Вопросы популяционного риска ишемической болезни сердца (ИБС), являющейся одной из основных причин смерти, а также временной и стойкой утраты трудоспособности в развитых странах мира, во многом связаны с распространенностью многочисленных факторов сердечно-сосудистого риска (ФССР) [1, 2]. Многочисленными исследованиями [3, 4] показана эпидемиологическая связь ИБС с различиями распространенности ФССР в популяциях вследствие гетерогенности по медико-демографическим, национальным, географическим и социально-экономическим особенностям.

Результаты сообщения I свидетельствуют о зависимости популяционного риска ИБС, обусловленного ФССР, от возрастно-половых особенностей популяции. В частности, у мужчин нагрузка ФССР выше региональных значений на 6,5%, у женщин — ниже на 7,7%, что сопровождается увеличением у первых популяционного риска распространенности ИБС на 1,7%, у вторых — снижением на 2,0%. С возрастом популяционный риск ИБС, обусловленный ФССР, закономерно возрастает у мужчин (с –4,5 до 5,1 и 8,1% соответственно в возрастных группах 25—44 года, 45—54 года и 55—64 года) и женщин (с –10,3 до 0,6 и 5,1% соответственно).

Помимо возрастно-половых особенностей, на распространенность ФССР, а соответственно и на риск ИБС, могут оказывать влияние социально-экономические характеристики популяции, что неоднократно отмечали многие авторы [5, 6]. Социально-экономическое положение является собирательным понятием, включающим в себя совокупность таких характеристик индивида, как уровень образования, доход, профессия, семейный статус и др. В связи с этим целью данного исследования стал анализ влияния социально-экономических особенностей на популяционный риск ИБС, обусловленный ФССР.

Работа выполнена в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в Российской Федерации (ЭССЕ-РФ)» в Кемеровской области [7]. Объектом исследования стала случайная популяционная выборка мужского и женского взрослого населения в возрасте 25—64 года Кемеровской области. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено в период с марта по октябрь 2013 г. В конечном виде объем выборки составил 2 тыс. человек, отклик достиг 81,4% (1628 человек). Из общего числа мужчин было 700 (43%), женщин — 928 (57%), причем в возрасте до 44 лет включительно — 663 (41%) лица, 45—54 года — 434 (27%), 55—64 года — 531 (32%).

Исследование было проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. До включения в исследование все участники предоставили письменное информированное согласие.

В соответствие с протоколом исследования в процессе интервьюирования была получена информация по образу жизни и анамнестические данные по наличию у респондентов ИБС, сахарного диабета, заболеваний почек, а также перенесенных инсультов и инфарктов миокарда. Из показателей образа жизни анализировали курение (не курит, курит), частоту употребления алкоголя (1 раз в неделю и менее, более 1 раза в неделю) и особенности физической активности.

Из показателей социально-экономического статуса рассматривали семейное положение, образование, наличие работы (есть/нет), уровень дохода. В категорию семейных относили лиц, живущих совместно как в зарегистрированном, так и в незарегистрированном браке, в категорию несемейных — лиц, никогда не состоявших в браке, разведенных, состоящих в браке, но живущих раздельно, а также вдовцов/вдов. В категорию лиц с высшим образованием вошли имеющие полное высшее образование, все остальные виды образования вошли в группу «среднее образование». Уровень дохода оценивали по ответам на вопрос «Как Вы оцениваете обеспеченность Вашей семьи по сравнению с другими?». При этом варианты ответов «очень обеспеченная» и «относительно обеспеченная» группировали в категорию «высокий доход», варианты «средняя (не богатая, но и не бедная)», «относительно бедная» и «очень бедная» — в категорию «средний доход».

Измерение систолического и диастолического артериального давления (АД) проводили по стандартной методике. За критерий артериальной гипертензии (АГ) принимали уровень АД равный или превышающий 140/90 мм рт.ст., либо меньший уровень АД на фоне гипотензивной терапии. Антропометрическое исследование включало измерение роста с точностью до 0,5 см, массы тела — с точностью до 0,2 кг с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ кг/м2). В соответствие с классификацией ВОЗ избыточной масса тела считалась при ИМТ, превышающем 25 кг/м2.

Гиперхолестеринемию (ГХЭ) классифицировали при концентрации общего холестерина более 5,0 ммоль/л, гипертриглицеридемию (ГТГЭ) — триглицеридов более 1,7 ммоль/л, высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — при значениях более 3,0 ммол/л, низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — при значениях менее 1,0 ммоль/л, гиперурикемию (ГУЭ) — при уровне мочевой кислоты более 400 мкмоль/л у мужчин и более 360 мкмоль/л у женщин.

Оценку наличия ИБС проводили по сумме трех эпидемиологических критериев: на основе кодирования электрокардиографических (ЭКГ) изменений по Миннесотскому коду, стандартного опросника Rose и наличию инфаркта миокарда в анамнезе. Оценку наличия ИБС по критериям Миннесотского кода проводили следующим образом: ЭКГ регистрировали при помощи электрокардиографа SCHILLER CARDIOVIT AT-2 в положении лежа, в 12 стандартных отведениях, при скорости движения ленты 25 мм/с.

Для оценки популяционного риска ИБС, обусловленного ФССР, рассчитывали нагрузку ФССР [8], состоящую из двух компонентов: отношение распространенности ФССР в исследуемых субпопуляциях (социально-экономические группы) к распространенности по всей популяции (Кемеровская область), а также вклад данных ФССР в значения распространенности ИБС.

В сообщении I с помощью деревьев классификации определен вклад ФССР в наличие/отсутствие ИБС в популяции. Суммарные значения вкладов, характеризующие нагрузку ФССР в исследуемой популяции, составили 350 у.е., это значение использовали и в данном исследовании. Показатель нагрузки ФССР рассчитывали как сумму произведений отношений распространенности ФССР с вкладом соответствующих ФССР в значения распространенности ИБС по следующей формуле [8]:

Нагрузка ФССР = ∑(R×C)n, где R — отношение распространенности ФССР в субпопуляции к отношению распространенности данного ФССР в популяции; С — вклад ФССР в значения распространенности ИБС в популяции (в у.е.).

В сообщении I регрессионный анализ показал сильную прямую связь между значением нагрузки ФССР и распространенностью ИБС в половых, возрастных и социально-экономических группах, коэффициент регрессии составлял 0,73, коэффициент детерминации — 0,53 при р=0,0070. В-коэффициент нагрузки ФССР составил 0,074, следовательно, увеличение в популяции нагрузки ФССР на 1 у.е. сопровождалось увеличением распространенности ИБС на 0,074%. Различия частоты ФССР в группах оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона. Так как возрастной фактор является важным предиктором распространенности ФССР (как показано в сообщении I), для устранения его влияния перед применением χ2 Пирсона проводили стандартизацию распространенности ФССР прямым методом. Критический уровень статистической значимости и р-уровень для выбора переменной ветвления (для деревьев классификации) принимались равными 0,05.

Связь нагрузок ФССР с социально-экономическими характеристиками различается у мужчин и женщин. Наличие семьи у мужчин сопровождается увеличением нагрузки ФССР относительно региональных значений, в то время как отсутствие семьи — снижением (таблица). Данные закономерности в большей степени характеризуют лиц 25—44 лет и 45—54 лет, в старшей возрастной группе тенденции изменяются на противоположные. Использование уравнения регрессии связи распространенности ИБС с нагрузкой ФССР показывает, что дополнительный риск ИБС, обусловленный ФССР, среди имеющих семью мужчин достигает 3,0%, среди несемейных снижается до –0,9% (рис. 1). Наибольший вклад в различия нагрузки ФССР вносит распространенность избыточной массы тела (при наличии семьи — 72,8%, при отсутствии — 55,3%; р=0,00004) и АГ (53,6 и 45,3% соответственно; р=0,074). В то же время среди семейных мужчин ниже распространенность курения по сравнению с несемейными (43,7 и 52,7% соответственно; р=0,051).

У женщин нагрузка ФССР и дополнительный риск ИБС в зависимости от семейного положения существенно не отличается (см. таблицу, рис. 2). Статистически значимых различий в распространенности ФССР не отмечено.

Независимо от образования у мужчин наблюдаются схожие показатели нагрузки ФССР и соответственно дополнительного риска ИБС (см. таблицу, рис. 1). Различия в распространенности по отдельным ФССР в группах по образовательному цензу взаимно уравновешивают нагрузку ФССР: среди мужчин с высшим образованием ниже распространенность курения (у лиц с высшим образованием — 35,5%, у неимеющих высшее образование — 52,4%; р=0,00001) и АГ (соответственно 45,6 и 55,7%; р=0,0096), но выше распространенность ГУЭ (соответственно 23,7 и 17,3%; р=0,038) и низкой физической активности (соответственно 32,6 и 18,3%; р=0,00001).

У женщин наличие высшего образования значительно снижает нагрузку ФССР (см. таблицу) соответственно и дополнительный риск ИБС, обусловленный ФССР, снижается на 4,5% относительно регионального (см. рис. 2). Данные закономерности в большей степени характерны для лиц в возрасте 45—54 года и 55—64 года; в младшей возрастной группе тенденции противоположные. Различия связаны с низкой распространенностью среди женщин с высшим образованием большинства ФССР: высокого уровня ЛПВП (у лиц с высшим образованием — 60,7%, у неимеющих высшее образование — 68,6%; р=0,015), ГУЭ (соответственно 9,5 и 13,9%; р=0,044), избыточной массы тела (57,3 и 73,0% соответственно; р=0,00001), курения (14,7 и 21,1% соответственно; р=0,042), АГ (27,8 и 43,2% соответственно; р=0,00001), ГТГЭ (15,6 и 20,4% соответственно; р=0,070) и сахарного диабета (2,5 и 5,0% соответственно; р=0,060). Единственный ФССР, по которому у женщин с высшим образованием отмечается более высокая распространенность — это низкая физическая активность (соответственно 43,2 и 17,2%; р=0,00001).

Наличие работы у мужчины определяет нагрузки ФССР и популяционный риск ИБС на уровне регионального, а ее отсутствие сопровождается значительным их увеличением (см. таблицу, рис. 1), причем это характерно для всех возрастных групп. При отсутствии работы добавочный популяционный риск ИБС достигает 10,3% за счет более высокой распространенности сахарного диабета (у неработающих — 9,2%, у работающих — 2,2%; р=0,00006), АГ (соответственно 65,6 и 47,9%; р=0,00001), ГХЭ (57,2 и 49,0% соответственно; р=0,072) и ГТГЭ (28,3 и 21,2% соответственно; р=0,064). В то же время, неработающие более физически активны (4,6 и 29,2% соответственно; р=0,00001).

У женщин различия в нагрузке ФССР и дополнительном риске ИБС в зависимости от профессиональной занятости выражены в меньшей степени. Характерно, что у неработающих дополнительный популяционный риск ИБС составляет 0,2%, в то время как у работающих он равен –2,2% (см. таблицу, рис. 2). Наибольший вклад в различия нагрузки ФССР вносит распространенность ГХЭ (у неработающих — 62,2%, у работающих — 52,0%; р=0,0056), ГТГЭ (соответственно 23,2 и 16,7%; р=0,022), избыточная масса тела (75,7 и 63,5% соответственно; р=0,00042), АГ (42,5 и 35,1% соответственно; р=0,038), повышенный уровень ЛПНП (70,5 и 63,6% соответственно; р=0,050) и ГУЭ (15,3 и 11,0% соответственно; р=0,070). Неработающие женщины также более физически активны (4,3 и 36,4% соответственно; р=0,00001).

Нагрузка ФССР и дополнительный риск ИБС у мужчин в зависимости от уровня дохода существенно не различается (см. таблицу, рис. 1). Среди мужчин с высоким доходом доля лиц с низким уровнем ЛПВП ниже (высокий доход — 58,3%, средний доход — 68,2%, р=0,037), но выше удельный вес лиц с низкой физической активностью (соответственно 31,4 и 22,1%, р=0,029).

У женщин высокий уровень дохода также не оказывает существенного влияния на значение нагрузки ФССР и дополнительный риск ИБС (см. таблицу, рис. 2). Женщины со средним доходом меньше злоупотребляют алкоголем (1,2% против 5,9% лиц с высоким доходом; р=0,00040), у них менее распространен сахарный диабет (соответственно 3,6 и 6,8%; р=0,098) и недостаток физической активности (26,4 и 34,5% соответственно; р=0,068). В то же время у них высокая распространенность АГ (38,4 и 28,8% соответственно; р=0,044) и повышенный уровень ЛПНП (66,7 и 57,3% соответственно; р=0,045).

Большинство зарубежных и российских эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что брак является одним из самых мощных защитных механизмов социальной поддержки и обусловливает протективный эффект от ФССР, развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [9, 10]. Результаты настоящего исследования не укладываются в данную концепцию благоприятного влияния наличия семьи на распространенность ФССР. По-видимому, будет интересен сравнительный анализ с другими регионами, включенными в исследование ЭССЕ-РФ. Необходимо отметить, что ряд эпидемиологических исследований также свидетельствуют о негативном влиянии наличия семьи на распространенность ФССР. Например, в отдельных популяциях при наличии семьи отмечается высокая распространенность ожирения и ряда показателей метаболического синдрома, неблагоприятного липидного профиля, сахарного диабета, АГ и ожирения [11—14].

Влияние социально-экономического положения (под которым в зарубежных исследованиях подразумевают, как правило, образование и уровень дохода) на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и факторы их риска опосредовано развитием общества. В развитых странах, таких как Япония, Великобритании, Люксембург, Германия, США и др. низкий социально-экономический статус сопровождается неблагоприятной ситуацией по АГ, ожирению, липидному профилю, уровням триглицеридов, курению и другим ФССР [14—18]. В данных сообществах социально-экономический статус является самостоятельным ФССР за счет различий доступности медицинской и профилактической помощи, а также психосоциологических особенностей образа жизни, самооценки здоровья, приверженности к медицинским и профилактическим вмешательствам [17, 18].

Развивающиеся страны, такие как Китай, Нигерия, Индия и др., напротив, характеризуются более благоприятной ситуацией по распространенности ФССР среди лиц низкого социально-экономического класса [19—21]. Результаты российских исследований свидетельствуют о более высокой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и ФССР среди лиц с низким уровнем образования и дохода, что соответствует тенденциям в развитых странах [22].

Данные настоящего исследования продемонстрировали связь уровня образования с нагрузкой ФССР и соответственно с популяционным риском ИБС только у женщин. У мужчин отмечаются лишь разнонаправленные различия распространенности отдельных ФССР, взаимное влияние которых уравновешивает нагрузку ФССР у лиц с разным уровнем образования. Уровень дохода в обеих половых группах не оказывает существенного влияния на нагрузку ФССР, хотя по отдельным ФССР отмечаются различия в распространенности.

Профессиональная занятость как у мужчин, так и у женщин оказывает существенное влияние на распространенность ФССР, суммарную нагрузку ФССР и, следовательно, на популяционный риск ИБС. Эти закономерности соответствуют результатам исследований зависимости состояния здоровья, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний и распространенности ФССР, в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии. Результаты подавляющего большинства исследований свидетельствуют о лучшем состоянии здоровья лиц, занятых в трудовой деятельности, по сравнению с неработающими [23, 24]. Основным механизмом лучшего состояния здоровья работающей когорты населения признается эффект здорового рабочего, основанный на том, что люди профессионально заняты, потому что у них нет болезни [25].

Данные проведенного исследования свидетельствуют о различиях популяционного риска ИБС, обусловленного ФССР, в социально-экономических когортах населения. Более высокая распространенность ряда ФССР среди мужчин, имеющих семью, а также среди неработающих мужчин, обусловливает повышенный дополнительный риск ИБС. У женщин низкая распространенность ФССР и соответственно низкий дополнительный риск ИБС, связанный с данными ФССР, наблюдается у лиц с высшим образованием и наличием работы. Связи между уровнем дохода и нагрузкой ФССР в обеих половых группах не обнаружено.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста — С.М.

Сбор и обработка материала — М.Т., С.М.

Статистическая обработка — С.М., М.Т.

Редактирование — Г. А.