Невынашиванием беременности (НБ) называют ее прерывание от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации). НБ - ответ женского организма на любое неблагополучие в системе эмбрион-мать-окружающая среда. НБ чаще наблюдается у юных беременных до 20 лет или беременных старше 30 лет. Согласно определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 нед. Желанная беременность в 15-20% случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием [1, 4], причем на эмбриональный период приходится до 75% всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием. НБ представляет собой медико-социальную проблему, оказывая отрицательное влияние на прирост населения, уровень перинатальной и детской смертности, репродуктивную функцию женщины [8]. При спорадическом (эпизодическом) выкидыше вследствие ошибки гаметогенеза и образования генетически неполноценного эмбриона действие повреждающих факторов носит преходящий характер и не нарушает репродуктивную функцию женщины в последующем, но при этом риск потери беременности после первого выкидыша повышается до 13-17%. После двух самопроизвольных выкидышей риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза [10]. Таким образом, достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности. Своевременная оценка развития фетоплацентарной системы, начиная с самых ранних сроков беременности, наряду с применением высокотехнологичных методов: исследование состояния эмбриона/плода, экстраэмбриональных структур, оценка системы мать-плацента-плод, выявление особенностей развития беременности при различных причинах ее невынашивания позволяет разработать индивидуальную тактику ведения беременности, профилактические мероприятия, повысить эффективность медикаментозной терапии для сохранения беременности [6, 14]. Для оценки параметров формирования эмбриона и экстраэмбриональных структур, особенностей становления фетоплацентарного комплекса, гемодинамики плода при осложненном течении беременности применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое определяет диаметр плодного яйца, его величину, позволяет изучить анатомическое и функциональное состояние эмбриона в соответствии со сроком гестации [9]. В норме данные измерений размеров эмбриона при физиологическом течении беременности соответствуют сроку гестации или отстают от него не более чем на 6 дней при наличии регулярного менструального цикла (27-30 дней). При размерах эмбриона от 1,6 мм (копчико-теменной размер) в норме обязательно должно определяться сердцебиение. Важным является оценка экстраэмбриональных образований (амниона, хориона, экзоцелома, желточного мешка). При неосложненной беременности желточный мешок относительно быстро увеличивается к 5-9-й неделе, замедление роста отмечается с 10-11-й недели и обратное развитие начинается с 11-й недели, вплоть до полной редукции, которая наблюдается в 12-13,5 нед [4, 15]. Во II и III триместрах беременности при УЗИ следует обращать внимание на показатели фетометрии, оценить анатомию плода, состояние плаценты, качество и количество околоплодных вод, исключить маркеры хромосомных аномалий [12]. При динамическом исследовании кровотока у женщин с привычной потерей беременности выявлено постепенное снижение индексов сосудистого сопротивления к 18-19-й неделе гестации по сравнению с беременными без отягощенного анамнеза. К концу беременности этот показатель опять возрастает, что связано с инволютивными изменениями в плацентарной ткани [9]. Кровоток в межворсинчатом пространстве растет при физиологическом течении беременности до 18-21 нед, после чего остается стабильным до родоразрешения. Брадикардия плода, по мнению исследователей, повышает риск невынашивания и встречается в 80% наблюдений, завершившихся самопроизвольным абортом, тахикардия также является маркером самопроизвольного аборта, но в меньшей степени. Преждевременное исчезновение и аномальная форма желточного мешка также являются прогностическим признаком НБ. Так, определение по УЗИ размера амниона (диаметр менее 10-12 мм) в 30% случаев свидетельствует о неразвивающейся беременности. Нарушение кровотока в спиральных артериях и изменение кровотока в артерии желточного мешка являются основными допплерометрическими признаками самопроизвольного выкидыша и других осложнений гестационного процесса [9, 15]. Регистрация постоянного кровотока в межворсинчатом пространстве раньше 6-й недели гестации является прогностически неблагоприятным фактором, который ведет к механическому повреждению взаимосвязей организма и эмбриона (образование ретрохориальной гематомы) [13]. Во II и III триместрах беременности важно определить функциональное состояние плаценты, изменение которого является следствием нарушенного маточно-плацентарного кровообращения и приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода и формированию синдрома задержки развития плода (СЗРП) [3, 7]. У новорожденных от матерей с угрозой прерывания беременности отмечается значительное количество осложнений (асфиксия - 32,1%, внутриутробная гипотрофия - 17%, нарушения мозгового кровообращения - 37,5%) [5].

Цель исследования - изучение течения и исхода беременности у пациенток с отслойкой хориона (наличием ретрохориальной гематомы) в I триместре беременности.

Обследованы 100 беременных в возрасте 22-46 лет (средний возраст 29,3±3,4 года). Всем пациенткам после сбора анамнеза и общеклинического осмотра проводилось УЗИ с допплерометрией. Срок гестации составлял от 4 до 13 нед беременности (включительно).

При первичном обращении: по результатам клинических данных - боли внизу живота у 22 (22%) беременных, кровяные выделения из половых путей - у 34 (34%), сочетание двух симптомов - у 44 (44%). По данным УЗИ: гипертонус матки у 61 (61%) беременной. Желточный мешок не визуализировался у 14 (14%) пациенток, срок беременности которых превышал 9-10 нед, что возможно было связано с физиологическим регрессом желтого тела. Объем гематомы составил от 0,61 до 39,1 см³, средний диаметр гематомы - 7,2 см³. Объемы хориальной и амниотической полостей у 76 (76%) беременных соответствовали сроку беременности и лишь у 24 (24%) обнаружена гипоплазия амниона. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы имели место у 27 (27%) беременных, множественные - у 65 (65%), цветовые локусы отсутствовали у 8 (8%).

При повторном обращении через 4 нед на фоне медикаментозной поддержки (с применением гестагенов) развития беременности: самопроизвольным выкидышем завершилась беременность у 7 (7%) беременных. Следует отметить, что размеры ретрохориальной гематомы у этих беременных были наибольшими (25-39,1 см³), боли внизу живота и кровяные выделения по интенсивности и характеру не отличались от таковых у других женщин исследуемой группы. Повторное обследование остальных 93 (93%) беременных показало, что на фоне терапии умеренные боли внизу живота сохранялись у 11 (11%), кровяные выделения из половых путей у 2 (2%), сочетание двух симптомов имело место у 4 (4%). По данным УЗИ: гипертонус матки не выявлен, срок беременности соответствует сроку гестации и прогрессирует. Гематома обнаруживается в виде косвенных ультразвуковых (УЗ) симптомов (очаги смешанной эхоплотности с наличием кровотока или без него) вокруг плодного яйца у 14 (14%) пациенток, лишь в 5 (5%) случаях выявлена небольшая ретрохориальная гематома, объем которой составил 11-17 см³, средний диаметр гематомы 7,2 см³. Сравнительный анализ показал, что данные размеры гематомы сохраняются у беременных с изначально большим диаметром гематомы. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы - у 14 (14%), множественные - у 5 (5%), отсутствие цветовых локусов у 74 (74%) пациенток.

При оценке объема амниотической оболочки раннее многоводие обнаружено в 64,2% случаев, раннее маловодие в 13,7%, нормальные значения в 22,1%. Наиболее неблагоприятным прогностическим УЗ-признаком при привычной потере беременности малого срока является уменьшение объема плодного яйца в сочетании с ранним маловодием [5, 15]. Более благоприятным УЗ-признаком является раннее многоводие, при котором в 76-80% случаев беременность протекала с осложнениями, но прогрессировала. Наиболее частыми осложнениями при этом были гестоз - 54%, угроза преждевременных родов - 58%, преждевременное созревание плаценты - 37,5%, преждевременное излитие околоплодных вод с развитием аномалий родовой деятельности - до 33% [10, 12].

При оценке желточного мешка у женщин с привычным невынашиванием выявлено, что чрезмерная его дилатация более 7 мм в сроки гестации 7-9 нед или выраженное уменьшение диаметра желточного мешка при осложненном течении беременности всегда прогнозируют неблагоприятный исход. В хорионе у беременных с отягощенным акушерским анамнезом при УЗИ нередко выявляются эхонегативные включения, что указывает на наличие генитальной инфекции. Изолированное уменьшение толщины хориона диагностируется редко и, как правило, является маркером угрожающего аборта. При своевременном начале адекватной терапии гестагенами возможно пролонгировать беременность до доношенных сроков, что редко удается при сочетанной УЗ-картине истонченного хориона и других УЗ-маркеров угрожающего аборта. Анализ данных исследования кровотока выявил, что при неразвивающейся беременности нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве у женщин с угрозой выкидыша встречаются в 41,6% случаев (чаще отсутствует артериальный тип кровотока, реже - полное отсутствие кровотока), в 58,4% случаев данные у пациенток группы риска не отличаются от данных у беременных с неосложненным течением. Еще одним характерным маркером патологии беременности раннего срока является аномальная васкуляризация желточного мешка (наличие только венозного кровотока, без определения артериального) [15]. Нарушение кровотока у беременных группы риска сопровождалось клиническими симптомами угрожающего выкидыша, что купировалось назначением курса терапии, направленной на устранение симптомокомплекса угрожающего выкидыша, и препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток (курантил 75 мг/сут, трентал 300 мг/сут, актовегин 600 мг/сут). Наиболее частой причиной, приводящей к раннему многоводию, является наличие инфекции половых органов (уреаплазма, микоплазма, кандида, микстинфекция).

Таким образом, при угрозе прерывания беременности, осложнившейся ретрохориальной гематомой, необходимо учитывать локализацию и объем гематомы, оценить объем экстраэмбриональных структур, желтого тела в яичнике и его васкуляризацию для выбора тактики ведения беременности. Риск прерывания беременности прямо пропорционален размерам ретрохориальной гематомы: чем больше размеры гематомы и интенсивнее кровоток в участке, тем хуже прогноз и исходы беременности. По данным исследователей, сопоставление клинических признаков с результатами УЗИ позволило выделить следующие особенности течения беременности: для корпорального расположения гематомы наиболее характерны боли внизу живота, в то время как при супрацервикальной гематоме всегда обнаруживались кровяные выделения из половых путей. Анализ течения и исхода беременности выявил более неблагоприятное прогностическое течение беременности при корпоральном расположении гематомы, чем при супрацервикальной локализации.

Можно сделать выводы, что признаками неразвивающейся беременности по данным УЗИ являются: отсутствие артериального кровообращения, невозможность регистрации кровообращения в межворсинчатом пространстве; полное отсутствие или регистрация только венозного типа кровотока в сосудах желточного мешка; повышение пульсационного индекса в артерии пуповины (более 4,0); сочетанные нарушения кровотока в венозном протоке и артерии пуповины плода. УЗ-критериями самопроизвольного выкидыша достоверно являются: наличие ретрохориальной гематомы большого объема (более 20 мл) и повышение сосудистого сопротивления в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях; повышение сосудистого сопротивления в артериях желточного мешка; сохранение пульсирующего спектра кровотока в вене пуповины. Как видно из исследования, женщины с невынашиванием беременности в анамнезе составляют высокую группу риска не только самопроизвольного прерывания беременности, но и развития других осложнений гестационного процесса и нарушений функционального состояния плода (фетоплацентарная недостаточность, СЗРП). Таким образом, с целью улучшения прогноза течения беременности, во избежание ее прерывания, формирования фетоплацентарной недостаточности и развития СЗРП следует провести комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий с использованием современных технологий, направленных на раннюю диагностику, коррекцию лечения и улучшение состояния беременной, что позволяет снизить частоту потери беременности, неблагоприятных исходов и перинатальной смертности. Также следует отметить, что дифференцированный подход к терапии, основанный на данных УЗИ и допплерометрии, позволяет значительно снизить частоту потери беременности в I триместре и других осложнений гестационного процесса. Прогноз в отношении дальнейшего развития беременности в таких случаях зависит как от абсолютных размеров гематомы, так и от ее размеров относительно величины имеющегося в полости матки плодного яйца. У пациенток с небольшими гематомами имеются все шансы на благоприятный исход, в отличие от тех, у кого объем гематомы составляет более 60 см³ или более 40% от объема плодного яйца, даже с учетом того, что при первичном эхографическом обследовании удается зарегистрировать наличие сердцебиений у плода. Прогноз также зависит от того, скапливается ли кровь в полости матки или изливается в виде кровяных выделений. Иногда в I триместре беременности могут возникать сложности дифференцирования с помощью эхографии ретрохориальной гематомы от замершего плодного яйца при беременности двойней. Для «пустого» плодного яйца или плодного яйца с погибшим эмбрионом характерна более округлая форма, в отличие от гематомы, которая по виду напоминает полумесяц. В ранние сроки (2-4 нед) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунологические методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности [2, 3, 7, 10, 14].