Диабетическая полинейропатия является одним из наиболее часто встречающихся осложнений сахарного диабета (СД). Диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения периферической нервной системы, при котором исключены другие причины развития полинейропатии, например токсическое поражение, заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, аденома гипофиза и др.) [1].

Частота развития различных форм нейропатии среди больных СД достигает 65—80%. Частота встречаемости автономной диабетической нейропатии (АДН), по разным данным [2], составляет 25—50%. Особое место занимает урогенитальная форма АДН (УДН), представляющая собой специфическое диабетическое поражение парасимпатической и симпатической нервной системы мочеполовых органов [3]. Именно УДН является основной причиной сексуальных расстройств при СД [4].

Наиболее распространенным нарушением половой функции у больных СД является эректильная дисфункция (ЭД), которая встречается у 50—60% мужчин, страдающих СД; риск возникновения ЭД при СД в 3 раза выше, чем в здоровой популяции [5, 6].

Еще в 1987 г. было доказано морфологическое повреждение автономных нервных волокон в тканях пещеристых тел при ЭД, обусловленной СД [7]. Многие авторы характеризуют это состояние как нейрогенную ЭД [8, 9].

Из-за специфических осложнений СД предпочтение в терапии ЭД отдается ингибиторам ФДЭ 5-го типа, которые модулируют эрекцию, селективно ингибируя фермент ФДЭ-5 без прямого воздействия на гладкомышечные клетки полового члена; эти средства усиливают действие оксида азота и тем самым регулируют физиологические процессы, отвечающие за возникновение и поддержание эрекции.

В исследовании, включившем 16 мужчин с ЭД и СД 1-го типа, осложненным парестезиями и нарушением чувствительности полового члена, которые на протяжении 3 мес получали ингибитор ФДЭ-5, было отмечено не только полное устранение ЭД, но и уменьшение жалоб, характерных для генитальной нейропатии, а также улучшение температурной чувствительности полового члена [10].

АДН усугубляет сосудистая дисфункция, ассоциированная с метаболическими нарушениями и приводящая к микро- и макроангиопатиям. В 2009 г. было проведено изучение влияния ежедневного приема силденафила на уровень молекулярных маркеров эндотелиальной функции у мужчин с Э.Д. Исследование включало 112 мужчин старше 18 лет как с изолированной ЭД, так и с ЭД вследствие С.Д. Все пациенты получали по 25 мг силденафила ежедневно в течение 4 нед. У всех мужчин отмечалось снижение уровня эндотелина-1, увеличение концентрации цГМФ и оксида азота, а также значительное улучшение эректильной функции [11].

В пользу применения ингибиторов ФДЭ-5 (иФДЭ-5) при СД говорят также, результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [12], в котором была показана высокая эффективность курсового применения силденафила для улучшения эректильной функции пациентов. Установлено также улучшение NO-синтетической активности эндотелиоцитов в условиях инсулинорезистентности у больных с СД [13].

Все больший интерес привлекает нейропротективное действие иФДЭ-5. В ряде публикаций приводятся данные об эффективности иФДЭ-5 при болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных процессах [14]; описаны случаи положительной динамики на фоне терапии препаратами данной группы у пациентов с дистальной диабетической нейропатией [15].

Цель нашего исследования — оценка эффективности и безопасности использования перепаратов из группы иФДЭ-5 в отношении нейрогенной ЭД с учетом состояния эндотелиальной функции, нейромиографических показателей генитальных нервов и нервов нижних конечностей.

Курсовой прием силденафила назначали 40 пациентам с ЭД, обусловленной СД 1-го типа (возраст 25,7±6,1 года). Длительность С.Д. составляла 18±9,7 года. Всем пациентам проводилась предварительная коррекция уровня гликемии путем индивидуального обучения и оптимизации инсулинотерапии. Средний уровень HbA1c в группе наблюдения составил 7,1±1,3%.

У всех пациентов проводили биохимическое исследование крови, допплерографическое исследование сосудов полового члена, нейромиографию малоберцового нерва и полового нерва, исследование эндотелиальной функции на аппарате EndoPat™, а также анкетирование по шкале МИЭФ.

При исследовании эндотелиальной функции определяли индекс реактивной гиперемии (ИРГ), представляющий собой соотношение показателя пре- и постокклюзионного тонуса периферических артерий (ПАТ) [16].

С целью комплексной оценки выраженности диабетической полинейропатии и УДН всем пациентам проводилось также нейромиографическое исследование с определением скорости проведения нервного импульса (скорость распространения возбуждения, СРВ) по нервным волокнам нижних конечностей (n. рeroneus dexter, n. peroneus sinister) и n. pudendus на аппарате Nicolet Viking IV P («Nicolet Biomedical», США).

Исследования проводили до начала и через 4 нед терапии силденафилом. Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ statistica («StatSoft Inc»., США, версия 6.0). Для оценки характера распределения показателей применялись критерии Шапиро—Уилка и Лиллиефорса, дисперсии распределений признаков оценивались в анализе ANOVA. Учитывая отличие распределения признаков от нормального, а также небольшое число объектов исследования, использовали непараметрические методы анализа данных, позволяющие работать с такими выборками. Поскольку в работе сравнивали зависимые группы по количественным признакам, был использован метод Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Исходно все пациенты предъявляли жалобы на ухудшение качества эрекции различной степени. У 30 (75,0%) мужчин, по данным обследования на аппарате EndoPat™, определялась эндотелиальная дисфункция (показатели ИРГ 1,45±0,16). В диапазоне серой зоны (1,79±0,13) ИРГ выявлялся у 7 (16,6%) мужчин. Значения ИРГ, свидетельствующие о нормальном функционировании эндотелия, были получены в 3 (8,4%) наблюдениях.

Предварительно определяли наиболее эффективную и безопасную дозу препарата, которую в дальнейшем считали базовой для терапии УДН. Доза титровалась от 25 до 75 мг ежедневно в зависимости от эффективности устранения Э.Д. Титровку дозы проводили в течение 7 дней. По истечении семидневного курса всем пациентам было проведено повторное тестирование на аппарате Endo Pat™, которое показало, что наиболее эффективным был прием препарата в дозе 50 мг 1 раз в сутки. При этом побочные эффекты (снижение АД, гиперемия лица и шеи, головная боль) отсутствовали.

На рисунке представлены результаты исследования эндотелиальной дисфункции после приема силденафила в дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней; отображена средняя амплитуда периферического артериального тонуса до и после окклюзии на тестируемой и контрольной руке; внизу указано время базового тестирования, окклюзии и постокклюзионного периода, а также расчетный ИРГ.

При повторном исследовании эндотелиальной функции через 6 нед после курса терапии силденафилом получены следующие данные. При обследовании на аппарате Endo Pat™ эндотелиальная дисфункция (показатели ИРГ <1,67) была выявлена у 6 (16,6%) пациентов, в диапазоне серой зоны (от 1,67 до 2) ИРГ был зарегистрирован у 14 (33,4%) человек. Нормализация функционирования эндотелия наблюдалась у 20 (50,0%) больных.

По данным стимуляционной нейромиографии нижних конечностей, у всех 40 пациентов до терапии отмечалось снижение амплитуды М-ответа, увеличение резидуальной латентности. Показатели СРВ по n. peroneus варьировали от нормальных до выраженного снижения (табл. 1).

По данным нейромиографического исследования полового нерва, у этих же мужчин выявлено снижение СРВ по нервному волокну n. pudendus, уменьшение амплитуды М-ответа, увеличение резидуальной латентности и высокий порог вызывания М-ответа, что весьма характерно для аксонально-демиелинизирующего процесса, который лежит в основе диабетической полинейропатии (табл. 2).

Результаты нейромиографического исследования подтверждают исходное наличие у всех пациентов диабетической нейропатии (как дистальной, так и урогенитальной формы). Повторное тестирование после терапии обнаружило положительную динамику течения УДН у пациентов.

Проведенное исследование показало целесообразность использования препаратов группы иФДЭ-5, в частности силденафила, не только с целью улучшения качества эрекции у пациентов с СД 1-го типа, но и для улучшения эндотелиальной функции и состояния периферических нервов. Обследование таких пациентов должно включать оба параметра, так как развитие диабетической нейропатии неразрывно связано с эндотелиальной дисфункцией.

Результаты нейромиографического исследования, свидетельствующие о сочетании дистальной и урогенитальной форм диабетической нейропатии, могут иметь большое прогностическое значение, так как выявление одной из форм диабетической нейропатии может быть косвенным признаком наличия и других неврологических осложнений СД.

Важно отметить, что неэффективность препарата отмечалась у пациентов с ЭД тяжелой степени и наиболее тяжелым течением СД с длительными периодами декомпенсации. Это обусловлено, очевидно, необратимыми нейрогенными и сосудистыми изменениями.

Ограничения проведенного исследования связаны с отсутствием плацебо-контролируемой группы. Однако, учитывая психотравмирующее воздействие ЭД на состояние мужчин, введение такой группы было бы неэтичным.

1. В связи с наличием генерализованной эндотелиальной дисфункции и генитальной нейропатии у обследованных пациентов мы рекомендуем всем больным СД с ЭД проводить исследование состояния эндотелия в сочетании с нейромиографическим исследованием.

2. Курсовой прием силденафила достаточно эффективно восстанавливает эндотелиальную функцию сосудов, а также обладает нейропротективным эффектом, что особенно актуально для пациентов с СД 1-го типа.

3. С целью индивидуализации лечения и подбора дозы препарата необходимо предварительное тестирование дробными дозами, что удобно выполнять таблетированными формами с разделительной риской. Данная лекарственная форма позволяет также оптимизировать затраты пациента на лечение.

Работа выполнена при поддержке ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (Москва) в рамках утвержденной темы научной работы.

Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Курбатов Д.Г., Галстян Г.Р..

Сбор и обработка материала — Шварц Я.Г., Дубский С.А..

Статистическая обработка данных — Шварц Я.Г..

Написание текста — Шварц Я.Г..

Редактирование — Курбатов Д.Г., Галстян Г.Р., Роживанов Р.В., Дубский С.А., Лепетухин А.Е..

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов.