Послеродовое кровотечение (ПРК) — жизнеугрожающее осложнение самопроизвольных и оперативных родов, один из основных факторов материнской заболеваемости и смертности как в развивающихся странах, так и в странах с низким уровнем экономического развития. ПРК возникают примерно с частотой 6% при всех видах родов [1—4] и ассоциированы с рядом тяжелых состояний, сопровождающихся большим объемом кровопотери (анемия тяжелой степени, сердечная недостаточность, сепсис).

По мнению И.С. Сидоровой [4], при течении беременности на фоне преэклампсии снижается продукция простациклина и увеличивается секреция мощного вазоконстриктора и агреганта — тромбоксана. Это приводит к возникновению генерализованного сосудистого спазма с присоединением гиперкоагуляционного синдрома. А.Д. Макацария соавт. [5] и Т.А. Федорова и соавт. [6] отмечают выраженные сдвиги в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции и нарастание уровня продуктов паракоагуляции, характерных для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) при течении беременности на фоне преэклампсии. Е.Б. Канес и соавт. [7] относят беременных с тяжелыми формами преэклампсии в группу особо опасных по развитию акушерских кровотечений.

Следствием акушерских кровотечений может быть не только ДВС-синдром, но и ряд других, не менее тяжелых осложнений в виде сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, HELLP-синдрома, а также синдрома Шихана (послеродовой гипофизарный некроз) [8, 9]. Таким образом, патогенетические основы нарушений системы гемостаза заключаются в генерализации процесса внутрисосудистого тромбообразования с последующим истощением противосвертывающих факторов и развитием тяжелых коагулопатических расстройств, поэтому даже незначительное превышение объема физиологической кровопотери может запустить развитие ДВС-синдрома [4].

По мнению Г.М. Савельевой и соавт. [10], кровопотеря более 1000 мл (более 25% объема циркулирующей крови (ОЦК) или более 1,5% от массы тела) ведет к развитию геморрагического шока. Однако, по мнению С.П. Лысенкова и соавт. [11], даже при потере крови до 20% ОЦК в системе гемостаза могут наблюдаться характерные для ДВС-синдрома изменения: кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции. Некоторые отечественные авторы [5, 10] считают, что гиперкоагуляционный синдром и гиповолемия, характерные для течения беременности на фоне преэклампсии, снижают толерантность женского организма при возникновении акушерских кровотечений, а также приводят к срыву компенсаторных возможностей и появлению симптомов шока и при меньшей кровопотере. При тяжелых формах преэклампсии развиваются полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация, которые могут привести к летальному исходу матери и/или плода.

Кесарево сечение (КС) является общепризнанным фактором риска развития ПРК, при этом доля оперативных родов в последние годы увеличилась до 20—30% в большинстве развитых стран, а в Китае — до 40% [12, 13]. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов лечения, аномалии родовой деятельности являются одной из основных причин для выполнения оперативного родоразрешения, примерно каждое третье КС производят по поводу аномалии родовых сил [14, 15].

По данным зарубежных исследователей [12, 13], в структуре показаний к абдоминальному родоразрeшению преобладает рубец на матке, его доля составляет 15 — 38,2%, далее следуют гестоз — 16%, дистония в родах — 13,4 —42%, дистресс плода — 10,9—19%. Эти показатели свидетельствуют, что интересы плода рассматриваются в качестве ведущих причин выполнения КС практически в 80% случаев оперативного рoдоразрешения.

В последние десятилетия прослеживается достаточно четкая тенденция к значительному расширению показаний к КС, в свою очередь увеличение частоты выполнения КС позволяет значительно снизить перинатальные потери [16, 17]. Частота выполнения КС в Российской Федерации составляет 15—16%, достигая 30—40% в перинатальных центрах. Тенденция к увеличению этого показателя обусловлена меняющимися показаниями к операции, среди которых в последнее десятилетие приоритетными являются «относительные в интересах плода» [16, 18]. Осуществление родоразрешения путем КС и выполнение oрганосохраняющих операций на матке способствовало увеличению количества женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. При этом ведение последующих беременностей и родов у этих пациенток является сложной проблемой. Повторное К.С. не только требует больших материальных затрат, но и повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений. При этом уровень материнской заболеваемости и смертности данного контингента женщин существенно выше таковых после самопроизвольных родов и первого выполнения КС [2, 19].

Частота массивных акушерских кровотечений после КС выше, чем после родов через естественные родовые пути, что вызывает определенное беспокойство специалистов в связи с неуклонным увеличением доли плановых и экстренных КС от общего количества родов. При этом некоторые факторы риска необходимости выполнения КС одновременно являются факторами риска развития ПРК [20]. Высокая частота осложнений после КС обусловливает необходимость совершенствования методов их профилактики. С этой целью достаточно давно применяется внутривенное капельное медленное введение окситоцина [21, 22]. Однако для этого лекарственного средства (ЛС) характерен короткий период полураспада (10—15 мин) в организме как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде. В то же время именно в этот период наблюдается максимальная частота ПРК [20, 22].

Таким образом, актуальной является проблема обеспечения безопасной и эффективной профилактики ПРК при оперативном родоразрешении путем КС. В клинической практике применяется широкий спектр методов профилактики ПРК, соответственно необходим четкий алгоритм действий, который обеспечивал бы оптимальный результат.

Цель исследования — анализ литературных данных о применении препарата карбетоцин для лечения акушерских кровотечений после КС.

В настоящее время специалистами ВОЗ рекомендуется активное ведение III периода родов с целью профилактики ПРК. В рамках этого комплекса мероприятий профилактики ПРК осуществляются следующие действия:

1) введение утеротонического препарата непосредственно после рождения ребенка;

2) контролируемое потягивание за пуповину для рождения плаценты;

3) массаж дна матки после рождения последа [23].

При этом введение утеротонических препаратов непосредственно после рождения ребенка считается наиболее важным этапом. В качестве рекомендованного ЛС рассматривается окситоцин при использовании в условиях, когда его эффективность не вызывает сомнений [24]. Лекарственные средства из группы утеротонических препаратов играют важнейшую роль в акушерстве, в частности при осуществлении родоактивации и родовозбуждения, а также в ходе профилактики и лечения ПРК. Независимо от показаний при использовании утеротонических ЛС специалисты добиваются оптимального сочетания эффективности и безопасности их применения с учетом характеристик конкретных препаратов, их дозировок, способов введения, клинических показаний и противопоказаний к их применению, а также индивидуальных особенностей пациентки [25].

Окситоцин (10 МЕ внутривенно или внутримышечно) рекомендуется в качестве утеротонического препарата выбора. ВОЗ и другие организации рекомендуют хранить окситоцин при температуре 2—8 °С с целью предотвращения разрушения действующего вещества, сохранения эффективности препарата [26].

Синтетический окситоцин широко применяется в акушерской практике с 60-х годов XX века. В течение десятилетий проводится поиск утеротонического препарата с более устойчивым активным веществом для повышения эффективности его применения. Более современным аналогом окситоцина является карбетоцин — препарат, также действующий на рецепторы окситоцина в миометрии. По ряду характеристик это ЛС существенно отличается от синтетического окситоцина — период его полувыведения значительно больше, препарат более термостабилен.

По мнению специалистов [12, 13, 25], в настоящее время отсутствие эффективных утеротонических препаратов является ключевым препятствием к существенному снижению материнской смертности в большинстве стран мира.

В настоящее время с целью профилактики ПРК используются преимущественно окситоцин и синтометрин (комбинированный препарат, содержащий 5 МЕ окситоцина и 0,5 мг эргометрина). Синтометрин действует достаточно быстро за счет окситоцина и обладает устойчивым утеротоническим эффектом за счет эргометрина. Несмотря на то что профилактическое применение синтометрина в III периоде родов эффективно снижает кровопотерю и частоту ПРК, использование этого препарата приводит к развитию нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой (ССС) и пищеварительной систем. Так, при использовании синтометрина могут наблюдаться тошнота, рвота и повышение артериального давления, в первую очередь за счет активации сокращения гладкой мускулатуры и вазоконстрикции, поэтому синтометрин противопоказан при преэклампсии и при наличии ряда сопутствующих заболеваний, в частности — ССС. Таким пациенткам вводится окситоцин, хотя это ЛС менее эффективно при профилактике ПРК [27].

В последние годы активно изучается эффективность простагландинов, в частности мизопростола и карбопроста при профилактике ПРК. Мизопростол при профилактике ПРК после самопроизвольных родов менее эффективен, чем парентеральные утеротонические препараты, а его применение ассоциировано с более высокой частотой тяжелых ПРК и потребности в дополнительных утеротонических препаратах [28], что делает мизопростол непригодным для профилактики ПРК.

Следует отметить, что эффективность утеротонических препаратов при профилактике ПРК может снижаться в условиях, приводящих к деградации действующего вещества. В ряде стран с низким и средним уровнем доходов населения, в которых отсутствует возможность обеспечения необходимых условий транспортировки и хранения препарата на всех этапах, эффективность окситоцина не может быть гарантирована, поскольку он разлагается под действием температуры [28]. На сегодняшний день факт разрушения окситоцина под воздействием температуры хорошо известен [29, 30]. Показано, что до 45,6% образцов окситоцина не проходят тесты оценки качества, в первую очередь из-за недостаточного содержания активного вещества в готовых лекарственных формах [31]. В другом исследовании подтверждено низкое качество утеротонических препаратов в ряде стран мира [32]. В этом исследовании показано, что 74,2% образцов инъекционного окситоцина и 33,7% образцов мизопростола не соответствуют требованиям должного уровня качества [32, 33].

Сравнительно часто применяются эргометрин или метилэргометрин, мизопростол и комбинированные препараты с фиксированными дозами действующих веществ. Эргометрин разрушается при воздействии тепла или света, а мизопростол быстро разлагается при воздействии влаги [34]. Деградация активного вещества приводит к уменьшению его концентрации и к снижению эффективности препарата.

По результатам недавно проведенных исследований заявлено, что окситоцин обладает «неудовлетворительной фактической эффективностью при использовании в реальной клинической практике в связи с чувствительностью к температуре» [30]. Тем не менее выдвинутое предположение основывается исключительно на оценке количества фармакологически активного действующего вещества в образцах, но не на данных об эффективности препарата, полученных в клинических исследованиях на пациентках.

Показано, что большое значение для эффективности ЛС при профилактике ПРК имеет путь введения препарата [31, 34]. Так, в рамках двойного слепого исследования, в котором проведена оценка сравнительной эффективности окситоцина в дозе 10 МЕ при внутривенном и внутримышечном введении, показаны значительные различия по параметрам, использованным в качестве клинически значимых конечных точек. Показатель эффективности профилактики кровопотери объемом, равным или более 1000 см³, определенный как скорректированное отношение шансов (сОШ), составил 0,54 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,32—0,91), показатель снижения потребности в переливании крови — ОШ 0,31 (95% ДИ 0,13—0,70), т. е. эффективность ЛС при его внутривенном введении выше, чем при внутримышечном [35].

Наряду с этим выявлены различия при использовании препарата в дозах 5 и 10 М.Е. Так, объединенный анализ результатов при уровне кровопотери, равном или более 500 см³ в качестве конечной точки показал, что эффективность применения окситоцина в дозах 5 и 10 МЕ является сопоставимой, значения показателей ОШ составили соответственно 0,42 (95% ДИ 0,17—1,01) и 0,47 (95% ДИ 0,38—0,59) [36].

В 90-е годы прошлого века для применения в клинической практике предложен карбетоцин — синтетический аналог человеческого окситоцина со структурными модификациями, способствующими удлинению периода его полураспада в организме, что в свою очередь способствует увеличению длительности проявления эффекта препарата в 4—10 раз [12, 30]. Имеющиеся к настоящему времени данные позволяют предположить более высокую эффективность применения карбетоцина в качестве ЛС для профилактики и лечения ПРК по сравнению с окситоцином и другими препаратами и их комбинациями [35].

Карбетоцин — синтетический аналог окситоцина длительного действия, который может вводиться однократно внутривенно или внутримышечно. При изучении фармакодинамических характеристик препарата установлено, что внутривенное введение карбетоцина приводило к развитию тетанического сокращения матки в течение 2 мин с последующими ритмическими сокращениями в течение 1 ч. Внутримышечное введение препарата сопровождалось развитием тетанического сокращения матки в течение 2 мин продолжительностью около 11 мин с последующими ритмическими сокращениями в течение 2 ч [36].

Установлено, что карбетоцин при введении в послеродовом периоде обладает более продолжительным, чем окситоцин, действием и вызывает более частые сокращения большей амплитуды [37].

Оптимизация производства препаратов карбетоцина позволила создать продукт, который соответствует требованиям Международного совета по согласованию технических требований к лекарственным средствам для человека (ICH) для жаркого и влажного климата (зоны IVA и B) в течение 36 мес при температуре 30 °C и в течение 6 мес при температуре 40 °С [36]. В странах, где нет возможности обеспечить охлаждение препарата на всех этапах хранения и транспортировки, карбетоцин, используемый как безопасный утеротонический препарат, стабильный при более высокой температуре и влажности, может способствовать снижению материнской смертности от ПРК.

Данное ЛС более стабильно и вызывает длительный ответ матки при введении препарата в послеродовом периоде. Производителем препарата разработан стабильный вариант молекулы (термостойкий карбетоцин, бывший карбетоцин RTS), который потенциально может быть использован в странах, где обеспечение необходимых условий (в том числе температуры) при доставке и хранении затруднено [36—39].

Тем не менее до настоящего времени препарат не входит в число утеротонических препаратов, рекомендованных ВОЗ для профилактики ПРК. Это связано прежде всего с его неподтвержденной эффективностью при профилактике ПРК после родов через естественные родовые пути.

Как известно, кроме клинической эффективности, важнейшей характеристикой всех ЛС является их безопасность. При этом следует учитывать, что окситоцин и другие утеротонические препараты нередко применяются в небезопасных условиях (препарат вводится до исключения механических препятствий для продвижения головки, внутримышечно или внутривенно болюсно, без тщательного мониторинга родовой деятельности и в отсутствие возможности выполнить экстренное КС) [40]. Такое небезопасное применение этих ЛС оказывает значительное влияние на частоту неблагоприятных исходов родов, существенно повышая их уровень в ряде стран Азии и в некоторых других регионах [41, 42].

Карбетоцин в этом отношении не является более безопасным препаратом. Возможно, учитывая более длительный период полувыведения карбетоцина, более широкое применение его вместо окситоцина будет способствовать увеличению риска неблагоприятных исходов, ассоциированных с неправильным применением, в частности острой гипоксии плода и разрывов матки.

Нельзя не учитывать и такие характеристики рассматриваемой группы препаратов, как их доступность и стоимость. Так, окситоцин является сравнительно дешевым и широкодоступным ЛС, однако в ряде стран представленные на рынке воспроизведенные препараты (дженерики) нередко не соответствуют современным мировым стандартам качества. Безусловно, для того чтобы карбетоцин мог рассматриваться в качестве подходящей альтернативы окситоцину, необходимо, чтобы препарат был столь же дешев и общедоступен. Компания-производитель карбетоцина «Ferring Pharmaceuticals» (Швейцария) предполагает сделать препарат «доступным в учреждениях государственного сектора в странах с высоким бременем болезни по приемлемой цене», однако на данный момент эта программа далека от заявленного уровня ее реализации [43].

К настоящему времени получены данные клинических исследований, которые подтвердили, что для профилактики кровотечений после КС препарат может применяться в дозе 100 мкг внутривенно или внутримышечно. При этом считается, что карбетоцин следует применять в условиях абдоминального родоразрешения при наличии хотя бы одного фактора риска кровотечения, в том числе предлежания плаценты, при наличии признаков вращения плаценты, хориоамнионите, более одного КС в анамнезе, длительности безводного периода более 24 ч, многоплодной беременности, предполагаемой массе плода более 4500 г, наличии в анамнезе ПРК с проведением плазмо- или гемотрансфузии, анемии тяжелой степени, тромбоцитопенической пурпуре [44, 45].

В августе 2018 г. в журнале «New England Journal of Medicine» представлены результаты масштабного международного исследования сопоставимости эффективности карбетоцина и синтетического окситоцина в рамках профилактики послеродовых кровотечений [30]. На основании публикации результатов исследования некоторые специалисты заявили, что применение карбетоцина «приведет к революции в профилактике материнской смертности». Несмотря на то что это утверждение, по-видимому, является преувеличением, к настоящему времени проведен ряд клинических исследований эффективности карбетоцина в рамках профилактики ПРК после самопроизвольных родов, в том числе контролируемое исследование «Heat Stable Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage: a randomized non-inferiority» с участием 30 000 пациенток [46] и «Intramuscular Oxytocics: A Comparison Study of Intramuscular Carbetocin, Syntocinon and Syntometrine for the Third Stage of Labour Following Vaginal Birth (IMox) — North Bristol NHS Trust» с участием 6285 пациенток [47]. По результатам этих исследований представлено необходимое обоснование для включения (термостабильного) карбетоцина в общемировые рекомендации в ответ на потребность в дополнительных методах профилактики ПРК [48].

Карбетоцин все шире применяется для профилактики ПРК после К.С. Исследования возможности использования карбетоцина при выполнении КС показали высокую клиническую эффективность препарата в отношении профилактики ПРК, при этом безопасность препарата сходна с таковой для окситоцина. Целью исследования L. Su и соавт. [49] явилось изучение эффективности внутримышечных утеротонических препаратов, а также сравнение частоты и выраженности побочных эффектов и стоимости карбетоцина, окситоцина и комбинированных препаратов окситоцина/эргометрина (синтометрина) с фиксированной дозировкой. Все препараты в ходе исследования охлаждались в соответствии со слепым дизайном исследования. Исследование является особенно важным, поскольку в нем оценивалась также комбинация окситоцина/эргометрина, которая широко используется при профилактике ПРК в связи с высокой эффективностью, однако применение ее ассоциировано с рядом побочных эффектов.

Полагают, что карбетоцин следует применять у родильниц при абдоминальном родоразрешении и при наличии хотя бы одного или нескольких факторов риска послеродовых кровотечений [27, 43]. В сообщениях о проведенных к настоящему времени РКИ отмечается, что для профилактики кровотечения после выполнения КС препарат следует использовать в дозе 100 мкг внутривенно или внутримышечно [30, 50, 51].

Целью исследования I. Gallos и соавт. [48] явилась оценка клинической эффективности и безопасности утеротонических препаратов для профилактики ПРК с последующим созданием для применения в клинической практике рейтинга доступных утеротонических препаратов в соответствии с эффективностью и побочными эффектами. Научно обоснованный рейтинг предначначен для определения наиболее эффективного препарата для профилактики ПРК.

Авторами выполнено сравнение всех утеротонических препаратов и их комбинаций для профилактики ПРК (окситоцин, мизопростол, эргометрин, карбетоцин, окситоцин + мизопростол, окситоцин + эргометрин) с плацебо и группой, в которой такое лечение не проводилось. В метаанализ включены данные всех РКИ и кластерных исследований, в которых изучались эффективность и/или безопасность применения этих ЛС для профилактики ПРК. Оценивалось применение утеротонических препаратов в III периоде родов с целью профилактики ПРК при сравнении с контрольным утеротоническим препаратом, с плацебо или в отсутствие лечения. В таргетную группу включены пациентки после выполнения оперативного родоразрешения или самопроизвольных родов, произошедших в стационаре и во внебольничных условиях. По результатам исследования показана более высокая эффективность сочетаний эргометрин + окситоцин, мизопростол + окситоцин, а также препарата карбетоцин в отношении профилактики ПРК объемом более 500 мл. Показано, что комбинация эргометрин + окситоцин оказалась наиболее эффективной в отношении профилактики ПРК объемом равном или более 1000 мл, а карбетоцин характеризовался максимальной безопасностью — имел наиболее благоприятный профиль побочных эффектов среди наиболее эффективных препаратов и их комбинаций.

Целью исследования, выполненного M. Widmer и соавт. [46], явилась оценка эффективности термостабильного карбетоцина при внутримышечном введении в дозе 100 мкг по сравнению с окситоцином в дозе 10 МЕ при профилактике ПРК после самопроизвольных родов. Показано, что введение этого утеротонического препарата после родов снижает частоту гипотонических ПРК. По мнению авторов, большинства летальных исходов ПРК можно избежать с помощью профилактического введения утеротонических средств во время III периода родов.

В рамках другого метаанализа выполнено сравнение эффективности карбетоцина и окситоцина в качестве утеротонических препаратов после самопроизвольных родов и оперативного родоразрешения в 8 исследованиях. Во всех исследованиях карбетоцин вводили в стандартной дозе 100 мкг. Общая доза окситоцина варьировала от 5 до 32,5 МЕ. В большинстве исследований, посвященных непосредственному сравнению препаратов, показано, что риск ПРК на фоне применения карбетоцина по сравнению с окситоцином значительно не снижался: отношение рисков (ОР) составило 0,66 (95% ДИ 0,42—1,06). Тем не менее применение карбетоцина ассоциировано со значительно меньшей потребностью во введении дополнительных утеротонических препаратов (ОР 0,68; 95% ДИ 0,55—0,84) и в проведении массажа матки (ОР 0,54; 95% ДИ 0,31—0,96). Комплексная оценка эффективности показала, что риск массивных ПРК (кровопотеря, равная или более 1000 мл, в III периоде родов) на фоне карбетоцина и окситоцина не различается (ОР 0,91; 95% ДИ 0,39—2,15). В отношении частоты гемотрансфузий уровни ОР составили менее 1, при этом статистически значимых различий не было [51].

Сравнительный метаанализ частоты побочных эффектов карбетоцина и окситоцина показал, что риск развития побочных эффектов (тошнота, рвота, «приливы», головная боль, ощущение жара, тремор, боли в животе/спине, металлический привкус во рту, потливость, одышка и диспноэ, тахикардия, падение уровня артериального давления, зуд, озноб и снижение остроты зрения) у пациенток после выполнения КС был сопоставимым, за исключением частоты развития головокружения (ОР 0,31; 95% ДИ 0,12—0,83). Показано отсутствие статистически значимых различий после родов через естественные родовые пути для показателей частоты ПРК (ОР 0,95; 95% ДИ 0,43—2,09), потребности во введении утеротонических препаратов с лечебной целью (ОР 0,95; 95% ДИ 0,43—2,09) и частоты побочных эффектов карбетоцина и окситоцина. При этом потребность в выполнении массажа матки при введении карбетоцина значительно ниже по сравнению с окситоцином (ОР 0,70; 95% ДИ 0,52—0,94). Статистически значимых различий оценок по объему кровопотери, уровню снижения гемоглобина и тонуса матки после введения карбетоцина и окситоцина после оперативных и самопроизвольных родов не зарегистрировано [51].

O. Reyes и G. Gonzalez [50] провели сравнительное исследование эффективности карбетоцина и окситоцина у пациенток с тяжелой преэклампсией после самопроизвольных или оперативных родов. Показано, что эффективность карбетоцина и окситоцина при профилактике ПРК одинакова, при этом карбетоцин является безопасным препаратом, что делает его подходящей альтернативой окситоцину, поскольку очевидно, что препарат не оказывает клинически значимого влияния на гемодинамику при массивных ПРК.

M. Moertl и соавт. [52] прицельно исследовали гемодинамические эффекты карбетоцина по сравнению с окситоцином после К.С. Показано, что оба препарата оказывают сопоставимое действие на гемодинамику, судя по показателям частоты сердечных сокращений, уровней систолического и диастолического артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления и характеризуются приемлемым профилем безопасности в рамках профилактического применения. Кроме того, метаанализ 2 исследований показал, что на фоне карбетоцина риск развития артериальной гипертензии после самопроизвольных родов значительно ниже, чем на фоне синтометрина.

Целью исследования Л.Д. Белоцерковцевой и соавт. [53] стало сравнение эффективности карбетоцина и окситоцина в отношении профилактики ПРК у пациенток высокого риска при абдоминальном родоразрешении. По результатам исследования продемонстрирована одинаково высокая эффективность применяемых схем. При этом установлено, что значительно больше женщин нуждались в дополнительном назначении утеротоников в послеоперационном периоде в группе окситоцина (43,6% по сравнению с 97,3%). Объем кровопотери свыше 1000 мл зарегистрирован у 6 (2,8%) пациенток группы, в которой применяли карбетоцин, и у 4 (2,2%) при использовании окситоцина. Отмечено по одному случаю экстирпации матки в каждой группе (по 0,5%).

В качестве наиболее частого метода хирургического этапа остановки кровотечения использована перевязка внутренних подвздошных артерий, которая выполнена в 22 (10,1%) случаях при использовании карбетоцина и в 13 (7,0%) при применении окситоцина. Чаще всего в качестве показания к осуществлению перевязки сосудов авторы рассматривали наличие отслойки плаценты или ее предлежание. С аналогичной частотой выполняли наложение компрессионных швов на матку, проведение плазмо- и гемотрансфузий, а также реинфузию аутоплазмы и аутоэритроцитов. Установлено, что карбетоцин эффективен в отношении профилактики кровотечения в 97,2% случаях при выполнении КС беременным высокого риска. При этом потребность в дополнительном назначении препаратов-утеротоников в послеоперационном периоде снижалась более чем в 2 раза.

Общепризнано, что частота послеродовых кровотечений, которые являются ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности, при оперативном родоразрешении КС выше, чем после родов через естественные родовые пути. При этом доля КС от общего количества родов, вероятнее всего, в обозримом будущем будет только расти. В настоящее время подходы к профилактике послеродовых кровотечений существенно различаются, в связи с чем на основании фактических данных и результатов консенсусов специалистов разрабатываются методические рекомендации для выбора наиболее безопасной и эффективной тактики лечения при экстренном выполнении КС.

Безусловно, карбетоцин — один из препаратов, действующих на миометрий, который рассматривается в качестве потенциально важного инструмента улучшения исходов родов. Существует вероятность того, что карбетоцин частично заменит некоторые другие препараты в определенных клинических ситуациях. Тем не менее потребность в окситоцине, мизопростоле, транексамовой кислоте и алкалоидах спорыньи сохранится. Оптимальная стратегия применения утеротонических препаратов зависит от конкретных клинических условий. Необходимо учитывать характеристики применяемых препаратов, доступные данные об эффективности и безопасности, а также особенности региона, в котором применяется препарат.

В настоящее время продолжается изучение термостойкого карбетоцина в качестве потенциальной альтернативы окситоцину с целью профилактики послеродовых кровотечений. Вероятно, результаты исследований станут основанием для переработки рекомендаций ВОЗ по профилактике и лечению кровотечений: карбетоцин может быть включен в рекомендации в качестве средства профилактики послеродовых кровотечений. Полагают, что препарат также может быть включен в перечень основных лекарственных средств ВОЗ, применяемых с этой целью, если обеспечение оптимальных условий хранения и транспортировки других утеротонических препаратов не представляется возможным. Вместе с тем в литературе имеются лишь отдельные сообщения о таком подходе к профилактике и лечению кровотечений при родоразрешении хирургическим путем. Не разработаны четкие показания к использованию карбетоцина у беременных с высоким риском развития кровотечений, отсутствуют данные доказательных исследований эффективности и безопасности применения этого лекарственного средства у рассматриваемой группы пациенток. Не охарактеризованы изменения системы гемостаза у беременных при использовании карбетоцина, а также влияние препарата на гематологические и биохимические показатели у женщин с высоким риском послеродовых кровотечений, не оценено влияние применения данного препарата на потребность в дополнительном применении утеротоников в послеоперационном периоде.

Проведенные к настоящему времени исследования показали, что частота побочных эффектов при использовании карбетоцина не выше таковой при применении окситоцина, препарат является не менее эффективным, чем синтометрин, поэтому может стать альтернативным утеротоническим агентом для профилактики послеродовых кровотечений после самопроизвольных родов и оперативного родоразрешения.

Однако, несмотря на установленную эффективность и безопасность карбетоцина после выполнения КС, необходимо проведение дополнительных исследований для уточнения профиля безопасности этого препарата при наличии у рожениц сопутствующих заболеваний, в частности артериальной гипертензии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Необходимо также проведение исследований, направленных на уточнение минимальной эффективной дозы карбетоцина, оценку клинико-экономических аспектов его использования в практике работы медицинских учреждений акушерского профиля.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Баблоян А.Г. — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/ 0000-0001-6618-5077

Цахилова С.Г. — д.м.н., проф. ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-4898-6919

Сакварелидзе Н.Ю. — к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/ 0000-0002-9041-6055

Пихут П.П. — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/ 0000-0002-0716-955X

Зыкова А.C. — старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва; https://orcid.org/0000-0001-9577-4815

Моргоева А.А. — аспирант кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/ 0000-0001-5993-4973

Хаджимба Д.Р. — старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/ 0000-0003-0114-3540

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Баблоян А.Г., Цахилова С.Г., Сакварелидзе Н.Ю., Пихут П.П., Зыкова А.С., Моргоева А.А., Хаджимба Д.Р. Профилактика акушерских кровотечений у пациенток групп высокого риска. Современная лечебная тактика. Проблемы репродукции. 2019;25(5):-109. https://doi.org/1017116/repro201925051

Автор, ответственный за переписку: Баблоян А.Г. —
e-mail: nika.s07@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Богданова И.М. —
e-mail: malaj43@mail.ru