Эндометриоз является одним из актуальных заболеваний в современной гинекологии и представляет собой мультифакторное состояние, при котором происходит разрастание ткани за пределами полости матки, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

На сегодня этиология эндометриоза неизвестна, патогенез полностью не изучен, отсутствуют диагностические маркеры («золотой стандарт» — обследование методом лапароскопии и биопсия с последующим гистологическим исследованием препарата), клиническая картина неспецифична (тазовая боль, бесплодие и маточное кровотечение) [1]. Возможно медикаментозное и хирургическое лечение эндометриоза. Цель применения лекарственных препаратов — устранение симптомов заболевания и улучшение качества жизни. Отсутствие ожидаемого эффекта от медикаментозной терапии в течение 6 мес служит основанием для пересмотра тактики ведения пациентки, в том числе для решения вопроса в пользу хирургического вмешательства. Оперативное лечение патогенетически обосновано, но при этом высока вероятность рецидивов, поэтому после операции необходимо назначать противорецидивную терапию, если пациентка не планирует беременность в ближайшее время. Ни один из существующих видов лечения не позволяет излечить эндометриоз [1]. Основной общемировой документ, регламентирующий медицинские стратегии в отношении эндометриоза, — Глобальный консенсус, утвержденный в 2013 г. [2]. В нем четко сформулировано 69 положений, представляющих современный взгляд на ведение женщин с этим заболеванием. Свои рекомендательные документы в отношении эндометриоза разработали такие авторитетные организации, как Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (European society of human reproduction and embryology, ESHRE), Национальный институт здоровья и медицинской помощи Великобритании (National institute for health and care excellence, NICE) [3]. Эксперты ESHRE отмечают, что циклическое использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) может обеспечить первичную и вторичную профилактику эндометриоза. Причем при болевом синдроме эксперты организации допускают назначение КОК в качестве препаратов первой линии.

Ведущие специалисты сходятся во мнении, что выбор метода лечения всегда должен быть индивидуализирован. Самые важные критерии предпочтения того или иного препарата или хирургического метода — клинические проявления болезни (боль, бесплодие, киста, глубокие инфильтративные формы), тяжесть симптомов, локализация и стадия патологического процесса, возраст и репродуктивные планы женщины, побочные эффекты лекарств, осложнения оперативного вмешательства и стоимость лечения. Боль в области таза крайне негативно влияет на качество жизни и психическое здоровье пациенток: характерны высокий уровень тревоги и депрессии, потеря работоспособности, ограничения социальной активности [4—7]. Довольно часто эксперты цитируют положение Американского общества репродуктивной медицины о том, что «… эндометриоз необходимо рассматривать как хроническое заболевание, которое требует плана пожизненного ведения с целью максимального применения медикаментозной терапии и избежания повторных хирургических вмешательств». Общее правило: дать женщине то, что она хочет в данный момент ее жизни [1].

Для консервативной терапии эндометриоза применяют препараты первой линии — прогестины, КОК, НПВС; препараты второй линии — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (при курсе более 6 мес в сочетании со средствами для заместительной гормонотерапии), левоноргестрел — во внутриматочную систему. До недавнего времени к средствам первой линии относили агонисты ГнРГ. Их главное преимущество заключается в воздействии на все звенья патогенеза эндометриоза: гиперэстрогению, дисбаланс процессов клеточного деления и программированной гибели (пролиферация/апоптоз), неоангиогенез, извращенную иммунную реактивность, аномальную воспалительную реакцию. Тем не менее агонисты ГнРГ вводят женщину в так называемую медикаментозную менопаузу и значительно влияют на самочувствие и качество жизни, что и ограничивает их длительное использование. Согласно положениям Глобального консенсуса, их рекомендуют только тогда, когда эффективность прогестинов и КОК в конкретном клиническом случае недостаточна. Другая группа гормональных средств — чистые гестагены. С лечебной целью при эндометриозе можно применять медроксипрогестерона ацетат, диеногест, дидрогестерон, левоноргестрел и др. [1]. Гестагены оказывают сходное с агонистами ГнРГ антипролиферативное действие, но наиболее мощным лечебным эффектом обладает диеногест. Действие этого прогестина связано с блокадой фермента ароматазы, что снижает жизнеспособность патологических очагов, они лишаются возможности пролиферировать и «скрываться» от уничтожения иммунокомпетентными клетками. Дополнительное ангиогенное, а также противовоспалительное воздействие этого гестагена тормозит пролиферативную клеточную активность в эндометриоидных очагах [8—11]. Применение КОК дает ряд клинических эффектов: подавление овуляции, снижение влияния эндогенных эстрогенов, торможение пролиферации эндометрия, уменьшение плотности нервных волокон в эндометриоидных очагах.

Окончательный выбор зависит от выраженности симптомов и стадии болезни, возраста пациентки и желаемого наступления беременности.

И все же важно отметить, что в настоящее время нет ни одного метода медикаментозной терапии, позволяющей «обратить вспять» патологический процесс при инфильтративных формах заболевания.

В российских клинических рекомендациях по ведению больных эндометриозом указана возможность эмпирически назначать гормоны при выявлении симптомов, характерных для этого заболевания [12]. Оптимальным выбором при легкой и умеренной тазовой боли, предположительно вызванной гетеротопиями, могут служить КОК и прогестины.

Нашими зарубежными коллегами из Медицинской Школы Гарварда также изучались возможности лечения эндометриоза яичников [13]. Хирургическому лечению, по мнению авторов, должны подвергаться эндометриоидные кисты при неэффективности 6-месячной консервативной терапии. Цель хирургического лечения — купирование болевого синдрома, профилактика осложнений (перекрут, разрыв кисты), установление окончательного диагноза (путем гистологического исследования), профилактика возможной малигнизации образования. Эндометриоз яичников связан с незначительным повышенным риском трансформации яичников, поэтому оперативному лечению подлежат эндометриомы, имеющие нетипичный вид, увеличенные размеры и прочие особенности. Помимо этого, хирургическому лечению подлежат эндометриомы у пациенток с бесплодием (представлено исследование с повышенной частотой спонтанной беременности после операции), хотя резекция яичников снижает их овариальный резерв (оценивается по уровню антимюллерова гормона (АМГ)). Учитывая все вышеуказанные моменты, авторы предложили следующую тактику ведения пациенток с эндометриоидными кистами: хирургическое лечение лапароскопическим доступом у пациенток с болевым синдромом, нетипичными эндометриомами и последующей длительной противорецидивной гормональной поддержкой (эстроген-прогестинами); динамическое (общее и гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) каждые 6 мес в течение 2 лет, в дальнейшем 1 раз в год) консервативное наблюдение пациенток с бессимптомными кистами и кистами небольших (менее 5 см) размеров. При изменении типичного вида эндометриомы, увеличении ее размера, появлении болевого синдрома при 2 последовательных осмотрах (с разницей в 3 мес) меняют тактику ведения пациентки с консервативной на хирургическую. Объем оперативного лечения определяется строго индивидуально. Цистэктомия — операция выбора, однако при рецидивирующих кистах, реализованной репродуктивной функции, подозрении на озлокачествление, постменопаузе операцией выбора является аднексэктомия. Аспирация содержимого кисты, фенестрация и абляция (удаление части стенки кисты и разрушение ее эпителиальной выстилки путем коагуляции или лазерным «выпариванием» внутренней стенки кисты), склеротерапия (этанолом, тетрациклином, метотрексатом) кисты менее эффективны, чем обычная цистэктомия, потому что высока частота рецидивов эндометриом. Авторы настаивают на применении интраоперационно гемостатических приспособлений и шовных материалов чаще, чем на применении биполярной электрокоагуляции на яичниках [13—15]. Резекция эндометриом, как правило, более технически сложная операция по сравнению с удалением других доброкачественных кист яичников. Это связано с «просачиванием» содержимого кисты в брюшную полость, что вызывает плотное рубцевание структур, прилегающих к кисте. При наличии дополнительно фолликулярной кисты или кисты желтого тела предпочтительнее резекция только эндометриоидной кисты в целях сохранения большего количества нормальной ткани яичника. Послеоперационное ведение пациенток целесообразно проводить с длительной гормональной поддержкой, в частности применением КОК, причем непрерывный режим эффективнее циклического для профилактики рецидивов, а комбинированная терапия эстроген-прогестинами эффективнее монотерапии прогестинами. По мнению авторов, КОК не уступают по эффективности агонистам ГнРГ, к тому же снижают материальные затраты и технически просты в использовании. Неясно, уменьшает ли рецидивирование эндометриом применение левоноргестрел-содержащего внутриматочного устройства, однако есть данные о значительном сокращении рецидивов дисменореи. В отношении повторного хирургического вмешательства при рецидивах эндометриом авторы считают данный вид лечения более разрушительным (снижение уровня АМГ, количества антральных фолликулов по данным УЗИ, повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)), что подтверждается многочисленными исследованиями.

И все же невозможно всех пациенток с тазовой болью подвергнуть эндоскопическому исследованию, поэтому диагноз довольно часто имеет предположительный характер, а лечение назначают эмпирически.

А.С. Гаспаровым и Е.Д. Дубининской [16] изучались лапароскопические показатели, устанавливались особенности эндометриоидных кист яичников и допплерометрических показателей в здоровой ткани яичника, содержащего эндометриоидную кисту, у бесплодных пациенток с низким и нормальным овариальным резервом [16]. Авторами обследованы 100 пациенток репродуктивного возраста с первичным бесплодием и эндометриоидными кистами яичников. Выделены две группы в зависимости от состояния овариального резерва: 1-ю группу составили пациентки (n=55) с низким овариальным резервом (уровень АМГ меньше 2,0 нг/мл, ФСГ — более 10 МЕ/л), 2-ю — пациентки (n=45) с нормальным овариальным резервом (уровень АМГ больше 20 нг/мл, ФСГ менее 8 МЕ/л). До и после операции применяли 2D- и 3D-трансвагинальную эхографию в режимах «серой шкалы», цветной и энергетической допплерографии. С помощью 3D-ангиографии проводили оценку васкуляризации тканей яичников. Авторы пришли к заключению о том, что наличие эндометриоидной кисты не всегда ассоциировано со снижением овариального резерва: при размере кист более 5 см вероятность снижения овариального резерва повышается в 3,5 раза; при размерах кист 3—5 см овариальный резерв может быть как низким, так и высоким. Влияние эндометриоидных кист на овариальный резерв определяется их размером, расположением, характеристиками капсулы и распространенностью наружного генитального эндометриоза.

Резюмируя показания к оперативному лечению, можно выделить основные (они схожи с данными наших иностранных коллег): хроническая тазовая боль, против которой бессильны консервативные методы; эндометриоидные кисты яичников; сдавление или поражение соседних органов, нарушающее их функцию, спаечный процесс; бесплодие. В своих многочисленных выступлениях акад. РАН Л.В. Адамян подчеркивает, что оперативное лечение необходимо при эндометриоидных кистах любого размера, прежде всего, с целью окончательной диагностики. При этом у пациенток с бесплодием допустима отсрочка операции по времени: до вмешательства им может понадобиться забор ооцитов.

Эндометриоз имеет некоторые характеристики злокачественного процесса: наличие локальных и отдаленных очагов, способность клеток к миграции, инвазии с последующим повреждением органов-мишеней.

На сегодняшний день гистогенез эндометриоза яичников и эндометриоз-ассоциированных опухолей остается предметом дискуссий. Риск возникновения злокачественных новообразований яичников при эндометриозе яичников повышается в 2,5 раза [17]. В 12,1% наблюдений эндометриоза яичников определяются фокусы метаплазии эпителия очагов эндометриоза, в 9,4% — гиперплазии, в 5,9% — атипии, а у 4,1% таких больных диагностируют рак яичников [17]. По данным других авторов [18], частота обнаружения фокусов атипии эпителия в очагах эндометриоза достигает 35—80%.

Зарубежными коллегами [19] также изучались риски малигнизации аднексиальных масс (содержимое яичников, фаллопиевых труб и окружающих тканей). Авторы дифференцировали злокачественные яичниковые массы по типам: рак яичников (чаще всего эпителиальная карцинома яичника, эмбриональные опухоли, опухоли полового тяжа); карцинома фаллопиевой трубы или перитонеальная карцинома; метастатическое поражение ткани яичника (чаще всего первичный процесс — это рак желудка или рак молочной железы). По мнению исследователей, заподозрить злокачественный процесс можно по совокупности факторов (данные УЗИ, возраст, наследственность/анамнез/жалобы, лабораторные данные), далее для подтверждения или исключения процесса проводится резекция измененной ткани яичника (интраоперационная биопсия ткани невозможна из-за высокой вероятности прогрессирования процесса после повреждения целостности патологического участка). Клинические проявления — боль внизу живота или чувство давления/распирания в пахово-подвздошной области, аномальное маточное кровотечение, вирилизация или гирсутизм, вздутие живота, асцит. Лабораторные критерии: уровень онкомаркера СА-125 в крови, повышенные уровни гормонов (при опухолях полового тяжа или эмбриональных опухолях), выявление мутаций генов, предрасполагающих к раку яичников (BRCA 1, BRCA 2).

Нашими коллегами Т.А. Громовой и соавт. [17] изучены признаки неопластической трансформации эпителия очагов эндометриоза яичников, для чего гистологическим и иммуногистохимическим методами исследованы 78 и 35 наблюдений эндометриоза яичников соответственно и 8 аденокарцином. Использовали антитела к белкам Ki-67, Всl-2, р53, ядерному фактору гепатоцитов-1beta (HNF-1β). В эпителии стенок эндометриоидных кист определялись синцитиальные папиллярные изменения (39,7%), метаплазия с клетками типа «сапожного гвоздя с большой шляпкой» (15,4%), в 41,0% случаев — атипия эпителия с колебанием экспрессии Ki-67 и Bcl-2 от низкой до относительно высокой, с низкой экспрессией р53. Экспрессия HNF-1β в очагах без атипии выявлена в 56,3% случаев, а в очагах с фокусами атипии — в 94,7% и обнаружена только в светлоклеточных аденокарциномах. Исследователи в заключении предположили адаптационный характер и гистогенетическую связь эндометриоза яичников со светлоклеточными опухолями яичников.

Несмотря на всеобщие усилия, так и не удается принципиально продвинуться в методах неинвазивной диагностики, тактике победы над эндометриозом. Сегодня это по-прежнему всего лишь борьба с симптомами заболевания и профилактика рецидивов. Именно поэтому исследователи всего мира вновь и вновь ищут, изучают, предлагают новые теории этиопатогенеза и новые прогрессивные методы лечения.

Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Конкурс 2018 г. «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований отдельными научными группами»; название проекта «Современные клинико-морфологические и иммунобиологические аспекты генитального эндометриоза» № 18−15−00165.

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — К.А., О.Л., Э.Х.

Написание текста — Э.Х.

Редактирование — О.Л., К.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Харченко Э.И. — ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия. e-mail: hadeeva_elmira@inbox.ru

Corresponding autor: Kharchenko E.I. — Medicine and Surgery of the Moscow State Medical University, Moscow, Russia.