Общеизвестно, что частота рождаемости, число спонтанных зачатий и частота имплантации в ходе использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) значительно уменьшаются с возрастом женщины в связи со снижением в течение ее жизни числа первичных антральных фолликулов [1]. На момент наступления менархе число фолликулов составляет более 250 000, а к концу репродуктивного периода снижается до нескольких сотен [2, 3]. Все больше женщин в развитых странах отдают предпочтение личному развитию и карьерному росту, откладывая рождение детей на более поздний период. Оценка репродуктивного потенциала в раннем репродуктивном возрасте может помочь таким женщина при планировании беременности. С другой стороны, некоторые показатели овариального резерва могут быть использованы для прогнозирования ответа яичников на стимуляцию с помощью гонадотропинов в рамках программ ВРТ. С этой целью определяется базальный уровень ФСГ и ингибина [4]. Другие гормональные маркеры (эстрадиол — E2, ЛГ, соотношение ФСГ/ЛГ, стимулирующие тесты с агонистом ГнРГ) используются реже, так как являются менее предпочтительными с экономической точки зрения [4]. Определение объема яичников, общего количества антральных фолликулов и оценка кровотока в строме яичника по данным ультразвукового исследования (УЗИ) также могут быть предложены в качестве оценки овариального резерва [5, 6].

Как известно, на функцию яичников и возраст наступления менопаузы влияют различные факторы. Возраст, курение, физические упражнения, вегетарианство, число предыдущих беременностей имеют определенное значение, но наиболее значимым фактором является генетическая предрасположенность [3]. Большинству исследований на сегодняшний день так и не удалось показать влияние хронических метаболических и дегенеративных заболеваний на функцию яичников.

Согласно данным, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается более 180 млн больных сахарным диабетом (СД), ожидается, что это число может увеличиться в 2 раза к 2030 г. [7]. В последние годы в развитых и развивающихся странах наблюдается увеличение заболеваемости СД2 среди лиц молодого возраста, это в основном связано с изменением образа жизни. Параллельно с этим отмечен рост числа женщин репродуктивного возраста с диагнозом СД [8]. Неадекватный контроль гликемии приводит к изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, что в свою очередь способствует развитию нарушений овариально-менструальной функции. Постменопауза у таких женщин характеризуется высоким риском развития остеопороза и сердечно-сосудистых событий, что подчеркивает важность оценки овариального резерва [8, 9].

В настоящее время существует несколько исследований, посвященных проблеме нарушения менструального цикла и оценке овариального резерва у пациенток с СД1, однако данная проблема у пациенток с СД2 в настоящее время в России прицельно не изучалась [10—13].

Цель исследования — оценить и сравнить с помощью клинических, лабораторных и ультразвуковых данных, овариальный резерв у пациенток с СД2 в сравнении с группой контроля (женщины без СД) в различных возрастных группах.

Исследование было проведено на базе отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (дир. — акад. РАН И.И. Дедов) Минздрава России в период с июля 2013 г. по июнь 2014 г. В исследование были включены пациентки с подтвержденным диагнозом СД2.

Критерии включения:

— беременность в анамнезе;

— менструальный цикл 21—35 дней;

— отсутствие аднексэктомии в анамнезе.

В исследование не были включены пациентки с:

— хронической почечной или печеночной недостаточностью в анамнезе;

— аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями соединительной ткани;

— вредными привычками — курение;

— бесплодием;

— меноррагией;

— оперативным лечением яичников в анамнезе,

— а также пациентки, которые в течение последних 3 мес получали гормональную терапию или терапию фитопрепаратами.

Сбор анамнеза включал информацию о возрасте наступления менархе, регулярности, особенностях течения и продолжительности менструального цикла, приеме оральных контрацептивов, а также исходах предыдущих беременностей. Контрольная группа состояла из женщин без СД сопоставимого возрастного периода и уровня индекса массы тела (ИМТ).

Забор венозной крови у всех пациенток проводился натощак (после голодания в течение 8—12 ч) в период между 8.00 и 9.00 ч.

Сывороточный уровень глюкозы и уровень липидных фракций (общий холестерин — ОХ, триглицериды — ТГ, липопротеиды очень низкой — ЛПОНП и высокой плотности — ЛПВП) определялись при помощи анализатора Hitachi 912 по стандартной методике. Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) был рассчитан с использованием метода Фридвальда [ЛПНП = ТГ – (ЛПВП + ЛПОНП)]. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) определялся с помощью того же автоанализатора. Уровень ФСГ, ЛГ, общего тестостерона, эстрадиола (Е2) и прогестерон в сыворотке крови измеряли с помощью метода электрохемилюминесценции автоматизированной системой Elecsys («Roche»).

Оценка яичников с помощью УЗИ с применением трансвагинального датчика

Трансвагинальное УЗИ проводилось на 2—4-й день менструального цикла с помощью ультразвуковых приборов с использованием линейного трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика с частотой 5,0—7,0 МГц, эхография по общепринятой методике. Производилось измерение размеров и объема яичников по формуле: V = π/6·£1·£2·£3 (см³). Подсчитывалось количество антральных фолликулов размером менее 10 мм в каждом яичнике. Был рассчитан общий объем яичников (объем правого яичника + объем левого яичника) и общее количество антральных фолликулов (количество в левом яичнике + количество в правом яичнике).

Пациентки, у которых не было возможности оценить структуру яичников из-за плохой визуализации, с диагнозом синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), установленном на основании критериев, выдвинутых ESHRE/ASRM, и с размером кист яичников более 20 мм были исключены из исследования [14].

Пациенты с СД2 и здоровые женщины из группы контроля были разделены на три возрастные группы (1-я группа — 20—29 лет; 2-я группа — 30—39 лет; 3-я группа — 40—49 лет).

Статистический анализ был выполнен с помощью программы SPSS версия 11.5 для Windows. Нормальность распределения непрерывных переменных оценивали с помощью теста Shapiro Wilk и в зависимости от распределения значения выражали либо как среднее ± стандартное отклонение, либо в виде медианы (минимум — максимум). Сравнения проводились с использованием теста Стьюдента или U-теста Манна—Уитни, в случае необходимости. Для корреляционного анализа был использован тест Спирмена. Многомерный линейный регрессионный анализ был проведен для определения факторов риска, оказывающих наибольшее воздействие на показатели овариального резерва, с/без логарифмической трансформации. Коэффициенты регрессии и 95% доверительные интервалы были рассчитаны для каждой переменной. Ежегодное снижение количества антральных фолликулов и уменьшение объема яичников были рассчитаны с использованием линейной регрессии [15, 16]. Статистически достоверными считали показатели при p<0,05.

Оценка общих характеристик и метаболических параметров

В общей сложности в исследование были включены 89 пациенток с СД2 и 73 здоровые женщины в качестве группы контроля. Участницы были разделены на три группы в зависимости от их возраста: 1-я группа (20—29 лет): 7 пациенток с СД и 18 здоровых женщин; 2-я группа (30—39 лет): 35 пациенток с СД и 35 здоровых; 3-я группа (40—49 лет): 47 пациенток с СД и 20 здоровых. Средний возраст в группе пациенток составил 37,4±6,9 года (диапазон 24—49 лет) со средним ИМТ 35,9±8,9 кг/м² (диапазон 17,9—47,20 кг/м²) и средней продолжительностью болезни 6,0±4,6 года (диапазон 1—17 лет). Оценка длительности заболевания в зависимости от возраста показала, что в группах 20—29, 30—39 и 40—49 лет средняя продолжительность заболевания составила 2,0±0,6, 5,3±4,2 и 7,0±4,8 года соответственно.

Все пациентки в 1-й группе получали монотерапию метформином — М.Ф. Во 2-й группе 37,1% пациенток также получали МФ, 14,3% получали монотерапию препаратами сульфонилмочевины и 8,6% — инсулинотерапию. В той же группе 22,9% пациенток получали комбинированную терапию препаратами сульфонилмочевины и МФ, в то время как 17,1% получали инсулин и МФ. В 3-й группе 6,4% пациенток находились на диетотерапии, 10,6% принимали МФ, 29,8% принимали препараты сульфонилмочевины и 10,6% находились на инсулинотерапии. В той же группе 29,9% пациенток получали комбинированную терапию МФ и препараты сульфонилмочевины, в то время как 12,7% получали инсулин и МФ.

В табл. 1 суммированы общие, антропометрические и метаболические данные в исследуемых группах с учетом возраста.

Не было зафиксировано достоверно значимых различий между возрастом пациенток в группах и ИМТ, в то время как уровень глюкозы натощак был выше у пациенток с СД2 во всех возрастных группах. Единственное достоверное различие показателей крови во 2-й группе было в более высоком уровне ТГ у пациенток с СД2. Женщины с СД2 в 1-й и 2-й группах имели более высокий уровень ОХ и ЛПНП по сравнению с группой контроля. Не наблюдалось статистически значимых различий в уровне холестерина ЛПВП между группами.

Оценка гормональных параметров

Пациентки с СД2 во всех возрастных группах имели значительно более высокий уровень ФСГ, чем пациентки группы контроля (табл. 2). Однако уровень ЛГ и отношение ФСГ/ЛГ были одинаковыми в обеих группах, вне зависимости от возраста. Хотя уровень E2 был выше у пациенток с СД2 во 2-й группе по сравнению с группой контроля, у здоровых лиц из 3-й группы он был выше, чем у пациенток с СД2. Достоверно значимых различий уровня E2 в 1-й группе не выявлено.

Оценка данных УЗИ

Женщины с СД2 имели меньшее количество антральных фолликулов, чем здоровые женщины во всех возрастных группах (см. табл. 2).

Относительно объема яичников статистически значимое различие наблюдалось только в 1-й группе, в которой пациентки с СД2 имели более высокий средний объем, чем в группе контроля (9,7±3,0 см³ против 6,8±2,7 см³; р=0,002) (см. табл. 2).

У большинства здоровых женщин в 3-й группе количество антральных фолликулов было более 20, а у пациенток с СД2 52,0% против 12,8% (р<0,001). В других группах аналогичная картина не наблюдалась (1-я группа: 71,4% против 44,4%; p=0,225; 2-я группа: 31,4% против 48,6%; p=0,143). Также не получено статистически значимых различий между женщинами с СД2 и группой контроля во всех возрастных группах по частоте встречаемости объема яичников более 10 см³ (см. табл. 2)

Уровень глюкозы сыворотки крови натощак, количество ТГ коррелируют с объемом яичников (табл. 3). Аналогичным образом, количество антральных фолликулов в каждой возрастной группе отрицательно коррелирует с уровнями ФСГ, глюкозы натощак, HbA1c, ТГ, ОХ, ЛПВП, ФСГ, E2 и положительно коррелирует с уровнем прогестерона и общего тестостерона.

Дальнейший анализ показал, что ФСГ положительно коррелирует с возрастом и уровнем глюкозы сыворотки натощак и отрицательно с количеством антральных фолликулов, уровнем ОХ, ЛПВП, общего тестостерона и Е2. Уровень E2 положительно коррелирует с уровнем ЛГ.

Все вышеперечисленные параметры были включены в одномерный анализ, чтобы определить, какие из них могли бы служить индикатором овариального резерва. Возраст, будучи одним из основных факторов, был включен в регрессионный анализ. У пациенток с СД2 и здоровых женщин из группы контроля ежегодное уменьшение объема яичника составило 0,25 см³ (95% ДИ 0,028—0,502) и 0,13 см³ (95% ДИ 0,112—0,273) соответственно. Был проведен многофакторный анализ и после коррекции с учетом других сопутствующих факторов. Установлено, что уровень глюкозы сыворотки крови натощак положительно коррелирует с объемом яичников (см. табл. 3).

Что касается количества антральных фолликулов после поправки на другие сопутствующие факторы отмечалась отрицательная корреляция с возрастом (р=0,021) и положительная корреляция с уровнем ЛПВП (р=0,030). Повторный анализ без дифференцировки пациенток в зависимости от возраста также показал, что количество антральных фолликулов отрицательно коррелирует с возрастом (р<0,001) и положительно коррелирует с уровнем ЛПВП (р=0,005). Увеличение возраста было связано со значительным снижением количества антральных фолликулов. Среднегодовое уменьшение количества антральных фолликулов в контрольной группе и группе пациенток с СД составило 0,39 (95% ДИ 0,223—0,558) и 0,79 (95% ДИ 0,495—1,089) соответственно. После поправки на другие сопутствующие факторы установлено, что уровень ТГ коррелирует с уровнем ФСГ (р=0,030). Повышенный уровень ТГ коррелировал со значительным снижением уровня ФСГ.

Настоящее исследование является одним из немногих исследований, в котором проводилась оценка овариального резерва у женщин с СД2. Продемонстрировано, что пациентки с СД2 имеют более низкий овариальный резерв в сравнении со здоровыми женщинами.

Нерегулярные менструации и преждевременная менопауза обычно наблюдается у женщин с СД1 [17]. Кроме того, молодые женщины с СД1 находятся в группе риска по раннему наступлению менархе и нарушениям менструального цикла по сравнению со сверстницами без СД [10, 12]. В исследовании, проведенном в 1999 г., не было установлено, что СД2 способствует наступлению ранней менопаузы [18]. Хотя многочисленные исследования оценивали овариальный резерв у женщин, но ни в одном из этих исследований не рассматривался вопрос в аспекте СД2. Прогностический анализ уровня ФСГ является простым, экономически дешевым и надежным тестом, который можно использовать для оценки овариального резерва [19]. Простота данного метода сделала его наиболее широко используемым тестом в современном мире. По данным проведенного нами исследования, уровень ФСГ возрастает с уменьшением количества овариальных фолликулов. Было оценено количество антральных фолликулов и объем яичников в ранней фолликулярной фазе для определения овариального резерва. Показано, что женщины с СД2 имели значительно более низкое количество антральных фолликулов и более высокий уровень ФСГ, чем здоровые женщины группы контроля, уровень ФСГ и количество антральных фолликулов коррелируют между собой. Женщины с СД2 в возрастной группе 30—39 лет имели более высокий уровень Е2, чем их сверстницы из группы контроля, в отличие от возрастной группы 40—49 лет, в которой уровень Е2 был выше в группе контроля. Не наблюдалось никакой разницы между уровнем Е2 у пациенток с СД и без него в возрастной группе 20—29 лет.

Результаты предыдущих исследований, сравнивающих уровень E2 в сыворотке крови в возрастной группе 30—39 лет у пациенток с СД и без него, достаточно противоречивы [20]. Тем не менее исследования уровня Е2 у пациенток старше 40 лет продемонстрировали значительно более низкий уровень E2 у пациенток с СД2 в сравнении с группой контроля, что совпадает с полученными нами данными. Отсутствие достоверных различий между уровнем Е2 в возрастной группе моложе 30 лет, по всей видимости, связано с более короткой продолжительностью заболевания.

Укорочение фолликулярной фазы обычно происходит в период перименопаузы. Высокий уровень базального E2 является индикатором скорого наступления менопаузы, что означает снижение вероятности наступления беременности в естественном цикле [21]. Значения уровня E2, превышающие 75 пг/мл на 3-й день менструации, говорят о снижении фертильности [22].

По сравнению с группой контроля уровень андрогенов был выше у женщин с СД2 в 3-й группе. Хотя с возрастом и отмечается снижение продукции андрогенов яичниками, резкое снижение их уровня не характерно для менопаузы [23]. Ожидаемое снижение уровня андрогенов с возрастом наблюдалось в контрольной группе. В нашем исследовании также продемонстрирована значительная корреляция между объемом яичников и уровнем андрогенов у женщин старшей возрастной группы. Гиперандрогения у женщин с СД2 может быть связана с последствиями длительной гиперинсулинемии. Инсулин действует как антагонист гонадотропных гормонов, стимулируя тем самым секрецию стероидов в яичнике [25].

Согласно Роттердамскому консенсусу 2003 г., для постановки диагноза СПЯ необходимо наличие в каждом яичнике 12 или более фолликулов диаметром 2—9 мм и/или увеличение объема яичников (>10 см³) по данным УЗИ с помощью трансвагинального датчика в случае, когда это возможно [14]. Исходя из этих критериев, мы исключили пациенток с СПЯ. У 71,4% женщин с СД2 в третьей декаде жизни количество антральных фолликулов было больше 20, тогда как в группе контроля такой показатель у 44,4% (разница статистически незначима). С возрастом количество женщин с числом антральных фолликулов более 20 увеличивается в контрольной группе, а после 40 лет их становится больше, чем в группе с С.Д. Турецкими авторами [26] оценивался объем яичников у пациенток в возрасте от 16 до 40 лет с СПЯ. Исследователи отметили, что оба параметра: и объем яичников и количество антральных фолликулов, были выше у пациенток с СПЯ в сравнении со здоровыми женщинами (12,5 см³ против 5,4 см³ и 9,8 см³ против 5,1 см³ соответственно). Мы отметили, что женщины в возрасте 30—39 лет с СД2 имели больший объем яичников, чем женщины в группе контроля, хотя эта разница уменьшалась с возрастом. Не было выявлено статистически значимого различия в частоте встречаемости объема яичников более 10 см³ в разных возрастных группах у пациенток с СД и в группе контроля. Хорошо известен тот факт, что ультразвуковые показатели измерений зависят от специалиста, проводящего УЗИ. Это объясняет разные данные, полученные в исследованиях. Длина яичника у взрослой женщины может варьировать от 2 до 5 см, ширина от 1,5 до 3 см и высота от 0,5 до 1,5 см [3]. Такая вариабельность размеров может приводить к значимой погрешности при расчете объема яичников с помощью формулы эллипсоида.

Традиционно, у пациенток, которым проводится ВРТ, для оценки объема яичников определяются такие показатели, как общий объем яичников, наименьший объем яичников и средний объем яичников [28]. Несколько исследований показали значительную отрицательную корреляцию между возрастом и объемом яичников у женщин с бесплодием [5, 29]. Тем не менее подобная корреляция не была выявлена в ряде исследований [15, 28, 30]. Наши результаты согласуются с выводами других исследований: наличие значительной отрицательной корреляции между возрастом и количеством антральных фолликулов, хотя нам и не удалось выявить значимую связь между возрастом и объемом яичников. Наши результаты показывают, что объем яичников существенно не меняется с возрастом, по крайней мере, до момента наступления перименопаузы.

В ходе исследования наблюдалось ежегодное уменьшение объема яичников на 0,25 см³ (95% ДИ 0,028—0,502) у больных с СД2 и на 0,13 см³ (95% ДИ 0,112—0,273) у здоровых женщин группы контроля.

В исследовании наблюдали ежегодное уменьшение количества антральных фолликулов в контрольной группе на 0,39 фолликула (95% ДИ 0,223—0,558), в группе пациенток с СД2 — на 0,79 фолликула (95% ДИ 0,495—1,089). В многочисленных исследованиях, изучающих влияние возраста на фертильность, показано ежегодное уменьшение количества антральных фолликулов в зависимости от этнической принадлежности. В одном из таких исследований оценивалось снижение количества антральных фолликулов у 31 европейской женщины, в итоге было зафиксировано уменьшение на 0,95 фолликула в год, что составляет снижение на 60% в период от 22 до 42 лет [32]. Ежегодное снижение количества антральных фолликулов в нашем исследовании ниже, чем в исследовании у европейских женщин.

Можно предположить, что длительная гипергликемия, осложнения СД могут негативно влиять на овариальный резерв. Это подтверждается результатами исследований, в которых показаны, что строгий гликемический контроль напрямую связан с улучшением показателей рождаемости и снижением частоты менструальных нарушений [10, 12].

Наши результаты, показывающие снижение количества антральных фолликулов у лиц с повышенным уровнем ТГ и ЛПНП, могут поддержать теорию о цитотоксичности на фоне гипергликемии [16].

В основе патогенеза СПЯ лежит гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, вероятно, поэтому уровень андрогенов и объем яичников у таких пациенток, как правило, выше, а уровень Е2 ниже, чем у здоровых женщин [35]. Схожие результаты получены в нашем исследовании у пациенток с СД2. Это связано с тем, что СД2 и СПЯ имеют общие патогенетические механизмы. Чем больше исходное количество фолликулов у больных СПЯ, тем больше их сохраняется с возрастом, в отличие от полученных нами данных у пациенток с СД, что вряд ли может быть объяснено наличием только относительного (субклинического) поликистоза яичников. Хотя группа контроля подбиралась с учетом ИМТ, негативные метаболические эффекты ожирения были более очевидны у тучных пациенток с СД2, нежели без него. Возможно, это способствовало снижению овариального резерва, которое мы наблюдали у пациенток с С.Д. Общеизвестно, что СПЯ и СД, часто сопутствует ожирение, и повышение ИМТ снижает качество ооцитов [36]. В исследовании у женщин, страдающих ожирением, наблюдалось увеличение уровня инсулина и количества ТГ [37]. С другой стороны, отмечалось повышение уровня свободных андрогенов и уровня С-реактивного белка, что связано со снижением репродуктивного потенциала у женщин с ожирением.

Значительное улучшение овуляции и снижение частоты нарушения менструального цикла отмечаются у тучных пациенток с СПЯ на фоне диетотерапии и снижении массы тела, из этого можно сделать вывод, что ожирение связано с нарушением менструального цикла [38]. В другом исследовании было показано, что изменение образа жизни и даже незначительное снижение массы тела почти в половине случаев приводили к восстановлению овуляции у пациенток с СПЯ [39]. Пациентки, которые на фоне лечения снизили массу тела, имели более низкий уровень инсулина натощак и лучшую чувствительность к инсулину. Овариальный резерв имеет большое значение у женщин с СД в связи с риском ранней менопаузы и нарушениями менструального цикла. Начало менопаузы ассоциировано с дополнительным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [40—42]. Имеющиеся на сегодняшний день данные говорят об отсутствии связи между СД2 и развитием ранней менопаузы. Однако следует иметь в виду, что до недавнего времени СД2 наблюдался в основном у женщин старшей возрастной группы, для которых вопрос рождаемости был не актуален. С резким ростом распространенности СД2 среди подростков по всему миру становиться очевидно, что влияние СД2 на овариальный резерв может повлечь за собой снижение рождаемости среди молодых пациенток с СД2 [43, 44]. Это делает вопрос о возможном наступлении ранней менопаузы еще более актуальным.

К сожалению, в нашем исследовании мы не оценивали влияния лечения на овариальный резерв у пациенток с СД2. Однако стоит отметить, что частое использование МФ в качестве препарата первой линии у пациенток с СД2 можно сравнить с применением этого препарата у пациенток с СПЯ, поскольку как было отмечено выше, патогенетические механизмы у вышеуказанных заболеваний сходны. Анализируя результаты различных исследований, нужно отметить высокую эффективность монолечения МФ (Сиофор (Siofor), «Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ, Menarini-Von Heyden, GmbH») в отношении показателей углеводного обмена, следует также констатировать эффективность. СД2 — это, безусловно, ассоциация с метаболическими нарушениями. Большая роль в патогенезе и СПЯ и СД2 отводится инсулинорезистентности, для коррекции которой до настоящего времени часто используется терапия не только сенситайзером к инсулину, но и активатором глюконеогенеза — метформином (Сиофор (Siofor), «Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ, Menarini-Von Heyden, GmbH»). С момента первого применения МФ возник вопрос об отдаленных результатах его влияния на плод [45, 46]. Первое такое исследование проведено в 2002 г. В нем участвовали 72 женщины, которые до установления беременности и во время I триместра принимали М.Ф. Авторы оценивали течение I триместра, наличие гестационного диабета, врожденные аномалии плода, рост и массу плода при рождении и моторное и психическое развитие ребенка во время первых 6 мес жизни. У 40 женщин (46 беременностей и 47 плодов) было 33 родов живорожденными плодами, 2 беременности продолжались до 13-й недели и 12 беременностей закончились абортами на ранних сроках. Не было отмечено материнского ацидоза, материнской и новорожденной гипогликемии. На фоне приема МФ гестационный диабет развился у 4% женщин против 26% без него (р=0,025). Не было отмечено аномалий развития при проведении гистологического исследования абортивного материала, полученного в результате прерывания беременности на ранних сроках и до 13-й недели (р=0,008), также не было отмечено различий между моторным и психическим развитием детей, ростом и массой тела [24]. Однако, безусловно, это требует дальнейших исследований на основе доказательной медицины [45, 46].