В связи с развертыванием в Новгородской области четырех сосудистых центров проводилось выборочное обследование взрослого населения для изучения распространенности ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ). В качестве базовых документов взяты опросник ГНИЦ профилактической медицины (в редакции А.Н. Бритова, 2009) [1, 2] и типовая анкета Регистра сахарного диабета.

Цель данного исследования — выявить истинные цифры распространенности ИБС, АГ среди населения для проведения необходимых расчетов по ресурсному обеспечению сосудистых центров и возможного риска послеоперационных осложнений.

Учитывая возможную высокую частоту ложноположительных диагнозов ИБС в практическом здравоохранении, в исследование включались только пациенты с верифицированной ИБС. Исследования проводились специально подготовленной бригадой специалистов областной клинической больницы. Биохимические исследования по схеме «Кардиориск 1» выполнялись по единым методикам на базе лабораторий межрайонных ЦРБ и областной клинической больницы.

Критериями включения пациентов в исследование также являлись отсутствие алкогольной или иной зависимости, способность пациента самостоятельно заполнить опросный лист. Пациент также заполнял госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) [3], верифицированную в России [4]. Шкала предназначена для выявления признаков депрессии и тревоги, состоит из двух подшкал: тревоги HADS-A и депрессии HADS-D. Результаты интерпретировались в соответствии с оригинальной версией HADS: суммарный показатель по каждой из подшкал в пределах 8—10 баллов указывает на субклиническую тревогу/депрессию, 11 баллов и более — на клинически выраженную тревогу/депрессию.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 10.0 с использованием непараметрических критериев и многомерного анализа.

Наряду с классическими способами формирования выборочной совокупности все большее распространение получают различные модификации способов и методов сбора данных, причем тип и способы выборки прямо зависят от целей и задач исследования.

Суть выборочного обследования заключается в получении достоверных оценок численных параметров здоровья (в частности, уровней исчерпанной заболеваемости, конкретных характеристик выявленных заболеваний) всего населения региона, выступающего в качестве генеральной совокупности, при изучении лишь его части (выборки).

Математическая теория выборочного метода позволяет распространить результаты, полученные по выборке, на всю генеральную совокупность с указанием точности найденных оценок. Математическое обоснование и качество получаемых результатов зависят от выполнения ряда требований, сформулированных и проанализированных до начала практической реализации исследования. Изучаемая генеральная совокупность должна быть: однородной — для рассматриваемых показателей не должно быть большого разброса значений, т.е. большой дисперсии (это достигается методом группировки по полу, возрасту, месту проживания и другим характеристикам); репрезентативной (представительной) для генеральной совокупности — должна достаточно полно отражать свойства всей генеральной совокупности. Статистически это значит, что эмпирическое (выборочное) распределение признаков соответствует распределению этих признаков в генеральной совокупности. Добиться указанного соответствия при формировании выборки позволяет принцип случайного отбора элементов выборки, т.е. предоставление каждому индивиду, входящему в генеральную совокупность, равных шансов попасть в выборку. На практике из-за технических, психологических, этических и других проблем используются различные модификации случайного отбора, обеспечивающие эти равные шансы, которые называются рандомизацией.

Структура населения Новгородской области имеет резко диспропорциональный характер с нарушенным воспроизводством населения и усеченным типом трудоспособной части; также отмечается диспропорция в половой дифференциации.

В структуре населения возрастная группа до 15 лет в мужской субпопуляции составляет 17%, в женской — 13%. Трудоспособную часть представляют 68% мужчин и 56% женщин. Группу раннего пожилого возраста составили 9% мужчин (60—69 лет) и 16% женщин (55—69 лет); группу старшего пожилого возраста (70 лет и старше) — 6 и 15% соответственно.

В соответствии со шкалой демографического старения ООН (при использовании в качестве критерия старения населения возраста 65 лет и старше), если доля лиц в возрасте 65 лет и старше меньше 4%, то население считается молодым, если доля меньше 7%, то население находится на пороге старости, а если равна 7% или выше, то население считается старым. В нашем случае доля населения в возрасте 65 лет и старше составила более 15%, что характеризует население области как стареющее.

Для иллюстрации данного тезиса мы создали «дерево жизни» городского и сельского населения. Согласно проведенным расчетам, половозрастная структура городского населения Новгородской области (рис. 1)

Среди сельского населения (рис. 2)

Среди причин смертности населения 62% составляют заболевания сердечно-сосудистой системы, в основном за счет острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда.

Начало работы на территории Новгородской области сосудистых центров (три центра при межрайонных ЦРБ и один — региональный) выявило необходимость определения истинной заболеваемости населения АГ и ИБС для определения плановой и/или ургентной нагрузки на данные центры.

Мы изучали показатели заболеваемости АГ и ИБС среди взрослого населения региона, начиная с 20-летнего возраста. Такой выбор начального возраста также обусловлен общепринятой группировкой данных по 5-летним возрастным интервалам, значения границ которых кратны 5 годам.

Согласно переписи 2010 г., все население в регионе составляет 513 628 человек (222 649 мужчин и 290 779 женщин) в возрасте 20 лет и старше. Имеются данные распределения численности населения по половозрастному и территориальному признакам (22 административные единицы).

В исследовании предполагается 1,5% выборка, т.е. сформированная выборка состоит из 7702 человек (3340 мужчин и 4362 женщин).

Принцип формирования нашей рандомизированной выборки — пропорциональный систематический отбор из групп населения каждого пола, возраста, района проживания. Половозрастные соотношения в выборке представлены на рис. 3.

Алгоритм формирования выборки. В каждом административно-территориальном районе население разбито на группы по полу и возрасту (5-летние возрастные интервалы: 20—24, 25—29, ..., 80—84, 85 полных лет и более).

В каждой группе индивиды упорядочены по имеющимся спискам баз данных медицинского страхования, т.е. имеют свой идентификационный номер. Затем из списка в выборку отбираются порядковые номера с шагом 66,7 (это соответствует 1,5% выборке) с округлением до целого. Номер начала отсчета выбирается по таблице случайных чисел, сгенерированной по равномерному распределению на интервале [1;67] с выбором целой части числа.

Учитывая начало отсчета и шаг, формируем выборку в данной группе как составную часть всей выборочной совокупности. Если по каким-то причинам, объективным или субъективным, конкретный индивид не может находиться в выборке (на момент исследования умер, выбыл или отказывается от обследования), то берется следующий номер или предыдущий. Если и после этого невозможно сделать выбор, то используется аналогичная таблица случайных чисел со значениями, несколько превышающими количество населения в группе. Отметим, что сгенерированные таблицы случайных чисел используются и в других случаях. В частности, некоторое несоответствие реальному составу населения может возникнуть из-за использования при планировании исследования базовых количественных данных переписи 2010 г., а в расчетах выборки — данных на 1 января 2012 г. Однако это расхождение незначительно.

Пример работы алгоритма. В Валдайском районе, согласно данным переписи, 1227 женщин в возрасте 55—59 полных лет. В 1,5% выборку необходимо отобрать 18 человек (1227·0,015͌18). По таблице случайных чисел определяем начало отсчета: №42. Тогда следующие номера с шагом 66,7 и дальнейшим округлением до целого — 109, 175, 242, 309, ..., 1109, 1176. Пусть в реальной ситуации на момент исследования не окажется индивида под №309, тогда выбираем №310. Если и этот номер по каким-то причинам не подходит, выбираем №308. В случае и этой неудачи обращаемся к таблице случайных чисел (получаем №531). Используя такой способ отбора и возможной замены, получаем все 18 элементов выборки в группе.

Вся выборка — механическое объединение выборок групп. При рассмотренном алгоритме формирования выборки взрослого населения региона в научном исследовании выборку и соответственно генеральную совокупность можно рассматривать отдельно для мужского и женского населения, для населения отдельных территорий, относящихся к соответствующему медицинскому центру, а также возрастных категорий (например, от 20 до 59 лет, более 60 лет). Указанная группировка повышает однородность генеральной совокупности, что в конечном итоге увеличивает достоверность выводов. При этом необходимо учитывать, что при группировке уменьшается объем выборок, а это ведет к ухудшению точности оценок, вплоть до того, что по некоторым малочисленным районам области рассматривать выборки отдельно нецелесообразно. Например, в Поддорском районе выборка мужского населения — всего 25 человек, рассредоточенных по 14 возрастным интервалам. Выводы и оценки по такой малой выборке будут нецелесообразны. При объединении 5 районов (включая Поддорский), относящихся к Старорусскому сосудистому центру, соответствующая выборка мужского населения составит уже 419 человек. Точность статистических результатов при таком объеме выборки вполне приемлемая.

Выборка считается одномоментной, поскольку все наблюдения фиксируются в течение одного временно`го промежутка (1 мес). Это позволяет найти различные «статические» показатели распространенности и структуры заболеваемости, а также установить возможные факторы, связи и зависимости.

Проведенные расчеты показывают возможность выборочного исследования с заданной репрезентативностью даже в условиях выраженных депопуляционных процессов среди населения.