С момента описания тубулярной деформации молочных желез (ТДМЖ) в 1976 г. T.D. Rees и S.J. Aston [1] признаки, определяющие патологию, были достаточно подробно изучены и описаны в научной и учебной литературе по специальности «пластическая хирургия». ТДМЖ характеризуется как врожденная аномалия развития молочной железы с неуточненной этиологией (существующие теории убедительного подтверждения не получили) [2, 3]. Для данной аномалии характерны: неоднородная степень выраженности проявлений, унилатеральное или билатеральное поражение, возможное сочетание с птозом и/или гипертрофией молочных желез. Проведены исследования частоты встречаемости признаков ТДМЖ среди кандидатов для аугментационной маммопластики и редукционной маммопластики, свидетельствующие, о наличии хотя бы одного признака у 27% пациентов данных когорт [4]. Несколькими авторами и экспертами в области пластической хирургии молочной железы представлены классификации тубулярной деформации, предложено множество способов оперативных вмешательств, направленных на радикальное лечение косметического дефекта с минимизацией потенциальных осложнений [5—21].

Выбор оптимальной хирургической тактики при коррекции ТДМЖ, несмотря на вышесказанное, до сих пор остается предметом дискуссии — преимущественно из-за разнообразия возможных клинических ситуаций и представляет сложность для врача — пластического хирурга, учитывающего при подготовке к оперативному вмешательству множество факторов: собственный уровень квалификации, клиническую выраженность дефекта, характер взаимоотношения «врач — пациент», материальные затраты на лечение [22, 23]. Для врача — пластического хирурга, не обладающего значительным опытом в области пластической хирургии молочной железы, недостаточный уровень подготовки приводит к ошибкам в выборе оптимальной хирургической тактики, а следовательно, и к неудовлетворительным результатам хирургического лечения, повторным хирургическим вмешательствам, повышенным материальным затратам пациента.

Мировое профессиональное сообщество сходится во мнении, что перед составлением плана хирургической коррекции ТДМЖ основополагающим фактором является критическая оценка клинических проявлений с присвоением клиническому случаю степени тяжести согласно одной из классификационных систем, введенных экспертами с целью оптимизации тактики хирургической коррекции ТДМЖ [2, 3]. Наиболее часто применяемой в клинической практике на настоящий момент является классификация по J.L. Grolleau и соавт. [25]. Второй по частоте применения является система D. von Heimburg [26]. Данные шкалы успешно применяются с момента их введения, однако за последние 10 лет создан ряд классификаций, представляющих собой эволюцию классических шкал и включающих в себя расширенный список диагностических критериев, представляемый в качестве основы для определения хирургической тактики.

Классификация M. Costagliola и соавт. (2013) [27]:

— тип 0: нормальное основание молочной железы; изолированное выпячивание ареолы;

— тип I: дефект в нижнемедиальной части основания молочной железы, по форме — в виде буквы «S»;

— тип II: дефект всего нижнего полюса молочной железы;

— тип III: дефект всего основания молочной железы, выраженное сужение основания молочной железы; тубулярная деформация.

Классификация A.R. Kolker и M.S. Collins (2015) [8]:

— тип I: небольшое сужение основания молочной железы; небольшое завышение медиальной части инфрамаммарной складки (ИМС); минимальная гипертрофия; невыраженный/умеренный/выраженный птоз; увеличение ареолы.

— тип II: умеренное сужение основания молочной железы, медиальное и латеральное завышение ИМС, дефицит кожного чехла нижнего склона молочной железы, умеренный дефицит объема молочной железы, отсутствие птоза или легкий птоз, нормальная ареола или небольшое/умеренное выпячивание;

— тип III: выраженное сужение основания молочной железы; завышение ИМС на всем ее протяжении; дефицит кожного чехла во всех отделах; выраженная гипоплазия молочной железы; невыраженный/умеренный птоз; выраженное выпячивание ареолы.

Классификация M. Klinger и соавт. (2017) [16]:

1) вертикальный стеноз, гипоплазия, птоза нет;

2) вертикальный стеноз, гипоплазия, птоз;

3) вертикальный стеноз, гипоплазии нет, птоза нет;

4) вертикальный стеноз, гипоплазии нет, птоз;

5) вертикально-горизонтальный стеноз, гипоплазия, птоза нет;

6) вертикально-горизонтальный стеноз, гипоплазия, птоз;

7) вертикально-горизонтальный стеноз, гипоплазии нет, птоза нет;

8) вертикально-горизонтальный стеноз, гипоплазии нет, птоз.

Классификация A. Innocenti и соавт. (2018) [15]:

Гипоплазия:

— мягкая: самая тяжелая форма; чрезвычайно тонкое кожное покрытие, легко собираемое в складку;

— твердая: основание молочной железы шире, кожное покрытие более плотное, ареола более широкая, плоский или вогнутый нижний склон молочной железы, ИМС отсутствует.

Нормоплазия:

— тип I—II: дефицит объема в области нижнего склона молочной железы, затронут медиальный (тип I) или медиальный и латеральный (тип II) секторы молочной железы; полный верхний склон молочной железы; дефицит кожного покрытия нижнего склона; птоз различной степени выраженности; укороченное расстояние от ИМС до сосково-ареолярного комплекса, ось сосково-ареолярного комплекса отклонена вниз от аксиальной оси тела;

— тип III: перманентное или перемежающееся выпячивание ареолы.

В целом классификации отражают классический подход к принятию решений, согласно которому при определении характера вмешательства приоритет следует отдавать выявлению и степени выраженности характерных признаков ТДМЖ, таких как сужение основания молочной железы, гипоплазия паренхимы молочной железы, дефицит кожного чехла нижнего склона молочной железы, завышение уровня ИМС, псевдогрыжевое выпячивание ареолы и асимметрия формы и объема молочных желез. Соответственно, применяемые в клинической практике методы коррекции должны быть направлены на устранение данных признаков ТДМЖ [2, 3]. Введение современных классификационных систем в рутинную практику позволяет подходить к хирургическому вмешательству с большей точностью и упростить принятие решений для хирурга.

Сужение основания молочной железы, высокое расположение инфрамаммарной складки

Расширение суженного относительно анатомически нормального и эстетически приемлемого основания молочной железы — приоритетная задача, требующая соответствующей степени хирургической агрессии. Выполнение маневров для коррекции данного признака патологии, однако, требует адекватного хирургического доступа.

При планировании выполнения вмешательства обоснован выбор между двумя доступами к молочной железе, наиболее часто используемыми в современной практике, — инфрамаммарным и периареолярным (в двух вариациях — гемипериареолярным и полным периареолярным). В случае инфрамаммарного доступа преимуществами являются превосходный доступ к задней поверхности паренхимы молочной железы и возможность камуфляжа рубца в субмаммарной складке. Однако его применение ограничено легкими степенями деформации, и он может применяться в тщательно подобранных случаях, при отсутствии признаков деформации в области ареолы [27]. Периареолярный доступ применяется чаще и наиболее удобен для использования любого типа интраоперационных маневров на паренхиме молочной железы, контроля позиции ИМС, формирования кармана для силиконового эндопротеза, коррекции формы и положения ареолы, устранения ее псевдогрыжевого выпячивания [5—17].

Когда выбор доступа осуществлен, выполняется формирование плоскости доступа к задней поверхности паренхимы молочной железы. Стоит отметить, что выбор плоскости диссекции различается у авторов при схожей степени выраженности клинических проявлений среди описанных случаев [6—9, 15, 17]. Активно используется способ диссекции через паренхиму молочной железы [6, 7, 9, 17], а также подкожная плоскость диссекции с дальнейшим переходом на заднюю поверхность молочной железы [8, 15].

Непосредственно коррекция сужения основания молочной железы без формирования лоскутов паренхимы осуществляется путем рассечения соединительнотканных волокон в ретромаммарном пространстве вплоть до 360˚ [15] с последующим рассечением вышележащих фиброзно-измененных тканей паренхимы и мягких тканей суженного основания молочной железы, может применяться в вариантах радиального рассечения [8], рассечения продольно-поперечным способом [11, 17] или как модификация классической методики T.D. Rees и S.J. Aston [1] с рассечением задней поверхности молочной железы по типу звезды [16]. Данные приемы теоретически сопоставимы по эффективности, и их применение требует тактильной оценки степени «расправленности» тканей интраоперационно.

Понижение ИМС как нижней границы основания молочной железы до анатомически и эстетически приемлемого уровня проводится острой диссекцией в предфасциальном пространстве мягких тканей грудной стенки по заранее спланированной метке. Следует обратить внимание на то, что фиброзно-измененные ткани при подобном маневре предрасполагают к формирования контурной деформации в области нижнего склона по типу double-bubble в постоперационном периоде в большей степени, чем при проведении аналогичного маневра при анатомически нормальном положении ИМС [2, 7, 8, 15], поэтому рекомендуется радиально надсечь область «старой» ИМС с ее внутренней стороны или дополнить одномоментно аутоадипотрансплантацией область «старой» ИМС [8].

Также могут быть использованы несколько методов профилактики подобного осложнения, требующие шовной фиксации мягких тканей или лоскутов паренхимы в новом положении с выведением швов перкутанно (с удалением через 14 сут) или в подкожном слое (соответственно, не требующих удаления). Также возможно одномоментное увеличение плотности мягких тканей в области «старой» ИМС путем выполнения в ее проекции трансплантации собственной жировой ткани пациентки [21, 28, 29].

Гипоплазия

Следующим ключевым решением является коррекция объема молочных желез, на которую от пациенток, обращающихся за медицинской помощью, поступает наибольшее число жалоб [4]. На настоящий момент основными методами коррекции объема молочных желез являются следующие:

1) использование силиконовых эндопротезов;

2) аутологичная аугментация собственной жировой тканью пациентки;

3) формирование и распределение лоскутов паренхимы молочной железы;

4) комбинация вышеперечисленных методов.

Силиконовые эндопротезы — это медицинские устройства, рутинно используемые с целью коррекции гипоплазии. Безусловными преимуществами силиконовых эндопротезов в случае лечения ТДМЖ являются обширный ассортимент доступных для использования устройств, позволяющий подобрать наиболее эффективный и безопасный эндопротез для каждого случая, в том числе по индивидуальному шаблону, простота использования, их экспансивное влияние на нижний полюс молочной железы и локальные мягкие ткани в целом, возможность использования их в качестве тканевых экспандеров при двухэтапной тактике лечения [8, 31]. Недостатки их применения в целом аналогичны таковым при стандартной аугментационной маммопластике, однако степень мягкотканного покрытия в области нижнего склона является фактором, предрасполагающим в постоперационном периоде к деформации кожного чехла по типу риплинга и к пальпируемому краю эндопротеза в нижненаружном квадранте молочной железы, к мальпозиции эндопротеза [19, 30]. Все это требует осторожного подбора подходящего протеза.

В случае одноэтапного лечения предпочтительно использование эндопротезов с высокой, сверхвысокой проекциями как обеспечивающих оптимальное экспансивное воздействие на окружающие мягкие ткани, формировавшие сужение основания молочной железы [6, 12]. В определенных клинических случаях проведение одноэтапного лечения с применением эндопротеза невозможно ввиду недостаточности одномоментно доступного тканевого покрытия, подобная клиническая ситуация требует установки тканевого экспандера с последующей заменой его стандартным эндопротезом. Описаны случаи использования имплантата-экспандера в одноэтапном лечении, но их число ограничено малой выборкой [5]. Тип ложа, гарантирующий оптимальный уровень мягкотканного покрытия, обеспечивает метод, предложенный J.B. Tebbetts [34], в данном случае верхний полюс эндопротеза покрыт мягкими тканями, при этом формируется эстетический верхний склон молочной железы, а нижний склон оказывает экспансивное воздействие на фиброзно-измененные ткани [8, 19]. Указанный метод все чаще применяется при лечении ТДМЖ, он заменяет ранее применявшиеся классические субгландулярные и ретромускулярные плоскости при хирургическом лечении ТДМЖ. Также в случае принятия решения выполнить установку эндопротезов предпочтение отдается устройствам с высокой степенью когезивности.

Если пациентка отказывается от установки эндопротеза, то с целью коррекции гипоплазии могут быть использованы нативные ткани паренхимы пациентки при их достаточном объеме. Методы с формированием лоскутов паренхимы молочной железы достаточно широко используются, эффективны в устранении сужения основания молочной железы, позволяют увеличить площадь контакта паренхимы молочной железы с эндопротезом или применяются как самостоятельные методы коррекции гипоплазии. Перед выбором данной группы методов хирургу следует обратить внимание на то, что для адекватного применения большинства из них требуется провести экстерриторизацию паренхимы молочной железы, то есть сформировать лоскут паренхимы молочной железы и отделить его от кожного лоскута нижнего склона, что, безусловно, у хирургов, не имеющих достаточного опыта в хирургии молочной железы, вызовет технические трудности. Подобный лоскут паренхимы после выведения в рану может быть подвергнут модификациям различной степени агрессивности — разделен на два, три, четыре отдельных лоскута [9, 21], подвергнут продольным, поперечным, продольно-поперечным надсечениям [11, 17]. Сформированные таким образом лоскуты необходимо позиционировать дистальным краем в области «новой» ИМС. Кровоснабжение подобных лоскутов достаточно надежно — в ретроспективных анализах авторов, применяющих данные методы как в сочетании с силиконовыми эндопротезами, так и в качестве самостоятельных методов, нет данных о некротических изменениях указанных лоскутов [21].

Трансплантация аутологичной жировой ткани

Хирургическая технология в настоящее время ищет и находит универсальные решения ряда проблем в пластической хирургии, в том числе в хирургии молочной железы. Репродуктивность метода трансплантации аутологичной жировой ткани в области молочной железы, относительно невысокая его травматичность, небольшая стоимость, биологические свойства используемого материала — аутологичной жировой ткани — все это, безусловно, представляет большой интерес не только для врачей — пластических хирургов, но и для пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Данный метод активно применяется с целью хирургической коррекции ТДМЖ — и как изолированный метод, и в комбинации с ранее упомянутыми техниками. Потенциально данный метод может применяться изолированно для коррекции деформации любой степени тяжести при соблюдении ряда условий [21, 22, 34—39].

Ввиду неопределенной предсказуемости объема приживления трансплантата, в диапазоне от 15% до 83% по имеющимся данным [33], с целью улучшения приживляемости жирового трансплантата широкое применение нашли вспомогательные физические [34, 35] и клеточные [36] модификации метода работы с трансплантатом. Стоит принять данные о приживляемости трансплантата во внимание на дооперационном этапе, подвергнув данный аспект лечения обсуждению с пациенткой, особенно в случае планирования симультанной коррекции птоза/гипертрофии контралатеральной молочной железы или при различной степени выраженности проявлений ТДМЖ с обеих сторон у одной пациентки ввиду различающихся по объему реципиентных зон для потенциально осуществимой трансплантации. Различные клинические ситуации потенциально могут потребовать нескольких сессий трансплантации аутологичной жировой ткани — до достижения требуемого результата [21, 22, 34—39].

В протокол ведения пациентов целесообразно включать визуализирующие инструментальные методики; в исследованиях, посвященных изолированной коррекции ТДЖМ путем трансплантации собственной жировой ткани, на предоперационном этапе и в постоперационном периоде обязательными компонентами являлись ультразвуковое исследование молочных желез, магнитно-резонансная томография молочных желез. Интерес представляют данные о визуализации масляных кист уже на сроке 6 нед после трансплантации [22].

Наиболее часто используемые методы работы с трансплантатом — метод S.R. Coleman, метод P. Gentile, хорошо описанные в мировой литературе [36].

Выбор плоскости введения трансплантата обширен и включает в себя трансплантацию в подкожный, интрагландулярный, ретрогландулярный и интрамускулярный анатомические слои [21, 22, 34—39]. С целью одномоментной коррекции сужения основания молочной железы может быть использован прием множественной перкутанной фасциотомии, воздействующий на пораженные квадранты молочной железы, с применением острой иглы. Калибр иглы может варьировать от 14G до 17G [3, 19]. Потенциально с помощью данного маневра возможен контроль положения ИМС, что является одной из целей вмешательства при ТДМЖ, однако при его использовании существует риск формирования кожных рубцов соответствующего размера и площади в зонах осуществления манипуляции, что, безусловно, требует обсуждения с пациенткой на дооперационном этапе [34—36].

Коррекция деформации сосково-ареолярного комплекса

В случае наличия деформации ареолы, наличия псевдогрыжевого выпячивания в ее пределах применяется полный периареолярный доступ, дающий возможность не только эффективно контролировать ее размер и форму, но и осуществить ее периферическое укрепление.

Резекция избыточного кожного покрова ареолы, при необходимости дополненная коррекцией положения сосково-ареолярного комплекса относительно массива молочной железы, — широко применяемые методы. Понижающий проекцию тубулярно-деформированного конуса молочной железы эффект периареолярной мастопексии особенно эффективен при перманентной деформации ареолы [20]. Полезной концепцией является резекция кожного покрова ареолы после установки эндопротеза с целью предотвратить избыточное иссечение, что потенциально приводит к осложнениям, требующим повторного вмешательства. В качестве средств контроля формы и размера ареолы используются шов round-block [42], шов по D.C. Hammond и соавт. [43] — хирургические техники, достаточно подробно описанные в литературе, но в недавний период описан метод с минимальным кожным рубцеванием, позволяющий эффективно контролировать форму и размеры сосково-ареолярного комплекса, требующий, однако, определенного опыта в использовании, — шов по типу «розы ветров» [28] .

Большое количество методов хирургического вмешательства, возможности их комбинации и взаимодополняемость могут вызвать трудности в выборе окончательного объема вмешательства. В последние 10 лет были сформированы алгоритмы, содержащие в доступной форме последовательность действий хирурга при лечении ТДМЖ.

На основании присвоенной степени тяжести случая применены алгоритмы и ретроспективно осуществлен анализ всех случаев оказания медицинской помощи с алгоритмом. Приведем пример эффективного применения алгоритма. В исследовании приняли участие 26 пациенток, во всех случаях проводились диссекция в ретромаммарном пространстве, радиальное рассечение паренхимы и установка силиконового эндопротеза согласно рекомендациям J.B. Tebbetts. Выполнение лечения в один или два этапа, необходимость выполнения мастопексии зависели от желания пациентки получить определенный результат, локально доступных мягких тканей и наличия птоза соответственно. Анализ с использованием модуля BREAST-Q мастопексии/редукции показал высокий уровень удовлетворенности пациенток [8, 15].

Благодаря достижениям в сфере развития специальности «пластическая хирургия» стало возможным сформировать план лечения, отвечающий нуждам пациенток, обращающихся за медицинской помощью с диагнозом тубулярной деформации молочной железы, и получить успешные результаты хирургического вмешательства. Заметен положительный тренд к использованию минимально инвазивных технологий в лечении обозреваемой патологии — в отличие от более ранних и травматичных методов [42, 43].

Применение алгоритмов для формирования плана лечения постепенно находит свое место в лечении тубулярной деформации молочной железы, но требует дополнительного изучения с применением единой классификации и критической оценки каждого случая обращения пациенток с целью проведения маммопластики в ее различных формах.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.