Родовой травматизм новорожденных в последнее время привлекает пристальное внимание не только врачей акушеров-гинекологов, но и неонатологов, детских невропатологов. В понятие родовой травмы входят повреждения органов и мягких тканей плода, которые возникают в ходе родового акта в результате взаимодействия между изгоняющими родовыми силами и эластичностью тканей, адаптационными способностями и реактивностью плода [1—4].

В большинстве случаев родовая травма и последствия, связанные с ней, такие как перинатальная заболеваемость и смертность, считаются следствием несвоевременного или неквалифицированного оказания акушерской помощи с нарушением общепринятых правил и алгоритма действий. По данным Г.М. Савельевой [5—8], в России ежегодно регистрируют около 50 тыс. инвалидов с детства; при этом 60—70% причин детской инвалидности связано с перинатальной патологией. Травматические поражения имеют 2—7% новорожденных [4, 9—11].

При несоответствии размеров плода и родовых путей возникают механические травмы [8, 12—14]. В настоящее время дискуссионными остаются и другие акушерские проблемы, приводящие к возникновению родовых травм у новорожденного. Это ведение родов при дородовом излитии околоплодных вод, особенно в сочетании со слабостью родовой деятельности, переношенностью, тазовым предлежанием плода и многоплодием, а также оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода, необоснованно позднее выполнение операции кесарева сечения) [6, 15—19].

В качестве примера родов при тазовом предлежании и возможных осложнений для новорожденных девочек представляем следующий клинический случай.

Клинический случай

В приемное отделение ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы поступила новорожденная девочка с диагнозом: разрыв промежности II степени тяжести. Из анамнеза известно, что девочка доношенная, от второй беременности, мать во II триместре беременности перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Роды 2-е, своевременные, в ягодичном предлежании на 39-й неделе гестации, осложнившиеся асфиксией у ребенка. Оценка по шкале Апгар 6—8 баллов. Масса тела ребенка при рождении 3570 г, рост 53 см. Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности, микроциркуляторных нарушений, неврологической симптоматики, угнетения центральной нервной системы.

Со слов матери, сразу после того, как ей принесли ребенка, она отметила кровяные выделения из половых путей. Мать обратилась к врачам акушеру-гинекологу и неонатологу роддома, после чего девочка в экстренном порядке переведена в приемное отделение ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы. В отделении неонатологии осмотрена дежурным врачом акушером-гинекологом. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. В области задней спайки отмечается разрыв промежности до 1 см, доходящий до сфинктера прямой кишки, края раны без признаков воспаления (рис. 1).

В результате проведенных лечебных мероприятий отмечен положительный клинический эффект. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е послеоперационные сутки, заживление первичным натяжением. Рекомендовано наблюдение врача акушера-гинеколога по месту жительства.

По мнению ряда авторов [20—22], лидирующие позиции среди причин перинатальной заболеваемости и смертности у детей, родившихся в тазовом предлежании, занимают асфиксия и родовая травма.

Аномалии родовой деятельности, преэклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, большая частота преждевременных родов, хроническая гипоксия плода со снижением компенсаторных возможностей, травматичные роды, неправильное оказание акушерского пособия по Цовьянову приводят к высокой заболеваемости не только новорожденных, но и в дальнейшем детей более старшего возраста [2, 3, 9, 23]. Частота родовых травм у доношенных и недоношенных новорожденных девочек в раннем неонатальном периоде, родившихся в тазовом предлежании через естественные родовые пути, свидетельствует о неблагоприятном влиянии такого способа родоразрешения на состояние новорожденных. У доношенных новорожденных девочек, родившихся при тазовом предлежании путем операции кесарева сечения, процесс адаптации проходит более благоприятно по сравнению с детьми, находившимися в тазовом предлежании и рожденными через естественные родовые пути.

Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению вопроса родового травматизма плода, объективных методов диагностики в настоящее время не существует [6, 10, 24—27]. Активно-выжидательная тактика ведения родов с функциональной оценкой малого таза нередко приводит к запоздалому родоразрешению. Высокая частота родового травматизма матери и плода, несостоятельность мышц тазового дна свидетельствуют о необходимости дальнейшего усовершенствования методов диагностики и прогнозирования родового травматизма матери и плода.

В последнее время в структуре причин перинатальной смертности травматизм занимает одно из ведущих мест. Роды, особенно патологические, нередко являются травматичным процессом как для матери, так и для плода. В то же время исход родов для новорожденного зависит не только от профессионализма акушера, но в основном обусловлен течением беременности и родов [4, 7, 21].

К предрасполагающим факторам родовых травм у новорожденных относятся: неправильная защита промежности, недоношенность, макросомия, тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки плода, внутриутробные инфекции, хроническая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности. В родах с тазовым предлежанием плода существуют предпосылки к частой травматизации детей в силу диспропорциональности их антропометрических данных. Тазовое предлежание у мальчиков является относительным показанием к кесареву сечению, тогда как тазовое предлежание у девочек при правильно оказаннной помощи может пройти без осложнений. [18, 19, 28, 29].

В данном клиническом случае у новорожденной девочки был выявлен разрыв промежности II степени на фоне оказания акушерского пособия по Цовьянову при тазовом предлежании, что может свидетельствовать о нарушении алгоритма оказания пособия и неправильном ведении родов.

Для снижения показателей родового травматизма у матери и плода должны быть соблюдены все условия правильного ведения родов при тазовом предлежании. Успешные атравматичные роды при тазовом предлежании во многом зависят от профессиональных навыков врачей акушеров-гинекологов. Во время оказания акушерского пособия по Цовьянову врачам акушерам-гинекологам следует быть предельно внимательными и осторожными, чтобы избежать родовых травм у матери и плода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Петряйкина Елена Ефимовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова и доказательной медицины медицинского института РУДН, лауреат Премии мэра Москвы в области медицины 2012 года, врач высшей категории по специальности «Детская эндокринология», e-mail: lepet_morozko@mail.ru, 8-916-640-22-02, https://orcid.org/0000-0002-8520-2378

Сибирская Елена Викторовна — главный внештатный гинеколог детского и подросткового возраста Москвы, доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова, заведующая гинекологическим отделением Морозовской детской городской клинической больницы, e-mail: elsibirskaya@yandex.ru, 8-916-359-15-37, https://orcid.org/0000-0002-4540-6341

Салихова Эмина Шамсудиновна — врач отделения гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы, e-mail: emishka005@mail.ru, 8-925-294-79-46, https://orcid.org/0000-0002-1280-5573

Тургунова Гульноза Мураджоновна — врач отделения гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы, e-mail: gumed84@mail.ru, 8-926-355-84-63, https://orcid.org/0000-0002-9029-9362

Автор, ответственный за переписку: Салихова Эмина Шамсудиновна — врач отделения гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы, e-mail: emishka005@mail.ru. 8-925-294-79-46

Corresponding author: Salikhova Emina, physician, Department of Gynecology, Morozov Children's City Clinical Hospital,
e-mail: emishka005@mail.ru 8-925-294-79-46