Внедрение в практику современных методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является наиболее важным достижением в лечении бесплодия. В силу высокой эффективности и безопасности экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) как метод лечения инфертильности заняло лидирующую позицию. При этом частота успешного оплодотворения при проведении ЭКО относительно низка (25—30%), и этот показатель за последние годы изменился незначительно [1, 2]. Основными причинами неудовлетворительных результатов имплантации являются низкий овариальный резерв, возраст супругов, эндокринные нарушения, качество переносимых эмбрионов и пр. [1, 3]. Одна из ключевых ролей в репродуктивной функции принадлежит эндометрию, скрытая и невыявленная патология которого приводит к ухудшению рецептивности и может явиться причиной нарушения имплантации [3, 4]. Примерно 2/3 неудач имплантации связаны именно с ухудшением рецептивности эндометрия, при этом эмбрион «ответствен» только за 1/3 [1, 3—5].

На сегодняшний день имеется широкий выбор методов исследования эндометрия как неинвазивных (бактериологическое, иммунологическое, эхографическое), так и инвазивных (гистероскопия, биопсия, иммуногистохимия) [6—9]. Одним из наиболее распространенных неинвазивных методов считается ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением толщины эндометрия [7—9]. «Тонкий» эндометрий ассоциирован с повышением индекса сопротивления в артериях среднего калибра, что приводит к нарушению роста железистого эпителия и соответственно понижению уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста, еще большему уменьшению скорости кровотока в маточных сосудах со снижением рецептивности эндометрия. Частота успешной беременности в программах ВРТ у пациенток, имеющих проблему «тонкого» эндометрия, по данным различных авторов, колеблется от 8,5 до 30% [10, 11]. При этом большинство исследователей [7, 8, 12] считают, что толщина эндометрия менее 8 мм — прогностически неблагоприятный фактор в отношении наступления беременности и дальнейшего ее вынашивания.

В настоящий момент морфологическое исследование эндометрия служит так называемым золотым стандартом и является окончательным этапом диагностики [13—15]. Однако сейчас большинство исследований направлено на поиск других критериев и методов диагностики, таких как экспрессия некоторых генов эндометрия в период «окна имплантации» с оценкой рецептивности эндометрия, поиск биологических маркеров «окна имплантации», позволяющих спрогнозировать наступление беременности [9, 16—19].

Особое место в этом ряду занимают показатели рецепции к стероидным гормонам [20—22]. При этом имеет значение не только уровень этих гормонов в организме, но и пути реализации стероидного эффекта, в чем основную роль играет количество полноценных рецепторов в эндометрии [23—25]. Половые стероидные гормоны влияют на появление и созревание пиноподий, экспрессию идентифицированных молекул, участвующих в имплантации эмбриона. Например, фактор, ингибирующий лейкемию (ЛИФ, LIF), непосредственно влияет на рецептивность эндометрия и процесс имплантации, участвуя в пролиферации и дифференцировке клеток в тканях репродуктивных органов, имплантации эмбриона и прогрессировании беременности [23, 25]. В некоторых научных исследованиях выявлено повышение LIF в пролиферативную и секреторную фазы с его экспрессией на железистом эпителии и в строме эндометрия и показано, что высокий уровень экспрессии LIF в периоде «окна имплантации» увеличивает вероятность успешной беременности [24, 25].

Достижение оптимальной пролиферации эндометрия для наступления беременности можно стимулировать назначением гестагенов в пролиферативную фазу стимулированного цикла [9, 22, 26]. В противоположность пролиферативному эффекту эстрогена действие прогестерона способствует дифференцировке ткани эндометрия с инактивацией эстрадиола через стромальные рецепторы к прогестерону и обеспечение его подготовки к имплантации эмбриона. В настоящее время наиболее современными препаратами прогестерона считаются натуральные микронизированные его формы с заключением его в носители липосферы, что увеличивает абсорбцию с повышением его биодоступности. Примерами препаратов натурального микронизированного прогестерона являются Утрожестан и Крайнон. Доказана эффективность данных препаратов при эндокринной инфертильности в поддержке имплантации эмбрионов и сохранении беременности в I триместре [26]. Препараты микронизированного натурального прогестерона эффективны в плане контроля роста эндометрия, характеризуются более высоким профилем безопасности при влиянии на обменные процессы по сравнению с синтетическими прогестинами.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность использования двух препаратов микронизированного натурального прогестерона (Утрожестан и Крайнон) в процессе подготовки к проведению ВРТ, а также комплаентность пациентов.

В открытое проспективное рандомизированное исследование включали 78 женщин в возрасте 28—35 лет (средний возраст 31,4±3,6 года) с маточным фактором бесплодия на фоне хронического эндометрита, вошедших в протокол подготовки к ВРТ.

Выборку и обследование пациенток проводили, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Критерии включения в исследование:

— возраст 28—35 лет;

— овуляторный менструальный цикл, уровень гормонов гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и щитовидной железы в пределах возрастной нормы;

— отсутствие воспалительных заболеваний мочеполовых органов в стадии обострения;

— отсутствие тяжелой соматической патологии и злокачественных новообразований;

— наличие в анамнезе 2 неудачных попыток ЭКО и более;

— маточный фактор бесплодия;

— отсутствие противопоказаний (Приказ МЗ РФ № 107н);

— информированное добровольное согласие на проведение исследования.

Женщины разделены методом слепой выборки на две репрезентативные группы: пациентки 1-й группы (n=39) получали в комплексе подготовки к ВРТ препарат микронизированного натурального прогестерона Утрожестан («Besins Healthcare», Бельгия), капсулы для перорального и вагинального применения, содержащие 200 мг прогестерона, интравагинально в дозе 200 мг 3 раза в сутки, начиная со дня переноса эмбриона и до 12 нед с момента клинически подтвержденной беременности; пациентки 2-й группы (n=39) получали препарат микронизированного натурального прогестерона Крайнон («Merck Serono Limited», Великобритания), гель для вагинального применения, 90 мг прогестерона, 1 аппликатор) 1 раз в сутки, начиная со дня переноса эмбриона и до 12 нед с момента клинически подтвержденной беременности. По исходным клинико-демографическим характеристикам группы статистически не различались.

Дополнительно создана группа иммунологического контроля, в которую вошли 20 здоровых женщин.

Гистологическое исследование (пайпель-биопсия эндометрия с иммуногистохимической (ИГХ) оценкой рецепторного статуса (рецепторов к эстрогену и прогестерону — PgR, ERα), ингибирующего фактора лейкемии (LIF) и рецептора к нему (LIF-R) проводили в период «окна имплантации» одновременно с УЗИ органов малого таза. Биопсию эндометрия выполняли под контролем с применением УЗИ на 6—8-й день после овуляции (аспирационная кюретка Pipellede Cornier, «Laboratoire C.C.D.», Франция). Оценивали также количество клеток поверхностного эпителия с наличием зрелых пиноподий. Исследование гистологических препаратов проводили в соответствии с современными стандартами в лаборатории ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет». ИГХ исследование проводили на депарафинированных срезах, покрытых APES-слоем. Для оценки экспрессии LIF и LIF-R использовали первичные антитела к LIF (моноклональные мышиные антитела, 1:100, клон: 9824) и LIF-R (поликлональные кроличьи антитела, 1:100, «Abcam»). Результаты ИГХ реакции оценивали полуколичественным методом в баллах: отсутствие иммуноокрашенных клеток (–) — 0 баллов; менее 5% иммуноокрашенных клеток (±) — 0,5 балла; менее 20% иммуноокрашенных клеток (+) — 2 балла; от 20 до 40% окрашенных клеток (++) — 4 балла; более 40% окрашенных клеток (+++) — 6 баллов. Определение концентрации LIF и LIF-R, GM-CSF в образцах цервикальной слизи проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) — использовали тест-системы («Bender Medsystems», США). Учет результатов — планшетный спектрофотометр Expertplus («Asyshitech», Австрия). Референсные значения для LIF — 6 баллов, PgR — в 70% клеток эндометрия (7 баллов по шкале Allred Score), ER — в 70% клеток эндометрия (6 баллов по шкале Allred Score).

Оценку комплаентности проводили по клинико-психологической тестовой методике, предназначенной для скринингового выявления недостаточно комплаентных больных (шкала Мориски—Грина). Комплаентными считали пациентов, набравших 4 балла (набравших 2 балла и менее считали неприверженными, набравших 3 балла — недостаточно приверженными) [27].

Обработку результатов исследований проводили методом вариационной статистики (определение критерия Фишера для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерия t-Стьюдента для независимых групп) — при помощи программы Statistica 6.0.

Анализ результатов исследования показал отсутствие прямой зависимости бесплодия у обследованных пациенток от возраста, места работы и других социальных причин. Средний возраст начала первой менструации составил 12,8±1,2 года, сексуального дебюта — 18,2±1,4 года. Интервал от начала первой менструаций до сексуального дебюта в 3—5 лет зарегистрирован у 45,7±4,4% пациенток (p<0,05).

У 20,5% обследованных пациенток были роды в анамнезе, у 6,4% — преждевременные роды (рис. 1).

Проанализировав частоту и структуру гинекологической патологии, установили, что наиболее распространенными заболеваниями у обследованных женщин были хронический эндометрит (71,8%) и эндометриоз (39,7%), которые признаны основными факторами, способствующими нарушению рецептивности эндометрия (рис. 2).

У большинства (73,1%) обследованных женщин были 2 неудачные попытки ЭКО в анамнезе, у остальных — более 2 попыток (рис. 3).

В ходе исследования дана оценка иммуноокрашиванию эпителиальной экспрессии LIF, LIF-R, PgR и ERα в эндометрии. У большинства обследованных отмечена низкая и умеренная экспрессия LIF — 57,7 и 33,3% соответственно, высокая экспрессия встречалась только у 9% женщин (рис. 6).

Похожие результаты получены при исследовании концентрации LIF и LIF-R в цервикальной слизи (рис. 7).

Таким образом, существенных различий в изменениях содержания LIF и LIF-R в эндометрии и цервикальной слизи не выявлено. Учитывая, что забор цервикальной слизи является менее инвазивной манипуляцией, чем взятие аспирата эндометрия, в дальнейшем возможен анализ динамики уровня цитокинов именно по результатам исследования цервикальной слизи.

Практически во всех случаях хронический эндометрит сопровождается высокой экспрессией ERα, при этом соотношение PgR/ERα всегда меньше 2, что и подтверждено в нашем исследовании — данное соотношение составило 1,2±0,1 (см. рис. 5). Все вышеперечисленные изменения являются характерными для женщин с маточным фактором бесплодия на фоне хронического эндометрита и свидетельствуют о выраженном нарушении рецептивности эндометрия.

Для улучшения рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите наряду с антимикробной терапией и физиотерапией целесообразно циклическое применение прогестагена, который снижает уровень ERα, способствует преобладанию экспрессии PgR, увеличивая тем самым чувствительность эндометрия к прогестерону и повышая рецептивность слизистой оболочки матки. Такое лечение является патогенетически обоснованным. У пациенток с хроническим эндометритом наблюдается нарушение рецептивности эндометрия с повреждением эпителия слизистой оболочки матки и нарушением созревания пиноподий к моменту «окна имплантации», снижение экспрессии LIF, гиперэкспрессия ERα. Все вышеперечисленное и обусловило необходимость в этом исследовании дать сравнительную характеристику использования двух препаратов микронизированного натурального прогестерона с целью подготовки к ВРТ.

На фоне преимплантационной подготовки препаратами микронизированного натурального прогестерона (Утрожестан и Крайнон) уровень LIF в цервикальной слизи в период «окна имплантации» увеличивался до 31,6±3,8 и 32,4±3,6 пг/мл у пациенток 1-й и 2-й групп соответственно (статистически значимые различия с исходными данными, приближающиеся к показателям у женщин группы контроля) (р<0,005) (рис. 8).

При анализе полученных данных выявлено, что у пациенток с маточным фактором бесплодия, ассоциированным с хроническим эндометритом, на фоне преимплантационной подготовки препаратами микронизированного натурального прогестерона наблюдается увеличение имплантационного потенциала эндометрия, сравнимое с таковым у пациенток группы контроля. Это свидетельствует о правильном выборе преимплантационной терапии у данного контингента инфертильных пациенток. Не выявлено существенных различий в эффективности терапии между исследуемыми группами, т. е. оба препарата микронизированного прогестерона показали практически идентичную эффективность по исследуемым параметрам.

При анализе результативности протокола выявлено, что у пациенток исследуемых групп продолжительность стимуляции составила в среднем 8,7±1,4 дня. Длительность стимуляции, ежедневная доза индуктора и суммарная доза препарата во всех группах статистически значимо не различались. Общее количество полученных и аспирированных фолликулов составило 8,1±1,5 при положительной попытке ВРТ (ВРТ+) и 7,8±1,2 при отрицательной попытке ВРТ (ВРТ–) у пациенток 1-й группы и 8,8±1,9 и 8,3±1,2 у пациенток 2-й группы соответственно (р>0,01). Среднее число эмбрионов на пациентку 1-й группы было 6,3±1,3 (ВРТ+) и 5,4±1,2 (ВРТ–), на пациентку 2-й группы — 6,4±1,3 и 5,9±1,1 соответственно, что не составило статистически значимой межгрупповой разницы (рис. 9).

Оценку параметров раннего эмбриогенеза в программе ВРТ проводили на 3-и сутки после оплодотворения. Доля эмбрионов хорошего качества у пациенток 1-й группы составила 51,3% (ВРТ+) и 45,4% (ВРТ–), на пациентку 2-й группы соответственно — 52,1 и 46,4%. У пациенток с ВРТ+ остановка эмбрионов в развитии до 5-х суток культивирования наблюдалась в среднем в 23,9% случаев, а при ВРТ– — в 38,1%. Таким образом, по всем параметрам эмбриогенеза не выявлено статистически значимых различий между группами. В целом уровень оплодотворения составил 71,1±3,7% и у пациенток обеих групп статистически значимо не различался. Всем пациенткам перенесено по 2 эмбриона хорошего качества, т. е. у пациенток исследуемых групп отсутствовали статистически значимые отклонения в фолликуло- и эмбриогенезе, которые могли бы повлиять на частоту удачных попыток ВРТ (см. рис. 9).

При проведении преимплантационной подготовки препаратами микронизированного натурального прогестерона биохимическая беременность состоялась у 35,9% пациенток 1-й группы и 38,5% — 2-й (р>0,01). Такая же зависимость отмечена при анализе частоты наступления клинической беременности и имплантации (см. рис. 9). В цель проведенного исследования не входило прослеживание дальнейшей судьбы женщин, которым проведена преимплантационная подготовка препаратами микронизированного натурального прогестерона, поэтому данные о родоразрешении как результате ВРТ здесь не указаны.

Все пациентки, включенные в исследование, строго выполняли клинический протокол преимплантационной подготовки к ВРТ. Локальные побочные эффекты в виде зуда, жжения в области половых органов зарегистрированы у 2 (5,1%) женщин 1-й группы и 1 (2,6%) — 2-й; пациентки определили эти проявления как «умеренные», что позволило им продолжить подготовку к ВРТ.

Системных побочных эффектов при применении указанных выше препаратов прогестерона не наблюдалось. При оценке комплаентности по шкале Мориски—Грина уровню 4 балла соответствовали 76,9% пациенток 1-й группы и 92,3% — 2-й (рис. 10).

Таким образом, оценка результатов применения двух препаратов микронизированного натурального прогестерона (Утрожестан и Крайнон) с целью преимплантационной подготовки в программе вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с маточным фактором бесплодия на фоне хронического эндометрита показала высокую эффективность обоих препаратов. При этом комплаентность к препарату Крайнон была выше (на 15,4% по шкале Мориски—Грина), чем к препарату Утрожестан, что связано с необходимостью ежедневного трехкратного применения последнего.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Булгакова Вера Павловна — врач акушер-гинеколог, репродуктолог ООО «Клиника Екатерининская, г. Краснодар.

Боровиков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Краснодар, e-mail:bio2302@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8576-1359

Автор, ответственный за переписку: Боровиков Игорь Олегович, e-mail: bio2302@mail.ru

Corresponding autor: Borovikov Igor Olegovich,
e-mail: bio2302@mail.ru