В последнее время значительное внимание уделяют влиянию на здоровье населения сезонных и климатических факторов. Можно выделить два основных аспекта этой проблемы. Первый связан с закономерными сезонными изменениями биологических показателей (зима—лето). Второй — с периодически возникающими так называемыми тепловыми волнами (несколько последовательных аномально жарких дней) [1]. С методологической точки зрения первый аспект проще для исследования, но при этом не менее важен. Сезонные колебания сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности с максимумом в зимний период и минимумом в летний хорошо изучены в различных по возрастному и этническому составу популяциях [2—4]. Имеются сведения как о краткосрочных, так и долгосрочных эффектах холодной погоды на уровень артериального давления (АД). Закономерное его повышение наблюдают не только у больных артериальной гипертензией (АГ), но и у лиц с нормальным АД, что, по-видимому, является одним из основных механизмов роста ССЗ в холодное время года [5].

Важно отметить, что сезонным колебаниям подвержены уровни не только клинического, но и амбулаторного АД, что подтвердили результаты первого же исследования на данную тему, в котором применяли три метода измерения АД: традиционное офисное, суточное мониторирование АД (СМАД) и самоконтроль АД (СКАД) [6]. Логично предположить, что следующим шагом в дальнейшем исследовании проблемы должно стать изучение сезонных изменений дополнительных расчетных показателей суточного профиля АД, некоторые из которых обладают независимой прогностической значимостью. К настоящему времени известны результаты работ, посвященных изучению величины утреннего подъема (ВУП), однако применение этого индекса для дополнительной оценки сердечно-сосудистого риска в европейской популяции спорно [7]. Бóльший, на наш взгляд, интерес представляет сезонная динамика показателей суточного ритма и вариабельности АД (ВАД). В частности, описаны типичные изменения степени ночного снижения (СНС) АД, характеризующиеся заметным повышением уровня ночного АД в более жаркое время года [8]. Особенности этого эффекта, важного для подбора антигипертензивной терапии (АГТ), нуждаются в дальнейшем исследовании. Представляется актуальным также изучение сезонных колебаний ВАД, характеризующей нервные и гуморальные механизмы регуляции АД.

Наконец, для правильного суждения о том, в какой степени следует учитывать сезонные колебания АД при диагностике АГ и выборе тактики ведения пациента, необходимо изучить прогностическое значение этого феномена. Промежуточным шагом в решении задачи может быть описание распределения индивидуальных колебаний «зима—лето» у пациентов с АГ.

Цель нашего исследования — анализ сезонных изменений индивидуальных усредненных уровней АД и дополнительных показателей СМАД у больных АГ в двух регионах РФ.

В Национальном медицинском исследовательском центре профилактической медицины с 2012 по 2014 г. проводили исследование по теме «Сезонные изменения гемодинамических параметров у больных с контролируемой АГ и высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) в двух регионах Российской Федерации с различными климатическими характеристиками». Протокол исследования и основные результаты подробно описаны нами ранее [9]. Важной особенностью исследования было его проведение в двух городах, различающихся по среднегодовой температуре окружающей среды (Иваново и Саратов). Были обследованы пациенты с АГ и ВНАД из числа обратившихся по различным причинам на амбулаторный прием к врачу-терапевту, кардиологу или находящиеся на диспансерном учете в поликлиниках. Включение пациентов в исследование осуществляли летом (июнь—август) и зимой (декабрь—февраль). Набор пациентов был начат в июне 2012 г. и завершен в феврале 2014 г. На каждом визите выполняли стандартный опрос, антропометрию, измеряли клиническое АД автоматическим тонометром, СМАД (прибор BPLab, ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород, Россия). Интервал между двумя СМАД составлял 6 мес±7 дн. Наряду с усредненными значениями рассчитывали следующие дополнительные показатели СМАД.

СНС АД по формуле: ((АД дневное–АД ночное)/АД дневное)×100%;

Вариабельность АД (ВАД):

а) как стандартное отклонение от среднего (SD);

б) как показатель ARV₂₄ (average real variability, [10]), рассчитываемый по формуле

где w — интервал между АД_i+1 и АД_i.

Данные о среднесуточной температуре окружающей среды получены из Росгидрометцентра и с сайта GisMeteo.ru. Для вычислений использовали среднюю температуру в течение 2 дней: 1-й день — постановка прибора СМАД, 2-й день — завершение СМАД.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS, v21 («IBM Inc.», США). Была использована описательная статистика: анализ средних величин, стандартных отклонений и ошибок показателей. Для оценки достоверности различий параметров АД по сезону и региону использовали дисперсионный анализ (ANOVA). Показатели приведены в виде средних величин (М) с соответствующим стандартным отклонением (SD). Линейный регрессионный анализ использовали для оценки связи температуры с СНС А.Д. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Были включены 1766 пациентов. В настоящей работе приведены данные 770 пациентов, прошедших оба запланированных визита: 499 в Иваново (средний возраст 52± 10 лет, мужчин 36,3%), и 269 в Саратове (средний возраст 58±11 лет, мужчин 56,1%).

1. Индивидуальное распределение сезонной динамики офисного и суточного АД. Среднегрупповые сезонные изменения основных показателей АД, а также различия, выявленные при сравнении данных, полученных в Иваново и Саратове, подробно описаны нами ранее [9]. Была подтверждена общая закономерность: уровень АД был в среднем выше зимой. У пациентов Иваново это относилось как к клиническому АД (средняя разница для САД — около 4 мм рт.ст.; p<0,01), так и к суточному (средняя разница для САД — 2 мм рт.ст.; p<0,05). В то же время у пациентов Саратова эта закономерность относилась лишь к клиническому АД (средняя разница для САД — около 5 мм рт.ст.; p<0,001.) У этих же пациентов усредненные различия «зима—лето» для суточных САД и ДАД составили менее 1 мм рт.ст. и были статистически недостоверны.

При индивидуальном анализе данные пациентов были разделены на секстили (6-е доли распределения). Отмечен значительный разброс показателей сезонной динамики АД (см. рисунок).

2. Сезонные изменения суточного ритма АД. Средние величины СНС АД оказались выше в зимний период по сравнению с летним (р<0,001); также отмечено снижение СНС САД у пациентов в Саратове летом ниже общепринятого порогового значения 10% (табл. 1).

В отдельно проанализированной подгруппе пациентов, принимающих регулярную АГТ и обследованных дважды, выявлена аналогичная картина: средние величины СНС АД были выше в зимний период по сравнению с летним (р<0,05); СНС САД и ДАД в Саратове летом были ниже порогового значения (табл. 2).

Таким образом, средние величины СНС АД были выше в зимний период. У пациентов Саратова средние значения СНС АД в летний период были ниже общепринятого норматива, что может свидетельствовать о тенденции к нарушению суточного ритма АД.

3. Взаимосвязь СНС АД и температуры окружающей среды. Была использована логистическая регрессия (табл. 3).

4. Сезонные изменения вариабельности АД. При анализе сезонных изменений ВАД отмечено, что по ряду показателей величина ВАД зимой была выше, чем летом. Наиболее достоверные различия получены для ARV САД (у пациентов Иваново). В среднем ВАД была значительно выше у пациентов в Саратове. Различия по всем параметрам были высоко достоверны (табл. 4).

Выше было отмечено значение сезонных колебаний АД как фактора, влияющего на риск ССО у больных А.Г. Изучение, в том числе количественное, отдельных параметров сезонной вариабельности АД важно с разных точек зрения.

В последнее время большую дискуссию вызывает вопрос о диагностике АГ с помощью традиционных измерений АД. В Рекомендациях American heart аssociation 2017 г. [11] введен новый диагностический критерий — 130/80 мм рт.ст. При дополнительном анализе и обсуждении исследования SPRINT выявлены некоторые новые ограничения традиционных (офисных) измерений АД. В частности, G. Stergiou и соавт. [12] указывают, что под термином «офисное АД» в настоящее время объединяется фактически несколько методов, результаты которых могут различаться на 20 (!) мм рт.ст. Свой вклад в это нежелательное «многообразие» вносит и сезонная вариабельность А.Д. Мнение о том, что диагноз АГ может быть выставлен или нет в зависимости от сезона, в который проводится обследование, высказывалось и ранее [5]. Полученные нами данные показывают различия свыше 10 мм рт.ст. между результатами «зимних» и «летних» офисных измерений у значительного числа пациентов и подтверждают это мнение со всей определенностью (см. рисунок, а, б).

Результаты нашей работы в известной степени предоставляют аргументы в пользу комплексного изучения сезонной вариабельности АД с помощью различных методов измерения. Еще в первом исследовании [6], в котором применялся такой подход, эти колебания были менее выражены для данных СМАД. По мнению авторов, это не свидетельствует о том, что амбулаторное АД меньше подвержено влиянию сезонных факторов. Объяснение заключается в большой статистической мощности СМАД и меньшей межиндивидуальной вариабельности данных в популяции; вследствие этого любое воздействие должно вызывать количественно меньший эффект. Иллюстрацией могут служить наши данные, представленные на рисунке.

Наконец, в настоящее время внимание ученых продолжает привлекать так называемая ВАД от визита к визиту (visit-to-visit). Результаты ряда исследований продемонстрировали, что соответствующие показатели обладают прогностическим значением в отношении ССЗ у больных АГ [13, 14]. «Классическая» оценка этого вида ВАД базируется на офисных измерениях АД; основным ограничением метода считают влияние на результаты тревожной реакции пациента («эффект белого халата»). Наши данные показывают, что при достаточно длительном наблюдении столь же серьезно следует относиться к сезонным колебаниям АД, во всяком случае, этот фактор должен быть учтен при анализе [15].

Известна характерная для больных АГ, проживающих в условиях относительно жаркого климата, особенность суточного профиля АД. В летний период отмечается заметное повышение уровня ночного АД и соответственно снижение СНС АД [5, 8]. Этот эффект считается важным при ведении больных, поскольку должен учитываться при АГТ, вплоть до использования методов хронотерапии с назначением антигипертензивных препаратов на ночь. Интересно, что в нашей работе аналогичная закономерность была продемонстрирована у пациентов из двух городов, относящихся к одному климатическому поясу и различающихся лишь по средней температуре окружающей среды. Средние величины СНС АД у обследованных в Саратове были значительно ниже, чем у пациентов в Иваново, а в летний период также ниже общепринятого норматива 10%. Эти результаты дополнительно подтверждает выявленная в многофакторном анализе достоверная взаимосвязь индивидуальных значений СНС АД с температурой окружающей среды в день проведения СМАД. Не лишне отметить, что для установления подобной взаимосвязи требуется значительная статистическая мощность, и даже в этом случае корреляции могут оказаться на грани достоверности [8].

Определенный интерес представляют результаты, полученные для ВАД. Более высокие показатели ВАД в зимний период, возможно, объясняются меньшей эффективностью АГТ и тенденцией к скрытой АГ, описанной в более ранней нашей публикации [16].

Сложнее интерпретировать существенные различия в величине ВАД в двух регионах. Заманчивым объяснением представляется влияние особенностей климата на барорецепторную регуляцию АД, однако этот вопрос требует специального изучения.

Таким образом, наши результаты показывают значительные сезонные колебания как основных показателей АД (клинические измерения, усредненные данные СМАД), так и «дополнительных» (СНС АД, ВАД). Приведенные данные заставляют предполагать серьезное практическое значение сезонной ВАД. Однако для окончательного суждения о том, в какой степени этот фактор должен учитываться в практике ведения больных АГ, необходимо проспективное исследование с анализом конечных точек. Такое исследование в настоящее время проводится в ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России совместно с ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России и НИИ кардиологии ФГБОУ В.О. Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского. Наибольший интерес представляет прогностическое значение разности уровней АД «зима—лето» (так называемых дельт; см. рисунок).

Благодарность. Авторы статьи выражают свою признательность коллегам, участвовавшим в проведении исследования: Г. Ф. Андреевой^​1​᠎, О.А. Беловой^​2​᠎, П.Я. Довгалевскому ³, П.В. Долотовской³, Е.А. Кравцовой^​2​᠎, О.А. Назаровой^​2​᠎, Е.В. Платоновой^​1​᠎, Н.Ф. Пучиньяну³, С.А. Рачковой^​2​᠎, С.В. Романчук^​2​᠎, Н.С. Соколовой^​2​᠎, Н.В. Фурману³

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — В.Г., Я.К., М.С.

Сбор и обработка материала — М.С., Д.В., Е.Б.

Статистическая обработка данных — А.Д., Я.К., В.Г., М.С.

Написание текста — В.Г., М.С.

Редактирование — С.Б.

Сведения об авторах

*Горбунов Владимир Михайлович — д.м.н., проф. [Vladimir M. Gorbunov, MD, PhD, Professor]; адрес: 101990 Россия, Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3. [address: 10, Petroverigskiy lane, Moscow, 101990 Russia]; https://orcid.org/0000-0001-5195-8997; eLibrary SPIN: 5111-1303; e-mail: Vgorbunov@gnicpm.ru

Смирнова Марина Игоревна — к.м.н., в.н.с. [Marina I. Smirnova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-6208-3038; eLibrary SPIN: 3925-6137; smirnova.m.i@mail.ru, msmirnova@gnicpm.ru

Кошеляевская Яна Николаевна — программист [Yana N. Koshelyaevskaya]

Деев Александр Дмитриевич — к.ф.-м.н. [Alexander D. Deev, PhD] https://orcid.org/0000-0002-7669-9714; eLibrary SPIN: 2897-1287

Волков Дмитрий Александрович — кардиолог [Dmitriy A. Volkov, MD] https://orcid.org/0000-0001-9351-2248; eLibrary SPIN: 1740-2684

Белова Екатерина Николаевна — программист [Ekaterina N. Belova]

Бойцов Сергей Анатольевич — д.м.н., проф., член-корр. РАН [Sergey A. Boytsov, MD, PhD, Professor, Corresponding Member RAS]