PAS (placenta accreta spectrum) — общий термин, объединяющий спектр патологий плацентации за счет аномального прорастания ворсин трофобласта в стенку матки. Основная клиническая проблема возникает в третьем периоде родов, когда в отсутствии нормального спонтанного отделения плаценты существует риск массивного неконтролируемого кровотечения [1]. Критическое акушерское кровотечение может приводить к полиорганной недостаточности, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), экстренной гистерэктомии и летальному исходу [1].

Распространенность врастания плаценты коррелирует с частотой операции кесарево сечения (КС), которая значительно возросла за последние десятилетия. В США частота оперативных родов выросла с 20,7% в 1996 г. до 31,1% в 2006 г. [2], а к 2017 г. превысила показатели в 32% [3]. В России частота оперативного родоразрешения составляет в среднем 15—16%, достигая 30—40% в перинатальных центрах [4,5].

Как показывают популяционные исследования и недавний систематический обзор с метаанализом, частота КС и число предшествовавших КС оказывают значительное влияние на встречаемость PAS в последующих беременностях [6]. Соответственно, растет и распространенность врастания плаценты [1]: в период с 1960-х годов до 2002 г. частота увеличилась с 1 случая на 30 тыс. беременностей до 1 случая на 533 родов, что составляет почти 60-кратный рост за 50 лет [7]. Врастание плаценты в настоящее время является самой частой причиной перипартальной гистерэктомии, составляя до 47% показаний к удалению матки [8].

В российских отчетах за 2016 г. кровотечения занимают второе место в структуре материнской смертности, составляя 18,6% [9], а по данным западных источников, среди пациенток с PAS объединенная материнская смертность составляет 0,05% [10].

Патофизиология и патоморфология PAS

Впервые термин placenta accreta описан в работе Irving в 1937 г. К 1960-м годам сформировалась классификация врастания плаценты в зависимости от глубины проникновения ворсин хориона в миометрий. В случае плотного прикрепления плаценты непосредственно к подлежащему миометрию патоморфологи описывали это состояние как «placenta accreta», «placenta vera», «placenta creta», «placenta adherenta». «Placenta increta» представляет собой прорастание ворсин трофобласта в миометрий до серозной оболочки матки. «Placenta percreta» — прорастание ткани трофобласта в миометрий и серозную оболочку с выходом за пределы матки и врастанием в окружающие органы малого таза и сосуды [11]. В 2019 г. была разработана новая классификация FIGO [12]. В этой классификации выделены степени тяжести врастания плаценты: 1 степень — аномальное плотное прикрепление плаценты (Placenta adherenta), 2 степень — аномальная инвазия плаценты (Placenta increta) и 3 степень аномально инвазивной плаценты — Placenta percreta, которая разделяется на подгруппы: 3а (инвазия серозной оболочки), 3b (инвазия в мочевой пузырь) и 3c (инвазия в другие органы и ткани). Для I степени сформулированы клинические критерии при вагинальных и оперативных родах, для 2 и 3 степени описаны хирургические клинические признаки. Также для всех степеней врастания сформулированы гистологические критерии, позволяющие установить окончательный диагноз [12].

Патогенез, факторы риска и осложнения PAS

Патогенез врастания плаценты остается до конца не раскрытым, однако ведущим фактором риска считается повреждение эндометрия и его децидуального слоя, которые приводят к аномальной инвазии трофобласта в области дефекта. Это повреждение вызвано предыдущими вмешательствами или воспалением [11—13]. Другим фактором, провоцирующим PAS, считается локальная гипоксия в области рубца, которая может служить стимулом для врастания трофобласта [1].

Значимым фактором риска PAS является предлежание плаценты. При анализе пациенток исключительно с placenta previa встречаемость PAS доходит до ¹/₉ всех родов [14]. Риск врастания значительно увеличивается при сочетании placenta previa и ранее выполненной операции КС. В когортном исследовании Silver R.M. рассчитан риск PAS у женщин с диагностированным предлежанием плаценты: он составляет 3, 11, 40, 61 и 67% для одного, двух, трех, четырех и более 5 КС в анамнезе соответственно [1]. Сочетание предлежания плаценты и КС в анамнезе было значимым предиктором врастания плаценты в японском исследовании 2013—2015 гг., которое включало более 470 тыс. родов [15].

Другими факторами риска являются внутриматочные вмешательства, такие как выскабливание или абляция эндометрия, миомэктомия, ручное удаление плаценты, гистероскопия, и связанные с ними воспалительные изменения, однако выявление абсолютного риска затруднено [1]. В некоторых работах выявлено, что частота PAS после гистероскопического рассечения спаек достигает 2% [16], а после выскабливаний или абляции эндометрия — до 32% [17]. Риск врастания плаценты линейно зависит от числа выскабливаний, гистероскопий и лапароскопических процедур. Отношение шансов составляет 1,5 (99% ДИ 1,1—1,9) для одной процедуры и 5,1 (99% ДИ 2,7—9,6) для трех и более [18].

Возраст матери старше 35 лет является фактором риска PAS, который обусловлен как высоким паритетом, внутриматочными процедурами, лечением бесплодия у этой когорты пациенток, так и возрастными и гормональными особенностями [1]. Старший репродуктивный возраст определен как значимый фактор риска PAS с отношением шансов 2,1 (1,7—2,5) при многофакторном анализе [18]. Другими факторами риска PAS могут быть выполненные ранее лучевая терапия органов таза, эмболизация маточных артерий — ЭМА [1].

Наличие врастания плаценты в анамнезе — относительно новый фактор риска, так как ранее основным методом лечения являлась гистерэктомия. В настоящее время активно развиваются органосохраняющие методики и изучается течение последующих беременностей у пациенток, ранее перенесших PAS. Частота врастания плаценты, по данным гистологического исследования у таких пациенток, достигает 36% [19].

В целом, любая патология, например двурогая матка, аденомиоз, подслизистая миома, или любая процедура, которые нарушают целостность эндометрия и стенки матки могут приводить к развитию PAS [10—12].

Патоморфология и патогенез врастания плаценты до конца не изучены. В настоящее время развитие PAS связывают преимущественно с дефектом на границе между эндометрием и миометрием. При наличии скомпрометированного эндометрия в области рубцовой ткани нарушается нормальная децидуализация и происходит аномально глубокая инфильтрация трофобласта [11, 12]. Клетки интерстициального вневорсинчатого трофобласта проникают в норме на глубину до ¹/₃ миометрия, сливаются и дифференцируются в многоядерные гигантские клетки [11]. В случае PAS происходит более глубокое проникновение клеток вневорсинчатого трофобласта, они гипертрофированы, а число гигантских клеток снижено [20]. Клетки эндоваскулярного трофобласта в норме проникают в спиральные артерии и участвуют в их ремоделировании — замещении и апоптозе гладкомышечного слоя и вазодилатации сосудов, однако в случае PAS отмечается угнетение этого процесса [20]. Одним из возможных факторов, влияющих на дефект ремоделирования спиральных артерий, является отсутствие децидуальной оболочки и ее регулирующего влияния [11]. Таким образом, для патологического врастания плаценты характерны отсутствие децидуального слоя, активная неоваскуляризация в области рубца, глубокое проникновение трофобласта и вазодилатация радиальных и аркуатных маточных артерий.

Бесконтрольная инвазия, преодоление материнского иммунного ответа, стимуляция ангиогенеза, невосприимчивость к «стоп-сигналам» и блокирование апоптоза — все эти молекулярные механизмы патогенеза PAS сравнимы с канцерогенезом [21]. Активная инвазия и прикрепление плаценты к миометрию происходит за счет трансформации неподвижных эпителиальных клеток в мигрирующие мезенхимальные клетки. Эпителиально-мезенхимальный переход в норме ограничен первым триместром, однако в случае PAS такая способность трофобласта сохраняется в течение всей беременности [21]. Кроме того, у пациенток с PAS выявляется более высокая концентрация матриксных металлопротеиназ (MMP-9 и MMP-2) — ферментов, обеспечивающих пенетрацию клеток трофобласта сквозь миометрий за счет разрушения внеклеточного матрикса [22]. Выявлено, что PAS сопровождается нарушением баланса про- и противовоспалительных цитокинов, хроническим воспалением, изменениями и нарушениями в перфузии, некрозом стенок вен миометрия и субхорионическими кровоизлияниями [22].

Иммуногистохимическое исследование образцов плаценты у пациенток с PAS показывает значительное снижение числа CD4+ T-клеток, значительное увеличение FoxP3+ Tregs клеток и умеренное увеличение CD25+ T-лимфоцитов по сравнению с нормальными образцами [23]. Отмечается, что субпопуляция децидуальных натуральных киллеров (dNK) значительно ниже в случае PAS, концентрация их обратно пропорциональна степени инвазии трофобласта. PAS способствует активной неоваскуляризации за счет аутокринных факторов трофобласта. В исследовании Tseng показано, что содержание факторов, стимулирующих ангиогенез, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и ангиопоэтин-2 (Ang-2), выше в образцах пациенток с PAS, а экспрессия антиангиогенных белков, таких как VEGF рецептор-2 и эндотелиальный клеточный рецептор тирозинкиназы Tie-2 — ниже [24].

Апоптоз регулирует процесс плацентации при нормальной беременности [25]. Однако в случае PAS он может быть нарушен, в частности, за счет снижения экспрессии гена инсулиноподобного протеина-4 (INSL4), индуцирующего апоптоз и угнетающего пролиферацию. В клетках трофобласта при PAS также нарушены механизмы клеточного старения. В нормальном клеточном цикле происходит прекращение деления в ответ на повреждение ДНК, вызванного различными факторами — онкогенами, оксидативным стрессом, дисфункцией теломеров хромосом. В образцах плаценты с патологическим врастанием значимо чаще выявляются маркеры старения: укороченные теломеры, повышение экспрессии p15, p21, и снижение антионкогена p53 и p16. Определенную роль в регуляции клеточного цикла может играть онкоген NOV (nephroblastoma overexpressed, CCN3), повышенная экспрессия которого выявлена в клетках плаценты у пациенток с PAS [26].

Осложнения PAS разделяют на материнские и плодные. Материнские последствия в основном связаны с повышенным риском акушерских кровотечений, хирургических, трансфузионных, инфекционных осложнений [1, 27]. Средняя кровопотеря составляет 2000—7800 мл³, и до 90% пациентов нуждаются в переливании крови [1]. Вероятность и объем кровотечения коррелирует со степенью проникновения плаценты в миометрий, площадью аномального врастания, инвазией в окружающие ткани и органы [1]. Массивная кровопотеря может приводить к ДВС-синдрому, так в серии из 76 случаев PAS из США, ДВС выявлено в 28% случаев [28]. Существует значительный риск тромбоэмболии, септицемии, пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, почечной недостаточности, полиорганной недостаточности [1]. Хирургические осложнения включают гистерэктомию, которая может быть технически очень сложной, и ятрогенное повреждение мочевого пузыря, которое встречается в трети случаев [1]. Повреждение мочеточника встречается реже — в 10—15% случаев, также существует риск повреждения кишечника, формирование пузырно-влагалищных свищей. Кроме того, наблюдается также более высокая частота посттравматического стрессового расстройства и психологических последствий [1, 29].

Врастание плаценты приводит к младенческой смертности и заболеваемости, так как часто сочетается с предлежанием плаценты и преждевременными родами. Частота преждевременных родов доходит до 52,3—64,7% в зависимости от степени инвазии плаценты. В среднем, запланированные преждевременные роды у пациенток с PAS происходят на 34—36 неделе беременности по медицинским показаниям [28, 30]. Младенческая смертность, по данным авторов из разных стран, различается: достигает 8,1% при поверхностном и 11,8% при глубоком врастании в США, доходит до 27,0 и 50,0% в работах из Нигерии и Туниса соответственно [30].

Диагностика патологического прикрепления и предлежания плаценты

Золотым стандартом для подтверждения диагноза остается гистологическое исследование плаценты и матки с выявлением аномальной инвазии трофобласта в миометрий. Однако это возможно только в случае гистерэктомии и не подходит для пренатальной диагностики и прогнозирования рисков [1]. Основным гистологическим критерием, используемым для подтверждения диагноза PAS, является отсутствие децидуального слоя Нитабух между верхушкой якорных ворсин и поверхностным миометрием, как первоначально описано Ирвингом. Следует учитывать, что этот критерий очень упрощенный и его сложно дифференцировать: при нормальной беременности встречаются подобные участки плаценты и в отсутствие PAS [10, 11].

Пренатальная диагностика PAS имеет первостепенное значение для снижения материнской заболеваемости и смертности, поскольку она позволяет планировать маршрутизацию пациентки, объем, сроки и технику операции, учитывать наличие компонентов крови и оборудования для реинфузии, привлекать смежных специалистов, в случае повреждения мочеточников, мочевого пузыря или кишечника [11].

Для визуализации используются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Сообщается, что УЗИ, выполненное во втором и третьем триместре, имеет чувствительность 80—90% и специфичность почти 98% при выявлении PAS. Однако точность метода в этих исследованиях завышена, поскольку данные получены из специализированных перинатальных центров, в которых УЗИ выполняют эксперты, знакомые с историей болезни и факторами риска пациентки [1]. Ультразвуковые признаки, позволяющие заподозрить врастание плаценты, могут варьироваться и зависят от срока гестации и развития плаценты. В рекомендациях ACOG/SMFM предлагается УЗИ-скрининг на 18—20, 28—30 и 32—34 неделе беременности [31]. В первом триместре обнаружение плодного яйца, имплантированного в передненижнем сегменте матки в области рубца, а также истончение или исчезновение в норме гипоэхогенного пространства между плацентой и миометрием, может служить ранним признаком врастания плаценты. Обнаружение предлежания плаценты, особенно у пациенток после КС, позволяет заподозрить PAS. Например, использование порогового значения в 4,2 см между краем плаценты и шейкой матки обладает 93,3% чувствительностью, 76,7% специфичностью при выявлении placenta previa [32].

Во втором и третьем триместрах врастание плаценты характеризуется наличием placenta previa, исчезновением ретроплацентарного миометрия, либо его истончением <1 мм, множественными сосудистыми лакунами (картина «швейцарского сыра»), разрастанием ворсин хориона в миометрии и за его пределы, пенетрацией на границе между серозной оболочкой матки и мочевого пузыря [11]. При исследовании в допплеровском режиме выявляется турбулентный кровоток в лакунах, распространение сосудистого рисунка от плаценты до границ стенки матки, избыточная субплацентарная васкуляризация, прерывистый кровоток миометрия [1, 11].

МРТ является более современным методом антенатальной диагностики PAS, обладает высокой специфичностью и чувствительностью, сравнимой с УЗИ [1]. МРТ может быть более информативным методом в оценке глубины и топографии инвазии, а также в случаях прорастания в заднюю стенку матки и за пределы серозной оболочки. Но, несмотря на высокую диагностическую ценность метода, статистической значимых различий в специфичности и чувствительности между МРТ и УЗИ не выявлено [11].

Определение сроков родоразрешения

Оптимальное дородовое ведение и родоразрешение пациенток с врастанием плаценты не стандартизовано, рекомендуемые сроки родов различаются, наилучшая тактика лечения не определена. В настоящее время предпринимаются шаги по организации многоцентровых исследований с целью получения данных более высокого качества и разработки рекомендаций [1, 11].

Диагноз и вид врастания плаценты определяют тактику лечения. В случаях пренатально не диагностированного PAS высок риск массивного акушерского кровотечения в связи с попыткой ручного отделения плаценты от стенки матки. В этих случаях общая кровопотеря увеличивается в два раза, а потребность в гемотрансфузии наблюдается в 86% случаев по сравнению с 57% случаев с интактной плацентой [1].

Рекомендации указывают на необходимость организации мультидисциплинарной команды в высокоспециализированном центре для оказания помощи пациенткам с PAS. В состав команды должны входить: квалифицированный врач УЗИ-диагностики, опытный акушер-гинеколог, анестезиолог с опытом работы с акушерской патологией, хирург, уролог, неонатолог, рентген-эндоваскулярный хирург.

Оптимальное время родоразрешения у пациенток с PAS не определено, данные исследований противоречивы. Раннее плановое оперативное родоразрешение несет меньше материнских рисков, чем экстренное КС, однако повышает риски у недоношенных новорожденных. По рекомендациям ACOG/SMFM, плановое оперативное родоразрешение и гистерэктомия могут быть выполнены на 34—35 неделе беременности у стабильных пациенток [31], в то время как RCOG [11,12] рекомендует срок родоразрешения 35—36 недель в отсутствии факторов риска преждевременных родов и/или кровотечения. В международных рекомендациях FIGO для стран с ограниченным доступом к препаратам крови и отделениям реанимации рекомендовано сдвигать срок родоразрешения возможно позже, к 37 неделе гестации с целью избежать неонатальных рисков [12]. Таким образом, сроки родов могут быть индивидуальными в зависимости от вероятности врастания плаценты, наличия placenta percreta, предшествующего акушерского анамнеза [1].

Современные принципы хирургического лечения, нерешенные проблемы и перспективы

Среди основных оперативных направлений выделяют радикальные (первичная или отсроченная гистерэктомия) или консервативные (органосохраняющие) методики.

Традиционным методом лечения пациенток с установленным антенатально диагнозом PAS является плановое раннее оперативное родоразрешение и первичная гистерэктомия [28, 31]. КС с разрезом в области дна матки, извлечение плода и гистерэктомия без попыток удаления плаценты значительно снижает кровопотерю [1]. Такая тактика считается стандартом лечения, рекомендуется большинством специализированных центров в США и ассоциацией акушеров-гинекологов ACOG, лишь 14,9—32,0% специалистов выбирают консервативные методы [1, 31].

Другим вариантом радикального лечения является отсроченная или интервальная гистерэктомия [11]. В этом случае выполняется интраоперационная оценка тяжести врастания плаценты, и если предполагается технически сложное удаление матки с высокими рисками, то принимается решение отложить гистерэктомию. После КС и извлечения плода гистеротомия ушивается с плацентой in situ. Пациентка наблюдается в течение 4—6 недель: за это время происходит частичная резорбция плаценты, инволюция матки и регресс гиперваскуляризации малого таза. По истечении этого периода может быть проведена плановая гистерэктомия.

Консервативные органосохраняющие методики

Органосохраняющие операции или «консервативные» методики при лечении PAS направлены на сохранение матки и репродуктивной функции. Методы активно изучаются, но пока не получили широкого признания и являются предметом дискуссий. Среди вариантов консервативных методов выделяют удаление плаценты (экстирпативный подход), намеренное оставление плаценты in situ и частичная резекция матки в области врастания плаценты с метропластикой [28, 32].

Удаление плаценты (экстирпативный подход) возможен только при отсутствии признаков PAS у пациенток с предлежанием плаценты. Низкий риск PAS отмечается у женщин с предлежанием плаценты в передней части матки, с одним кесаревым сечением в анамнезе, без ультразвуковых признаков врастания [1]. Трудное отделение плаценты (плацента не отделяется при натяжении пуповины) или кровотечение служит показанием для экстирпации матки [1]. В случае локализованного врастания на небольшой площади возможно выполнение простой парциальной резекции плаценты с оставление ее части [29].

Оставление плаценты in situ — это метод намеренного оставления плаценты состоит в оперативном родоразрешении без попыток удаления плаценты и длительном наблюдении за полной резорбцией плаценты [29]. Выполняется плановая лапаротомия, гистеротомия, извлечение плода, лигирование и пересечение пуповины в области отхождения от плаценты, ушивание матки и завершение операции [1]. Окситоцин не применяется, так как это может привести к отделению не вросшей части плаценты и кровотечению, назначаются антибиотики для профилактики инфекционных осложнений на 7—10 дней, проводится выжидательная тактика и наблюдение за постепенным некрозом плаценты. Применение метотрексата не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и опасностью побочных эффектов: плацента на поздних сроках беременности содержит незначительное число быстро делящихся клеток, а иммуносупрессия и подавление функции костного мозга может увеличить риск сепсиса [11]. Среди осложнений намеренного оставления плаценты встречаются случаи отложенного непредсказуемого кровотечения, инфекции, сепсиса, ДВС-синдрома [1]. Полная реабсорбция плаценты наступает у 75% пациенток в срок от 4 до 60 недель, медианный срок составляет 13,5 недель. Для наблюдения рекомендуются еженедельные визиты в течение первых 2 мес после родов, а затем ежемесячно при отсутствии осложнений до полной резорбции плаценты [1].

Иссечение стенки матки и метропластика

Метод иссечения стенки матки в области врастания плаценты с дальнейшей реконструкцией матки был предложен Palacios-Jaraquemada в 2004 г. и получил дальнейшее развитие [33]. Извлечение плода выполняется через разрез в области дна матки после лигирования новообразованных сосудов между маткой и органами таза. Плацента и стенка матки иссекаются одним блоком в пределах здоровых тканей с дальнейшим восстановления целостности матки. Таким образом прооперированы 326 пациенток, при этом удалось сохранить матку в 202 (81,5%) из 248 случаев врастания в задне-верхней части мочевого пузыря и 21 (47,7%) из 44 врастаний в параметрий. При врастании плаценты в задне-нижней части мочевого пузыря удалось сохранить матку лишь в 5 (21,8%) из 23 случаев, а при наличии фиброза в этой локализации в 11/11 случаях потребовалась гистерэктомия [34].

М.А. Курцер и соавт. описывает сравнение результатов органосохраняющих операций в двух группах пациенток с PAS: в 1-й группе (n=15) использовалась перевязка внутренних подвздошных артерий, удаление плаценты и прошивание матки, во 2-й группе (n=15) — эмболизация маточных артрерий (ЭМА) и метропластика. Авторы отмечают меньший объем кровопотери и гемотрансфузии у большинства пациенток 2-й группы. В дальнейшем была внедрена в практику временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий [35].

Отечественные авторы разработали способ комплексного компрессионного гемостаза, который заключается в наложении жгутов из катетеров Фолея, которые накладываются на углы матки и нижний сегмент матки через аваскулярные окна в широких связках билатерально. Турникеты затягиваются и фиксируются зажимами, а дополнительный гемостаз осуществляется за счет введения в полость матки гидростатического баллона Жуковского [36].

Triple P. Разработан вариант техники иссечения стенки матки Triple P, которая состоит из трех шагов: предварительная предоперационная визуализация верхней границы плаценты с помощью УЗИ, деваскуляризация таза за счет предварительной баллонной окклюзии сосудов и иссечение миометрия вместе с плацентой без ее отделения [37]. Операция требует участия эндоваскулярного хирурга и наличия соответствующего оборудования: эндоваскулярные баллоны устанавливаются предварительно в переднюю ветвь внутренней подвздошной артерии. После извлечения плода и ушивания гистеротомического разреза первым этапом определяется граница плаценты, вторым — выполняется балонная дилатация и окклюзия питающих сосудов. Этим достигается значительное снижение кровоснабжения миометрия не только за счет маточных артерий, но и пузырных, и влагалищных. Третьим этапом выполняется резекция плаценты вместе с подлежащим миометрием и восстановление дефекта стенки матки. После операции эндоваскулярные баллоны оставляют раздутыми примерно на 2 ч, а затем сдувают. Внутрисосудистые катетеры удаляются через 24 ч, в отсутствие кровотечения и осложнений. Основным преимуществом данной методики является значительное снижение заболеваемости среди описанных 50 случаев применения Triple P. Так средний объем кровопотери составил 2,3 л, 40% пациенток не потребовалась гемотрансфузия, выявлен только 1 случай повреждения мочевого пузыря, ни одной гистерэктомии [37].

Заключение

Сохраняется тенденция к увеличению числа женщин с врастанием плаценты. Активное выявление факторов риска будет способствовать более ранней диагностике и выявлению патологии. Ведущими факторами риска врастания плаценты являются сочетание предлежания плаценты и предшествующих операций кесарева сечения. Не существует стандартных методов хирургического лечения пациенток с PAS. Необходима организация многопрофильной команды для улучшения результатов лечения. Протоколы лечения, анестезиологическое сопровождение, оперативная техника, послеоперационное наблюдение — все это изучается в поиске наилучшего подхода к лечению пациенток с PAS. Самым распространенным и изученным способом лечения врастания плаценты является гистерэктомия. Однако способы органосохраняющих операций могут стать менее травматичной, эффективной и безопасной альтернативой, которая позволит снизить трансфузиологические и акушерские риски, сохранить возможность будущих беременностей и родов.

Разработка и внедрение алгоритма обследования, органосохраняющей оперативной техники (иссечение миометрия и метропластика), гемостаза (эндоваскулярная окклюзия или эмболизация), восполнения кровопотери (реинфузия и гемотрансфузия) значительно уменьшило число гистерэктомий в Москве — с 48 в 2007 до 8 в 2016 г.; из 85 пролеченных по алгоритму пациенток к 2019 г. 12 женщин повторно родили [35, 38].

Таким образом, успешное лечение пациенток с PAS зависит от своевременной диагностики, организации мультидисциплинарной команды, имеющегося анестезиологического опыта терапии критических акушерских состояний, ресурсов клиники (т.е. полного набора препаратов крови для массивной гемотрансфузии, оборудования и расходных материалов для реинфузии, для интервенционной радиологии).

Источник финансирования: Финансирование данной работы не проводилось.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.