Симптомы избытка мужских половых гормонов встречаются в популяции женщин репродуктивного возраста в 10—15% случаев. Гетерогенность клинической картины значительно затрудняет диагностику этого состояния. До 90% случаев гиперандрогении (ГА) обусловлено синдромом поликистозных яичников (СПКЯ); неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН) встречается в 3—5% случаев [1]. Клиническая картина НК-ВДКН и СПКЯ практически не различается. Алгоритмы диагностики СПКЯ исходно разработаны для женщин репродуктивного возраста; их использование в отношении девочек-подростков требует адаптации [2]. В соответствии с критериями Роттердамского консенсуса, для диагностики СПКЯ в клинической картине должны присутствовать 2 из 3 признаков: 1) симптомы ГА или повышение андрогенов в крови; 2) олигоменорея; 3) эхографические признаки поликистоза яичников. СПКЯ в первую очередь предполагает наличие овариальной дисфункции, протекающей с избыточной секрецией андрогенов, но разграничить вклад овариальной и надпочечниковой ГА невозможно [3].

Преждевременное адренархе (ПА) — одно из самых ранних проявлений ГА. Известно, что при ПА основным источником андрогенов является сетчатая зона коры надпочечников. В проспективных работах у девочек с ПА репродуктивного возраста показана высокая вероятность развития СПКЯ [4]. ПА — термин, отражающий избыточную активность сетчатой зоны коры надпочечников до 8 лет, основным клиническим проявлением которого является раннее появление лобкового оволосения (преждевременное пубархе). В норме у девочек начало пубертата манифестирует телархе — увеличением молочных желез, пубархе следует позже. Обратный порядок появления вторичных половых признаков называется «неправильным пубертатом» и тоже отражает избыточную секрецию андрогенов надпочечниками. Неизвестно, является ли ПА первым проявлением формирующегося СПКЯ или самостоятельным вариантом ГА.

Поиск дифференциально-диагностических критериев овариальной и надпочечниковой ГА является одним из наиболее важных направлений в понимании патогенеза этого состояния. Потенциальным маркером овариальной ГА является антимюллеров гормон (АМГ). Длительное время он использовался в качестве показателя фолликулярного резерва яичников, но сейчас приобретает все большее значение как индикатор нарушения фолликулогенеза. АМГ является гликопротеином из семейства трансформирующего фактора роста β. Впервые он был выделен из ткани яичников в 1984 г. [5]. АМГ секретируется клетками гранулезы яичников, а его уровень с большой чувствительностью и специфичностью отражает наличие первичных и антральных фолликулов. Клетки гранулезы яичников являются единственным значимым источником продукции АМГ [6]. В ряде исследований [7, 8] было показано 3-кратное повышение уровня АМГ при СПКЯ по сравнению со здоровыми женщинами. Его секреция преимущественно происходит в антральных фолликулах, вторичные фолликулы также продуцируют его, но в меньшем количестве. Высокая концентрация АМГ при СПКЯ обусловлена не только увеличением пула мелких фолликулов, но и избыточным синтезом белка в каждом из них. Концентрация АМГ в фолликулярной жидкости при этом заболевании превышает нормальный уровень приблизительно в 75 раз [6].

Физиологическая роль АМГ в фолликулогенезе не вполне яна, но в целом ее можно определить как ингибирующую: торможение развития примордиальных фолликулов; ингибирование активности ароматазы в клетках гранулезы; снижение чувствительности антральных фолликулов к ФСГ, препятствие выбору и росту доминантного фолликула [9].

Избыток андрогенов в ткани яичника является наиболее вероятной причиной чрезмерного вовлечения примордиальных фолликулов в первичную стадию роста. В ряде работ исследовалась взаимосвязь АМГ с другими гормональными показателями. Результаты большинства исследований противоречивы. Однако можно выделить наиболее часто встречаемые тенденции: АМГ положительно коррелируется с уровнем общего тестостерона, индексом свободных андрогенов и уровнем андростендиона. Данные о влиянии ожирения, величины окружности талии и гиперинсулинемии/инсулинорезистентности также противоречивы, однако в наиболее крупных исследованиях показано, что эти факторы не оказывают прямого влияния на концентрацию АМГ [ 7, 10—12]. Практически согласуются между собой результаты, полученные при изучении связи уровня АМГ с данными ультразвуковой фолликулометрии. Максимальные концентрации АМГ определяются у пациенток с большим количеством фолликулов 2—9 мм в диаметре [13, 14]. Изменения в уровне АМГ у подростков с СПКЯ аналогичны таковым у взрослых женщин и не зависят от ИМТ [15]. Исходя из независимости содержания АМГ от гормонального статуса, метаболических изменений и уровня инсулина, D. Dewailly и соавт. [22] предложили новые критерии диагностики СПКЯ, одним из которых является уровень АМГ.

Если предположить существование различных патогенетических вариантов синдрома ГА, то изучение дифференциальных маркеров наиболее интересно в подростковом возрасте, в период формирования патологического процесса. Моделью надпочечниковой ГА, безусловно, может служить ВДКН. Неправильное течение пубертата (пубархе значительно раньше телархе) также отражает заинтересованность надпочечников в формировании заболевания. И, напротив, появление клинической картины ГА после наступления менархе свидетельствует в пользу овариального характера гиперпродукции андрогенов.

Цель настоящего исследования — оценка уровня АМГ при различных клинических вариантах ГА у девочек-подростков и изучение его связи с клиническими и лабораторными маркерами ГА.

В пилотное исследование включены 57 девочек-подростков. Пациентки с синдромом пубертатной ГА были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 27 девочек с анамнезом преждевременного (ранее 8 лет) или ускоренного (ранее 9 лет) пубархе или неправильным порядком появления вторичных половых признаков (пубархе предшествовало телархе в возрасте до 10 лет) — группа неправильного пубертата (НП). Во 2-ю группу были включены 20 девочек с правильным порядком появления вторичных половых признаков (правильный пубертат, ПП). Группу сравнения составили девочки-подростки с генетически верифицированным диагнозом ВДКН (табл. 1).

Критерии включения в исследование:

— наличие 2 из 3 перечисленных признаков: андрогензависимая дермопатия (гирсутизм), гиперандрогенемия (повышение уровня андрогенов в крови), олигоменорея;

— гинекологический возраст (время, прошедшее с момента менархе) более 1,5 лет, но не более 5 лет.

Критерии исключения: предшествовавшее лечение гормональными контрацептивами, препаратами, влияющими на стероидогенез в яичниках или надпочечниках; наличие заболеваний, могущих провоцировать развитие вторичной ГА или способствовать нарушению фолликулогенеза (сахарный диабет 1-го типа, гиперкортицизм, гиперпролактинемия, гипотиреоз); прием препаратов, побочным эффектом которых является развитие ГА и ановуляция (вальпроат и др.); для девочек с ВДКН — декомпенсация первичной надпочечниковой недостаточности, как глюкокортикоидного, так и минералокортикоидного компонентов (уровень17-ОП более 30 нмоль/л, уровень прямого ренина более 39 мкЕд/мл).

Клинический осмотр включал определение антропометрических показателей (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), SDS роста и ИМТ, а также оценку выраженности симптомов ГА, сбор данных о раннем развитии и гинекологическом анамнезе; уточнялся порядок прохождения стадий полового развития (возраст адренархе, порядок появления телархе). Оценивался возраст менархе, наличие/отсутствие регулярного менструального цикла на момент осмотра. Степень нарушений менструального цикла расценивалась как аменорея при отсутствии менструаций более 6 мес, как олигоменорея — при средней продолжительности менструального цикла более 40 дней или при наличии менее 9 менструальных циклов в год (по данным календаря менструаций). Отмечалось наличие/отсутствие дисфункциональных маточных кровотечений. Степень гирсутизма оценивали по модифицированной шкале Ферримана—Голлвея в 9 андрогензависимых зонах: верхняя губа, подбородок, грудь, плечо, верхняя часть живота, нижняя часть живота, спина, поясница, бедра. В каждой зоне рост волос оценивался по 5-балльной шкале: 0 — отсутствие роста волос, 1 — единичные волосы, 2 — слабый, 3 — умеренный, 4 — обильный рост волос. Суммарное число баллов >8 рассчитывалось как отклонение от нормы (наличие гирсутизма); умеренно выраженный гирсутизм — от 8 до 12 баллов, более 12 баллов — тяжелая степень гирсутизма.

Гормональное обследование проводилось на 3—7-й дни менструального цикла до 11 ч утра натощак. Определяли уровни: тестостерона, 17-ОП, ДГЭАС, СССГ, ФСГ, ЛГ. Содержание общего тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ в сыворотке определяли методом усиленной хемилюминесценции с помощью автоматического иммунохимического анализатора Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnoxtics, «Johnson & Johnson»). Уровень ДГЭАС, кортизола и СССГ исследовали с помощью хемилюминесцентного метода на автоматической системе Cobas («Roche»). Для оценки концентрации 17-ОП в сыворотке использовали радиоиммунный анализ (Immunotech, ISO 9001-13485). Вычисление фракции свободного и биологически доступного тестостерона проводили с помощью математической модели, с использованием уровня секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) и альбумина сыворотки крови (http://www.issam.ch/freetesto.htm). Уровень АМГ в сыворотке определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора DSL-10-14400 ACTIVE Mullerian Inhibiting Substance/Anti-Mullerian Hormone (MIS/AMH) Enzyme-Linked Immunosorbent (ELISA). Набор предназначен для научных исследований и не имеет референсных значений.

УЗИ органов малого таза проводили у всех девочек-подростков трансабдоминально, на 3—7-й дни менструального цикла. Наличие или отсутствие эхографических признаков мультифолликулярной структуры яичников оценивали в соответствии с критериями Роттердамского консенсуса [16]. Объем яичников >10 мл или наличие более 12 фолликулов <10 мм в диаметре в отсутствии желтого тела или доминантного фолликула расценивали как эхографическая картина поликистозных яичников. У большинства обследованных девочек наличие доминантного фолликула не определялось и оценивался объем максимального яичника. В случае визуализации фолликула >1 см оценивали объем противоположного яичника.

Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладных программ Statistica («StatSoft Inc.», США, версия 8.0). Средние показатели представлены как среднее арифметическое значение ±SD. Перед статистической обработкой результатов проверяли нормальность распределения показателей по тесту Шапиро—Уилка. Ни один из показателей не имел классического нормального распределения, в связи с чем были использованы непараметрические критерии. Для сравнения двух независимых выборок по количественным признакам использовался критерий Манна—Уитни. Для сравнения более двух независимых выборок — метод сравнения средних рангов. Для анализа связи двух признаков использовался анализ ранговой корреляции по Спирмену. Критический уровень значимости различий принимался равным 0,05.

На первом этапе сравнивали уровни АМГ в выделенных группах. Содержание АМГ определяли у 47 подростков с ГА (группа НП — n=27, группа ПП — n=20), в группу сравнения вошли 10 девочек с генетически верифицированным диагнозом ВДКН (табл. 2).

Уровень АМГ в группе ПП был статистически значимо выше, чем в других группах. Значимых различий между группами НП и ВДКН выявлено не было, что говорит о меньшей степени выраженности патологии развития фолликулов у этих девочек (рис. 1).

Как и уровень АМГ, объем яичников в группе НП не отличался от такового в группе ВДКН (табл. 3).

Следующим этапом нашей работы являлась оценка взаимосвязи уровня АМГ с клиническими симптомами ГА — объемом яичников, выраженностью олигоменореи и гирсутизма. Перед непосредственным выполнением этой части исследования был проведен сравнительный анализ групп по изучаемым признакам. Группы НП и ПП статистически значимо отличались по выраженности олигоменореи и гирсутизма (табл. 4).

Уровень АМГ положительно коррелировал с объемом яичников в общей группе девочек с ГА (r=0,53; p<0,05). Эта корреляция сохранялась в группе НП (r=0,45; p<0,05). В группе ПП отмечалась лишь тенденция к наличию такой связи (r=0,35; p<0,1) (рис. 3).

Учитывая выявленные различия в уровне АМГ и клинических симптомах ГА, мы исследовали взаимосвязь уровней андрогенов с концентрацией АМГ. В обеих группах были определены концентрации тестостерона, свободного тестостерона, ДГЭАС, 17-ОП и соотношение ЛГ/ФСГ. Статистически значимые отличия были выявлены в уровне ДГЭАС и соотношении гонадотропинов (ЛГ/ФСГ) (табл. 5).

Полученные результаты подтверждают предположение, согласно которому клиническая картина и патогенез ГА при неправильном пубертате в анамнезе отличаются от ГА, развившейся после нормально протекавшего пубертата. Данные указывают на признаки патологической функции яичников в группе ПП и отсутствие таковых в группах НП и ВДКН, что позволяет говорить о преобладании овариальной дисфункции в группе ПП. Совокупность клинических и лабораторных данных у этих девочек предполагает высокую вероятность развития классического фенотипа СПКЯ: значительное увеличение объема яичников и уровня АМГ, выраженная олигоменорея, склонность к повышению отношения ЛГ/ФСГ, что отражает хроническую ановуляцию в этой группе. Отсутствие аналогичных изменений в группе НП при полной клинической и лабораторной картине ГА, а также отсутствие различий в объеме яичников и уровне АМГ при сравнении с группой ВДКН у этих девочек позволяет считать, что гиперпродукция андрогенов имеет в основном надпочечниковое происхождение.

Увеличение количества фолликулов, вступивших в начальные фазы роста, естественным образом коррелирует с уровнем АМГ. В группе ПП мы выявили значительное увеличение как объема яичников, так и уровня АМГ, но сила взаимосвязи между этими признаками была слабее, а ее статистическая значимость мала (р<0,1). Эти отклонения, наиболее вероятно, обусловлены несколькими факторами. При овариальной ГА происходит не только увеличение количества самих фолликулов, но и значительно возрастает экспрессия АМГ; увеличение объема яичников происходит в результате роста пула фолликулов различных стадий развития — примордиальных, первичных и антральных, но все они в разной степени продуцируют АМГ. Таким образом, увеличение доли антральных фолликулов 4—6 класса приводит к значительному увеличению объема яичников, но в меньшей степени влияет на уровень АМГ.

Ни одно из этих объяснений нельзя считать исчерпывающим, поскольку точный механизм секреции АМГ в норме и патологии остается неясным. Наглядной иллюстрацией тому является исследование S. Catteau-Jonard и соавт. [8], в котором изучали экспрессию гена АМГ в клетках гранулезы у пациенток с СПКЯ и здоровых женщин после стимуляции овуляции. При СПКЯ экспрессия АМГ была значительно выше как в маленьких (8—13 мм), так и в больших фолликулах (17—22 мм). Количество мРНК АМГ в маленьких фолликулах было несколько выше, чем в больших (р=0,08), но в группе здоровых женщин эта тенденция отсутствовала (р=0,25). Концентрация самого белка в фолликулярной жидкости маленьких фолликулов при СПКЯ оказалась намного больше, чем у здоровых женщин.

В настоящей работе обнаружены значительные различия в степени гирсутизма между исследуемыми группами. В группе ПП рост волос в андрогензависимых зонах был значительно меньше, чем при НП, а средний уровень (7,7±5,3 балла) соответствовал верхней границе нормы (8 баллов). Объяснить столь выраженные различия достаточно сложно. Более высокий уровень ДГЭАС в этой группе может быть одним из факторов, влияющих на выраженность андрогензависимой дермопатии. Тем не менее по данным литературы [17], этот гормон не является ключевым звеном в появлении и прогрессии гирсутизма.

Отрицательная корреляция между уровнями ДГЭАС и АМГ в общей выборке была недостоверной (р<0,1). При делении на группы можно было ожидать усиление этой связи в группе НП, где уровень ДГЭАС достоверно выше, однако этого не наблюдалось. В работе S. Carlsen и соавт. [12] также была выявлена отрицательная зависимость между уровнями ДГЭАС и АМГ. Одним из возможных объяснений является меньшая выраженность нарушений фолликулогенеза у пациенток с преимущественной гиперпродукцией андрогенов надпочечниками.

Множество работ, направленных на выявление специфических маркеров СПКЯ, не увенчались успехом. Уровни андрогенов повышены только у части больных с клинической картиной ГА. Отсутствует и корреляция между повышением уровня андрогенов и выраженностью симптомов заболевания [18]. Существует несколько объяснений этой проблемы: 1) выраженная гетерогенность состояний, протекающая с функциональной гиперандрогенией и объединенных диагнозом СПКЯ; 2) несовершенство методов определения андрогенов и их низкая чувствительность в диапазоне низких значений [19—21].

В настоящем исследовании не было получено достоверных корреляций между уровнем андрогенов в периферической крови и АМГ, что говорит о независимости АМГ как маркера нарушений фолликулогенеза. Корреляции уровней АМГ и с различными стероидами в других работах не согласуются между собой и, возможно, обусловлены методами формирования выборки [9, 10]. Следует отметить, что выборки во всех исследованиях были недостаточно большими для экстраполяции результатов на популяцию в целом. Необходимо проведение стратифицированных работ для изучения связи содержания АМГ с уровнем других гормонов на широких выборках пациентов.

Выявленная нами корреляция между АМГ и уровнем отношения гонадотропинов в общей группе и у девочек с НП отражает нормальное повышение уровня АМГ при ановуляции. Отсутствие этой закономерности в группе ПП еще раз свидетельствует о многофакторности и сложных гормональных взаимоотношениях при выраженном нарушении выбора и созревании доминантного фолликула.

В заключение необходимо отметить, что ни один из исследованных нами параметров не может применяться непосредственно для дифференциальной диагностики «надпочечниковой» и «овариальной» формы ГА ввиду широкого разброса значений. При статистически значимых различиях между группами большой внутригрупповой разброс уровней АМГ не позволяет определить пороги значений, характерных для того или иного варианта ГА. Выявленные различия в уровне АМГ между группами только подтверждают патогенетическую гетерогенность состояний, приводящих к общей клинической картине. Валидизация АМГ как критерия диагностики СПКЯ требует исследований на более широких выборках.

1. При синдроме ГА уровень АМГ и объем яичников у девочек с правильным пубертатом в анамнезе значимо выше, чем у девочек с неправильным пубертатом.

2. Уровень АМГ и объем яичников у девочек с гиперандрогенией и неправильным пубертатом в анамнезе не отличается от соответствующих показателей при ВДКН, что свидетельствует в пользу общих механизмов патогенеза ГА при данных состояниях.

3. Уровень АМГ положительно коррелирует с объемом яичников и отрицательно — с выраженностью олигоменореи.

4. Уровень АМГ не коррелирует с уровнем андрогенов в периферической крови как в общей выборке пациентов с ГА, так и в группах правильного и неправильного пубертата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.И. Дедов, М.А. Карева, П.С. Богданова

Сбор и обработка материала: П.С. Богданова, М.А. Карева, И.С. Яровая, О.А. Злотникова, А.В. Ильин.

Статистическая обработка данных: П.С. Богданова.

Написание текста: П.С. Богданова.

Редактирование: М.А. Карева.