Введение
Старение лица — это многофакторный и многоуровневый процесс, затрагивающий кожу, мышечные и жировые ткани, связочный аппарат и кости скелета, и очевидно, что воздействовать одним универсальным методом на все звенья патогенеза невозможно [1—2]. Поэтому комплексные протоколы коррекции приобретают все большую популярность. Кроме того, широкое распространение аппаратной косметологии в клиниках побуждает врачей испытывать новые возможности и сочетания устройств [3]. Однако стоит заметить, что большинство пациентов косметолога в современных реалиях не являются «нативными», т.е. имеют некий анамнез ранее выполненных вмешательств, что иногда затрудняет работу специалиста, так как становится сложным предсказать эффективность и безопасность сочетания процедур [4—6]. Именно ограниченное количество рекомендаций сочетанного применения инъекционных и аппаратных методов вдохновило авторов на создание данного консенсуса. На сегодняшний день наиболее популярными процедурами эстетической медицины являются ботулинотерапия и введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты [7], и в литературе достаточно хорошо освещен вопрос применения ботулинического токсина в сочетании с аппаратным воздействием [8—12]. Поэтому авторы решили сосредоточиться на сочетании препаратов на основе гиалуроновой кислоты различных характеристик и аппаратных методов.
Материал и методы
18 июня 2024 г. в Москве прошел Совет экспертов, в котором приняли участие 8 экспертов из пяти городов России. В ходе проведения Совета экспертов были затронуты вопросы сочетания биоревитализантов и филлеров на основе гиалуроновой кислоты и аппаратных методик (таких как RF-лифтинг, HIFU, IPL, лазерное воздействие различной интенсивности и установка нитей), а также особенности статистики по пациентам: предварительный сбор анкет выявил некоторые закономерности в предпочтениях. Анализ особенностей сочетания процедур и тенденций позволит молодым докторам более эффективно и безопасно работать с комбинированными протоколами, добиваясь лучших результатов.
Цель работы — составление оптимальных протоколов сочетания препаратов на основе гиалуроновой кислоты (как перекрестно-связанных филлеров, так и биоревитализантов) с наиболее востребованными аппаратными методиками, а также нитями, поскольку их использование становится все более популярным.
Результаты
В первую очередь эксперты обсудили результаты анонимного анкетирования, проведенного в лицензированных российских клиниках и включающего информацию относительно пола, возраста, перечня выполненных процедур, их сочетания и кратности. Всего было собрано 111 корректно заполненных анкет из 8 клиник в пяти городах России (Москва, Зеленоград, Ярославль, Санкт-Петербург, Екатеринбург).
В опросе приняли участие 94 женщины и 17 мужчин. Это демонстрирует, что основную массу пациентов врача-косметолога (83%) все еще составляют женщины. (Полученные данные примерно коррелируют с результатами опроса ISAPS [7], согласно которым среди пациентов врача-косметолога чуть менее 15% мужчин.) По результаты анонимного анкетирования, проведенного в лицензированных российских клиниках, 13% пациентов были моложе 30 лет, 14% — старше 50 лет, пациенты 30—40 лет и 40—50 лет составляли основные группы — по 34% и 39% соответственно; 93% пациентов сообщили, что это не первый их визит к косметологу, также 93% пациентов подтвердили, что в основном посещают одну и ту же клинику. Большинство пациентов наблюдаются у косметолога от 1 года до 5 лет (44%) или более 5 лет (55%), что подтверждает тенденцию, выявленную иностранными коллегами [4—6]: большинство пациентов на приеме у специалиста эстетической медицины имеют определенный опыт косметологических и даже хирургических вмешательств, порой довольно длительный и обширный. При этом авторам не удалось выявить какой-либо корреляции между возрастом пациентов, пришедших на первичный прием, что может быть связано с ограниченным числом опрошенных.
Также пациентов просили указать, какие косметологические процедуры они ранее проходили, и было установлено, что эта статистика коррелирует с данными ISAPS: наиболее популярными процедурами остаются ботулинотерапия (88%) и введение филлеров (78%). Также среди российских пациентов очень востребованы аппаратные методы (85%). Менее актуальными оказались биоревитализация (41%) и установка нитей (39%), но стоит заметить, что с нитевыми методиками работали не все клиники, в которых проводился опрос. Указанные данные представлены на рис. 1.
Рис. 1. Статистика эстетических процедур, которые ранее проходили опрошенные пациенты.
Среди аппаратных методов коррекции наиболее популярными процедурами оказались омолаживающие лазерные процедуры (57%), нехирургический SMAS-лифтинг (43%), коррекция гиперпигментации (44%) и сосудистого рисунка на коже (50%). Наиболее редко пациенты обращались за устранением последствий татуажа или удалением татуировок, но также стоит отметить, что большинство клиник, включенных в опрос, не специализируются на этих вмешательствах. Данные по статистике аппаратных процедур, ранее проведенных опрошенным пациентам, представлены на рис. 2. Из опрошенных подавляющее большинство (98%) пациентов сообщили, что указанные процедуры были назначены им лечащим врачом, и только 2 пациента выбирали процедуры самостоятельно или по сторонней рекомендации. Данная статистика может демонстрировать, что мнение и опыт лечащего врача все еще являются важными для большинства российских пациентов. Вместе с тем четко прослеживается тенденция к выбору процедур с максимальной эффективностью и длительностью действия.
Рис. 2. Статистика аппаратных процедур, ранее проведенных опрошенным пациентам.
Эксперты подчеркнули, что 72% опрошенных пациентов предпочитают в рамках одного визита в клинику проводить сразу несколько процедур, и лишь 28% пациентов выполняют только одно вмешательство. С учетом тренда на комбинированное методы коррекции стремление пациента совместить несколько вмешательств дополнительно вдохновляет на формирование четких протоколов сочетанных методик.
Однако авторы обращают внимание, что не могли отследить корреляцию относительно пола, возраста или длительности наблюдения пациента, так как в исследование было включено слишком малое количество анкет, кроме того, исследование было основано на анкетировании пациентов без подробного анализа амбулаторных карт и выполненных процедур. Но даже проведенное на малой выборке исследование позволяет выявить текущие тенденции.
Также авторы подробно обсудили возможности сочетания биоревитализантов и филлеров на основе гиалуроновой кислоты с аппаратными и нитевыми методиками. Препаратами выбора, которые применялись всеми экспертами, являлись филлеры на основе гиалуроновой кислоты Stylage (Vivacy Laboratoires, Франция, № ФСЗ 2009/03607, РЗН 2023/20908, РЗН 2023/21563), и эксперты концентрировались именно на своем опыте сочетания конкретной гаммы филлеров и особенностях их состава. Данные дермальные имплантаты изготовлены с добавлением маннитола, который известен своими антиоксидантными свойствами [13], некоторые исследования указывают также на его противовоспалительный эффект, вероятно, также за счет подавления оксидативного стресса [14]. Поскольку добавление активного компонента теоретически может влиять на длительность нахождения дермального имплантата в тканях и его взаимодействие с аппаратными методами, авторы подчеркивают, что протоколы разрабатывались под конкретный препарат и могут быть лишь ограниченно экстраполированы на другие филлеры и биоревитализанты на основе гиалуроновой кислоты.
Биоревитализанты
При обсуждении комбинированных протоколов аппаратной косметологии и биоревитализации авторы опирались на свой опыт работы и используемые ими биоревитализанты на основе гиалуроновой кислоты, маннитола и сорбитола. Наиболее универсальным и часто используемым биоревитализантом был признан препарат на основе нативной гиалуроновой кислоты с добавлением маннитола (Stylage Hydro, 14 мг/мл, Vivacy Laboratoires, Франция, № ФСЗ 2009/03607). Он успешно сочетается практически со всеми аппаратными процедурами. Кроме того, авторы рекомендуют перед особенно травматичными вмешательствами использовать препарат, сочетающий нативную гиалуроновую кислоту с частично перекрестно-связанной гиалуроновой кислотой (Stylage HydroMAX, 12,5 мг/мл, Vivacy Laboratoires, Франция, № ФСЗ 2009/03607), с добавлением сорбитола. Препараты на основе частично перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты рекомендуется применять минимум за 4—6 нед до аппаратной процедуры, тогда как нативная гиалуроновая кислота может быть использована за 2—4 нед до аппаратной процедуры. Подробные протоколы сочетания биоревитализантов и аппаратных процедур представлены в табл. 1.
Таблица 1. Протоколы сочетания биоревитализантов и аппаратных процедур
| Аппаратная процедура | До аппаратной процедуры | После аппаратной процедуры | В одну процедуру |
| Радиофракционный (RF)-лифтинг | За 6 нед — полуперекрестно-связанная ГК | От 1—2 нед (при неинвазивном RF-лифтинге) до 4 нед (после завершения эпителизации и спадания отечности) | Не рекомендовано |
| За 4 нед — нативная ГК | |||
| Высокоинтенсивный микросфокусированный ультразвук (HIFU) | За 4 нед — полуперекрестно-связанная ГК | От 1—2 нед до 4 нед в зависимости от особенностей технологии и физических параметров | Не рекомендовано |
| За 2—3 нед — нативная ГК | |||
| Лазерное воздействие | |||
| неаблятивный лазер* | За 4 нед — полуперекрестно-связанная ГК | Через 2 нед — сочетание полуперекрестно-связанной ГК и нативной ГК | Не рекомендовано** |
| За 2 нед — нативная ГК | |||
| аблятивный лазер | За 4 нед — полуперекрестно-связанная ГК | Через 2 нед — нативная ГК | |
| За 2 нед — нативная ГК | Через 4 нед — полуперекрестно-связанная ГК | ||
| Высокоинтенсивный импульсный широкополосный свет (IPL)* | За 2 нед — нативная ГК | Через 2—4 нед — сочетание нативной и полуперекрестно-связанной ГК. Интервал зависит от площади, подвергшейся светолечению, и физических параметров излучения | Не рекомендовано*** |
| Нитевые методики | Как подготовительный этап: за 2 нед сочетание нативной и полуперекрестно-связанной ГК (с учетом морфотипа старения) | По необходимости только после окончания реабилитации (через 2 мес) | Возможно сочетать в одну процедуру при отсутствии отягощающих факторов и в разных слоях (сначала установка нитей, затем введение ГК) |
| Препараты коллагена | За 2 нед | Через 1 мес | Не рекомендовано |
Примечание. ГК — гиалуроновая кислота; * — возможен протокол чередования между процедурами: при перерыве между лазерным воздействием от 2 нед до месяца можно рекомендовать прохождение биоревитализации нативной ГК в перерывах не ранее 1—2 нед соответственно после каждой процедуры; ** — некоторые эксперты имеют опыт сочетания лазерного воздействия видимого и ближнего инфракрасного диапазона, а также лазерного воздействия Qswiched, вне зависимости от длины волны, и введения нативной гиалуроновой кислоты в комбинации с полуперекрестно-связанной гиалуроновой кислотой в одну процедуру. Эксперты подчеркивают, что при использовании такого сочетания сначала выполняется аппаратная процедура, после чего проводится биоревитализация; *** — некоторые эксперты имеют опыт сочетания нативной и полуперекрестно-связанной ГК с процедурами IPL, но при ограниченной площади воздействия и использовании фильтров до 1000 нм.
Сочетание биоревитализантов на основе гиалуроновой кислоты (как монокомпонентных, так и мультикомпонентных) с аппаратными технологиями широко описано в научной литературе [15—21]. При этом можно отметить, что данная тема более востребована именно в отечественной литературе. Вероятно, это связано с тем, что мезотерапия имеет очень ограниченное признание Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) [22]. Чаще всего описывают сочетанное применение биоревитализантов и IPL-фототерапии для коррекции гиперпигментации [17, 19], с аналогичными показаниями также описано сочетание пикосекундного лазера и биоревитализации [18]. Также комбинация широко используется для улучшения качества кожи и борьбы с возрастными изменениями [19, 20]. Большинство протоколов рекомендуют проводить биоревитализацию за 2 нед до аппаратной процедуры или через 2 нед после нее [15, 16, 20], но некоторые исследователи использовали несколько методик в одну сессию, при этом продемонстрировав высокую эффективность и безопасность [17—19, 21]. Эксперты также акцентируют внимание на том, что биоревитализация может быть особенно актуальна в сочетании с процедурами, истощающими гидрорезерв, для улучшения результатов коррекции и ускорения реабилитации [17, 18, 21] (рис. 3, 4).
Рис. 3. Пациентка 30 лет. 1-й этап: лазерная коррекции рубцов (Er:YAG/SMA); 2-й этап (через 2 нед): введение препарата частично перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты 12,5 мл/мл с сорбитолом 1 мл.
а — до 1-го этапа; б — после 1-го этапа.
Рис. 4. Пациентка 57 лет. Последовательно в один сеанс лазерная коагуляция сосудов (Nd:Yap/KTP) и введение препарата частично перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты 12,5 мл/мл с сорбитолом 2 мл.
а — до процедуры; б — после процедуры.
Филлеры
При обсуждении протоколов комбинации филлеров на основе перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты и аппаратных методов авторы особенно подчеркивают, что их опыт распространяется именно на препараты, изготовленные по IPN-Like-технологии с добавлением маннитола (Stylage, Vivacy Laboratoires, Франция, № ФСЗ 2009/03607 и РЗН 2023/20908), и экстраполировать его на дермальные имплантаты, изготовленные по иной технологии перекрестного связывания, можно очень ограниченно. Несмотря на обилие публикаций, демонстрирующих отсутствие гистологических изменений филлера при применении поверх них аппаратных технологий [23—31], авторы сходятся во мнении, что филлеры имеет смысл использовать после аппаратных процедур. Подробные протоколы сочетания филлеров и аппаратных процедур приведены в табл. 2.
Таблица 2. Протоколы сочетания филлеров и аппаратных процедур
| Аппаратная процедура | До аппаратной процедуры | После аппаратной процедуры | В одну процедуру | Комментарий |
| RF-лифтинг | ||||
| монополярный | Нежелательно (филлер должен быть введен не позднее чем за 3 мес до аппаратной процедуры) | Не ранее чем через 2 мес | Только в разных зонах либо в смежных зонах в пределах одной анатомической области | RF-лифтинг провоцирует нагревание тканей, возможно изменение реологических свойств наполнителя, ускорение биодеградации или изменение характера биофизического воздействия радиоволны |
| биполярный/мультиполярный | Нежелательно (филлер должен быть введен не позднее чем за 6 мес до аппаратной процедуры) | Не ранее чем через месяц | ||
| микроигольчатый | Нежелательно (филлер должен быть введен не позднее чем за 6 мес до аппаратной процедуры, особенно при интрадермальной и субдермальной имплантации) | Не ранее чем через месяц | ||
| Высокоинтенсивный микросфокусированный ультразвук (HIFU) | Нежелательно (филлер должен быть введен не позднее чем за 3—6 мес до аппаратной процедуры) | Через 1—3 мес в зависимости от параметров аппарата | Только в разных зонах либо в смежных зонах в пределах одной анатомической области | HIFU вызывает нагревание тканей, что может спровоцировать более быструю биодеградацию филлера |
| Лазерное воздействие | ||||
| неаблятивное | Филлер может быть введен не позднее чем за 2 нед до аппаратной процедуры | Через 2 нед | Возможно в случае введения филлера на другую глубину | — |
| аблятивное | Филлер может быть введен не позднее чем за 4 нед до аппаратной процедуры | Через 4 нед | Не рекомендуется | — |
| Высокоинтенсивный импульсный широкополосный свет (IPL) | Филлер может быть введен не позднее чем за 2 нед до аппаратной процедуры | Через 2 нед | — | — |
| Нити | Не позднее чем за месяц до имплантации | Через 1 мес | Только в разных зонах* | Последовательность и интервалы определяются особенностями тканей и потребностями пациента. Перед каждым новым этапом должен быть завершен реабилитационный период |
| Коллагеностимулирующие препараты (PLLA, CaHa) | Не позднее чем за месяц до введения коллагеностимуляторов | Через 2 мес после введения филлеров | Возможно сочетание в смежных зонах в пределах одной анатомической области, но не допускается сочетание в одной зоне и на одном тканевом уровне | — |
Примечание. PLLA — поли-L-молочная кислота; CaHa — кальция гидроксиапатит; * — отдельные эксперты имеют опыт сочетания нитей на основе полидиоксанона и дермальных имплантатов на основе гиалуроновой кислоты в одной зоне в один сеанс, но на разных тканевых уровнях, однако считают, что такое сочетание может безопасно использоваться только опытными специалистами.
Несмотря на наличие международных публикаций и консенсусов относительно комбинированного применения филлеров и аппаратных технологий, единого мнения экспертов пока достичь не удается [32—35]. Международные публикации и дают рекомендации, как избегать единовременного применения филлеров и аппаратных технологий в одной зоне, используя инъекционные агенты после аппаратных процедур, и подтверждают эффективность и безопасность их одновременного применения. Российские эксперты поддерживают позицию J. Carruthers и соавт. (2016) [33], которые рекомендуют все же разводить процедуры по времени (рис. 5, 6).
Рис. 5. Пациентка 42 лет. Височный нитевой лифтинг, один комплект нитей в реверсивной и линейно-векторной технике, через 10 дней — болюсное введение перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты 24 мг/мл с маннитолом 1 мл.
а, в — до лечения; б, г — после лечения.
Рис. 6. Пациентка 42 лет. 1-й этап: нитевой лифтинг, лазерное омоложение периорбитальной области (Er:YAG+SMA), инъекции в подбородок перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты 26 мг/мл с маннитолом 1 мл, инъекции в губы перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты 18,5 мг/мл с маннитолом 1 мл, все процедуры — в разных зонах; 2-й этап (через 4 нед): введение препарата частично перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты 12,5 мг/мл с сорбитолом 3 мл.
а — до лечения; б — после лечения.
Анализ публикаций относительно сочетания RF-лифтинга и филлеров демонстрирует склонность большинства авторов к использованию филлеров после радиофракционной терапии (в сроки от 2 нед до 2 мес) в зависимости от применяемой технологии [24—27, 30, 31, 36, 37], однако описаны и успешные сочетания процедур в одну сессию [38]. При этом все авторы подтверждают более выраженный эффект комбинированной терапии по сравнению с изолированными методиками. Применение лазерного воздействия (особенно неаблятивных и пикосекундных технологий) считается достаточно безопасным даже при использовании в одну сессию, в том числе как непосредственно после инъекций филлеров [23, 26, 39—41], так и перед ними [42, 43]. Однако российские эксперты из соображений безопасности придерживаются рекомендаций не проводить терапию в одну сессию в одной и той же зоне. Микросфокусированный ультразвук демонстрирует безопасность при использовании сразу после филлеров, однако он вызывает биодеградацию части гиалуроновой кислоты [28]. Во всех публикациях использование данной технологии рекомендуется до введения дермальных имплантатов [44—46]. Использование филлеров и нитей в одну процедуру скудно описано в цитируемых изданиях [29], однако эксперты наработали значительный опыт подобного сочетания. По их мнению, вне зависимости от выбранного протокола, перед следующим этапом должен быть полностью завершен процесс восстановления либо вмешательства стоит проводить в разных зонах.
Авторы обращают внимание, что при подборе программ омоложения важно опираться не только на критерии эффективности, но и на критерии безопасности, что также склоняет их к рекомендации разводить процедуры по времени. Существуют опасения относительно миграции или разрушения препаратов на основе гиалуроновой кислоты при их введении в одну сессию с аппаратными методами [10, 38, 47]. При этом инъекции филлеров непосредственно после аппаратных вмешательств могут быть менее эффективны и более осложнены, так как постпроцедурный отек может затруднять корректное определение требуемого объема препарата [38]. Масштабные клинические исследования могут помочь в формировании наиболее безопасных и эффективных сочетаний.
Заключение
На основе анализа анонимного анкетирования авторы считают, что комбинированные протоколы (сочетание аппаратных и инъекционных процедур) набирают все большую популярность. Однако при выборе программ омоложения необходимо придерживаться критериев не только эффективности, но и безопасности сочетанного применения различных методов, выдерживая интервалы между процедурами. Авторы полагают, что комбинированное применение аппаратных методик и препаратов нативной или частично перекрестно-связанной гиалуроновой кислоты максимально эффективно и рекомендовано при использовании технологий, истощающих гидрорезерв кожи. Однако все же не рекомендуют их применение в одну сессию и предлагают соблюдать перерыв в 10—14 дней. Совместное применение филлеров и аппаратных процедур доказанно демонстрирует лучшие результаты, чем использование изолированных методик, но соблюдение временных интервалов, необходимых для полного завершения реабилитации и интеграции препаратов в ткани, позволит сделать комбинации максимально безопасными и обоснованными с точки зрения механизмов работы аппаратных технологий. Авторы полагают, что представленные протоколы будут очень полезны как для начинающих специалистов, так и для опытных врачей-косметологов, желающих использовать в своей практике весь потенциал современной косметологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.