Определение групп здоровья и изучение алиментарно-зависимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в ходе диспансерных осмотров

В последние 50 лет сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) лидируют среди всех причин смертности взрослого населения экономически развитых стран. В Европе ССЗ являются причиной 49% всех смертей и 30% смертей в возрасте до 65 лет [1—3]. Россия опережает большинство европейских стран по уровню смертности от ССЗ [3, 4]. В возрастной структуре сердечно-сосудистой смертности отчетливо прослеживается преобладание лиц трудоспособного возраста — 25—64 лет [4—7], поэтому большой интерес в России, как и за рубежом, вызывает проблема своевременного выявления ССЗ у лиц, занятых напряженным умственным трудом, представляющих интеллектуальный потенциал страны [8—11].

Это обосновывает необходимость проведения комплексных мероприятий, среди которых первичная профилактика ССЗ — прежде всего раннее выявление и коррекция факторов риска (ФР) — является приоритетной и вполне осуществимой задачей для улучшения демографической ситуации в России и повышения кадрового и трудового потенциала [4, 6].

В настоящее время все больше внимания уделяется государственным служащим, сохранению и улучшению их здоровья [12, 13]. В этом вопросе коррекция основных поведенческих и связанных с ними биологических алиментарно-зависимых ФР играет ведущую роль.

В соответствии с Приказом №984н Минздравсоцразвития РФ от 14 декабря 2009 г., определяющим порядок ежегодной диспансеризации для государственных служащих^[1], определены пять групп здоровья, для каждой из которых предполагается дифференцированный порядок действий, включая профилактические мероприятия.

Гражданским и муниципальным служащим II, III, IV, V групп здоровья, имеющим риски развития каких-либо заболеваний, в зависимости от выявленных врачом-терапевтом ФР на основании заключений врачей-специалистов в приказе предписано «…составление индивидуальной программы профилактических мероприятий».

Учитывая необходимость разработки дифференцированной диетологической компоненты профилактического вмешательства для каждой группы здоровья и концепцию ФР в профилактике социально значимых заболеваний [4, 6, 10, 11], мы провели диспансерное обследование организованного коллектива госслужащих для разработки дифференцированных программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний для каждой группы здоровья.

В задачи исследования входило:

1) определение групп здоровья на основании заключений врачей-терапевтов, врачей-специалистов и результатов лабораторных и функциональных исследований;

2) оценка уровня алиментарно-зависимых ФР в разных группах здоровья;

3) сравнительный анализ уровней биологических алиментарно-зависимых ФР в разных возрастно-половых группах;

4) изучение распространенности поведенческих ФР, связанных с питанием, и низкой физической активности (НФА), а также отношения пациентов к их коррекции в зависимости от пола, возраста и степени индекса массы тела (ИМТ).

Материал и методы

Выполнено одномоментное, сплошное обследование коллектива государственных служащих (728 человек в возрасте от 21 года до 65 лет). Обследование проводилось в соответствии с Порядком, установленным Приказом №984н Минздравсоцразвития РФ от 14 декабря 2009 г., и объемом диспансеризации для определения регламентированных групп здоровья на основании заключений врачей-терапевтов, врачей-специалистов и результатов лабораторных и функциональных исследований.

Для дополнительной оценки ФР была составлена специальная анкета, в которой сгруппированы вопросы, характеризующие наличие ФР и отношение обследуемых к снижению избыточной массы тела и повышению физической активности — наиболее ярко выраженным поведенческим ФР, связанным с питанием.

Уровни ФР оценивались по следующим критериям:

— артериальная гипертония (АГ) — повышение систолического АД (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) ≥90 мм рт.ст.;

— избыточная масса тела (МТ) — ИМТ 25—29,9 кг/м²;

— ожирение — ИМТ 30 кг/м² и более;

— абдоминальное ожирение (АО) — окружность талии ≥102 см для мужчин или ≥ 88 см для женщин;

— НФА — сидячая работа (5 ч и более в течение рабочего дня) и/или менее 30 мин ходьбы в день.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ SPSS с помощью t-критерия Стьюдента (вычисление средних величин M±m) и χ² критерия Пирсона (сравнение относительных величин). Проводили корреляционный анализ с определением корреляционного коэффициента Пирсона [14] и стандартизацию по возрасту [15].

Результаты и обсуждение

Структура распределения по группам здоровья. Все обследованные были разделены на группы здоровья: I группу — 26 (3,6%) человек — составили практически здоровые лица без ФР, не нуждающиеся в дальнейшем диспансерном наблюдении. Во II группу — 420 (57,7%) человек — вошли практически здоровые лица, но имеющие ФР хронических неинфекционных заболеваний, в III группу — 235 (32,3%) — лица с впервые выявленными заболеваниями по МКБ-10. (Им было рекомендовано дополнительное обследование в амбулаторно-поликлинических условиях для уточнения диагноза.) В IV группу — 47 (6,4%) — вошли лица с уже выявленным или подтвержденным диагнозом, которые нуждались в стационарном лечении (пациенты с ИБС, мерцательной аритмией, онкологическими заболеваниями и др., выявленными врачами-специалистами с помощью лабораторных и функциональных методов обследования: ЭКГ, рентгенологическое обследование, показатели онкомаркеров и др.). Нуждающихся в оказании высокотехнологичной помощи (V группа) среди обследованных не оказалось. У мужчин и женщин структура распределения по группам здоровья статистически достоверно не различалась (рис. 1).

Рисунок 1. Структура распределения мужчин и женщин по группам здоровья.

Алиментарно-зависимые биологические ФР. При сравнительном анализе средних значений у обследованных в зависимости от группы здоровья выявлялась тенденция к ухудшению алиментарно-зависимых ФР с увеличением группы здоровья от I к IV (табл. 1).

При этом показатели липидов сыворотки, АД статистически значимо различались по сравнению с I группой только в IV группе, показатели массы тела нарастали заметнее. Вместе с тем обследованные IV группы были статистически достоверно старше (49±12,94 года против 24,33±4,0 года, р<0,05). Сравнение этих же показателей в разных возрастных группах выявило ту же тенденцию (табл. 2).

С увеличением возраста увеличивались и сдвиги в показателях алиментарно-зависимых ФР. Проведенный корреляционный анализ выявил статистически значимую связь между возрастом и этими показателями (табл. 3).

Для исключения влияния возраста на эти показатели мы провели стандартизацию по возрасту. В результате различия в уровне биологических алиментарно-зависимых ФР, связанных с питанием, оказались незначительными, что свидетельствовало об огромном значении в «континууме» возникновения и дальнейшего развития алиментарно-зависимых ФР такого неуправляемого ФР, как возраст. Практически равнозначный уровень ФР во всех группах при исключении влияния возраста является обоснованием для более раннего вмешательства — уже в первых двух группах здоровья. Диетологический компонент в случае первичной профилактики в I группе — это рекомендации принципов здорового питания, а во II группе — рекомендации с учетом типа ФР, чаще всего избыточной массы тела (см. табл. 2).

Хотя возраст сам по себе является немодифицируемым ФР, все же его учет в процессе профилактики как первичной (I и II группы здоровья), так и вторичной (III и IV группы здоровья) необходим для оценки готовности пациента, выбора типа и оценки эффективности вмешательства. В связи с этим мы исследовали отношение и готовность изменить поведенческие ФР, связанные с питанием, в разных возрастно-половых группах.

Сравнительная оценка по полу и возрасту поведенческих ФР, связанных с питанием

НФА в целом отмечалась у 48,3% обследованных (340 из 703 человек). На НФА указали 64 (36,6%) мужчины из 175 и 276 (52,3%) женщин из 528 (р>0,05). Эти различия сохранялись во всех возрастных группах и были особенно выражены в возрасте старше 50 лет (р<0,05). В то же время у мужчин физическая активность (ФА) не зависела от возраста (р>0,3), а у женщин с возрастом заметно (р<0,001) снижалась. И если в группе 20—29 лет НФА встречалась у 46 (40,4%) женщин из 114, то в группе 50 лет и старше — уже у 106 (63,1%) из 168 женщин (табл. 4, рис. 2).

Рисунок 2. Сравнительная оценка НФА у мужчин и женщин в зависимости от пола и возраста. *p<0,05.

В то же время на вопрос «Хотите ли Вы повысить свою физическую активность?» утвердительно ответили большинство — 75% мужчин и 77% женщин (табл. 5).

На вопрос «Хотите ли Вы снизить избыточную массу тела?» утвердительно ответили 53,2% мужчин и 60,7% женщин (табл. 6).

Это желание с возрастом заметно увеличивалось. Так, если в группе 20—29 лет хотели снизить избыточную массу тела и готовы были это сделать самостоятельно только 56 (50,9%) женщин из 110, то в возрасте 50 лет и старше — уже 115 (68%) из 169 (χ²=8,312, р=0,04); у мужчин соответственно 40,7 и 62,9% (χ²=9,035, р=0,029). Таким образом, с возрастом большинство обследуемых выражают желание снизить избыточную массу тела, но не все готовы повысить ФА.

Сравнительная оценка лиц с нормальной, избыточной массой тела и ожирением

Структурное распределение в зависимости от ИМТ у мужчин и женщин было неодинаковым. Нормальная масса тела была у 52,3% женщин и 33,3% мужчин. Возможно, это связано и с унифицированным индексом, который одинаково рассчитывается и у мужчин, и у женщин (рис. 3).

Рисунок 3. Относительное число мужчин (а) и женщин (б) с нормальной массой тела, избыточной массой тела (ИМТ 25—29 кг/м²) и при ожирении (ИМТ ≥30 кг/м²).

Мужчины чаще (50,4%), чем женщины (27,8%), имели избыточную массу тела (р<0,05), хотя у них реже встречалось ожирение (16,3% против 19,9%, р>0,05) (см. рис. 3). Для разработки дифференцированных программ, в частности по коррекции алиментарно-зависимых ФР, учитывающих не только пол, возраст, но и степень ожирения, а также отношение и готовность пациентов к профилактическим мероприятиям, была проанализирована связь готовности к снижению избыточной массы тела и повышению ФА со степенью избыточности массы тела. Выявлено, что в целом снизить массу тела хотят 53,2% мужчин, при этом из них с нормальной массой тела 11,1% (7 из 63) мужчин, с избыточной — уже 71,8% (61 из 85), с ожирением — практически все (96,0%; 24 из 25 мужчин; р<0,0001). Среди женщин наблюдалась та же закономерность — 39,9, 82,9 и 93,5% (р<0,0001). Но в отличие от мужчин каждая третья женщина (39,9%), имеющая нормальную массу тела, все же хочет похудеть (р<0,0001) (табл. 7).

Тем не менее, что касается ответа на вопрос «Хотите ли Вы повысить свою физическую активность?», то связь с массой тела имеет отчетливую тенденцию к увеличению только у мужчин (р<0,05) (табл. 8).

Это особенно важно, так как у мужчин гораздо чаще, чем у женщин, встречалась избыточная масса тела, а не ожирение, при котором повышение ФА крайне затруднительно. В то же время, несмотря на то что женщин с ожирением оказалось больше, гиподинамия у них была выше (52,6% против 36,6%) и ФА с повышением ИМТ снижается даже быстрее, чем у мужчин, они все же не хотят и не готовы повышать свою двигательную активность (табл. 9; рис. 4).

Рисунок 4. Распространенность НФА у лиц с нормальной, избыточной массой тела и при ожирении.

Таким образом, при составлении дифференцированных программ по снижению избыточной массы тела необходимо учитывать полученные данные и особое внимание уделять психологическому вмешательству у женщин с избыточной массой тела и ожирением — повышению мотивации и готовности к увеличению ФА. Профилактическое вмешательство при ожирении у женщин должно предусматривать методики плавного ступенчатого поэтапного повышения двигательной активности. Низкая тренированность в результате гиподинамии и высокая степень ИМТ, свидетельствующая о клиническом ожирении, являются на начальном этапе противопоказанием для умеренной (частота пульса 60—90% от максимальной) аэробической нагрузки (см. табл. 9). Необходимо начинать с лечебной физкультуры и повышения повседневной бытовой ФА. Очень важно тестировать физическую тренированность и контролировать физические нагрузки. При разработке технологии вмешательства у мужчин с избыточной массой тела (ИМТ 25—29 кг/м²) необходимо предусмотреть создание отрицательного энергетического баланса в большей степени за счет повышения двигательной активности, а не снижения энергетической ценности рациона.

Таким образом, принимая во внимание, что обследованные были из одного трудового коллектива и имели сходные режимы трудовой занятости, представляется целесообразным разработка корпоративных профилактических программ сохранения и укрепления здоровья работающих, направленных на профилактику прежде всего поведенческих ФР неинфекционных заболеваний, в частности связанных с питанием, при этом важно учитывать группы здоровья.

Выводы

1. По данным когортного одномоментного исследования (728 госслужащих) выявлено, что I группу здоровья имели 3,6% обследованных, II группу — 57,7%, III — 32,3% и IV — 6,4%. У мужчин и женщин различий не выявлено.

2. Сдвиги в показателях алиментарно-зависимых ФР — избыточной массы тела, ожирения, липидов сыворотки и АД — увеличиваются с повышением группы здоровья и статистически достоверно выше в IV группе по сравнению с I группой.

3. Во всех группах здоровья необходимо учитывать возрастные и половые различия в распространенности ФР, в отношении обследуемых к профилактическим мероприятиям и в их приверженности к диетическим рекомендациям. Нормальную массу тела имеют 52,3% женщин и 33,3% мужчин. Каждый второй мужчина имеет избыточную массу тела, каждая пятая женщина — клинически диагностированное ожирение; 40% женщин с нормальной массой тела выражают желание снизить свою массу тела.

4. Низкая физическая активность у женщин встречается чаще, чем у мужчин, и в большей степени в возрасте старше 50 лет. Большинство обследованных (75% женщин и 77% мужчин) хотят повысить свою физическую активность. С увеличением массы тела нарастает гиподинамия и у мужчин, и у женщин, но желание снизить массу тела у женщин не сопровождается готовностью повысить физическую активность.

5. При составлении дифференцированных программ по снижению массы тела необходимо особое внимание уделять не только редукции калорийности, но и повышению мотивации и готовности к увеличению физической активности, особенно у женщин с ожирением. У мужчин важно достижение энергетического дисбаланса за счет повышения двигательной активности, а не снижения энергетической ценности рациона.

6. Первичная профилактика неинфекционных заболеваний в I группе здоровья должна включать рекомендации по принципам здорового питания (профилактическое, диетическое консультирование), во II группе — коррекцию выявленных алиментарно-зависимых поведенческих и биологических ФР и в первую очередь избыточной массы тела. Вторичная (немедикаментозная) профилактика в III группе по коррекции алиментарно-зависимых ФР должна учитывать кроме типа и уровня ФР сопутствующую патологию и важность достижения целевых уровней АД и липидов. В IV группе диета начинается с назначения в стационаре лечебных столов (стол №8 при ожирении, №9 — при сахарном диабете, №10 — при ССЗ и др.). В этой группе здоровья вероятность дополнительного назначения медикаментов для коррекции ФР, связанных с питанием, возрастает.

^[1]Об утверждении порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения.