Введение

Красивое лицо не подлежит описанию с помощью математической формулы. Лицо отражает строение костей, положение и объем подкожной клетчатки, качество кожи и индивидуальность каждого человека. Гармоничные пропорции третей лица и других черт лица, таких как глаза, нос, губы, подбородок и шея, имеют первостепенное значение при оценке привлекательности [1—4].

Нижняя треть — очень важная с эстетических позиций часть лица [5—7]. Хорошо очерченная линия нижней челюсти, четкая линия от угла нижней челюсти до подбородка составляют наше представление о красоте и молодости. Это также ключ к половому диморфизму и определению мужских и женских характеристик [5].

Процесс старения лица является многофакторным и возникает в результате изменений во всех слоях, мягких тканях и нижележащем скелете [8—9], которые происходят с разной скоростью у разных людей. Старение сопровождается следующими процессами: атрофия кожи, перераспределение подкожно-жировой клетчатки, ремоделирование и резорбция кости.

Старение лица следует анализировать по третям, потому что не все трети стареют одновременно. Диагностика старения, основанная на морфогеометрических изменениях лица, оцененных по третям, может стать новым подходом, гарантирующим эффективную и долгосрочную коррекцию возрастных изменений с помощью минимально инвазивных стратегий эстетической медицины.

Нехирургические методы коррекции нижней трети лица становятся все более востребованными, поскольку они могут эффективно восстанавливать и улучшать внешний вид данной области при некоторых типах старения [6, 7, 10]. Для решения различных клинических аспектов могут использоваться разные методы, такие как микросфокусированный ультразвук, абляционные и неабляционные лазеры, радиочастотное воздействие, ботулинический токсин и инъекционные филлеры. Последние могут изменить форму линии челюсти, обеспечить лифтинг мягких тканей и улучшить контуры и пропорции лица [5, 6, 11].

Для достижения эстетически эффективных и безопасных результатов очень важно провести многостороннюю оценку лица. Необходимо составить правильный план эстетической коррекции с учетом приоритетов лечения для каждого пациента с использованием адекватной техники.

В данной статье мы хотим представить нашу парадигму определения старения нижней трети лица не с позиций визуализации очевидных изменений, а с позиции комплексной оценки в соответствии с предложенными параметрами, включающими рекомендации косметологических, ортодонтических и хирургических протоколов лечения. Использование предложенных инструментов оценки может помочь клиницисту выбрать оптимальные методы лечения.

Почему этот экспертный консенсус необходим в эстетике?

Старение лица — это динамичный и сложный процесс. Понимание старения лица требует определения индивидуальных особенностей данного процесса, оценки изменений во всех слоях и тканях лица, влияний внешних и внутренних факторов, которые могут воздействовать на этот процесс, а также проведения анализа лица в целом, что является основным принципом в его омоложении и обеспечивает личностный подход к пациенту.

Многочисленность подходов к диагностике и выбору среди разнообразия доступных методов коррекции требует, чтобы врачи-косметологи, пластические хирурги были знакомы с комплексной оценкой лица при коррекции его нижней трети и знали, какой метод лечения является оптимальным для конкретного пациента.

Методология консенсуса

Консенсусное заявление основано на объединенном опыте шести экспертов, включая врачей — дерматологов-косметологов, имеющих в среднем 20 лет опыта в эстетической медицине, врачей-ортодонтов и пластического хирурга. В апреле 2022 г. члены консенсуса собрались на встречу, и им было предложено разработать протокол комплексной оценки и коррекции нижней трети лица на основании антропометрических и психологических характеристик пациента, морфотипа старения, анатомической геометрии лица, прикуса, линии Риккетса, экспозиции резцов, профиля губ по Коркхаузу, выраженности угла нижней челюсти и шейно-подбородочного угла, а также с применением шкалы эстетической оценки Merz Aesthetics и шкалы Беккера.

С целью структуризации материала и облегчения процесса достижения консенсуса результаты опроса собраны в три блока: 1) антропоморфотипические характеристики, 2) геометрическая анатомия лица и 3) шкалы эстетической оценки (рис. 1).

Рис. 1. Общий план оценки пациента в рамках протокола комплексной диагностики и коррекции нижней трети лица.

Консенсус определялся как согласие более 75% экспертов, при этом согласие более 95% экспертов определялось как абсолютный консенсус. Утверждения представлены как рекомендуемые, если они подтверждаются опубликованными клиническими данными, или предлагаемые, если они основаны на практическом опыте экспертов.

Блок 1. Антропоморфотипические критерии

Оценка психотипа пациента

Многочисленные факторы, в том числе наследственные и возрастные аспекты, приводят к заметному изменению контура линии челюсти: например, потеря объема кости может усугубляться потерей зубов и, наоборот, у 26—55% обследуемых пациентов потеря зубов сопровождается выраженной атрофией челюстей [12], которая, согласно классификации J.I. Cawood и R.A. Howell, определяется как полная резорбция альвеолярной кости, связанная с недостаточностью кровоснабжения базальных отделов челюстей и прилегающих мягких тканей [13].

Цель оценки: определение психотипа на начальном этапе комплексной диагностики. Она заключается прежде всего в установлении потребности и готовности пациента к ортодонтическому лечению для достижения удовлетворительного результата той или иной процедуры.

Категории оценки: да/нет (+/–).

Возраст пациента

Возраст пациента не является основным критерием, определяющим необходимость проведения косметологических процедур. В разном возрасте происходят многообразные изменения, характерные для всех людей (рис. 2), но они глубоко индивидуальны и зависят от этнических, эпигенетических особенностей жизни пациента, особенно резорбция костной ткани, а также от генетической склонности, что предполагает высокую гетерогенность процесса старения даже в пределах одной ткани.

Рис. 2. Возрастная периодизация структурных изменений лица.

Цель оценки: выявление общей картины естественных/преждевременных признаков старения.

Категории оценки: соответствие/несоответствие возрасту.

Морфотипы старения

Морфотип является одним из определяющих критериев для построения плана косметологической коррекции тканей пациента.

На сегодняшний день самой популярной является классификация И.И. Кольгуненко, предложенная еще в 1974 г. Автор нашла общие закономерности возрастных изменений и выделила шесть типов старения, пять из них относятся к ранним типам. Рекомендации данного консенсуса относятся к пяти ранним типам старения: это мышечный, мелкоморщинистый, усталый, деформационный, комбинированный (рис. 3). Шестой тип старения, а именно старческая деформация лица (возраст 75+), находится вне рекомендаций данного консенсуса, так как эффективная и долгосрочная коррекция возрастных изменений при данном типе невозможна.

Рис. 3. Ранние типы старения по И.И. Кольгуненко.

а — мышечный; б — мелкоморщинистый; в — усталый; г — деформационный.

Мышечный тип старения характеризуется ранним истощением подкожно-жировой клетчатки и ранним старением мышечных волокон, в результате происходит резкое истощение подкожных тканей и перерастяжение кожи. Пациентам с данным типом старения рекомендовано объемное моделирование значительными количествами препарата, так как избыток и атония кожи являются превалирующими факторами.

При мелкоморщинистом типе старения нарушаются обменные процессы в клетках кожи, возникают дегенеративно-дистрофические изменения: снижается эластичность, тургор кожи, появляются морщины, но при этом тонус мышц страдает слабо, а овал лица остается четким. Коррекция данного типа старения эффективно проводится с помощью векторных техник и субдермального объема.

Для усталого (пастозного) типа старения характерен избыток поверхностной жировой клетчатки, ее гиперплазия. Сама ткань отечная, пастозная, избыточно наполненная жидкостью. Пациент с пастозным типом стареет в проекции 3D. При этом типе эффективны так называемые отвлекающие маневры, например работа с губами, и супрапериостальные техники введения дермальных филлеров.

При деформационном типе исходно превалирует перемещение тканей. Со временем гипертрофия и миграция жировых пакетов на лице приводят к выраженной деформации контуров лица с образованием второго подбородка, брылей, складок на шее, мешков под глазами и нависающих верхних век.

У пациента с комбинированным типом старения всегда превалирует один симптомокомплекс. При этом типе старения для врача крайне важно провести дифференциальную диагностику, чтобы определить, что характеризует тип старения, а что накладывается в результате метаболических или соматических нарушений.

Цель оценки: определение типа старения для понимания того, что происходит на уровне тканей, и, исходя из этого, определение релевантных техник.

Категории оценки: мышечный/мелкоморщинистый/усталый/деформационный/комбинированный типы.

Показания для ортодонтического/ортопедического вмешательства

Абсолютные показания. Выраженные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации с нарушением эстетико-морфофункционального статуса челюстно-лицевой области (аномалии величины челюстей (микро и магрогнатия); аномалии положения челюстей в черепе, скелетные формы мезиального и дистального прикуса, аномалии прикуса в вертикальной плоскости (открытый, глубокий прикус), заболевания височно-нижнечелюстного сустава, дефекты зубного ряда приводящие к снижению высоты прикуса).

Относительные показания. Аномалии количества, положения, формы и размера отдельных зубов, аномалии формы и величины зубных дуг, протрузия/ретрузия резцов, стираемость зубов)

Цель оценки: выявление необходимости в ортодонтическом и/или ортопедическом лечении.

Категории оценки: да/нет (+/–).

Проводится диагностика — это антропометрия, морфометрия, рентгенологическое исследование (цефалометрический анализ (телерентгенография, конусно-лучевая компьютерная томография)), поверхностная электромиография и другие методы. При необходимости проводится гнатологическая подготовка (корректируется положение нижней челюсти с использование суставных кап), проводится анализ диагностических данных и составляется план аппаратурно-протетического лечения

Блок 2. Геометрическая анатомия лица

Оценка геометрии лица. Оценка типа строения лица

Общепринято на основании соотношения между максимальной шириной и максимальной длиной лица выделять три типа строения лица [14]:

— долихофациальный (вертикальный) тип — соотношение меньше 0,77 (голова относительно длинная или узкая). Лицо пациента удлиненное, мышцы развиты слабо, имеется тенденция к вертикальному росту, выраженная нижняя треть. При данном типе лица следует осторожно проводить эстетические коррекции в области подбородка, избегая чрезмерного удлинения, необходимо внимательно относиться к пропорциям всех третей лица;

— брахифациальный (горизонтальный) тип — соотношение равно или больше 0,82 (голова относительно короткая или широкая). Лицо пациента широкое и короткое, часто сочетается с нарушением смыкания моляров, глубокое резцовое перекрытие, депрессивная нижняя треть. У пациентов с данным типом строения лица приветствуются методики, направленные на эстетическое удлинение лица; возможно назначение ботулотоксина типа А для расслабления musculus masseter, желательна коррекция (или рекомендации к имплантации) подбородка для гармонизации пропорций всех третей лица;

— мезофациальный (идеальный) тип — соотношение составляет 0,77—0,82 (промежуточный между брахицефальным и долихоцефальным типами лица). Отмечается нормальное соотношение нижней и верхней челюстей, что приводит к гармоничности лица и пропорциональности третей. Эстетическая коррекция выполняется по показаниям. С учетом возрастных изменений, проявляющихся в резорбции костной ткани, целесообразно воссоздание объемов с равномерным распределением объемов (рис. 4).

Рис. 4. Типы строения лица.

а — долихоцефальный; б — брахицефальный; в — мезоцефальный.

Несмотря на существующую классификацию, агрессивное изменение геометрии лица не приветствуется. Пациенты со славянской внешностью генетически ближе к брахицефальному типу строения лица. Эстетическую коррекцию у таких пациентов следует направить на сохранение индивидуальности без изменения типа строения лица.

Цель оценки: определение типа строения лица, выбор техник эстетической коррекции с целью сохранения индивидуальных черт и подчеркивания гендерных и этнических индивидуальностей.

Категории оценки: долихофациальный/брахиофациальный/мезофациальный типы.

Анализ сагиттальных срезов

В процессе старения в первую очередь возрастным изменениям подвергаются сагиттальные зоны лица S1 и S2. Это наиболее подверженные старению зоны, где происходят визуально заметные изменения.

На основании сагиттальных срезов лица мы можем судить о старении разных уровней тканей. Так, в зоне S1 изменения, происходящие в костной ткани, преобладают над мягкотканными. Если в этой зоне наблюдается раннее изменение углов (лобно-носового, носогубного, губноподбородочного, подбородочно-шейного), это свидетельствует об агрессивной резорбции костной ткани.

В зоне S2 раннее формирование борозд (скулощечной, нососкуловой, губнокраевой, губноподбородочной) свидетельствует о гиперплазии или, наоборот, о гипотрофии жировой ткани. В данной зоне лица первично происходит старение именно мягких тканей (жировой ткани и пакетов); мягкотканные изменения превалирует над возрастными изменениями в костной ткани.

Состояние сагиттальной зоны лица S3 характеризует истощение глубокого жира. Если в зоне S3 наблюдается ранняя потеря объема или зона S2 превалирует над зоной S3, то это свидетельствует о раннем истощении глубокого жира.

В первую очередь важно понимать, с какой целью и в какие слои необходимо проводить инъекции. В нижней трети лица коррекция в зоне S1 направлена на удлинение костного основания нижней челюсти, подбородка. Необходимо провести оценку угла нижней челюсти, определить присутствие губно-краевой борозды и наличие 3 см от мочки уха для того, чтобы скорректировать овал лица без гиперкоррекций, не свойственных данному типу лица, и, исходя из морфотипа старения конкретного пациента, произвести выбор техники коррекции (табл. 1, рис. 5).

Таблица 1. Характеристика возрастных изменений в сагиттальных зонах лица и тенденции эстетической коррекции нижней трети

Рис. 5. Анализ сагиттальных срезов лица пациентов и релевантно выполненная эстетическая коррекция лица.

Цель оценки: анализ возрастных изменений в сагиттальных срезах лица.

Категории оценки: норма/гиперплазия/гипоплазия тканей в зонах лица S1, S2, S3.

Пропорции лица

Идеальные пропорции лица подразумевают три равные между собой горизонтальные трети лица. Верхняя треть лица располагается между границей волосистой части лба и серединой линии надбровных дуг (надпереносье, или глабелла); средняя треть лица начинается от глабеллы и ограничена снизу крыльями носа (субназале); нижняя треть лица занимает область, простирающуюся от субназале до нижней части подбородка (рис. 6).

Рис. 6. Оценка пропорций верхней, средней и нижней третей лица.

Неправильный зубной ряд, отсутствие зубов и длительность их отсутствия оказывают значительное влияние на процесс истощения костной ткани и мягких тканей лица. Вследствие ремоделирования костных структур происходит протрузия жировых пакетов.

Основные черты лица, имеющие гендерные особенности, — в его среднем и нижнем отделах. Литературные данные и личный опыт экспертов свидетельствуют о высокой значимости восприятия определенных черт лица, в особенности его нижней трети, и, как следствие, об идентификации индивида в обществе на основании этих черт, о сопряжении с определенным полом [15]. Формирование костной ткани, согласно гендерным особенностям, у девушек заканчивается в 17—18 лет, у юношей — в 22—25 лет. До достижения указанного возраста рекомендуется не менять геометрию лица.

Цель оценки: анализ пропорций верхней, средней и нижней третей лица.

Категории оценки: норма/дефицит/избыточность трети лица.

Оценка прикуса

В зависимости от вида прикуса (ортогнатический, мезиальный, дистальный) врач выбирает метод коррекции нижней трети: гармонизация лица в целом с учетом возрастных особенностей без изменения конфигурации или акцент на коррекции подбородка, губ, на работе в пространстве Ристоу и т.д. (рис. 7).

Рис. 7. Оценка прикуса.

а — ортогнатический (норма); б — мезиальный; в — дистальный.

Определение вида прикуса пациента и окклюзионных контактов зубных рядов производят в полости рта при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии.

Нейтральный (ортогнатический) прикус характеризуется равномерной окклюзией зубного ряда, зубы верхней челюсти перекрывают зубной ряд нижней челюсти на ¹/3. У пациентов с данным типом прикуса в плане эстетической коррекции речь может идти о гармонизации лица и подчеркивании гендерных особенностей без изменения конфигурации.

Мезиальный прикус — одна из разновидностей дефектов, при которой нарушается смыкание передних зубных рядов. Внешне это проявляется в доминировании нижней челюсти над верхней. При таком нарушении наблюдается эстетический дефект в виде потери объема в проекции пространства Ристоу. Работа врача-косметолога должна быть направлена на восполнение объема в данной области, контурную пластику верхней губы. Мезиальный прикус поддается профессиональной корректировке. Своевременная ортодонтическая коррекция поможет перевести мезиальный прикус в нейтральный и в значительной степени гармонизировать лицо пациента.

При дистальном прикусе верхняя челюсть смещается вперед относительно нижней, профиль лица нарушается за счет изменения шейно-подбородочного угла и дефицита объема подбородка. Зачастую пациенты с данным типом прикуса жалуются на наличие второго подбородка, патогенез образования которого обусловлен особенностью крепления платизмарных тяжей. Косметологические тенденции направлены на коррекцию (имплантацию) подбородка и контурную пластику нижней губы.

Цель оценки: определение вида прикуса пациента.

Категории оценки: ортогнатический/мезиальный/дистальный прикус.

Анализ по линии Риккетса

R.M. Ricketts рекомендовал оценивать положение губ и прикуса относительно эстетической линии (Е-линии) [15]. Ее проводят через наиболее выступающие точки: носа и мягкотканного подбородка — точку погонион (pg) (рис. 8).

Рис. 8. Оценка линии Риккетса (E-line).

На основании линии Риккетса врач определяет соотношение кончика носа и наиболее выступающей части подбородка. При условии правильного прикуса верхняя губа располагается на 2—3 мм от линии Риккетса, нижняя губа — на 1—2 мм.

Оценка данного критерия позволяет предлагать пациенту ту или иную методику для восстановления эстетической гармонии линии Риккетса — соотношения кончика носа и погониона (pg).

Цель оценки: анализ соотношения кончика носа и погониона (pg).

Категории оценки: нормальное/измененное соотношение.

Анализ профиля губ по Коркхаузу (Korkhaus)

Анализ профиля губ по Коркхаузу подразумевает разные варианты профильного соотношения верхней и нижней губы и подразделяет их на позитивную и выраженную негативную губную ступеньку. Позитивная губная ступенька имеется в том случае, если нижняя губа находится перед верхней губой (а), а негативная губная ступенька — если нижняя губа находится явно позади верхней губы (в). Нормой считается умеренно негативная (1—2 мм) губная ступенька (д) (рис. 9).

Рис. 9. Анализ профиля губ по Коркхаузу (Korkhaus).

а, д — негативная губная ступенька; б, г — позитивная губная ступенька; в — норма (отсутствие губной ступеньки / умеренно негативная (1—2 мм) губная ступенька).

Анализ профиля губ по Коркхаузу помогает врачу определить возможность эстетического восстановления профиля соотношения губ до нормального показателя, влияет на выбор препарата и его объем (Belotero Lips Shape, Belotero Lips Contour), на выбор инструмента и уровень введения препарата (под ороговевшую слизистую, на границе красной каймы и слизистой или в подслизистый слой).

Схемы коррекции губ при различных вариантах профиля губ по Коркхаузу представлены на рис. 10.

Рис. 10. Схемы коррекции губ при различных вариантах профиля губ по Коркхаузу.

а — мезиальный прикус (негативная губная ступенька по Коркхаузу); б — дистальный прикус (позитивная губная ступенька по Коркхаузу).

Цель оценки: анализ соотношения верхней и нижней губы.

Категории оценки: позитивная/негативная губная ступенька/норма.

Оценка экспозиции резцов

Нормальным положением резцов является выступание верхних резцов на 2—4 мм (рис. 11).

Рис. 11. Оценка экспозиции резцов.

Экспозиция резцов является важным индикатором возраста пациента и обусловлена совокупностью факторов положения/размера челюстных костей и морфологических параметров губ. Коррекция при различных вариантах профиля губ представлена на рис. 10.

Цель оценки: анализ экспозиции верхних резцов.

Категории оценки: нормальное/измененное положение.

Оценка выраженности угла нижней челюсти, гониального и шейно-подбородочного углов

Основываясь на клинических наблюдениях авторов, мы предлагаем оценивать выраженность угла нижней челюсти по расстоянию от истинного угла нижней челюсти до мочки уха, в норме составляющему 3 см (рис. 12).

Рис. 12. Правило «угла нижней челюсти» и оценка выраженности угла нижней челюсти (НЧ).

Данный критерий является визуальным, не требующим инструментального обеспечения. Отсутствие указанных 3 см является показанием для инъецирования угла нижней челюсти при коррекции овала лица. Однако оценка угла нижней челюсти должна выполняться в контексте анализа строения лица и морфотипа старения. Так, например, для пациентов с брахицефальным типом строения лица не характерен выраженный угол нижней челюсти — в отличие от пациентов с долихоцефальным типом. Поэтому в рамках коррекции тканей у пациентов с деформационным морфтипом старения невозможно провести косметологическую коррекцию угла нижней челюсти, преимущественно из-за деформации мягких тканей нижней трети лица и шеи.

Гониальный угол G (Go) образуется при пересечении касательных к нижнему краю нижней челюсти и к задней поверхности ее ветви (рис. 13).

Рис. 13. Определение гониального угла.

Среднее значение гониального угла колеблется в пределах 123±10°. Его увеличение или уменьшение способствует отягощению зубочелюстных деформаций.

Существуют возрастные и гендерные различия при оценке гониального угла, что необходимо учитывать при эстетической коррекции для сохранения индивидуальных и личностных особенностей (рис. 14).

Рис. 14. Гониальный угол: возрастные и гендерные различия.

При восстановлении контурности (женский угол Анджелины Джоли) рекомендуется отдавать предпочтение субдермальному введению дермальных филлеров Radiesse или Radiesse в разведении, а также Belotero Intense; при восстановлении объема (мужской угол Брэда Питта) — введению филлера Belotero Volume под мышцу или стандартного Radiesse субдермально [21] (табл. 2).

Таблица 2. Гендерные характеристики гониального угла и тенденции его эстетической коррекции

Схема коррекции угла нижней челюсти у мужчин и у женщин представлена на рис. 15.

Рис. 15. Гендерные особенности коррекции угла нижней челюсти.

а — схема коррекции угла нижней челюсти у мужчин; б — схема коррекции угла нижней челюсти у женщин.

Шейно-подбородочный угол молодости — это угол в 90° между подбородком и линией шеи. Именно такой угол соответствует стандарту красоты, он делает внешность визуально моложе. Угол может быть нарушен из-за генетической предрасположенности и избыточности веса. Также угол становится тупым с возрастом, что является причиной образования складок в области шеи.

Нормальные значения шейно-подбородочного угла составляют 105—120° (рис. 16).

Рис. 16. Оценка шейно-подбородочного угла.

Нормальные значения ментального угла составляют 95—115° (рис. 17).

Рис. 17. Оценка ментального угла.

Рекомендации эстетической коррекции оцениваемых углов определяются в рамках анализа прикуса и линии Риккетса. Это генетически детерминированные признаки, полноценная коррекция которых невозможна без ортодонтического лечения.

Возможные варианты эстетической коррекции подбородка представлены на рис. 18.

Рис. 18. Возможные варианты коррекции подбородка (а—в).

Цель оценки: анализ выраженности углов.

Категории оценки: угол нижней челюсти — не выражен, слабо выражен, достаточно выражен; значения гониального, шейно-подбородочного и ментального углов — норма, больше, меньше (градусы).

Блок 3. Шкалы эстетической оценки

Оценка по шкале Беккера

Пациенты с I и II типом по шкале Беккера подлежат косметологической коррекции (рис. 19).

Рис. 19. Оценка по шкале Беккера и определение показаний для хирургической коррекции.

Цель оценки: скрининг пациентов для определения объема терапевтической коррекции.

Категории оценки: степени от 1 до 4.

Оценка по шкале Merz Aesthetics

Шкала Merz Aesthetics представляет собой инструмент для комплексной рейтинговой оценки возрастных изменений кожи и количественного определения степени ее старения [16]. При омоложении нижней трети лица для каждого конкретного пациента составляется индивидуальный план эстетической процедуры путем оценки степени изменения овала лица по шкале Merz Aesthetics (рис. 20).

Рис. 20. Оценка степени гравитационного птоза.

0 — нет провисания; 1 — слабое провисание; 2 — умеренное провисание; 3 — выраженное провисание; 4 — крайне выраженное провисание.

Помимо применения шкалы необходимо определить морфотип старения, какие структуры и слои вовлечены в процесс (кожа, подкожно-жировая клетчатка, кожно-мышечные структуры), поскольку от этого зависит выбор техники инъекции и объем вводимого препарата. Следует уделить особое внимание форме лица пациента. При круглой форме лица следует избегать увеличения объема тканей в области щек и скул и сосредоточиться на линии подбородка. Для вытянутого лица может потребоваться восполнение объема тканей во всех зонах. Объем инъекции зависит от пола пациента, толщины дермы, количества и глубины залегания волосяных фолликулов и объема подкожно-жировой клетчатки на лице. Следует обращать внимание на гипертрофию жевательных мышц — бессимптомное увеличение одной или обеих мышц придает лицу квадратную форму. В таких случаях рекомендованы инъекции ботулинического токсина.

Инъекции гидроксиапатита кальция все чаще применяются в качестве малоинвазивной процедуры для восполнения утраченного объема тканей нижней трети лица, а также для восстановления четкого контура лица (рис. 21, 22).

Рис. 21. Рекомендованный протокол инъекций в зависимости от стадии старения по шкале Merz Aesthetics для нижнего контура лица. Диапазоны объемов указаны для каждой точки введения.

Рис. 22. Точки и зоны введения препарата.

Гидроксиапатит кальция можно комбинировать с некоторыми другими филлерами, такими как гиалуроновая кислота [17, 18], а также с ботулиническим токсином, лазерной шлифовкой, пилингами и радиочастотной терапией [19]. Допускается комбинирование препаратов для улучшения результатов в течение нескольких визитов или в один и тот же день. Гидроксиапатит кальция обычно вводится глубоко в кожу или в подкожные слои, поэтому поверхностные процедуры не влияют на его эффективность. Комбинация гидроксиапатита кальция с ботулиническим токсином типа А может увеличить длительность достигнутого эффекта. Процедуру рекомендуется начинать с введения ботулинического токсина, подождать не менее недели, чтобы препарат оказал свое воздействие, а затем приступать к введению гидроксиапатита кальция [20].

Цель оценки: скрининг пациентов на проведение косметологической коррекции.

Категории оценки: степени от 1 до 4.

Обсуждение

Коррекция нижней трети лица является сложной междисциплинарной задачей, требующей взаимодействия врачей разных специальностей (врачей — дерматологов-косметологов, врачей-ортодонтов и пластических хирургов) с целью разработки оптимального алгоритма диагностики и протокола коррекции. При выборе наиболее рационального метода лечения для достижения функциональной полноценности и приемлемого эстетического результата врач должен предложить пациенту оптимальный алгоритм лечения и определить готовность пациента следовать разработанному индивидуальному плану коррекции. Разработка индивидуального алгоритма ведения пациента базируется на комплексной оценке антропоморфотипических характеристик, геометрической анатомии лица и данных шкалы эстетической оценки (рис. 23).

Рис. 23. Алгоритм работы с пациентом при проведении коррекции нижней трети лица.

Мультифакториальность комплексной оценки в значительной степени определяет структуру необходимых лечебных мероприятий при планировании эстетической коррекции нижней трети лица, включая своевременное ортодонтическое лечение. Понимание особенностей клинической ситуации, умение правильно выбрать методику коррекции, владение техникой проведения коррекции, в том числе и при неблагоприятных анатомических условиях, являются важнейшими факторами, характеризующими компетенцию специалиста и определяющими высокую клиническую эффективность предлагаемого подхода.

Заключение

Современный взгляд на проблему коррекции нижней трети лица необходимо менять. Как врачи-косметологи, так и врачи-ортодонты должны четко оценивать возможности своей терапии в каждой клинической ситуации отдельно. Выстраивание алгоритмов работы с жалобами пациента должно вестись не только на основании современных возможностей эстетической косметологии (аппаратной и инъекционной), но и с учетом необходимости взаимодействия с ортодонтами, а в некоторых случаях и с ортогнатическими хирургами. Данный консенсус положит начало междисциплинарному взаимодействию, что, на наш взгляд, повысит удовлетворенность пациентов результатами наших процедур. Четкое выстраивание плана лечения повысит комплаентность пациентов и ускорит достижение желаемого результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.