В течение последних десятилетий в разных странах отмечалась необходимость сближения психиатрии и общесоматической медицины. У пациентов в общесоматических медицинских учреждениях отмечена высокая частота непсихотических психических нарушений, главным образом, тревожных и депрессивных, однако симптомы этих нарушений зачастую в недостаточной мере распознаются врачами-интернистами [1, 2]. Показано, что психопатологические проявления существенно влияют на течение и исход соматических заболеваний [3-5].

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - одно из самых частых женских хронических заболеваний. Распространенность СПКЯ, в соответствии с различными источниками, составляет 6-18% [6, 7]. В соответствии с международными рекомендациями (ESHRE/ASRM) диагноз СПКЯ может быть установлен при наличии не менее двух из трех утвержденных критериев: овариальная дисфункция, клиническая и/или биохимическая гиперандрогения, а также эхографическая картина поликистозных яичников [8]. В зависимости от комбинации сгруппированных признаков выделяют 4 фенотипа СПКЯ.

СПКЯ занимает ведущее место среди причин бесплодия, а также связан с повышением целого спектра соматических рисков [9, 10]. Получены данные о высокой частоте выявления у женщин с СПКЯ ряда психических нарушений [11]. Взаимосвязь психических и физиологических проявлений СПКЯ остается малоизученной, опубликованные по этой проблеме данные противоречивы, и единой точки зрения пока не существует [12, 13].

В зависимости от характера и выраженности различных симптомов заболевания, а также от заинтересованности женщины в беременности разработаны различные подходы к терапии СПКЯ, в том числе к восстановлению овуляции и достижению беременности [14].

Охрана репродуктивного здоровья, помимо оказания связанных с репродуктивной функцией медицинских и консультативных услуг, в соответствии с рекомендациями, выработанными в ходе Международной конференции по народонаселению и развитию (Каир, 1994), включает также охрану сексуального здоровья [15], которое заключается в состоянии физического, психического и социального благополучия, связанного с сексуальностью.

Опубликованные результаты большинства исследований указывают на снижение уровня сексуального благополучия у женщин с СПКЯ [16, 17]. Однако имеются сообщения о близких средних значениях показателей сексуальных функций в группах здоровых женщин и пациенток с СПКЯ, в частности, объективных физиологических показателей (индекс пульсации внутренней срамной артерии, размер клитора) [18].

Содержащиеся в научной литературе сведения об общей распространенности сексуальных расстройств у женщин остаются отрывочными и значительно варьируют в разных источниках. Сообщается, что в основе сексуальных расстройств преимущественно лежат психические нарушения, в том числе неотчетливо выраженные и не диагностируемые врачами-интернистами [19]. Показано влияние многих социальных факторов, таких как семейное положение, образование, а также роль прошлого сексуального опыта [20]. В нашей стране исследования сексуальной, а также психической сферы женщин с СПКЯ единичны и на сегодняшний день не позволяют делать однозначных выводов [21].

Цель исследования - изучение сексуальной сферы пациенток с СПКЯ, наблюдающихся в условиях общемедицинской сети, определение возможных взаимосвязей показателей сексуального здоровья с эмоциональным состоянием, результатами клинико-инструментального и лабораторного обследования.

Соответствие нормам этики. Процедуры исследования были одобрены этическим комитетом при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва) от 1 июня 2015 г. (протокол № 4/5). Все женщины были проинформированы о процедуре исследования, подписали информированное согласие, приняли участие в исследовании на добровольной некоммерческой основе.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ Москвы «Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы». Основную группу исследования составили 90 женщин репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом СПКЯ, ведущих половую жизнь, проходивших амбулаторное лечение у врача гинеколога-эндокринолога в 2013-2015 гг.

Диагноз СПКЯ устанавливался в соответствии с критериями ESHRE/ASRM. Пациентки прошли комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включавшее гинекологический осмотр и оценку антропометрических данных, ультразвуковое исследование органов малого таза, биохимические и гормональные исследования.

В контрольную группу вошли 18 ведущих половую жизнь женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом, без гинекологических и эндокринологических заболеваний.

Все женщины были обследованы врачом-психиатром с использованием краткого международного нейропсихиатрического опросника MINI, версия 6.0 [22] (MINI-6) и госпитальной шкалы тревоги/депрессии (HADS) [23]. Сексуальная сфера исследовалась с применением квантификационной шкалы сексуальной формулы женской (СФЖ) [34] и разработанного на ее основе полуструктурированного интервью.

Опросник СФЖ предназначен для скринингового сексологического обследования и включает 9 параметров: I - устойчивость менструального цикла; II - психологическое отношение к половой активности; III - выделение влагалищной слизи к началу полового акта; IV - способность к оргазму; V, VI - соответственно физическая и психологическая реакция на завершение полового акта; VII - уровень половой активности; VIII - особенности полового акта, связанные с партнером; IX - субъективная оценка благополучия и длительность сексуального расстройства при его наличии. Каждому параметру соответствуют числовые градиенты от 0 до 4, характеризующие степень выраженности отражаемой функции, значение 3 отражает условную статистическую норму.

Обработка данных осуществлялась с применением методов базовой и непараметрической статистики.

Средний возраст пациенток в основной группе составил 27,06±3,97 года (в контрольной - 26,83±3,79 года). Среди пациенток с СПКЯ 76 (84,44%) сохраняли активную трудовую и/или учебную деятельность, 81 (90,00%) состояла в постоянных сексуальных отношениях.

В ходе анализа показателей СФЖ 100% испытуемых из основной группы ожидаемо демонстрировали низкие значения по I-СФЖ (регулярность цикла), из дальнейшего анализа данный показатель был исключен. Только по показателю III-СФЖ, характеризующему увлажнение гениталий к началу полового акта, получено медианное значение ниже условной нормы - 2,00, межквартильный диапазон 2,00-3,00 (в контрольной группе - 3,0, межквартильный диапазон 2,00-4,00). Снижение хотя бы по одному из показателей СФЖ, характеризующих отношение женщин к сексуальной жизни и объективным параметрам ее реализации (II-VI-СФЖ<3), имели 55 (61,11%) пациенток с СПКЯ и 10 (55,56%) - в контрольной группе.

Статистически значимые различия (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05) между основной и контрольной группой удалось выявить только для показателей выделения влагалищной слизи и достижения оргазма (III-СФЖ и IV-СФЖ). Недостаточное (III-СФЖ<3) выделение влагалищной слизи отмечалось у 46 (51,11%) пациенток в основной группе против 5 (27,78%) женщин контрольной группы, а снижение частоты оргазма (IV-СФЖ<3) - соответственно у 32 (35,56%) и 3 (16,67%) женщин.

В ходе полуструктурированного интервью (табл. 1) признавали наличие текущих проблем в сексуальной сфере 34 (37,78%) пациентки из 90 и только 4 (22,22%) в контрольной группе. Никогда не испытывали сексуальных проблем 49 (54,44%) пациенток из основной группы в сравнении с 11 (61,11%) женщинами в контрольной группе. Безразличие/отвращение к половому акту испытывали 10 (11,11%) пациенток из основной группы и 1 (5,56%) женщина из контрольной группы. Не всегда, в явной зависимости от фазы цикла, получали удовольствие 36 (40,00%) пациенток с СПКЯ и 4 (22,22%) здоровые женщины. Всегда, вне зависимости от фазы цикла, получали удовольствие от полового акта 44 (48,89%) женщины с СПКЯ и 13 (72,22%) - в контрольной группе.

Связь увлажненности гениталий с достаточной продолжительностью предварительных ласк отмечали 35 (38,89%) пациенток с СПКЯ и только 4 (22,22%) женщины в группе контроля, а связь с фазой цикла - 11 (12,22%) и 1 (5,56%) соответственно. Не испытывали на текущий момент проблем с выделением влагалищной слизи только 44 (48,89%) пациентки с СПКЯ против 13 (72,22%) женщин в группе контроля.

Достигали оргазма менее чем в половине половых контактов 32 (35,56%) пациентки основной группы против 3 (16,67%) здоровых женщин. Примерно в одинаковом проценте наблюдений опрошенные достигали оргазм в половине сексуальных контактов (37,79 и 33,33%). Только 24 (26,66%) женщины из основной группы против 9 (50,00%) в контрольной группе испытывали оргазм более чем в 80% половых контактов.

Завершение полового акта сопровождалось болью/физическим безразличием у 17 (18,89%) женщин с СПКЯ против 4 (22,22%) в группе контроля, а неприятными эмоциями/холодностью - у 8 (8,89%) и 3 (16,67%) соответственно. Кроме того, 34 (37,78%) пациентки с СПКЯ и 9 (50,00%) здоровых женщин сообщили, что занимались сексом не чаще 1 раза в неделю.

В зависимости от фенотипа СПКЯ все пациентки были разделены на четыре группы: классический - 33 (34,38%) пациентки, овуляторный - 9 (9,37%), неандрогенный - 34 (35,42%), ановуляторный - 20 (20,83%). Статистически значимых различий по показателям СФЖ между группами фенотипов выявить не удалось (критерий Краскела-Уоллиса).

Разделение пациенток на две группы в соответствии с индексом массы тела - ИМТ (63 женщины с ИМТ<25 кг/м² и 27 пациенток с избыточной массой тела) также не позволило выявить статистически значимых различий по показателям СФЖ (U-критерий Манна-Уитни).

Среди пациенток с СПКЯ 65 (62,22%) состояли в зарегистрированном браке, 6 (6,67%) охарактеризовали свое семейное положение как «гражданский брак», 19 - «не замужем». Выявлены статистически значимые различия по V-СФЖ и VII-СФЖ (физическое самочувствие после завершения полового акта и уровень половой активности) между пациентками, состоящими в зарегистрированном браке, и незамужними (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05). Болевые ощущения/физическое безразличие (V-СФЖ<3) испытывали 9 (13,85%) замужних пациенток с СПКЯ и 6 (31,58%) женщин, не состоявших в браке (табл. 2). 17 (26,15%) замужних и 16 (84,21%) не состоявших в браке пациенток сообщили, что занимались сексом не чаще 1 раза в неделю (VII-СФЖ<3). Не выявлено статистически значимых различий в показателях сексуальной функции между группами женщин, находящихся в зарегистрированном и гражданском браках (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05).

К моменту исследования 8 (8,89%) пациенток с СПКЯ имели как минимум одного ребенка. Статистически значимых различий в показателях сексуальной функции между пациентками, имевших и еще не имевших детей, выявлено не было (U-критерий Манна-Уитни).

На момент исследования 69 (76,67%) пациенток из 90 планировали беременность. Выявлены статистически значимые различия уровней половой активности (VII-СФЖ) между группами пациенток, разделенных с учетом текущего желания забеременеть (использовался U-критерий Манна-Уитни; p<0,05). 18 (26,09%) планирующих беременность женщин против 16 (76,19%) не планирующих сообщили, что занимались сексом не чаще 1 раза в неделю (VII-СФЖ<3) (см. табл. 2).

Опыт приема оральных контрацептивов (ОК) имели 77 (85,56%) пациенток с СПКЯ. О периодах субъективного снижения сексуальной функции, хронологически совпадающих с периодами приема этих препаратов, сообщали 19 (24,68%) пациенток, имевших опыт приема ОК; 55 (71,43%) не замечали подобных связей. Усиление половой активности во время приема контрацептивов отмечали 3 (3,89%) пациентки. На момент исследования ОК принимали 38 (42,22%) женщин. Статистически значимых различий в показателях сексуальной функции между пациентками, находившимися на терапии КОК в момент обследования, и пациентками, не принимавшими препаратов, выявлено не было (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05).

Имели высшее образование или продолжали обучение в вузе 79 (87,78%) пациенток. Выявлены статистически значимые различия между пациентками с высшим образованием (в том числе учащимися) и группой женщин без высшего образования (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05) по IV-СФЖ (частота оргазма). Оргазм достигала менее чем в половине половых контактов (IV-СФЖ<3) 31 (39,24%) женщина с высшим образованием в сравнении с единственной женщиной (9,09%) без высшего образования (см. табл. 2).

Средний возраст начала половой жизни составил 17,78±2,48 года. Число партнеров к моменту обследования, со слов пациенток, составляло от 1 до 47 (медианное значение 4,00, межквартильный диапазон 2,00-7,00). Пациентки были разделены на две группы: 60 (66,67%) женщин, имевших не больше 5 партнеров, и 30 (32,22%) женщин, имевших более 5 партнеров. Статистически значимых различий в показателях сексуального благополучия между группами выявлено не было (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05).

Клинико-психологическое обследование. В соответствии с критериями MINI-6, состояние 16 (17,78%) пациенток соответствовало категории текущего депрессивного эпизода. Выявлены статистически значимые различия по V-СФЖ, физическому самочувствию после завершения полового акта (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05) (табл. 3). Боль или физическое безразличие (V-СФЖ<3) ощущали 6 (37,50%) пациенток с текущим депрессивным эпизодом и 11 (14,86%) женщин, чье состояние не удовлетворяло критериям текущей депрессии.

Для оценки выраженности симптомов депрессии и тревоги использовалась шкала HADS. У 11 (12,22%) пациенток с СПКЯ выявлены отличные от нормы показатели по субшкале депрессии (≥8 баллов). Клинически значимые (≥11 баллов) признаки обнаружены у 3 (3,33%) пациенток, а субклинические проявления (8-10 баллов) - у 8 (8,89%).

Выявлены статистически значимые различия (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05) между пациентками, набравшими <8 баллов по субшкале депрессии, и группой женщин с отличными от нормы результатами по IV-СФЖ (частота оргазма), V-СФЖ (физическое самочувствие после полового акта) и IX-СФЖ (субъективная оценка и длительность расстройства) (см. табл. 3). Оргазм достигали менее чем в половине половых контактов (IV-СФЖ<3) и испытывали боль/физическое безразличие (V-СФЖ<3) соответственно 8 (72,73%) и 6 (54,55%) женщин с признаками депрессии в сравнении с 24 (30,38%) и 11 (13,92%) пациентками, набравшими <8 баллов. Наличие текущих сексуальных проблем отрицала (IX-СФЖ≥3) только 1 (9,09%) пациентка с отличными от нормы результатами (≥8 баллов) в сравнении с 55 (69,62%) женщинами без признаков депрессии.

Между этими группами также выявлены различия по VII-СФЖ (частота контактов) (U-критерий Манна-Уитни; p=0,068). Занимались сексом не чаще 1 раза в неделю (VII-СФЖ<3) 7 (63,64%) женщин с отличными от нормы показателями по субшкале депрессии в сравнении с 27 (34,18%), набравшими <8 баллов (см. табл. 3).

Показатели по субшкале тревоги HADS, отличные от нормы (≥8 баллов), имели 33 (36,67%) пациентки с СПКЯ, в том числе 11 (12,22%) и 22 (24,44%) женщины, демонстрировавшие соответственно клинические (≥11 баллов) и субклинические (8-10 баллов) проявления.

Выявлены статистически значимые различия по IV-СФЖ (частота оргазма) между пациентками с нормальными значениями по субшкале тревоги HADS (<8 баллов) и группой женщин с отличными от нормы результатами (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05). Оргазм достигали менее чем в половине половых контактов (IV-СФЖ<3) 19 (57,58%) женщин с отличными от нормы показателями в сравнении с 13 (22,81%) пациентками, набравшими <8 баллов (см. табл. 3).

Между этими группами женщин выявлены также различия (U-критерий Манна-Уитни; p=0,056) по IX-СФЖ (субъективная оценка и длительность расстройства). Наличие текущих проблем в сексуальной сфере отрицали (IX-СФЖ≥3) 15 (45,45%) женщин, набравших не менее 8 баллов по субшкале тревоги, в сравнении с 41 (71,93%) пациенткой без признаков тревоги (см. табл. 3).

Сравнение показателей СФЖ у пациенток с клиническими проявлениями тревоги (≥11 баллов) и пациенток с нормальными и субклиническими значениями (<11 баллов) выявило статистически значимые различия (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05) по показателям частоты оргазма и физического самочувствия после полового акта (IV-СФЖ и V-СФЖ). Оргазм достигали менее чем в половине половых контактов (IV-СФЖ<3) и испытывали боль/физическое безразличие (V-СФЖ<3) соответственно 9 (81,82%) и 5 (45,45%) женщин с клинически выраженной тревогой в сравнении с 23 (29,11%) и 12 (15,19%) пациентками, набравшими <11 баллов по субшкале тревоги. Между этими группами женщин также выявлены различия (U-критерий Манна-Уитни; p=0,089) по IX-СФЖ (субъективная оценка и длительность расстройства). Наличие текущих проблем в сексуальной сфере (IX-СФЖ≥3) отрицали 4 (36,36%) женщины с клинически выраженной тревогой в сравнении с 52 (65,82%) пациентками, набравшими <11 баллов (см. табл. 3).

Использование опросника СФЖ позволило установить статистически значимые различия (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05) между основной и контрольной группой по объективным параметрам реализации полового акта: увлажненности гениталий к началу полового акта и способности к оргазму. Женщины с СПКЯ значимо чаще отмечали недостаточное выделение влагалищной слизи к началу полового акта, что отражает низкую степень возбуждения, достигаемую ими в стадии предварительных ласк и свидетельствующую о наступлении готовности к началу полового акта (51,11% против 27,78%). Около 1/3 женщин в обеих группах достигали оргазм примерно в половине половых контактов (37,79% пациенток с СПКЯ и 33,33% здоровых женщин), однако в группе СПКЯ 35,55% пациенток достигали оргазм менее чем в половине контактов (в сравнении с 16,67% в группе контроля).

В ходе полуструктурированного интервью также удалось выявить более низкий уровень удовлетворенности сексуальной сферой и доставляемого половым актом удовольствия у женщин с СПКЯ в сравнении с группой контроля (37,78 и 22,22% соответственно признавали наличие текущих проблем, 51,11 и 27,78% соответственно получали удовольствие не всегда или не получали совсем).

Заслуживает внимания сопоставление данных о субъективном восприятии проблем в сексуальной сфере с наличием объективных снижений ее показателей. Отмечали снижение в различных параметрах сексуальной сферы соответственно 61,11 и 55,56% женщин основной и контрольной групп. Не чаще 1 раза в неделю занимались сексом 37,78 и 50,00% женщин. Однако только 37,78 и 22,22% соответственно в группах СПКЯ и контроля субъективно признавали наличие текущих сексуальных проблем.

Представляют интерес данные об отсутствии статистически значимых различий по показателям сексуальных функций в группах СПКЯ с разными фенотипами, а также в группах женщин с нормальной и избыточной массой тела.

Для пациенток с СПКЯ подтверждено влияние семейного положения на качество сексуальной жизни, что, по данным литературы, характерно и для общей популяции (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05). Замужние пациентки значимо реже испытывали неприятные физические ощущения после завершения полового акта (15,49% против 31,58%), а также более регулярно вели половую жизнь (сексуальные контакты не чаще 1 раза в неделю у 25,35% замужних женщин и 84,21% - незамужних).

В нашем исследовании женщины с СПКЯ с высшим образованием в большей степени, чем женщины со средним и среднеспециальным образованием (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05), испытывали трудности с достижением оргазма (соответственно 39,24 и 9,90%).

Наличие или отсутствие детей у женщин с СПКЯ, прием ОК, число половых партнеров не влияли на показатели сексуальных функций (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05).

Требуют обсуждения данные о сравнении сексуальной активности женщин с СПКЯ, планирующих и не планирующих беременность (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05). Не чаще 1 раза в неделю занимались сексом 26,09% планирующих беременность женщин и 76,19% не планирующих беременность (в группе контроля - 50,00%).

При проведении клинико-психопатологического обследования установлено, что женщины с диагностированным текущим депрессивным эпизодом (MINI-6) значимо чаще (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05) испытывали неприятные физические ощущения после завершения полового акта, чем пациентки без текущей депрессии (соответственно 37,50 и 14,86%). При отличном от нормальных значений уровне показателей по субшкале депрессии HADS (≥8 баллов) у пациенток с СПКЯ также чаще отмечался физический дискомфорт после завершения полового акта (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05), и, кроме того, были снижены частота достижения оргазма (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05) и субъективная удовлетворенность своей сексуальной жизнью в текущее время (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05), а также имел место более низкий уровень сексуальной активности (U-критерий Манна-Уитни; p=0,068).

Результаты исследования показали также влияние тревоги на сексуальную сферу пациенток с СПКЯ. При наличии отличного от нормы уровня тревоги по соответствующей субшкале HADS (≥8 баллов) женщины с СПКЯ значимо реже достигали оргазм (U-критерий Манна-Уитни; p<0,05), а также чаще субъективно признавали наличие текущих сексуальных проблем (U-критерий Манна-Уитни; p=0,056), чем пациентки без тревоги. При достижении показателя субшкалы тревоги HADS уровня клинических проявлений (≥11 баллов) выявлено нарастание указанных нарушений, а также увеличение частоты возникновения физического дискомфорта после завершения полового акта (U-критерий Манна-Уитни; p=0,089).

Среди женщин с СПКЯ распространены нарушения в различных аспектах сексуальной сферы (61,11%), в то же время только небольшая часть их (37,78%) субъективно признает наличие проблем. Для пациенток с СПКЯ более характерно снижение объективных параметров реализации полового акта (выделение влагалищной слизи и способности к оргазму) по сравнению со здоровыми женщинами. Сексуальные нарушения более характерны для пациенток с СПКЯ и сопутствующими эмоциональными нарушениями, причем с утяжелением симптоматики тревоги и депрессии нарастают и нарушения в половой сфере. В большей степени подвержены влиянию эмоциональных нарушений способность к оргазму и физическая реакция на завершение полового акта, и в меньшей степени половая активность и субъективная удовлетворенность сексуальной жизнью. Выявлена связь сексуальных нарушений с семейным положением, уровнем образования, а также желанием забеременеть в текущее время. Не выявлено связи сексуальных нарушений с объективными клинико-инструментально-лабораторными показателями (ИМТ, фенотип СПКЯ), прошлым сексуальным опытом, наличием или отсутствием детей.

Конфликт интересов отсутствует.