Первоначально термин "качество жизни" (КЖ) появился в медицине примерно в 40-х гг. ХХ века. Согласно определению ВОЗ, КЖ - это восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами [1]. А.А. Новик и соавт. [2] в 1999 г. определили КЖ, связанное со здоровьем, как "интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанную на его субъективном восприятии".

КЖ представляет собой многофакторное понятие, отражающее уровень благополучия и удовлетворенности людей различными сторонами жизни, в том числе теми, на которые оказывают влияние заболевания и их лечение [3-5]. В этой связи в последние годы как в мировой, так и отечественной практике все большее внимание уделяют КЖ, связанному со здоровьем (КЖ СЗ; международный термин - health-related quality of life - HRQL). В зарубежной литературе понятие HRQL трактуют как отражение воздействия заболевания и его лечения на представления пациента, изменяющиеся под влиянием различных повреждающих факторов, функциональных стрессов, психологических и социальных воздействий [6].

С 1995 г. во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая КЖ - MAPI Research Institute, основной координатор всех исследований в области КЖ. Этот институт ежегодно проводит конгрессы Международного общества по исследованию КЖ (International Society of Quality of Life Research - ISOQOL), претворяя в жизнь тезис о том, что цель любого лечения - приближение КЖ больных к уровню КЖ практически здоровых людей. В связи с этим все более популярным становится новый термин - "год жизни с поправкой на качество" (quality-adjusted life year QALY) [7]. Коэффициент QALY может принимать значения от 0 до 1, согласно субъективной оценке пациента. Один год абсолютно здоровой жизни оценивается как 1,0 QALY. Если пациент оценивает QALY как 0,5, то у данного пациента 2 года жизни равняются одному году здоровой жизни.

В клинической практике понятие КЖ используется в различных целях: для оценки эффективности различных методов лечения и реабилитации, определения степени тяжести состояния больных и прогноза заболеваний. КЖ является дополнительным критерием при подборе индивидуальной терапии и экспертизе трудоспособности, анализе соотношения затраты/эффективность медицинской помощи, медицинском аудите. Оценка КЖ постепенно становится обязательным условием при испытании лекарственных средств, новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе, включая II-IV фазы клинических исследований. Все это касается и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе ишемической болезни сердца (ИБС). Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ от 2012 г., повышение КЖ является второй по важности задачей при лечении больных ИБС (после улучшения прогноза пациентов и продления их жизни за счет предупреждения инфарктов миокарда (ИМ) и внезапной смерти) [8].

Инструменты для оценки качества жизни

Вначале КЖ больных ИБС, в частности со стенокардией напряжения (СН), оценивали по числу приступов стенокардии напряжения/покоя в сутки, количеству потребляемых таблеток нитроглицерина для их купирования и показателей физической работоспособности (по данным проб с дозированной физической нагрузкой). Впоследствии появились довольно простые опросники, которые отражали преимущественно социологические аспекты КЖ больных и не поддавались количественной оценке. Дальнейшее совершенствование методов оценки КЖ, учитывающих влияние самого заболевания и его лечения на состояние функциональных возможностей пациента и его повседневную деятельность, привело к созданию интегральных инструментов оценки КЖ, имеющих достаточную надежность, валидность и чувствительность.

В конце прошлого столетия появились два первых надежных и валидных опросника для оценки КЖ - профиль воздействия болезни и Ноттингемский профиль здоровья [9, 10]. Это были общие опросники (они использовались как у здоровых людей, так и при самых разных хронических заболеваниях). Вместе с тем эти опросники оказались громоздкими, недостаточно понятными для субъективного восприятия пациентов, и не содержали достаточное количество компонентов, принципиально важных при ИБС.

В настоящее время среди общих (т.е. неспецифических для конкретного заболевания) методик оценки КЖ у больных с ССЗ "золотым стандартом" считается опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36 Item Short Form heart survey). Он используется для оценки КЖ в большинстве международных многоцентровых клинических исследований. SF-36 включает 36 пунктов, группирующихся в восемь шкал, по которым проводится оценка физического, эмоционального, психического здоровья, жизнеспособности и социальной адаптированности пациента [11]. Существуют более короткие версии SF-36 - опросники SF-12 и SF-8, которые в ряде случаев могут успешно заменять SF-36, но в силу ограниченности изучаемых параметров они не получили широкого распространения [12, 13]. Поскольку опросник SF-36 не лишен недостатков, в настоящее время наиболее приемлемым подходом считают его комбинирование с болезнь-специфическими опросниками [14].

Еще один популярный неспецифический опросник - Европейский опросник КЖ EQ-5D, который оценивает статус здоровья на основании пяти компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, тревога или депрессия [15]. Каждый компонент разделен на три уровня в зависимости от степени выраженности показателя (отсутствие проблемы, незначительная проблема или значительная проблема). Наличие у опросника EQ-5D весовых коэффициентов позволяет использовать его при расчете количества лет качественной жизни (QALY). Опросник EQ-5D заполняется самим пациентом (в среднем в течение примерно 1 мин), удобен в работе. Тем не менее небольшое количество параметров, оцениваемых в данном опроснике, и неспецифичность для ИБС ограничивают его использование.

В настоящее время для оценки КЖ больных ИБС разработан ряд болезнь-специфических опросников.

Сиэтловский опросник по стенокардии ("Seattle Angina Questionnaire" - SAQ) обладает достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью в отношении клинических симптомов ИБС, заполняется пациентом самостоятельно и часто используется в клинических исследованиях для количественной оценки симптомов, функциональных ограничений и КЖ больных стенокардией напряжения (CH) за последние 4 нед [16, 17]. Он помогает выделить больных с высоким риском смерти, а также нуждающихся в более агрессивной медикаментозной терапии или реваскуляризации [17]. По данным

J. Spertus и соавт. [17], низкие показатели по опроснику SAQ являются достоверным предиктором госпитализаций и смерти, связанной с острыми коронарными синдромами, в течение 1 года наблюдения.

Опросник для изучения КЖ СЗ MacNew ("The MacNew Heart Disease Health-Related QoL Questionnaire") позволяет оценить влияние ИБС на повседневную физическую, эмоциональную и социальную активность пациента в течение последних 2 нед [18, 19]. Опросник был разработан в 2002 г. N. Oldridge [19]. Это модифицированная и сокращенная версия опросника "Качество жизни после инфаркта миокарда" (QLMI - Quality of Life after Myocardial Infarction, 1991 г.). Опросник MacNew состоит из 27 вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно. Он удобен в использовании, заполнение занимает не более 10 мин. За время использования опросник MacNew показал себя как методологический инструмент, имеющий высокий коэффициент внутреннего постоянства (α-коэф­фициент Кронбаха), а также высокую валидность (63,0-66,5%), воспроизводимость и чувствительность (>0,80) [19]. Опросник MacNew используется для оценки КЖ СЗ у больных СН, инфарктом миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [20, 21] и широко применяется в международных клинических исследованиях. Русскоязычная версия опросника MacNew была валидизирована в недавно проведенном исследовании по оценке КЖ СЗ у больных ИБС, продемонстрировав сопоставимую с оригинальной методикой надежность и валидность [22].

Индекс КЖ Ферранса и Пауэрса ("The Ferrans and Powers QoL Index") оценивает удовлетворенность больного различными аспектами жизни [23]. Опросник заполняется пациентом самостоятельно или в рамках интервью. Он измеряет один основной и четрые дополнительных показателя по следующим подшкалам: здоровье и функционирование, психологическая/духовная сфера, социально-экономическая сфера и семья. При оценке КЖ больных, перенесших коронарное событие, с помощью индекса Ферранса и Пауэрса установлена тесная взаимосвязь между психологическим функционированием и удовлетворенностью жизнью.

Индекс активности Дюка ("The Duke Activity Status Index" (DASI)) [24] - еще один важный инструмент для оценки КЖ с упором на функциональные возможности пациента ИБС. Опросник состоит из 12 вопросов и заполняется пациентом самостоятельно. Индекс оценивает функциональные возможности и КЖ в зависимости от достижения пиковых значений МЕТ при пробе с физической нагрузкой. Установлена достоверная корреляция между значением индекса и пиковым потреблением кислорода, что позволяет судить об индексе Дюка как о валидном инструменте определения функциональных возможностей пациентов с ИБС.

Анкета "Говоря от чистого сердца о хронической стенокардии" (The Speak From The Heart Chronic Angina Checklist) позволяет пациенту поделиться с медицинским работником информацией о частоте приступов стенокардии и их влиянии на его повседневную активность и КЖ.

В ней детально рассматривается каждый ангинальный эпизод [25]. Анкета была разработана в первую очередь для использования в клинической практике, она очень проста, состоит из семи вопросов и заполняется пациентом самостоятельно.

Наиболее широко используемым болезнь-специфическим опросником для оценки КЖ больных с ХСН является Миннесотский опросник о жизни с сердечной недостаточностью (Minnesota Living with Heart Failure) [26]. Он разработан с учетом особенностей клинического течения ХСН, использовался во многих клинических исследованиях, где зарекомендовал себя как надежный, валидный, чувствительный инструмент для оценки КЖ СЗ. Миннесотский опросник о жизни с СН включает 21 пункт, ориентирован на выявления ограничений в физической, социально-экономической и психологической сферах жизнедеятельности пациентов с ХСН. Результаты оцениваются в баллах от 0 (отсутствие расстройств и ограничений) до 105 (максимальная выраженность расстройств и ограничений).

Существуют различные точки зрения в отношении инструментов для оценки КЖ. Так, Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца (American College of Cardiology and American Heart Association - ACC/AHA) рекомендуют использование болезнь-специфических опросников для каждой клинической формы ИБС, т.е. различные опросники для больных с СН и ХСН [27, 28]. В то же время клинические формы ИБС могут плавно переходить одна в другую у одного и того же больного. Кроме того, такой подход затрудняет сопоставление КЖ СЗ у больных с различными клиническими формами ИБС (показатели КЖ по Сиэтловскому опроснику стенокардии трудно сопоставить с показателями КЖ по Миннесотскому опроснику КЖ при ХСН).

В этой связи по инициативе Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации и Европейского общества кардиологов был разработан новый специфический опросник для оценки КЖ СЗ при различных клинических формах ИБС, в том числе при СН, ИМ и ХСН ишемического генеза. Он получил название Heart QoL. Опросник был создан в рамках международного многоцентрового исследования с участием 22 стран (в том числе России) и более чем 6300 больных ИБС, говорящих на 15 языках [29]. Опросник HeartQoL включает 14 пунктов, из которых формируются физическая (10 пунктов) и эмоциональная (4 пункта) подшкалы. Для каждой из подшкал предусмотрены оценки от 0 (низкое КЖ СЗ) до 3 (высокое КЖ), возможна также интегральная оценка. Опросник Heart QoL продемонстрировал высокую надежность (стабильно высокие значения α-коэффициента Кронбаха≤0,80), достаточную дискриминантную валидность и конвергентную валидность с опросником SF-36 (≤0,60; p<0,001).

КЖ больных с тремя наиболее часто встречающимися клиническими формами ИБС - СН, ИМ и ХСН существенно различается.

СН является наиболее распространенной клинической формой ИБС. При СН снижается физическая активность, способность двигаться и участвовать в повседневной жизни, что негативно сказывается на КЖ больных. Показано, что у пациентов со СН КЖ ухудшено по большинству подшкал опросника SF-36 (физические функции, общее здоровье и жизнеспособность), снижена физическая работоспособность, сокращена физическая активность в нерабочее время (табл. 1

По данным крупного исследования CADENCE (Coronary Artery Disease in General Practice Study), ¹/3 (29%) пациентов с более тяжелой СН имели существенно худшее КЖ (по данным Сиэтловского опросника) и ограничения физической активности по сравнению с лицами с минимальной частотой загрудинных болей (менее 1 раза в неделю на протяжении 4 нед) [30].

Несмотря на имеющийся в распоряжении врачей широкий арсенал методов для лечения СН, картина с КЖ пациентов остается на сегодняшний день не такой оптимистичной, как хотелось бы. Так, результаты исследования, проведенного в Финляндии, с участием больных ИБС трудоспособного возраста (от 30 до 54 лет) показали наличие большого количества клинических симптомов (приступы СН, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца), ограничивающих работоспособность, снижающих психологическое благополучие. В целом КЖ пациентов трудоспособного возраста со стенокардией было оценено как "низкое" или "очень низкое" у 28,1% больных [31].

Наиболее грозной формой ИБС является ИМ, смертность от которого составляет 37,2 на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель, 2013 г.) [32]. В то же время перенесенный ИМ отражается на КЖ больных: результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о значительном снижении как интегральных показателей КЖ, так и его отдельных компонентов (физического, психологического и социального функционирования). Одним их таких исследований был немецкий регистр MONICA/KORA с участием 2950 пациентов, перенесших ИМ [33]. Их КЖ, изученное с помощью опросника EQ-5D, было достоверно ниже по сравнению с общей популяцией.

Отечественные авторы при изучении КЖ мужчин в возрасте от 30 до 70 лет, перенесших ИМ, установили, что самые низкие показатели КЖ отмечаются в возрастной группе 50-59 лет. Очевидно, что диагноз ИМ и угроза инвалидности воспринимались лицами этой возрастной группы как катастрофа, в то время как лица более старших возрастных групп (60-69 лет) склонны относиться к болезни как к некой реальности, с которой необходимо смириться, тем более что ИМ у них чаще развивался на фоне уже имевшихся в течение ряда лет клинических признаков ИБС. Наличие артериальной гипертензии ухудшает КЖ больных ИБС. Более низкие показатели КЖ имеют место у больных с неполным средним и средним образованием, рабочих (в сравнении со служащими) и инвалидов (в сравнении с пенсионерами) [34]. Были установлены гендерные различия: КЖ женщин, перенесших ИМ, было хуже в сравнении с мужчинами.

Учитывая увеличение числа больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в последние годы существенное внимание уделяют изучению КЖ больных ИБС, перенесших чрескожные вмешательства (ЧКВ), включая транслюминальную коронарную ангиопластику и стентирование коронарных артерий (ЧТКА), а также операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) [35-39].

E. Pinheiro de Melo и соавт. провели в Португалии исследование, в котором сравнивали КЖ больных ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда (95,8% составляли мужчины, более 80% участников были в возрасте старше 50 лет) [35]. КЖ оценивали с помощью опросника SF-36 и Ноттингемского профиля здоровья до вмешательства, через 6 и 24 мес после него. Установлено улучшение КЖ больных после реваскуляризации, при этом показатели КЖ через 6 мес после хирургического лечения были достоверно выше, чем через 2 года, причем по всем компонентам. Через 2 года после вмешательства 33% пациентов возобновили свою профессиональную деятельность и адаптировались к более здоровому образу жизни.

Сходные результаты были получены в исследовании, проведенном в Финляндии, в котором сравнивали КЖ у больных со СН после ЧКВ и АКШ [36]. КЖ достоверно повысилось в обеих группах через 6 мес после реваскуляризации и постепенно снижалось в последующие 36 мес. При этом КЖ в группах ЧКВ и АКШ в отдаленном периоде наблюдения различалось мало.

По данным шведских исследователей [37], ЧКВ и АКШ значительно улучшают КЖ больных, особенно это касается ангиопластики. Закономерно, что КЖ больных в раннем послеоперационном периоде после ЧКВ выше, чем после АКШ. Однако спустя достаточно большой промежуток времени (6-36 мес) КЖ статистически значимо не отличается, несмотря на большую частоту рецидивов СН, снижение переносимости физической нагрузки, большую потребность в антиангинальных препаратах и более частую потребность в повторных хирургических вмешательствах после ЧКВ.

Большое число исследований посвящено изучению КЖ больных на отдаленном этапе наблюдения после операции АКШ, при этом в большинстве работ установлено улучшение КЖ больных. Так, в работе J. Herlitz c соавт. [38] показано, что, если до операции АКШ показатели КЖ больных (по данным Ноттингемского профиля здоровья и Psyhological General Well-Being Index) были существенно ниже популяционной нормы, то через 5 лет эти показатели сравнялись. Иными словами, установлено улучшение всех показателей КЖ, которые через 5 лет после операции АКШ превзошли предоперационные значения. В то же время динамика показателей КЖ во многом зависит от психологического состояния пациентов. Наличие тревожной и особенно депрессивной симптоматики при выписке из стационара пациентов после проведенных вмешательств по реваскуляризации миокарда, является предиктором худшего КЖ на отдаленном этапе наблюдения [39].

В России распространенность ХСН в популяции составляет около 7% - это 7,9 млн больных, в том числе

3,4 млн с III-IV функциональным классом (ФК) заболевания [40]. Наличие ХСН значительно увеличивает затраты на лечение. В более ранних исследованиях было показано, что пациенты всех возрастных групп, страдающие ХСН, имеют низкие показатели КЖ по сравнению с нормативными популяционными значениями. Такие симптомы ХСН, как одышка, отеки, слабость, бессонница, снижение толерантности к физической нагрузке, пожилой возраст, ассоциированы с худшим физическим статусом и КЖ пациентов [41]. По данным M. Reidinger и соавт. [42], функциональный класс ХСН является предиктором КЖ больных с ХСН.

Тяжесть заболевания. Несомненно, что одним из ведущих факторов, влияющих на КЖ больных ИБС, является тяжесть основного заболевания. При сравнении КЖ пациентов с разными ФК СН неоднократно показано, что более низкое КЖ соответствует более высокому классу СН. При анализе зависимости КЖ от особенностей течения заболевания установлено, что КЖ больных с повторным ИМ ниже в сравнении с больными, перенесшими первый ИМ [43]. Интересные данные были получены E. Lewis и соавт. [44] при изучении влияния кардиоваскулярных событий на КЖ больных, перенесших ИМ (n=2556). КЖ оценивали с помощью опросника EQ-5D и визуальной аналоговой шкалы. Оказалось, что больные, перенесшие после инфаркта повторные нефатальные кардиоваскулярные события, исходно имели более низкие показатели КЖ, которые через 2 года после исходного ИМ продемонстрировали дальнейшее снижение. Таким образом, снижение числа сердечно-сосудистых событий после ИМ может позитивно повлиять на КЖ больных ИБС на отдаленном этапе.

Психологический статус и качество жизни больных. Сегодня общепризнана роль психологических факторов в развитии и прогрессировании ИБС. Психологическое состояние больных, перенесших ИМ, оказывает существенное влияние на показатели КЖ [45]. В работе C. Dickens и соавт. [46] показано, что наличие тревоги и депрессии, резвившихся в течение 6 мес после ИМ, было предиктором последующего снижения физического компонента КЖ через 6 и 12 мес после госпитализации. В исследовании, проведенном в Нидерландах [47], установлено, что пациенты с постинфарктными депрессивными состояниями имели на отдаленном этапе (1 год) более низкий уровень КЖ и более низкую трудоспособность, а также предъявляли большее количество общих и кардиологических жалоб.

Психологический статус также влияет на динамику КЖ больных после вмешательств по реваскуляризации миокарда. B. Middel и соавт. [39] показали, что у пациентов с типом личности D (повышенный уровень тревоги, отрицательные эмоции и их подавление при социальных взаимодействиях), КЖ через 6 мес после операции АКШ было хуже, чем у пациентов с другими типами личности. Кроме того, установлено, что наличие депрессивной симптоматики ассоциировано с худшими показателями физического и психического компонентов КЖ (по данным опросника HeartQoL) у всех больных, в том числе с типом личности D. Авторы пришли к выводу, что в повседневной клинической практике следует внимательнее относиться к выявлению симптомов тревожности и депрессии у пациентов, перенесших операцию АКШ.

В ряде исследований [48-51] показано, что показатели КЖ позволяют оценить не только общее благополучие пациента на данный момент, но и динамику показателя в течение времени или на фоне каких-либо лечебных мероприятий. Помимо обсуждавшегося выше улучшения КЖ после реваскуляризации миокарда, в последнее время активно изучается динамика КЖ больных на фоне поведенческих вмешательств, направленных на повышение самоуправления заболеванием, т.е. изменение поведения пациента в отношении своего здоровья и его активное вовлечение в лечебный процесс. Модели поведенческих вмешательств могут быть различными, но обычно они основываются на социальной когнитивной и образовательной теории, например теории самоэффективности Бандура (Bandura's Self-Efficacy Theory) [52]. Ее мишенями являются следующие параметры индивидуальной активности: а) самоэффективность и самодостаточность,

б) воспринимаемая эффективность рекомендуемого поведения для достижения желаемого результата. Самодостаточность является важнейшим понятием в позитивной психологии, свидетельствующим о восприятии человеком его способности достигать цели. Так, М. McGillion и соавт. [48] опубликовали результаты метаанализа, включившего 9 клинических исследований (n=1282). Все больные страдали стабильной СН I-IV ФК в течение по меньшей мере 3 мес. В основной группе пациентам проводили поведенческое вмешательство по самоуправлению стенокардией. Оно представляло собой комбинацию когнитивной и поведенческой методик и включало поддержку в виде коучинга, консультирование по управлению тревожностью и стрессом, программу физических тренировок с возрастающей интенсивностью, планирование питания, релаксационный тренинг и контроль принимаемых препаратов. Пациенты в группе контроля получали обычную медицинскую помощь. В группе вмешательства установлено достоверное уменьшение количества приступов стенокардии и сублингвального приема нитратов, а также улучшение физического функционирования по опроснику SAQ и снижение выраженности симптомов депрессии по шкале HADS. Авторы сделали вывод о том, что показатели КЖ могут служить инструментом, оценивающим эффективность поведенческих методик у больных стабильной СН.

Показано, что ранняя физическая реабилитация повышает КЖ и функциональные возможности больных, перенесших ИМ. При проведении программы физической реабилитации, начатой при низком риске осложнений уже через 12 ч после ИМ, установлены более высокие показатели КЖ, физического и эмоционального компонентов КЖ через 30 дней после выписки из стационара (по данным опросника MacNew) [53].

Данные ряда работ показали, что лечение постинфарктной депрессии оказывает положительный эффект на КЖ пациентов. А. O'Neil и соавт. [54] провели крупный метаанализ, в котором изучали эффект лечения депрессии на КЖ больных после ИМ и других острых коронарных синдромов. В метаанализ были включены 5 рандомизированных контролируемых исследований с общим количеством более чем 2000 пациентов ИБС (1058 в группе вмешательства и 1047 в группе контроля). КЖ оценивали через 6 мес с помощью опросника HeartQoL. Данные мета­анализа показали, что лечение депрессии сопровождалось статистически значимым улучшением ментального компонента КЖ и умеренным повышением его физического компонента.

Важным показателем психического и физического выздоровления больного является его возвращение к работе. Диагноз ИМ может заставить пациента отказаться от активной трудовой деятельности. Неспособность продолжить профессиональную деятельность несет негативные последствия как для самого индивидуума (снижение КЖ, дохода, социального статуса), так и для общества в целом (расходы на пенсию по инвалидности). Анализ исследований, проведенных по этому вопросу за последние 15 лет, показывает [55], что возвращение пациентов к работе после острых коронарных синдромов не коррелирует с возрастом, полом, социально-экономическим статусом пациентов, типом острого коронарного синдрома, анамнезом заболевания и типом личности D. Оказалось, что в 7 из 12 исследований одним из наиболее мощных предикторов низкой вероятности возвращения пациентов к работе была депрессия. Другим значимым предиктором явилась тяжесть заболевания в восприятии пациента. Депрессивная симптоматика и отказ от активной трудовой деятельности после ИМ ассоциировались с более низким КЖ.

В предыдущее десятилетие проводили ряд исследований по изучению факторов, влияющих на КЖ больных с ХСН. Повышение КЖ пациентов с данной нозологией отражает эволюцию совершенствования подходов к лечению этого тяжелого заболевания. Основной причиной, способствовавшей улучшению прогноза больных с ХСН, стала смена терапевтических подходов и повсеместное внедрение в клиническую практику новых групп лекарственных препаратов, из которых наиболее эффективными и перспективными стали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Положительный эффект лечения на показатели КЖ был отмечен в исследовании САDS при применении каптоприла в сравнении с дигоксином, а также в исследованиях, проведенных с применением квинаприла [56]. Улучшение КЖ больных ХСН связано прежде всего с уменьшением ФК ХСН и соответствующим снижением повседневных ограничений, повышением толерантности к физической нагрузке.

Физические тренировки давно зарекомендовали себя как важная и эффективная составная часть лечебного воздействия на пациентов с ИБС и ХСН. К. Rees и G. Tailor [57] проанализировали результаты 29 клинических исследований с применением физических тренировок за период с 1984 по 2004 г., опубликованных в литературе. Общее число пациентов, страдающих ХСН II-III ФК (по

NYHA), составило 1126. Резюмируя результаты проведенных исследований, авторы заключили, что на фоне физических тренировок значительно увеличивается продолжительность и мощность выполняемых пациентами физических нагрузок, возрастает дистанция 6-минутной ходьбы, достоверно возрастает максимальное потребление кислорода. При этом в 7 из 9 исследований отмечалось улучшение КЖ у пациентов, страдающих легкой и умеренной степенью ХСН.

Прорывом в лечении ХСН стало применение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [58]. Эффективность метода установлена в крупных, хорошо организованных исследованиях с привлечением большого числа пациентов. Данные двух крупных метаанализов -

F. McAlister и соавт. [59] (10 исследований, n=3216) и

M. Rivera-Ayerza и соавт. [60] (5 исследований, n=2292) показали, что СРТ по ряду показателей достоверно увеличивает функцию левого желудочка, повышает толерантность к физической нагрузке, снижает ФК ХСН и повышает КЖ больных. Кроме того, СРТ достоверно уменьшает число госпитализаций, связанных с ХСН, и снижает общую смертность за счет уменьшения смертности от ХСН. Таким образом, КЖ используется в качестве одного из инструментов комплексной оценки эффективности принципиально новых методов лечения больных.

Результаты ряда исследований продемонстрировали, что показатели КЖ являются мощным прогностическим маркером исходов ИБС [61, 62]. В этой связи оценка КЖ может быть полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе индивидуальной тактики лечения.

Известно, что при планировании операции АКШ клиницисты анализируют такие неблагоприятные факторы риска вмешательства, как множественность поражения коронарного русла, сахарный диабет, кардиохирургические вмешательства в анамнезе, тяжесть стенокардии, выраженность симптомов ХСН, серьезные сопутствующие заболевания и так далее. В ряде случаев показатели КЖ больного несут не менее важную прогностическую информацию, позволяющую точнее предвидеть развитие событий в послеоперационном периоде.

Большая программа по оценке прогностического потенциала показателей КЖ при использовании хирургических методов лечения ИБС, в частности операции АКШ, проводилась в США с 1992 по 1996 г. в 14 клинических госпиталях для ветеранов [63]. В рамках программы 4969 пациентов заполнили опросник SF-36 за 72 ч до операции АКШ. Послеоперационная летальность в течение

6 мес наблюдения составила 4,7% (117 случаев). Было установлено, что показатели КЖ по шкале физического функционирования в дооперационном периоде были независимыми предикторами летальности после операции, тогда как показатели КЖ по шкале психологического здоровья достоверной корреляции с уровнем летальности не имели. Этот факт только на первый взгляд представлялся неожиданным. Депрессия действительно ухудшает прогноз после АКШ, но преимущественно в тех случаях, когда она возникает после перенесенной операции. Авторы проведенного исследования сделали вывод о том, что в процессе принятия взвешенного решения о проведении операции АКШ надо учитывать результаты оценки КЖ пациента.

S. Pedersen и соавт. [64] показали, что у больных с низким КЖ после ЧКВ отмечается большее число ранних

(6 мес наблюдения) серьезных кардиальных событий по сравнению с пациентами с удовлетворительным КЖ.

Критерий КЖ можно использовать для оценки целесообразности проводимого лечения у отдельных категорий пациентов [65]. Результаты исследования с участием пожилых пациентов с ИБС, проведенного во Франции, показали существенный рост показателей КЖ после операции АКШ. Пациентам в возрасте 80 лет и старше может быть рекомендована операция АКШ, так как среднесрочные и длительные результаты по оценке КЖ у них сопоставимы с результатами пациентов более молодого возраста.

Показатели КЖ и самовосприятие больными состояния своего здоровья являются мощными предикторами продолжительности жизни. Об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного в Швеции, в которое были включены более 400 больных после перенесенных ИМ, АКШ или ЧКВ [62]. Анализ КЖ (включая все 9 подшкал КЖ) проводили через 1 год после события. Ряд компонентов КЖ оказались достоверными предикторами фатальных исходов за 10-летний период наблюдения за больными. Получены данные, что низкое КЖ больных ИБС ассоциировано с риском незапланированных госпитализаций [64]. Таким образом, показатели КЖ обладают независимой прогностической ценностью и могут быть использованы при выборе стратегии и тактики лечения больных ИБС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование - Н.П.

Сбор и обработка материала - Ю.Ю., О.С.

Статистическая обработка данных - О.С.

Написание текста - Ю.Ю., Н.П.