сопряжено с рядом рисков, в первую очередь вследствие сложного расположения большого числа мелких мышц, поэтому выполнять такие виды коррекции должны только очень опытные врачи. Для начинающих специалистов, желающих овладеть указанной методикой, важно хорошо знать анатомию и физиологию, уметь различать и распознавать мимические паттерны пациентов, а также обращать внимание на асимметрию мимической активности при выборе точек и дозировок и знать схемы коррекции возможных осложнений ботулинотерапии с учетом используемых доз. Следует учитывать как статическую асимметрию, заметную в состоянии покоя, так и динамическую асимметрию, которая проявляется только в ходе проведения мимических проб. При выраженной асимметрии требуется более тщательный осмотр пациента (включая осмотр ротовой полости) и сбор анамнеза, так как причинами выраженных изменений могут быть аномалии скелета, врожденные нарушения или приобретенные травмы, коррекция которых далеко не всегда доступна врачу-косметологу [22, 23].
Обычно ботулинотерапия хорошо переносится пациентами, но встречаются и нежелательные явления; среди них птозы, которых опасаются косметологи, являются далеко не самыми частыми. Предотвратить их возникновение позволяет хорошее знание анатомии и правильная техника инъекции с учетом разведения и дозы препарата, что особенно важно при работе в нижней трети лица [24]. Специфического лечения птозов не существует, обычно они проходят самостоятельно на протяжении 4—6 нед, однако иногда врачи прибегают к инъекциям ботулинического токсина в мышцы-агонисты на непораженной стороне и мышцы-антагонисты на пораженной стороне лица [24, 25]. По мнению автора, такая коррекция может выполняться только очень опытным анатомом с обширным опытом работы с ботулиническим токсином.
Заключение
На протяжении года наблюдения ботулинотерапия в технике full face с применением OnabotulinumtoxinA продемонстрировала эффективность и безопасность. Пациенты отмечали естественность ощущений после коррекции, ее результаты вызывали у них высокую степень удовлетворенности. Однако автор полагает, что такие факторы, как сложное анатомическое строение нижней трети лица и отсутствие утвержденных дозировок, делают работу в данной области сложной для начинающих косметологов. Настоящее наблюдение с представленными в нем рекомендациями может быть полезно при подборе пациентов для ботулинотерапии в технике full face и выборе доз для коррекции различных областей. В завершение отметим, что косметологическое сообщество по-прежнему нуждается в проведении масштабных исследований по тематике работы препаратами ботулинического токсина в средней и нижней третях лица.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.