Введение

Особое значение в развитии медицинской науки на современном этапе имеет актуализация алгоритмов междисциплинарного взаимодействия, построение логистических взаимосвязей, направленных на оптимизацию преемственности, повышение эффективности и качества оказания медицинской помощи.

Данная проблема актуальна и для специальности «пластическая хирургия», основной практической целью которой является решение важных личностных и медико-социальных задач путем устранения анатомических и/или физиологических дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации и различной этиологии. Методы пластической хирургии позволяют улучшить качество жизни пациента путем восстановления или эстетической коррекции анатомических характеристик пациента. Обширная область хирургических интересов, увеличение числа пациентов смежных областей, высокие запросы общества лежат в основе возрастающей потребности более широкого применения уникальных навыков врача — пластического хирурга.

Оказание медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» представляет собой ряд взаимосвязанных организационных и медицинских задач, требующих оптимальной мультидисциплинарной преемственности при построении индивидуальной лечебно-диагностической стратегии.

Задачи врача — пластического хирурга на современном этапе

Сфера деятельности врача — пластического хирурга законодательно регулируется соответствующим профессиональным стандартом и связана с оказанием медицинских услуг населению по двум обширным клиническим ситуациям: это устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей, независимо от этиологии, а также потребность в изменении внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела соответственно общепринятым эстетическим нормам и представлениям конкретного пациента. Вне зависимости от причины обращения к врачу — пластическому хирургу, взаимосвязь между повышением качества жизни и успешно проведенным лечением по профилю «пластическая хирургия» является научно обоснованным фактом [1, 2]. Высокое качество жизни влияет на уровень социальной активности, следовательно, ведет к потенциальной социально-экономической выгоде, что в определенных случаях является одной из мотиваций пациента, обращающегося к врачу — пластическому хирургу. При этом результаты работы врачей — пластических хирургов могут непосредственно влиять на медико-социальную адаптацию пациентов [3, 4]. Консультативно-диагностические мероприятия и стратегия оперативного вмешательства формируются с использованием не только стандартных хирургических подходов, но и мероприятий, способствующих высокому комплаенсу, основой которого являются длительность операции, стоимость лечения и своевременная оценка послеоперационного периода.

Особую значимость имеет фотографическая документация процесса лечения — создание графических изображений зоны хирургического вмешательства, что представляет собой практичный метод, помогающий объективной оценке случая, коммуникации с пациентом, обучению, решению правовых споров, проведению научно-исследовательской деятельности. Данный процесс осуществляется на всех этапах динамического наблюдения: во время первичной консультации, предоперационной разметки, интраоперационно, постоперационно [5]. Требуемый объем компетенций для успешной интеграции специалиста в систему здравоохранения, потенциальный интерес потребителя медицинских услуг и внимание средств массовой информации стимулируют профессиональное сообщество развиваться и вносить инновационные изменения в существующую систему оказания медицинской помощи. К таковым относится образовательная реформа специальности, принятая в 2022 г. и соответствующая современной мировой практике.

Немаловажной тенденцией в развитии специальности «пластическая хирургия» является применение принципов персонализированной медицины, фенотип-ориентированного подхода. Множественность коморбидной патологии определяет сегодня индивидуальные схемы вмешательства. Наличие у пациента аллергии, хронического инфекционного заболевания, сахарного диабета, особенностей свертывающей системы, приверженности к никотину являются важными параметрами, существенно меняющими траекторию лечебно-диагностической работы врача — пластического хирурга.

В процессе взаимодействия пациента с системой здравоохранения неизбежно возникает процесс, именуемый преемственностью.

Преемственность в специальности «пластическая хирургия»

Для преемственности как процесса здравоохранения характерны два концептуальных подхода к осуществлению. Первый подход — «партнерство», взаимоотношения «врач — пациент» при этом подходе характеризуются значительной протяженностью во времени, лечением пациента одним врачом или небольшой группой врачей одинакового профиля, значительным участием пациента в процессе принятия решений. Второй подход — «бесшовность», он характеризуется оказанием требуемого объема услуг междисциплинарной группой специалистов, в том числе смежных областей. Преемственность в данном случае зависит от качества взаимодействия между всеми участниками лечебного процесса, качества документирования особенностей случая и уровня квалификации вовлеченных в процесс специалистов, роль пациента в принятии решений ограниченна.

Независимо от подхода, существует ряд объединяющих элементов, формирующих эффективную преемственность. Важными составляющими являются информационная преемственность, управленческая преемственность, личностная преемственность. Использование данных характеристик упрощает структуризацию и оценку качества преемственности.

Информационная преемственность — непрерывность и целостность передачи медицинских или персональных данных пациента участникам лечебного процесса на всех этапах лечения.

Управленческая преемственность — выполнение необходимых лечебно-диагностических манипуляций своевременно и в полном объеме в соответствии с существующими позициями доказательной медицины и с соответственно утвержденными рекомендациями, в том числе в составе мультидисциплинарной команды.

Личностная преемственность — формирование психологически здоровых взаимоотношений между участниками лечебного процесса.

Объем затрат ресурсов на реализацию этих элементов вариативен и находится в зависимости от условий получения медицинских услуг, однако наличие данных элементов является обязательным компонентом в процессе принятия решений, относящихся к плану лечения пациента [6].

В специальности «пластическая хирургия» преемственность напрямую влияет на перспективу пациента успешно завершить курс лечения. Информационный и личностный ее виды оказывают решающее влияние на выбор пациентом лечащего врача и лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в случае жалоб эстетического характера, на удовлетворенность пациента результатами лечения и, следовательно, на рост качества оказания профильной медицинской помощи [7, 8]. Реконструктивные вмешательства на современном этапе развития дисциплины содержат в себе личностный и информационный элементы, но их значимость снижена на фоне управленческого элемента преемственности — наличия необходимой технической оснащенности ЛПУ и квалифицированных медицинских кадров.

Идеальная модель преемственности в пластической хирургии предполагает совмещение подходов. Врач — пластический хирург, выполняющий первичные диагностические маневры на дооперационном этапе, играет ведущую роль в дальнейшем — в этапном лечении пациента, в ходе динамического наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде. При этом сохраняются высокий уровень межличностных взаимоотношений и персонализированный подход к лечению на всех этих этапах. Данное отличие связано с техническими аспектами пластической хирургии, применяемыми на основе фундаментальных принципов [9], арсенала доступных методов лечения [10] и определенного уровня специализации практикующих пластических хирургов [11] — составляющих управленческой преемственности. В случае наличия очевидных медицинских показаний обоснованность вмешательства врача — пластического хирурга не оставляет сомнений. Значительно бóльшую сложность составляет отбор и подготовка пациентов для проведения эстетических вмешательств.

При успешном отборе пациента требуется выполнить ряд условий.

1. В первую очередь подлежит оценке психоэмоциональный статус. При подозрении на наличие сопутствующей патологии, наиболее актуальным примером которой является синдром патологической дисморфофобии, встречающийся с высокой (до 21%) частотой в популяции пациентов эстетического профиля, тактически верным решением станет консультация у врача-психотерапевта и изменение сроков лечения. В случае вмешательства эстетического характера — отказ от оказания медицинских услуг [12].

2. Нутритивный статус. Данные статуса питания особенно актуальны у пациентов, прошедших оперативные вмешательства по профилю «бариатрическая хирургия». Повышенные показатели смертности и осложнений у данных пациентов, а следовательно, повышенные затраты на лечение, связанные с основным заболеванием, требуют вмешательства врачей гастроэнтерологического, эндокринологического, диетологического профилей в случае выявлении лабораторных отклонений на биохимическом скрининге. Вмешательство у данной группы пациентов наиболее целесообразно выполнять после 12-месячного периода стабильного веса на фоне нормализации лабораторных показателей [13].

3. Табакокурение. Наличие данной привычки двукратно увеличивает риск и площадь потенциальной ишемии, исхода раневого процесса в некроз мягких тканей, инфекцию области хирургического вмешательства и требует соответствующих корригирующих мероприятий. В сомнительных относительно комплаенса пациента случаях обследование необходимо дополнить лабораторными исследованиями на метаболиты никотина [14].

4. Контроль инфекционного процесса. Инфекционный процесс в зоне хирургического интереса перед проведением реконструктивно-пластического вмешательства первоначально требует ее санации ввиду негативного влияния инфекционного процесса на результаты лечения с применением методов пластической хирургии. Санация очага инфекции требует участия врачей с соответствующей локализации очага специальностью или непосредственно пластического хирурга как лечащего врача [15].

5. Контроль гликемии. Микрососудистые и макрососудистые нарушения у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ведут к повышению риска осложненного послеоперационного течения. Пациенты с показателями глюкозы крови выше 200 мг/дл не являются кандидатами для планового оперативного лечения, им необходимо оптимизировать гликемический профиль под курацией лечащего врача-эндокринолога [16].

6. Прием гомеопатических веществ. Пациенты профиля «пластическая хирургия» в целом применяют препараты данной категории вдвое чаще, чем в стандартной популяции. Их прием ассоциирован с риском послеоперационных осложнений, требуется коррекция их приема за 2—3 нед до оперативного вмешательства.

Ввиду разнообразия и числа модификаций эстетических хирургических вмешательств врачу — пластическому хирургу потенциально требуется взаимодействие со смежными хирургическими специальностями для проведения органоспецифических диагностических манипуляций, соответствующих медицинским показаниям, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи [17]. При выявлении ранних послеоперационных осложнений в специализированных органах и системах пациента к оказанию медицинской помощи привлекаются профильные специалисты. Например, при вмешательстве на мягких тканях век таким осложнением является ретробульбарное кровотечение с формированием ретробульбарной гематомы, при отсутствии специализированной медицинской помощи возможно развитие перманентного ухудшения зрения вплоть до полной слепоты [18—20].

При возникновении осложнений определенного типа, примером которого является ятрогенное повреждение ветвей CN VII, дальнейшее лечение требует включения в состав команды врача-невролога и потенциально пластического хирурга, владеющего методами микрохирургии, для проведения реконструктивного вмешательства на CN VII [21, 22].

Вмешательства на мягких тканях верхних и нижних конечностей, передней брюшной стенки не требуют привлечения специалистов смежных областей при достаточном уровне предоперационного обследования. Осложнения данных вмешательств в форме постоперационных сером, гематом, нарушений заживления послеоперационных ран, инфекций области хирургического вмешательства достаточно хорошо изучены: в случае применения врачом — пластическим хирургом научно обоснованного подхода к их лечению и соблюдения пациентом рекомендаций результаты остаются удовлетворяющими для лечащего врача и пациента [23, 24].

Потенциальные периоперационные риски обязывают врача — пластического хирурга привлечь к лечению специалистов не только смежных хирургических областей, но и терапевтических специальностей. При увеличении числа участников лечебного процесса возникает необходимость в передаче соответствующего объема медицинских сведений и в совместном принятии решения касательно плана лечения пациента. Несмотря на потенциальную выгоду подобной тактики, число рекомендаций или стандартов, посвященных данному вопросу, ограниченно. На настоящий момент в процессе оказания медицинских услуг эстетического характера основным ориентиром являются позиции доказательной медицины и профессиональные характеристики специалиста, что в случае неудовлетворительной подготовки врачей — пластических хирургов потенциально ограничивает возможность пациента получить требуемый объем медицинской помощи.

При проведении реконструктивно-пластических вмешательств врач — пластический хирург работает с последствиями травм, аномалий развития и последствиями вмешательств и ран после хирургического лечения любой этиологии у пациентов, направленных от профильного специалиста. В практике преемственность реализуется мультидисциплинарной командой специалистов, в которой врач — пластический хирург или выполняет финальный реконструктивный этап лечения, или работает в составе хирургической бригады, проводящей основной этап лечения с симультанным реконструктивным компонентом [25, 26]. Определение тактики врача — пластического хирурга, независимо от его роли в команде, представляет сложность ввиду многообразия подходов к реконструктивному этапу в соответствии с рядом факторов: это сроки выполнения, характер пластического материала, потенциальная необходимость в этапности реконструкции, состояние пациента и собственная компетентность [27—31].

Крайне важным направлением, демонстрирующим основы преемственности по профилю «пластическая хирургия», является построение логистической цепочки у пациентов с травмой, в том числе с боевой травмой. В практике оказание медицинской помощи врачами — пластическими хирургами по поводу боевой травмы осуществляется, начиная с ЛПУ 3-го уровня, однако значительная нагрузка (70%) приходится на ЛПУ 4—5-го уровня. Подобное разделение ЛПУ на уровни концептуально соответствует таковому, описанному в отечественной военно-медицинской доктрине.

В ЛПУ 3-го уровня осуществляется устранение критических дефектов, компрометирующих целостность органов грудной клетки, брюшной полости, содержимого черепа и костных структур, обработка ран с учетом принципов пластической хирургии. Пластический хирург работает в составе мультидисциплинарных бригад, ассистируя при фиксации переломов, установках системы NPWT, пометках поврежденных нервов и сухожилий (без восстановления их целостности), проведении ампутаций. На данном этапе более комплексные операции не выполняются не только ввиду ограниченности материально-технического ресурса, но и по причине отсутствия специалистов с необходимым уровнем подготовки для проведения технически сложных реконструктивных операций. На следующих уровнях ЛПУ возможно проведение врачом — пластическим хирургом реконструктивно-пластических операций с использованием в том числе микрохирургической техники, планирование и выполнение операций с применением принципов пластической хирургии для завершающего устранения дефектов любой локализации, трансплантации кожной, жировой, костной ткани, участков сосудов и нервов, сухожилий, проведение операций на кисти [32]. Внедрение профессиональных цифровых платформ позволяет проводить обмен фотодокументами, новостями и сообщениями во время оказания медицинской помощи в условиях боевых действий в онлайн-режиме и тем самым упрощает процесс преемственности и амбулаторного наблюдения при лечении пациента [33].

В отсроченном периоде, после достижения целей реконструктивной операции и завершения посттравматической реабилитации, пациенту может быть проведено корректирующее вмешательство, направленное на устранение остаточной функциональной или эстетической деформации, ассоциированной не только с прямыми последствиями травмы, но и с техническими аспектами первичного реконструктивного вмешательства, связанного с областью устраненного дефекта, а также с хирургической травмой донорской зоны [34—37]. В таком случае характер преемственности потенциально изменится на соответствующий таковому при эстетических вмешательствах.

Послеоперационный период в пластической хирургии также нуждается в участии специалистов междисциплинарного профиля.

На амбулаторном этапе пациенты получают список рекомендаций по выполнению самостоятельно либо с участием врача-физиотерапевта и/или специалиста по реабилитации медикаментозных, местных и поведенческих мероприятий [42]. Дополнительно формируется индивидуальный план послеоперационных осмотров. При стандартном послеоперационном периоде они выполняются в 1-е, на 7—10-е сутки, через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес от даты хирургического вмешательства. На каждом этапе проводится фотографическое документирование, включаемое в карту пациента [43]. Целесообразность такого подхода заключается в раннем выявлении отклонений от стандартного послеоперационного периода, то есть осложнений, часть которых следует подвергнуть консервативному или минимально инвазивному хирургическому лечению [44].

На настоящий момент не существует достаточного объема методических рекомендаций ни в отечественной, ни в зарубежной системе здравоохранения, позволяющих оптимизировать систему маршрутизации пациентов, потенциально нуждающихся в выполнении эстетических и реконструктивных вмешательств, что затрудняет реализацию преемственности [38—41].

Заключение

Осуществление преемственности в сфере оказания медицинских услуг по профилю «пластическая хирургия» является вариативным процессом, на настоящее время находящимся в прямой зависимости от уровня профессиональной подготовки специалиста. При проведении реконструктивно-пластических вмешательств в условиях мультидисциплинарного подхода осуществление преемственности представляет собой логистически сложную социально значимую задачу с потенциально высоким уровнем материальных затрат. Высокие требования современной медицинской практики по специальности «пластическая хирургия» диктуют целесообразность расширения научного и образовательного потенциала, что позволит обеспечить лучший уровень преемственности и безопасности оказания медицинских услуг по профилю «пластическая хирургия».

Для решения этой проблемы перед профессиональным сообществом на данном этапе стоит несколько задач, решение которых успешно осуществляется в настоящее время:

1) увеличить объем подготовки врача — пластического хирурга по смежным специальностям на этапе получения специальности в ординатуре, в том числе объем лекционных занятий и семинаров, аффилированных с профилем «пластическая хирургия»;

2) разработать алгоритмы базовых хирургических вмешательств в пластической хирургии с учетом фенотип-ориентированного подхода; подготовить клинические рекомендации, позволяющие на основании доказательных данных выбирать и персонифицировать тип выполняемых реконструктивно-пластических и эстетических вмешательств, определять используемый расходный материал при необходимости;

3) информировать смежных специалистов о методах и возможностях пластической хирургии;

4) информировать население о методах и возможностях пластической хирургии.

Перечисленные направления развития специальности «пластическая хирургия» активно внедряются в ежедневную практику в рамках реализации первичной подготовки врачей — пластических хирургов по программе 5-летней ординатуры. Формируется база клинических рекомендаций по профилю «пластическая хирургия». Все это не только способствует развитию специальности на данном этапе, но и создает основу для перспектив формирования профессиональной преемственности.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.