Введение
Пластические операции в области лица могут осложняться слабостью мимических мышц, асимметрией лица [1, 2]. Такие осложнения и изменения внешности после операции значительно замедляют процессы восстановления и заживления, способствуют развитию эмоциональных нарушений (тревоги, паники, страха, гнева, депрессии), формируют ограничительное поведение, снижают качество жизни пациентов. На этом фоне нередко возникает недовольство пациентов, они могут предъявлять финансовые и юридические претензии пластическому хирургу и клиникам. Примечательно, что большая часть хирургов придерживаются выжидательной тактики и рекомендуют пациентам «проявить терпение», уверяют, что «со временем движения мимических мышц восстановятся».
Клиническая картина ятрогенной мимической асимметрии после пластических операций на лице недостаточно изучена. Остается неясным механизм повреждающего действия дистальных ветвей лицевого нерва во время таких операций [1]. Отсутствуют протоколы лечения, клинические рекомендации в отношении этой категории пациентов. Имеющийся опыт ботулинотерапии в лечении пациентов с нейропатией лицевого нерва различного генеза, в том числе при параличе Белла, показывает ее высокую эффективность [3—5]. Основная задача ботулинотерапии мимической асимметрии при нейропатии лицевого нерва — воздействие на гипертонус мышц здоровой стороны лица путем миорелаксации, а также на синкинезии и контрактуры мимических мышц на пораженной стороне. Предполагается, что повышенная активность мышц контралатеральной (здоровой) стороны лица, возможно, является механизмом патологической компенсации функционального моторного дефицита на стороне поражения и может препятствовать процессу восстановления мимической активности или замедлять его [6—9]. В результате лечения спустя некоторое время (10—14 дней) пораженные мышцы в отсутствие повышенной активности мышц здоровой стороны начинают восстанавливать свои движения, что способствует регрессу мимической асимметрии [6—10]. Это послужило основанием разработать и апробировать восстановительную программу с применением ботулинического токсина типа A «Релатокс» (АО «НПО «Микроген») у пациентов с мимической асимметрией, возникшей после пластических операций на лице. Под контролем мимических проб использовали локальные инъекции ботулинического токсина типа A «Релатокс» в мышцы контралатеральной стороны, которые находятся в гипертонусе. Таким образом способствовали восстановлению и активации функций пораженных мышц.
Цель исследования — описать клинические проявления поражения отдельных ветвей лицевого нерва после пластических операций на лице; оценить метод терапевтической коррекции нарушения двигательных функций мимических мышц с использованием ботулинического токсина типа A «Релатокс» в остром и отдаленном периодах поражения лицевого нерва после пластических операций на лице.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 32 пациента, все пациенты были женского пола. Средний возраст пациенток составил 43,9±3,6 года. Критерии включения в исследование: острое поражение одной или нескольких ветвей лицевого нерва, развившееся после хирургического лечения в области лица с эстетической целью. Критерии исключения из исследования: поражение лицевого нерва другой этиологии, нерегулярные визиты к врачу для проведения контрольных исследований.
Всем пациенткам проводился тщательный сбор анамнеза с уточнением вида операции, перенесенных ранее заболеваний, протокола операции, динамики состояния после операции.
Клинический осмотр включал помимо стандартного неврологического исследования детальный анализ функций мимических мышц обеих половин лица с помощью мимических проб.
Для определения функциональной активности мимических мышц использовались следующие пробы:
1) для исследования лобной и межбровной областей — «поднять брови вверх» и «нахмурить брови»;
2) для исследования функции круговой мышцы глаза — «сильно зажмурить глаза»;
3) для исследования функции скуловых мышц — «показать зубы»;
4) для исследования функции периназальных мышц — «наморщить нос»;
5) для исследования функции периоральных мышц — «сложить губы трубочкой», «опустить углы рта»;
6) для исследования функции щечных мышц — «надуть щеки».
Оценка степени дисфункции лицевого нерва проводилась с помощью шкалы House-Brackmann Facial Nerve Grading Scale (1985), которая состоит из шести уровней: первый уровень соответствует нормальной функции лицевого нерва, а шестой уровень — полной его дисфункции. Статическая асимметрия оценивалась по смещению денервированных мышц относительно центральной линии за счет тяги мимических мышц контралатеральной стороны. Динамическая асимметрия оценивалась по таким критериям, как частота моргания (осуществлялась видеозапись во время разговора с врачом), активность мышц при артикуляции и мимических пробах.
Методика введения ботулинического токсина типа A «Релатокс» при мимической асимметрии
После детального клинического исследования функций мимических мышц определяются пораженные мышцы, оценивается наличие гипертонуса одноименной мышцы на контралатеральной (непораженной) стороне. Для коррекции (ослабления) перетягивающего воздействия активных мышц здоровой стороны последовательно инъецируются мимические мышцы, например, при поражении височных ветвей лицевого нерва — лобная, межбровные мышцы и круговая мышцы глаза; при поражении скуловой и щелочной ветвей — носовая мышца, мышца поднимающая верхнюю губу, скуловые мышцы, круговая мышца рта; при поражении краевой ветви — мышца, опускающая нижнюю губу.
Под контролем мимических проб («поднять брови вверх», «нахмурить брови», «сильно зажмурить глаза», «наморщить нос», «показать зубы», «сложить губы трубочкой») определялись мышцы-мишени. Инъецировались наиболее активные участки мышц. После местной анестезии и обработки кожи антисептиком пациенткам проводились локальные инъекции ботулинического токсина типа A «Релатокс».
Был применен следующий протокол лечения: 100 Ед ботулинического токсина типа A «Релатокс» восстанавливались 2,0 мл раствора хлорида натрия для инъекций с концентрацией 9 мг/мл (0,9%). При этом получали восстановленный бесцветный раствор с концентрацией 5 Ед в 0,1 мл. Раствор вводили с помощью шприца объемом 1 мл с иглой 30G. В одну точку вводилось 1,25—2,5 Ед препарата.
В зависимости от локализации ослабленной (паретичной) мимической мышцы подкожные инъекции проводились в следующих зонах непораженной (здоровой) стороны:
1) область лба и межбровья — m. frontalis (всего 3—4 точки по 1,25 Ед в каждую точку), m. corrugator (всего 1—2 точки, 5 Ед в область головки мышцы, при необходимости 1,25 Ед в область хвоста мышцы), m. procerus (всего 1—2 точки по 1,25 Ед);
2) периорбитальная область (всего 4—5 точек по 1,25 Ед, в область верхнего века препарат вводился в претарзальную порцию m. orbicularis oculi);
3) средняя часть лица, область спинки носа, вдоль носогубной складки — m. nasalis (1 точка по 1,25 Ед), m. levator labii superioris (1 точка по 1,25 Ед), m. zygomaticus minor (1—2 точки по 1,25 Ед) и m. zygomaticus major (1—2 точки по 1,25 Ед);
4) периоральная область — m. orbicularis oris (всего 1—2 точки по 1,25 Ед), m. depressor anguli oris (1 точка по 1,25 Ед), m. depressor labii inferioris (всего 1—2 точки по 1,25 Ед), modiolus — 2,5 Ед;
5) область подбородка — m. mentalis (всего 1—2 точки по 1,25 Ед).
Количество инъецированных точек на лице в среднем составляло 15—20. Во время процедуры пациентки сидели на стуле, с фиксированным затылком.
Пациенткам 1-й группы проводилась однократная процедура ботулинотерапии. Пациентки 2-й группы получили трехкратный курс введения ботулинического токсина типа A «Релатокс»: на старте, затем через 3 мес и через 6 мес. Доза при повторных инъекциях оставалась прежней.
Для всех пациенток инъекции ботулинического токсина типа A «Релатокс» были монотерапией, то есть никакие другие методы лечения мимической асимметрии в этот период не использовались.
Пациентки были информированы о проводимых медицинских манипуляциях. Во время визита пациентки подписывали информированное добровольное согласие. Протокол исследования был рассмотрен на заседании локального этического комитета (ЛЭК) ООО «Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии». Согласно протоколу заседания ЛЭК от 25.05.21 №11-11-05, принято решение одобрить результаты проспективного клинического исследования эффективности ботулинотерапии (ботулинический токсин типа A «Релатокс») в терапии мимической асимметрии, возникшей после пластических операций на лице, с целью публикации статьи в научном печатном издании.
Статистический анализ проводился с использованием пакета профессиональных программ Statistica 13.3 (разработчик StatSoft, Inc.). Статистически значимыми различия между показателями считались при p<0,05.
Результаты
Мы обследовали 32 пациента (все пациенты — женщины), у которых развилась мимическая асимметрия сразу после проведения пластической операции на лице. Пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу составили 15 (47%) женщин, которые находились в остром периоде заболевания (от 5 до 30 дней после проведенной пластической операции на лице); во 2-й группе (n=17; 53%) находились пациентки в отдаленном периоде после операции (от 1 мес до 4 лет).
Анализ клинико-анамнестических данных показал, что основными факторами повреждения дистальных ветвей лицевого нерва оказались следующие хирургические манипуляции (табл. 1):
Таблица 1. Поражение дистальных ветвей лицевого нерва и характер повреждающих факторов после пластических операций на лице
| Нервный ствол (уровень поражения ЛН) | Фронтотемпоральный лифтинг (эндоскопический) | Подтяжка верхней части лица со SMAS-пластикой | Чек-лифтинг (эндоскопический) | Подтяжка лица с платизмопластикой | Круговая кожная подтяжка лица | Всего (%) |
| Височные ветви, n | 8 | 6 | 14 (43,75%) | |||
| Скуловые и щечные ветви, n | 7 | 3 | 10 (31,25%) | |||
| Краевая ветвь, n | 8 | 8 (25%) | ||||
| Всего, n (%) | 8 (25%) | 6 (18,75%) | 7 (21,88%) | 8 (25%) | 3 (9,38%) | 32 (100%) |
Примечание. ЛН — лицевой нерв; n — число пациенток в группе; % — доля пациенток в группе.
1) фронтотемпоральный (эндоскопический) лифтинг;
2) чек-лифтинг (эндоскопический) с дополнительным внутриротовым доступом для фиксации мягких тканей лица;
3) подтяжка лица (фейслифтинг) с платизмопластикой;
4) подтяжка верхней части лица (фейслифтинг) со SMAS-пластикой;
5) круговая кожная подтяжка лица.
Из табл. 1 видно, что чаще всего дистальные ветви лицевого нерва повреждались при проведении эндоскопических операций на лице (таких как фронтотемпоральный лифтинг и чек-лифтинг) — в 46,8% случаев, затем следуют операции по поводу подтяжки лица с платизмопластикой — в 25% случаев, со SMAS-пластикой в верхней части лица — в 18,7% случаев, круговая кожная подтяжка лица — в 9,3% случаев.
Сопоставление уровня поражения лицевого нерва и характера повреждающего фактора после пластических операций на лице (рис. 1) позволило установить, что:
— при фронтотемпоральном лифтинге и подтяжке верхней части лица со SMAS-пластикой могут повреждаться височные ветви лицевого нерва;
— при чек-лифтинге и круговой кожной подтяжке лица могут повреждаться скуловые и щечные ветви лицевого нерва;
— при подтяжке лица с платизмопластикой может повреждаться краевая ветвь лицевого нерва.
Рис. 1. Клинические проявления периферического пареза лобной мышцы справа, мышцы, нахмуривающей бровь, справа (а), круговой мышцы глаза (симптом ресниц) справа (б) у пациентки после пластической операции на лице.
Основным клиническим симптомом у пациенток, включенных в исследование, была слабость мимической мускулатуры. Клинический осмотр с применением мимических проб выявил, что при поражении височных ветвей лицевого нерва определяется слабость лобной мышцы, мышцы, сморщивающей бровь, круговой мышцы глаза — от симптома ресниц до лагофтальма (см. рис. 1). Поражение скуловой и щечной ветвей лицевого нерва проявляется асимметрией улыбки, односторонней сглаженностью носогубной складки, слабостью верхней губы (рис. 2). При повреждении краевой ветви лицевого нерва определяется слабость нижней губы (рис. 3).
Рис. 2. Клинические проявления асимметрии улыбки (слабость скуловых мышц справа) у пациентки после пластической операции на лице.
Рис. 3. Клинические проявления периферического пареза нижней губы слева у пациентки после пластической операции на лице.
Среди других симптомов отмечались сенсорные нарушения в виде чувства онемения, ощущения «ползания мурашек» по коже лица (22%), сухости глаза (10%), а также боли и дискомфорта в лице (10%).
В обеих группах чаще отмечалась умеренная дисфункция лицевого нерва по шкале House—Brackmann — 2,57±0,85 балла у пациенток 1-й группы и 2,77±0,79 балла у пациенток 2-й группы, то есть чаще имело место поражение в виде умеренной слабости мимических мышц (3 балла): у 8 (53%) пациенток 1-й группы и у 10 (58,8%) пациенток 2-й группы (табл. 2).
Таблица 2. Степень мимической асимметрии по шкале House—Brackmann у обследованных пациенток
| Количество баллов | 1-я группа (n=15) | 2-я группа (n=17) | Всего (n=32) |
| 2 | 5 (33,3%) | 4 (23,5%) | 9 (28,1%) |
| 3 | 8 (53,3%) | 10 (58,8%) | 18 (56,3%) |
| 4 | 1 (6,7%) | 1 (5,9%) | 2 (6,2%) |
| 5 | 1 (6,7%) | 2 (11,8%) | 3 (9,4%) |
Примечание. n — число пациенток в группе; % — доля пациенток в группе.
У пациенток 1-й группы через месяц после введения ботулинического токсина типа A «Релатокс» в мышцы контралатеральной (здоровой) стороны отмечалось значимое улучшение состояния — появились движения в паретичных ранее мышцах, степень функции лицевого нерва улучшилась на 54% (p<0,05), показатели симметричности лица улучшились на 45% по сравнению с таковыми у пациенток 2-й группы (p<0,05). Большинству (n=9) пациенток 1-й группы было достаточно однократного использования ботулинического токсина типа A «Релатокс» для полного восстановления функций пораженных мышц. Через год после инъекций у пациенток 1-й группы отмечался стойкий клинический эффект без развития осложнений (таких как остаточный парез, контрактуры и синкинезии мышц).
У пациенток 2-й группы через месяц после ботулинотерапии отмечалось слабое восстановление двигательной активности пораженных мышц, степень функции лицевого нерва по шкале House—Brackmann улучшилась лишь на 18,5%, показатели симметричности лица улучшились на 16%. Этим пациенткам потребовались повторные инъекции с интервалом в 3 мес. Всего было проведено три курса ботулинотерапии: на старте терапии, затем через 3 мес и через 6 мес. Значимое улучшение функции пораженных ветвей лицевого нерва в этой группе пациенток наступило лишь после третьего курса ботулинотерапии. Исследование через 9 мес от начала ботулинотерапии показало, что степень функции лицевого нерва улучшилась на 42%, показатели симметричности лица улучшились на 40% по сравнению с началом терапии (p<0,05) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика степени асимметрии лица по шкале House—Brackmann на фоне ботулинотерапии.
Через год у большинства (n=12) пациенток 1-й группы отмечался стойкий клинический эффект в виде симметричной активности мимических мышц, отсутствия остаточного пареза и синкинезий, тогда как во 2-й группе отмечались признаки остаточного пареза (n=5) и синкинезии (n=5).
У 2 пациенток 1-й группы и у 3 пациенток 2-й группы отмечалось полное отсутствие клинического эффекта после ботулинотерапии. У них были выраженные клинические признаки поражения височных ветвей лицевого нерва (односторонний паралич лобной и межбровной мышц, круговой мышцы глаза). Вероятно, в этом случае речь идет о хирургической резекции височных ветвей лицевого нерва.
Заключение
Таким образом, пластические операции на лице могут осложняться развитием слабости мимических мышц, асимметрией лица. Необходимо как можно раньше начать реабилитационную программу с применением ботулинотерапии. К признакам, формирующим мимическую асимметрию при нейропатии лицевого нерва, относится не только слабость лицевых мышц, иннервированных пораженным лицевым нервом, но и гипертонус мимических мышц здоровой стороны. Предложенные схемы инъекций ботулинического токсина типа A «Релатокс» в гиперактивные мимические мышцы непораженной (здоровой) стороны при ятрогенной мимической асимметрии после пластических операций на лице способствуют формированию баланса между обеими половинами лица, содружественной работе нервных структур лица. Ботулинотерапия является патогенетически обоснованным методом восстановления симметрии лица. Благодаря этому методу можно достигнуть увеличения двигательной активности мимических мышц пораженной стороны как в остром периоде травматического поражения дистальных ветвей лицевого нерва, так и в отдаленном периоде после операции. Эффективность проведенной ботулинотерапии объясняется не только локальным миорелаксирующим эффектом ботулинического токсина типа A. Известно, что действие ботулинического токсина типа A вызывает периферическую деафферентацию. Это позволяет предположить его нейропластическое влияние на сегментарные, супрасегментарные структуры системы лицевого нерва при выполнении инъекций в зоне лица [6, 11]. Наше исследование показало, что монотерапия с применением ботулинического токсина типа A «Релатокс» (АО «НПО «Микроген») в остром периоде заболевания (до 30 дней после операции) демонстрирует наиболее эффективный и стойкий результат.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.