Сокращения:

АГ - артериальная гипертензия

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОХС - общий холестерин

СД - сахарный диабет

СГХ - семейная гиперхолестеринемия

СРБ - С-реактивный белок

ТИМ - толщина комплекса интима-медия

ТИМср. - средняя толщина комплекса интима-медия, измеренная в дистальной трети общей сонной (бедренной) артерии

ТИМср.(лев.) - ТИМср левой артерии

ТИМср.(пр.) - ТИМср правой артерии

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

Ультразвуковое исследование асимптомного периферического атеросклероза - метод выявления пациентов высокого риска, получающий все более широкое распространение. На сегодняшний день оценка периферического атеросклероза в большинстве случаев базируется на исследовании средней толщины комплекса интима-медия сонных артерий (ТИМср.). ТИМср. рассматривается как независимый предиктор кардиоваскулярных событий [1]. Однако ряд ограничений не позволяет широко внедрить применение этого маркера в клиническую практику (отсутствие утвержденных референсных значений ТИМср., влияние неатерогенных факторов на утолщение комплекса интима-медиа, преимущественное развитие атеросклероза в каротидном бассейне не в дистальной трети общей сонной артерии, а в бифуркации общей и внутренней сонных артерий) [2-4]. В то же время в ряде исследований [5, 6] показано, что ультразвуковые показатели, описывающие атеросклеротическую бляшку (АСБ) сонных артерий (наличие АСБ, процент стеноза, площадь АСБ, объем АСБ), в большей степени ассоциированы с сердечно-сосудистым риском, чем ТИМср.. Кроме того, некоторые работы свидетельствуют о прогностической значимости параметров ТИМ и АСБ бедренных артерий для оценки сердечно-сосудистого риска, которые по силе взаимосвязи сравнимы с ультразвуковыми параметрами сонных артерий [7, 8] или даже превосходят их [9, 10].

Цель исследования - сопоставить параметры ТИМ и АСБ, в том числе атеросклеротической нагруженности как сонных, так и бедренных артерий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и в контрольной группе, сопоставимой по основным факторам риска атеросклероза.

Выборка для данного исследования сформирована из числа лиц, участвующих в исследовании АТЕРОГЕН-Иваново (субисследование эпидемиологического исследования ЭССЕ-Иваново) [11]. В исследование включены 30 больных ИБС и 60 лиц без ИБС.

Диагноз ИБС устанавливали согласно современным рекомендациям [12].

Контрольная группа составлена из лиц, идентичных по полу и сопоставимых по возрасту (максимальная дельта составила 4 года), а также на 83% - из лиц, идентичных по статусу курения, наличию АГ и сахарного диабета (СД) 2-го типа. Клиническая характеристика групп исследования представлена в табл. 1.

Уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), глюкозы, С-реактивного белка (СРБ) и липопротеина (а) определяли с помощью автоматического анализатора Architect C8000 («Abbott», США).

Всем пациентам из основной и контрольной групп проводили ультразвуковое исследование каротидных артерий в В-режиме линейным датчиком ультравысокого разрешения 5-12 МГц (Samsung Medison MySono U6). Исследования проведены тремя операторами. Все измерения проводили в диастолу, что соответствует R-зубцу на регистрируемой во время исследования электрокардиограмме.

При дуплексном сканировании бассейна сонных артерий на всем протяжении с обеих сторон в трех продольных сечениях, полученных прямым, латеральным и задним доступом, а также в поперечном сечении были исследованы общая сонная артерия, бифуркация общей сонной артерии и внутренняя сонная артерия. При дуплексном сканировании бассейна бедренных артерий с обеих сторон в продольном сечении прямым доступом и в поперечном сечении были исследованы на всем протяжении общая бедренная артерия, бифуркация общей бед­ренной артерии и проксимальный сегмент поверхностной бедренной артерии на протяжении 1,5 см.

Атеросклеротическую бляшку, выявленную как в сонных, так и в бедренных артериях, определяли как фокальное утолщение стенки сосуда более чем на 50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда или как фокальное утолщение комплекса интима-медия более чем на 1,5 мм, выступающее в просвет сосуда [13].

При оценке ТИМср. производили измерение ТИМ дальней от датчика стенки как расстояние между просветом сосуда и адвентицией с обеих сторон в продольном сечении. Измерение ТИМср. осуществляли в автоматическом режиме с помощью автоматического модуля количественной оценки ТИМ в дистальной трети общей сонной артерии на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации. ТИМср. правой (ТИМср.(пр.)) и ТИМср. левой (ТИМср.(лев.)) общей сонной артерии рассчитывали как максимальное значение из 9 значений, полученных при трех последовательных измерениях прямым доступом, трех измерениях латеральным доступом, трех измерениях задним доступом соответственно для правой и левой сонных артерий.

Наличие АСБ оценивали на шести участках каротидного бассейна: на протяжении обеих общих сонных артерий, обеих бифуркаций и обеих внутренних сонных артерий. Суммарное количество всех АСБ определяли как количество бляшек в бассейне сонных артерий. Наличие АСБ в бедренных артериях оценивали также на шести участках: на протяжении обеих общих бедренных артерий, обеих бифуркаций и обеих поверхностных бедренных артерий на уровне исследования. Суммарное количество всех АСБ определяли как количество бляшек в бассейне бедренных артерий.

Процент стеноза рассчитывали в поперечном сечении в области максимального сужения просвета атеросклеротической бляшкой по уменьшению диаметра сосуда (% стеноза). Для анализа учитывали максимальное значение процента стеноза в бассейне сонных (бедренных) артерий и суммарный стеноз в бассейне сонных (бедренных) артерий, являющийся суммой процентов всех стенозов в соответствующем артериальном бассейне.

Суммарную высоту бляшек рассчитывали как сумму максимальной высоты всех АСБ обеих сонных артерий в пределах четырех сегментов: двух дистальных сегментов по 1,5 см общей сонной артерии, бифуркация и 1,5 см проксимального сегмента внутренней сонной артерии. Максимальной высотой АСБ на каждом из сегментов считали максимальное значение АСБ из всех максимальных значений АСБ, полученных при измерении прямым, латеральным и передним доступом [14].

Максимальный процент стеноза относили к парамет­рам, характеризующим непосредственно АСБ; количество бляшек, суммарный процент стеноза, суммарная высота бляшек - к показателям атеросклеротической нагруженности соответственно бассейна сонных или бедренных артерий.

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет программы Statistica 6.0. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Данные представлены в виде медианы (25-75-й процентили). Различия между группами выявляли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистическую значимость различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивали при помощи критерия &khgr;² с поправкой Йетса на непрерывность для таблиц 2×2. Если численность выборки составляла 5 человек и менее, применяли критерий Фишера (двусторонний тест).

При сравнении значений ультразвуковых параметров атеросклероза сонных артерий между группами исследования достоверные различия не получены (табл. 2).

С ТИМср.>0,9 мм хотя бы в одной из общих сонных артерий среди больных ИБС было 13 (43%) человек, среди лиц без ИБС - 31 (52%). Различия между группами получены не были (р=0,602). С ТИМср.>0,9 мм хотя бы в одной из общих бедренных артерий среди больных было 22 (73%) человека, в контрольной группе - 31 (52%). Достоверные различия между группами также получены не были (р=0,082).

Далее была произведена оценка в каждой из групп доли исследуемых с ТИМср. сонных артерий, превышающей нормы, полученные в соответствии с возрастом и полом [15]. В группе больных с повышенной ТИМср. выявлено 16 (53%) человек, в контрольной группе -38 (63%); различия не достоверны (р=0,494).

АСБ в сонных артериях были обнаружены у 24 (80%) больных ИБС и у 50 без ИБС (р=0,922). Распределение исследуемых по количеству АСБ в сонных артериях представлено на рис. 1.

В группе больных ИБС половину исследуемых (50%) составили пациенты, имеющие не менее четырех АСБ (n=15), что было достоверно выше, чем в контрольной группе (22%; р=0,013).

АСБ в бедренных артериях выявлены у 25 (83%) больных ИБС и у 40 (67%) человек из контрольной группы (р=0,157). Распределение исследуемых по количеству АСБ в бедренных артериях представлено на рис. 2.

При оценке количества АСБ было отмечено, что при выявлении одновременно в сонных и бедренных артериях по две АСБ и более группы достоверно отличаются друг от друга (р=0,013).

В обеих группах было примерно одинаковое количество исследуемых, у которых обнаружены АСБ в сонных артериях при наличии ТИМср.<0,9 мм: 40 и 38% соответственно в группе больных ИБС и в контрольной группе (р=0,939).

Мы оценили долю лиц в каждой из групп исследования с суммарной высотой каротидных бляшек более 1,9 мм, соответствующей, по данным N. Morito и соавт. [16], пограничному значению, свидетельствующему о наличии коронарного атеросклероза. В группе больных таких пациентов было 73%, в контрольной группе - 55%, достоверные различия получены не были (р=0,146).

С тех пор как ультразвуковой метод исследования субклинического атеросклероза стал многообещающим инструментом неинвазивного выявления пациентов высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, продолжаются дискуссии о том, оценка каких маркеров и в каких артериях, в каких локусах этих артерий обладает большей прогностической целью.

Мы обнаружили, что у больных ИБС по сравнению с группой лиц, сопоставимых по основным факторам риска атеросклероза, достоверно выше ультразвуковые показатели, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность бедренных артерий, а также ТИМср.(пр.) общей бедренной артерии. Для ТИМср.(лев.) общей бедренной артерии различия были близки к достоверным. Для показателей, характеризующих атеросклероз сонных артерий, достоверные различия получены не были, в то же время по уровню максимального и суммарного процента стеноза различия были близки к достоверным. Похожая тенденция была выявлена в исследовании P. Yerly и соавт. [17], где были обследованы 496 человек в возрасте 45-64 лет. В работе получена наибольшая связь основных факторов риска атеросклероза с маркерами, описывающими АСБ (средняя площадь бляшек, максимальная площадь бляшек), а не ТИМ, причем ассоциация была сильнее для маркеров, характеризующих бедренные артерии, а не сонные. По данным Н.Е. Гавриловой и соавт. [18], различия по уровню ТИМ между группами с разной степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий отсутствуют, при этом наибольшая степень стеноза общей и внутренней сонных артерий характерна для пациентов с наибольшей степенью выраженности коронарного атеросклероза. На меньшую частоту изменения ТИМср. сонных артерий в сравнении с выявлением АСБ указывает и исследование С.Ж. Уразалиной [19], проведенное на лицах низкого и среднего риска.

Значимость выявления АСБ для оценки сердечно-сосудистого риска показана и в других исследованиях. Так, в исследовании ARIC [20] было продемонстрировано, что оценка ТИМср. и выявление АСБ в сочетании с традиционными факторами риска позволяют лучше прогнозировать сердечно-сосудистый риск. В метаанализе 11 проспективных эпидемиологических исследований [21] было показано, что ультразвуковые параметры АСБ сонных артерий лучше прогнозируют развитие инфаркта миокарда, чем ТИМср. Ранее на примере больных с семейной гиперхолестеринемией мы показали, что параметры АСБ более чувствительны для оценки сердечно-сосудистого риска, чем ТИМср. [22]. Преимущество оценки АСБ как сонных, так и бедренных артерий перед измерением ТИМср. показано и на больных системной красной волчанкой [23]. При анализе больных ИБС, которым проводилась коронароангиография, выявлено, что ТИМ бед­ренных артерий ассоциирована с однососудистым поражением сердца, в то время как наличие АСБ бедренных артерий - с многососудистым поражением коронарного русла [10].

В ряде работ [24], где сравнивали прогностическую значимость ТИМ и параметров АСБ сонных артерий, но не получили подтверждения преимущества параметров АСБ, был использован такой методический подход к оценке АСБ, как подсчет числа сегментов, в которых имеются АСБ. Вероятно, такой подход нельзя считать достаточно объективным. Маркеры, которые использованы в нашей работе (максимальный и суммарный процент стеноза, суммарная высота бляшек, количество бляшек), как и в работе P. Yerly и соавт. [25], характеризуют размер АСБ, а также выраженность и распространенность атеросклеротического процесса в бассейне сонных и бедренных артерий соответственно, т.е. атеросклеротическую нагруженность артерий.

В 4-летнем проспективном исследовании было показано увеличение относительного риска общей смертности и сердечно-сосудистой смертности с ростом числа каротидных бляшек. При наличии 1-4 атеросклеротических бляшек риск общей смертности возрастал почти в 3 раза, при наличии 5 бляшек и более - почти в 5 раз [26]. Результаты, полученные в нашей работе, согласуются с данными представленного исследования: в группе больных ИБС преобладают лица с 4 АСБ и более, что достоверно выше, чем в контрольной группе.

M. Sakaguchi и соавт. [14] показали 3-кратное превышение показателя суммарной толщины каротидных бляшек в группе больных со стенозом коронарных артерий более 50% по сравнению с группой пациентов без значимого стеноза коронарных артерий. В исследовании связь показателя суммарной толщины каротидных бляшек c коронарным атеросклерозом была сильнее, чем у ТИМср.. Исследователи полагают, что суммарная толщина каротидных бляшек - более чувствительный маркер сердечно-сосудистого риска, чем ТИМср. По данным M. Junyent и соавт. [27], у больных семейной гиперхолестеринемией (СГХ) с ранее перенесенным сердечно-сосудистым событием суммарная толщина бляшек бедренных артерий достоверно была в 5 раз выше, чем в группе с асимптомным течением СГХ. N. Morito и соавт. [16], сравнив суммарную толщину каротидных бляшек у больных с коронарным атеросклерозом разной степени выраженности и у больных без коронарного атеросклероза, показали, что суммарная высота каротидных бляшек более 1,9 мм является прогностическим значением, свидетельствующим о наличии коронарного атеросклероза. В нашем исследовании доля лиц с суммарной высотой каротидных бляшек более 1,9 мм достоверно не отличалась между группами, более того, медиана суммарной высоты бляшек в контрольной группе превысила вышеуказанное значение (3,46 мм), что позволяет предполагать наличие различий в методических подходах измерения суммарной высоты бляшек в нашем исследовании и в работе N. Morito и соавт. [16].

В современных клинических рекомендациях одним из признаков поражения органов-мишеней является увеличение ТИМср. более 0,9 мм. Мы оценили долю лиц с ТИМср. более 0,9 мм в обеих группах исследования. Достоверные различия не получены ни для сонных, ни для бед­ренных артерий. Достоверные различия между группами не были получены и при сравнении групп исследования по количеству пациентов с ТИМср., превышающей нормальные значения, определенные в соответствии с возрастом и полом. В обеих группах исследования существенную долю исследуемых составили лица с нормальной ТИМ (<0,9 мм), но с АСБ в сонных артериях. Таким образом, опираясь только на уровень ТИМср. нам не удалось бы выявить группы более высокого и более низкого риска, что, с одной стороны, ставит под сомнение чувствительность маркера ТИМср., с другой - подчеркивает целесообразность уточнения имеющихся на сегодняшний день референсных значений.

Данные о прогностической роли атеросклеротических изменений в сонных и бедренных артериях в отношении атеросклероза коронарных артерий противоречивы. При сопоставлении ТИМ сонных и бедренных артерий с результатами коронароангиографии в работе A. Kafetzakis и соавт. [28] получено, что ТИМ обеих локализаций ассоциируется с тяжестью поражения коронарного русла. В проспективном исследовании G. Belcaro и соавт. [29] (период наблюдения составил 10 лет), в которое были включены 10 000 лиц с низким сердечно-сосудистым риском, было обнаружено, что сердечно-сосудистый риск увеличивается и при увеличении ТИМ, и при наличии АСБ в сонных и бедренных артериях: чем больше степень поражения, тем выше риск. Исследователи обнаружили, что увеличение сердечно-сосудистых событий на 14% (коронарных - на 13%, цереброваскулярных - на 15%, стенозирующий атеросклероз периферических артерий - на 14%) можно прогнозировать при ультразвуковой оценке атеросклероза одновременно в сонных и бедренных артериях. Различий по прогностической значимости между сонными и бедренными артериями выявлено не было.

В проспективном исследовании L. Davidsson и соавт. [30] (n=391, период наблюдения - 10 лет) было обнаружено, что наличие АСБ как в сонных, так и в бедренных артериях прогнозирует развитие сердечно-сосудистых событий. Наличие АСБ одновременно в сонных и бедренных артериях наилучшим образом позволяло предсказывать сердечно-сосудистый риск. Следует заметить, что в нашей работе в группе больных ИБС было достоверно больше лиц с наличием двух АСБ и более в каждом из исследуемых артериальных бассейнов. Отсутствие различий между информативностью АСБ разных отделов артериального русла в работе L. Davidsson и соавт. [30] может быть обусловлено методикой выполнения работы: при том, что в работе оценивались АСБ обеих сонных артерий, из бедренных артерий оценивались АСБ только правой артерии.

В другом проспективном исследовании [31 (n=558, период наблюдения 3 года), где изучались больные со стабильной ИБС, после поправки на основные факторы риска ТИМ сонных артерий не показала как предиктор риска сердечно-сосудистых осложнений, в то время как ТИМ бедренных артерий позволяла прогнозировать ревас­куляризацию, наличие АСБ в сонных артериях - сердечно-сосудистую смертность и инфаркт миокарда, АСБ в бедренных артериях - реваскуляризацию.

В проспективном исследовании V. Schiano и соавт. [32] было продемонстрировано, что у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей, имеющих гипоэхогенные АСБ в бедренных артериях, кардиоваскулярный риск (риск развития фатального и нефатального инфаркта миокарда и ишемического инсульта) повышен в 7,24 раза по сравнению с лицами с гиперэхогенными АСБ.

Исследовав аутопсийный материал, полученный от 100 человек в возрасте от 20 до 82 лет, S. Dalager и соавт. [33] пришли к выводу, что атеросклероз в поверхностной бедренной артерии развивается позже, чем в коронарных и сонных артериях, но наличие АСБ в поверхностной бед­ренной артерии свидетельствует о генерализованном атеросклерозе и указывает на повышенный риск коронарной смерти.

L. Li и соавт.[34], исследуя наличие АСБ, обнаружили у больных СД 2-го типа достоверно более высокую распространенность атеросклероза артерий нижних конечностей, чем атеросклероза сонных артерий. A. Panayiotou и соавт. [35] показали связь метаболического синдрома с развитием субклинического атеросклероза, причем наибольшая ассоциация была получена для суммы площадей АСБ, выявленных в бифуркации феморальных, а не сонных артерий.

В работе A. Berni и соавт. [36] было выявлено, что ТИМ бедренных артерий лучше коррелирует с основными факторами риска атеросклероза, чем ТИМ сонных артерий. Также было показано, что уровень окисленных ЛПНП независимо ассоциирован именно с наличием АСБ бедренных, а не сонных артерий, связи с ТИМ как бедренных, так и сонных артерий выявлено не было [37].

Четкого обоснования существующих, по всей видимости, различий между маркерами атеросклероза в соответствии с исследуемым сегментом артериального русла на сегодняшний день нет. Вероятно, анатомические различия, так же как неоднородность клеточного и биохимического состава различных участков артериального русла, определяют их особенности. Исследование послеоперационного материала показало превалирование остеоидной метаплазии в АСБ бедренных артерий по сравнению с АСБ сонных артерий, в бедренных артериях было выявлено достоверно больше кальция, а в сонных - холестерина [38].

Одним из ограничений нашей работы представляется прием статинов больными ИБС (21%), но следует обратить внимание на то, что продолжительность приема препаратов в большинстве случаев была не больше 1 года. В то же время следует отметить, что в данной работе был проведен тщательный подбор контрольной группы, в большинстве случаев точно соответствующей по основным факторам риска и сопутствующей патологии когорте больных.

Несмотря на то что данное исследование носит одномоментный характер, проведено на малочисленных группах, а часть больных ИБС принимали статины, в результатах нашей работы прослеживается та же тенденция, о которой свидетельствует ряд работ зарубежных авторов. Результаты данной и ранее проведенных работ не уменьшают значимость измерения ТИМср. у пациентов молодого и среднего возраста, у которых еще не развились АСБ, но поднимают вопрос о различиях прогностической значимости в оценке сердечно-сосудистого риска ультразвуковых маркеров атеросклероза в зависимости от типа описания атеросклеротического процесса (оценка толщины комплекса интима-медия, или размера АСБ, или атеросклеротической нагруженности), а также от локализации проведенных измерений (сонные или бедренные артерии). На данные вопросы, вероятно, можно получить более точные ответы только при проведении крупного проспективного исследования с оценкой различных ультразвуковых маркеров атеросклероза. Важной проблемой на сегодняшний день также выступает отсутствие стандартизации методик ультразвуковой оценки атеросклеротического процесса, что требует принятия совместного решения по методическим подходам на экспертном уровне.

На сегодняшний день не вызывает сомнений факт значимости неинвазивного метода ультразвукового исследования сонных и бедренных артерий для оценки сердечно-сосудистого риска. Однако нет четкого ответа на вопрос, какие ультразвуковые маркеры атеросклероза, измерение в каких артериальных локусах наиболее точно прогнозируют развитие сердечно-сосудистых событий. Результаты, полученные в данном исследовании и в ряде других научных работ, проведенных ранее, позволяют полагать, что для прогнозирования сердечно-сосудистого риска оценка субклинического атеросклероза на бедренном уровне может быть информативнее, чем на уровне сонных артерий, причем маркеры АСБ и атеросклеротической нагруженности более значимы, чем ТИМср., однако все эти предположения требуют подтверждения в рамках проспективных наблюдений больших групп пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Определение структуры исследования, сбор, анализ и интерпретация данных - А.Е.

Определение структуры исследования, интерпретация данных - С.Б., А.М.

Определение структуры исследования - С.Ш.

Сбор данных - Н.Щ., Е.А., Е.Ш., О.Б.

Определение структуры исследования, сбор данных - С.Р.