Анатомия и физиология молочных желез. Молочная железа (МЖ) — парный орган, образующий молоко, естественную пищу детей грудного возраста. Располагается с двух сторон на передней грудной стенке между II и VI ребром от края грудины до передней подмышечной линии. Полагают, что МЖ являются видоизмененными потовыми или сальными железами. МЖ закладываются у зародыша на 6-й неделе внутриутробного развития из элементов эктодермы, образуются из боковых вентральных складок эктодермы эмбриона, состоят из нескольких слоев эпителиальных клеток и тянутся от подмышечной до паховой области («молочные складки», или «молочные линии»). Из млечных точек этих линий развиваются МЖ. У человека в последующем от этих складок остаются два бугорка — четвертая пара млечных точек. Это будущие МЖ [1, 6, 17, 22, 33, 34].

МЖ состоят из железистой, соединительной и жировой ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и высокодифференцированной ткани, представленной множеством трубчатых протоков, разветвляющихся на большое количество альвеол, объединенных в дольки.

Опорная и перигландулярная строма МЖ. Соединительная ткань вокруг уже имеющихся протоков в периоде роста МЖ разрыхляется, обогащается клеточными элементами, появляются многочисленные капилляры. Само количество протоков увеличивается, формируются многочисленные боковые разветвления протоков, вокруг которых интенсивно развивается железистая ткань, которая преимущественно располагается по периферии железы. Усиливается пролиферация эпителия, что способствует образованию капиллярных структур. Действительно, в начале развития МЖ прослеживается увеличение количества сосудов. Затем пролиферирует опорная и перигландулярная строма и отмечается увеличение отложения жира, а с 15 лет происходит выраженная активация роста железистой ткани. Увеличивается секреторная активность эпителия протоков и объем самих протоков. Эти изменения происходят под влиянием гормонов, характер взаимодействия которых определяет конечный маммогенный эффект [9, 12, 33, 34].

Половое созревание большинства девочек начинается с 9—10-летнего возраста [2, 5, 13]. Первым его симптомом является скачок роста, затем появляются другие признаки эстрогенизации, в том числе рост МЖ. Через год от начала роста МЖ отмечается появление полового оволосения, еще через год — подмышечного и наступление менархе (первые менструации). По данным многих авторов [3, 18], возраст менархе чаще всего составляет 12,5—13 лет [14, 33]. Отечественные авторы [5, 15, 19] считают период от появления симптомов полового созревания до менархе I фазой периода полового созревания, а период от менархе до окончательного формирования менструального цикла — II фазой полового созревания (обычно до 16—18 лет). Таким образом, период полового созревания наблюдается у девочек в возрасте от 9—10 до 16—18 лет и продолжается в течение 7—10 лет. В этом периоде постепенно устанавливается взрослый тип секреции люлиберина. Соответственно этому растет секреция гонадотропинов, одновременно изменяются соотношения лютеинезирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Так, до менархе оно равно 1, через год после менархе достигает 1,5, через 2 года после менархе и до менопаузы колеблется от 1,5 до 2 [21, 24], т.е. в пубертатном периоде уровень ЛГ приближается к значениям, характерным для взрослых. В это же время укрепляются причинно-следственные связи гонадотропинов с эстрогенами, что способствует созреванию фолликулов в яичниках, а созревающие и зрелые фолликулы образуют все больше эстрогенов. Инициация последних вызывает половое созревание, развитие МЖ и эндометрия.

В первые годы периода полового созревания фолликулы еще не достигают полной зрелости, поэтому не секретируют достаточного количества эстрогенов, отсутствует овуляция, не образуется желтое тело, в связи с чем не повышается образование прогестерона. Наблюдается более или менее длительный период постоянного воздействия эстрогенов на МЖ, способствующий росту МЖ, но не сменяемый повышением уровня прогестерона.

Это наблюдается у здоровых девочек пубертатного периода. В этом периоде низкий уровень прогестерона не в состоянии урегулировать длительное активное воздействие эстрогенов на состояние МЖ.

Исследование МЖ у девушек с явлениями гипер- и гипоэстрогении показало значительные диффузные изменения их у девушек с гиперэстрогенией. Описанные изменения были столь характерны, что по ним можно было предполагать уровень эстрогенов в крови [13, 14, 22, 23].

По степени развития МЖ и соска в отечественной литературе различают 4 стадии развития МЖ [3]:

МА-0 — отсутствие признаков развития МЖ;

МА-1 — появление тканей МЖ под ареолой (стадия «почки»);

МА-2 — более заметное увеличение железы, увеличение площади ареолы, сосок не выражен (стадия «бутона»);

МА-3 — дальнейшее увеличение размеров железы, уменьшение площади ареолы с усилением ее пигментации, появлением складчатости кожи ареолы, выступающий над уровнем кожи сосок. Это зрелая МЖ.

В дальнейшем МЖ может увеличиваться или даже уменьшаться в размерах, но она уже созрела, так как сосок и ареола сформированы. При несформировавшемся соске стадия развития МЖ будет соответствовать второй, каких бы размеров не достигла к этому возрасту сама МЖ.

Таким образом, по мнению Е.А. Богдановой, «плоский» сосок служит показателем недостаточного развития МЖ в периоде полового созревания.

Третья стадия развития МЖ обычно наблюдается во II фазе полового созревания, когда устанавливается регулярный менструальный цикл, т.е. в возрасте старше 13 лет.

Во время беременности и лактации в МЖ происходит дальнейшее развитие, увеличение количества долек и протяженности протоков, в конце лактации она подвергается инволюции с частичным замещением фиброзной тканью. У взрослых мужчин МЖ остается в рудиментарном состоянии.

Строение МЖ. Протоки и альвеолы выстланы одним слоем эпителия, более крупные протоки — двумя. После 20-й недели внутриутробного развития эпителиальные тяжи закладки МЖ начинают ветвиться на концах, образуя железистые дольки, расположены в радиальных направлениях. Молочные протоки долек, сливаясь в главный проток, вливаются в синус соска. Сосок служит протоком для 10—15 крупных протоков, в которые вливаются более мелкие. Соединительная ткань состоит из собственной фасции, окружающей всю железу и дающей начало междолевым протокам [16, 25]. У здоровых девочек вся МЖ, за исключением ареолы, окружена жировым покровом. Питание осуществляется за счет ветвей III—VII межреберных артерий, а также прободающих ветвей внутренней грудной артерии и ветвей наружной грудной артерии [6, 11, 19, 24]. Венозный отток осуществляется в подмышечную и подключичную вены. Лимфоотток в основном происходит в подмышечные и загрудинные лимфоузлы по ходу внутренней грудной артерии, т.е. связан со всеми коллекторами лимфатической системы.

У новорожденного ребенка в МЖ различают выводные протоки, собранные в сосок, который выглядит втянутым в виде воронки, в глубине железы находятся ветвящиеся трубочки — молочные ходы. После рождения у младенцев обоих полов определяется припухлость в области расположения МЖ, из сосков может выделяться секрет, по составу близкий молозиву. К 3-й неделе неонатального периода припухлость МЖ исчезает и до периода полового созревания МЖ у мальчиков и девочек практически ничем друг от друга не отличаются [6, 7, 16, 33].

В последующие годы у девочек наблюдается скачкообразное развитие МЖ. Периоды ускоренного развития чередуются с периодами замедленного. Выделяют два периода увеличения количества железистых структур в детстве. Это возраст 4 и 9 лет. Именно в эти возрастные периоды родители могут отмечать увеличение МЖ у девочки, и по этому поводу обращаться к врачу. Заметное увеличение размеров МЖ, как правило, начинается в возрасте 10–12 лет, т.е. с началом периода полового созревания. В этом возрасте отмечается активизация развития фиброзно-жировой стромы, состоящей из опорной и перигландулярной стромы [6, 8].

Под влиянием эстрогенов в МЖ возникают структурные изменения, которые заключаются в расширении и разрастании протоков [2, 7, 12, 17, 22, 28]. В предменструальном периоде внутри- и внедольковые протоки находятся в состоянии выраженной гиперплазии, в лютеиновой фазе менструального цикла в МЖ развивается отек и набухание внутридольковой стромы. Изменения в МЖ происходят под влиянием яичниковых, гипофизарных, кортикостероидных и некоторых других гормонов. Причинами развития патологических состояний в ткани МЖ могут быть отклонения уровня эстрогенов, прогестерона, пролактина, андрогенов и гормонов щитовидной железы [4, 14, 25, 28, 33]. Транзиторная юношеская гиперплазия МЖ, связанная с возрастными изменениями гормонального статуса, не требует какого-либо лечения, ее можно расценивать как функциональное состояние. Функциональная гиперплазия МЖ в пубертатном периоде обусловлена относительной гиперэстрогенией на фоне низкого уровня прогестерона [2, 7, 12, 22, 31, 33].

Как показали исследования Е.А. Богдановой [3] и А.В. Телунц [22], стадия развития МЖ прямо коррелирует с уровнем половых и гонадотропных гормонов в крови. У девочек до 10 лет с нулевой стадией развития МЖ концентрация эстрадиола в крови ниже 100 пмоль/л, уровень ЛГ — 2 МЕ/л. У девочек с первой стадией развития МЖ уровень эстрадиола обычно выше 100 пмоль/л, ЛГ — 2,75 МЕ/л. При третьей стадии развития МЖ уровень эстрадиола 150—300 пмоль/л и более, ЛГ — выше 5 МЕ/л. Уровень пролактина во все периоды развития МЖ составляет 200—250 МЕ/л [22]. Эти исследования четко показывают роль эстрогенов в формировании и развитии МЖ. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового эпителия, рост и развитие протоков и стромы. Прогестерон регулирует активность фермента 17-гидроксистероиддегидрогеназы-2, который инактивирует эстрогены, переводя активную фракцию эстрогенов — эстрадиол в менее активную — эстрон. Таким образом, уменьшается уровень активных эстрогенов в тканях МЖ.

Хорошо известны и другие данные. Так, у подростков с врожденным отсутствием яичников и очень низким уровнем эстрогенов в крови МЖ самостоятельно не развиваются [21, 26, 27].

Биолокационное (термографическое) исследование Е.А. Богдановой и Ю.Н. Богина (2010) у девушек 14—17 лет с дисгенезией гонад и отсутствием вторичных половых признаков показало аваскулярный рисунок, т.е. отсутствие ткани МЖ. Повторная термография этой области через 5—6 мес от начала лечения эстрогенами показывала уже васкулярный рисунок, визуально и пальпаторно определялись МЖ второй стадии развития. Эти данные со всей очевидностью показывают роль эстрогенов в развитии МЖ у девочек.

Можно полагать, что нарушение гормональных взаимоотношений в пубертатном периоде может приводить к патологическим изменениям развития МЖ. А.В. Телунц [22] описала выраженные гиперпластические изменения МЖ у девочек с абсолютной или относительной гиперэстрогенией и сниженным уровнем прогестерона в крови всего лишь при слегка повышенным уровне эстрогенов.

Секреция и выделение молока из сосков происходят под влиянием пролактина — полипептидного гормона, вырабатывающегося в передней доли гипофиза, также небольшое количество пролактина может синтезироваться периферическими тканями [2, 21, 22]. Нельзя сбросить со счетов и условно-рефлекторное воздействие на лактацию, которая усиливается при крике ребенка или в сроки его кормления [2, 6, 10, 29, 30]. В лютеиновой фазе менструального цикла уровень пролактина выше, чем в фолликулиновой. Микропролактин — пролактин, связанный в иммунные комплексы с антителами, присутствующий в крови в варьирующих количествах. Он выводится из крови медленней, чем мономерный пролактин, и может накапливаться в высокой концентрации. Эта форма пролактина обладает меньшей биоактивностью, пациенты с высоким содержанием микропролактина могут не иметь классических симптомов, характерных для повышения уровня пролактина. Одним из показаний для исследования пролактина является наличие циклических болей в МЖ. Тест на присутствие микропролактина проводится в качестве дополнительного исследования к определению пролактина при выявлении повышенного уровня пролактина (по соответствующим рекомендациям — для всех пациентов с уровнем пролактина более 700 мЕД/л) [2, 5, 7, 21]. Пролактин влияет на биосинтез компонентов молока: лактозы, липидов и первичного протеина — казеина и его продукцию в МЖ. Гормональным триггером продукции молока внутри альвеолярных клеток и его секреции в протоки МЖ является снижение уровня эстрогенов и прогестерона в циркулирующей крови сразу после родов. Окситоцин вызывает сокращение миоэпителиальных клеток и приводит к высвобождению альвеолярного содержимого, усиливая дальнейшую секрецию молока и наполнение альвеол. Механизм нарастания секреции пролактина связан с супрессией гонадотропин-рилизинг-гормона и непосредственной стимуляцией транскрипции гена пролактина в гипофизе [1, 2, 7, 16, 29].

Таким образом, рост и развитие МЖ стимулируются гормонами яичника и, возможно, пролактином. Основная роль в осуществлении функции МЖ, безусловно, принадлежит пролактину, он определяет наступление и характер лактации. Некоторые авторы [7, 20, 32] полагают, что неравномерность развития железистой ткани МЖ — физиологическое явление и типична для этого органа. Большинство авторов отмечают активацию роста железистой ткани МЖ в возрасте 14—16 лет.

П.А. Чумаченко (1991) в развитии МЖ выделяет несколько периодов. До 9—10 лет отмечается период относительного покоя. Рост МЖ начинается в 10—12 лет и продолжается до 14 лет, характеризуясь усиленным развитием стромы по сравнению с паренхимой. В возрасте 14—16 лет происходит скачкообразный рост МЖ, в этот период формируются тубулярные дольки. Так, у девушек 15 лет количество железистых элементов по сравнению с 14-летними девушками в 10—11 раз больше, кроме того, появляются тубулярные дольки, более многочисленные на периферии желез. Процесс формирования долек очень сложен, он происходит под влиянием многих факторов, в том числе и наследственно-конституциональных особенностей организма.

Развитие МЖ в периоде полового созревания приводит не только к увеличению их размеров, но и к увеличению количества протоков и к формированию соска. К 25 годам МЖ обычно полностью сформированы [1, 6, 17, 19, 28].