Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) на сегодняшний день занимает ведущее место в структуре заболеваний печени. Глобальная распространенность НАЖБП составляет 25,24%, причем самая высокая распространенность отмечена на Ближнем Востоке и в Южной Америке, а самая низкая — в Африке [1]. Результаты исследования DIREG-2, завершившегося в 2015 г., показали, что распространенность НАЖБП в России достигает 37,3% [2]. Ведущим фактором в развитии данного заболевания принято считать инсулинорезистентность. НАЖБП часто сочетается с ожирением — его имеют 51,34% пациентов с НАЖБП, у 22,51% — сахарный диабет (СД) 2-го типа, у 69,16% — гиперлипидемия, у 39,34% — артериальная гипертония, у 42,54% — метаболический синдром (МС).

В лечении НАЖБП первостепенными и патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни, которые включают изменения типа питания и регулярные дозированные физические нагрузки [3]. Однако до настоящего времени в отечественных и зарубежных рекомендациях представлены крайне скупые данные по этому вопросу. Доступно большое количество клинических исследований, результаты которых свидетельствуют о пользе или отрицательном влиянии тех или иных изменений в рационе питания больных НАЖБП. В данном обзоре мы попытались перечислить наиболее важные из работ, результаты которых могут быть использованы в повседневной клинической практике при оказании медицинской помощи пациентам с НАЖБП.

Ключевые подходы к диетотерапии при НАЖБП в настоящее время включают ограничение энергетической ценности рациона, прежде всего у пациентов с избыточной массой тела и ожирением; изменение доли различных макронутриентов в рационе, рекомендации по режиму питания, повышению или снижению потребления отдельных пищевых продуктов, а также особое внимание уделяется особенностям диетологического консультирования пациентов с НАЖБП в общетерапевтической практике.

Считается, что одним из пусковых механизмов в патогенезе НАЖБП служит накопление липидов в гепатоцитах [4]. Ограничение калорийности рациона питания уменьшает печеночный стеатоз у пациентов с ожирением, что указывает на важную роль факторов питания в этом процессе [5]. Поскольку главный компонент МС — абдоминальное ожирение напрямую связан с развитием НАЖБП, становится очевидной необходимость ограничения энергетической ценности рациона с целью профилактики НАЖБП в этой группе пациентов.

В исследовании под руководством S. Kechagias и соавт. [6] был проведен анализ динамики печеночных трансаминаз и уровня триглицеридов (ТГ) у лиц, которые в 2 раза увеличили потребление калорий за счет гиперкалорийного питания. Так, 12 здоровым мужчинам и 6 здоровым женщинам было предложено увеличить массу тела в течение 4 нед на 5—15% путем приема пищи по меньшей мере 2 раза в день в ресторанах быстрого питания. Физическая активность при этом не должна была превышать 5000 шагов в день. В результате масса тела участников исследования увеличилась с 67,6±9,1 до 74,0±9,1 кг (p<0,001). Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови увеличился с 22,1±11,4 до 97±103 Ед/л (диапазон 19,4—447 Ед/л). У 11 из 18 испытуемых уровень АЛТ постоянно превышал нормальные значения. Потребление сахара (моно- и дисахариды) коррелировало с максимальным уровнем АЛТ в крови. Содержание Т.Г. в печени увеличилось с 1,1 до 2,8%, хотя и не коррелировало с увеличением уровня АЛТ. Подводя итог исследования, авторы настоятельно рекомендуют при оценке причин повышения АЛТ в плазме крови включать в опрос пациентов не только вопрос о потреблении алкоголя, но и уточнять, не было ли в последнее время чрезмерного потребления пищи.

В другом рандомизированном перекрестном исследовании авторы проводили анализ влияния краткосрочного чрезмерного потребления жирной пищи на метаболизм глюкозы и уровни инсулина у молодых мужчин [7]. С этой целью в исследование были включены 26 здоровых мужчин, которые в течение 5 дней соблюдали диету с повышенной калорийностью (калорийность рациона была на 50% больше, чем в контрольной группе), в основном за счет повышения доли жиров (60% против 35% в группе контроля). При этом содержание глюкозы в печени и уровень глюкозы натощак значительно повысились. В группе вмешательства, несмотря на исходно более низкий уровень свободных жирных кислот, ТГ и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в плазме крови, чем в исходной группе, на фоне такого рациона было отмечено увеличение уровня глюкозы натощак у 26% участников и почти двукратное увеличение индекса инсулинорезистентности. Такое питание способствовало повышению уровня глюкозы натощак в связи с увеличением синтеза глюкозы в печени, но не влияло на периферическое действие инсулина и функцию митохондрий в мышцах. Секреция инсулина повышалась должным образом, чтобы компенсировать печеночную, а не периферическую резистентность к инсулину. На фоне повышения содержания жиров увеличились уровни адипонектина и лептина в плазме крови.

Группа ученых во главе с R. van der Meer [8] провели исследование, в рамках которого 15 здоровым мужчинам в возрасте 25,0±6,6 года в течение 3 дней было предложено дополнить ежедневный рацион насыщенными жирными кислотами за счет ежедневного потребления 800 мл сливок (280 г жира). Изменения в диете привели к увеличению уровня ТГ в плазме крови по сравнению с исходными значениями (от 2,01±1,79 до 4,26±2,78%; р=0,001).

Фруктоза стимулирует липогенез в печени. Это уникальное метаболическое свойство фруктозы и тот факт, что ее потребление увеличилось параллельно с ростом распространенности ожирения, побудили нескольких авторов утверждать, что фруктоза может играть значительную роль в развитии метаболических нарушений при развитии НАЖБП. K. Lê и соавт. [9] исследовали влияние 7-дневного рациона с повышенной калорийностью (на 35% больше калорий, чем в контрольной группе) и с повышенным содержанием фруктозы, что достигалось путем добавления к обычному рациону кукурузного сиропа. В исследовании приняли участие 16 здоровых мужчин с отягощенным семейным анамнезом СД 2-го типа и 8 здоровых мужчин, родители которых не болели СД 2-го типа (группа контроля). Питание с высоким содержанием фруктозы приводило к увеличению уровня свободных жирных кислот на 76% в контрольной группе и на 79% у мужчин с отягощенным семейным анамнезом СД 2-го типа. Кроме того, у лиц, потреблявших кукурузный сироп, наблюдалось увеличение концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови и увеличение базального синтеза глюкозы в печени.

Имеются данные о том, что увеличение потребления белка может оказывать положительный метаболический эффект, способствуя потере массы тела и улучшению гомеостаза глюкозы у пациентов с резистентностью к инсулину [10, 11]. Однако влияние повышенного потребления белка на печеночные липиды остается малоизученным. В одном из рандомизированных исследований был проанализирован потенциальный положительный эффект высокобелковой диеты на состояние печени при ее стеатозе, связанном с высоким потреблением жиров [12]. С этой целью было изучено влияние гиперкалорийной диеты с высоким содержанием жира и гиперкалорийной диеты с высоким содержанием жиров и белка. На фоне этих диет в обоих случаях повышался уровень свободных жирных кислот по сравнению с контрольной диетой, при этом наибольший прирост отмечался в группе гиперкалорийной диеты с высоким содержанием жиров.

Анализируя приведенные выше результаты исследований, можно утверждать, что изменения уровня свободных жирных кислот ассоциируется с избыточным потреблением высококалорийной пищи задолго до существенного увеличения массы тела, вне зависимости от преобладания углеводов, жиров или белков в составе суточного рациона. Это связано с инсулинорезистентным метаболизмом глюкозы в печени, который, как представляется, предшествует резистентности к инсулину. Механизмы этих изменений неясны. Кроме того, неясно, как эти диеты влияют на процессы воспаления в печени, поскольку биопсия печени не выполнялась ни в одном из вышеупомянутых исследований.

В настоящее время эксперты считают, что лицам, у которых диагностирована НАЖБП, при наличии избыточной массы тела или ожирения должны быть даны рекомендации по созданию энергетического дефицита и снижению калорийности питания на 500—1000 ккал (согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени, Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета и Европейской ассоциации по изучению ожирения) с целью снижения массы тела на 500—1000 г в неделю [13, 14]. При этом описано, что ограничение калорийности рациона приводит к снижению массы тела и содержания жира в печени независимо от макроэлементного состава рациона [15].

Остается открытым вопрос о целесообразности использования диет с экстремально низкой калорийностью. Например, в одном из исследований туземным жителям Тайваня было предложено соблюдать диеты с калорийностью 450 (1-я группа) и 800 ккал (2-я группа) на протяжении 12 нед [16]. Результаты показали снижение массы тела до 9,14% в 1-й и до 8,89% во 2-й группах. В общей сложности 40,9% участников 1-й группы и 43,9% участников 2-й группы достигли снижения массы тела не менее 10% в конце лечения. Масса тела, окружности талии и бедер, количество жировой массы, уровень артериального давления, уровень ТГ и глюкозы в плазме крови в конце исследования снизились в обеих группах, однако значимых различий между группами установлено не было. Частота нежелательных явлений существенно не различалась между группами, никаких серьезных побочных эффектов не было отмечено ни в одной из групп. НАЖБП была установлена у 89,2% участников исследования при скрининге, у 16,1% из них диагноз НАЖБП в конце исследования был снят. Положительная динамика по НАЖБП была у 41,5 и 50,0% в 1-й и 2-й группах соответственно. Таким образом, обе диеты показали свою эффективность в лечении НАЖБП, однако никакой дополнительной пользы в более жестком ограничении калорийности установлено не было. Безусловно, необходимы дополнительные исследования в этой области.

В большинстве рекомендаций и программ по изменению образа жизни ставится следующая цель: снижение массы тела на 7—10% при наличии избыточной массы тела или ожирения у пациентов с НАЖБП [12]. Считается, что это способствует нормализации уровня печеночных ферментов и гистологических показателей. Это подтверждают результаты исследования, продемонстрировавшие, что снижение массы тела на 9,7% в течение 6 мес оказывает значимый терапевтический эффект у пациентов с НАЖБП [17]. В конце наблюдения пациентов классифицировали как приверженных к терапии (n=25, снижение массы тела не менее 5% от первоначального показателя) и не приверженных терапии (n=19, снижение массы тела менее 5% от первоначального показателя). Через 6 мес отмечалось снижение массы тела с 93,7±15,8 до 84,2±13,4 кг в 1-й группе и с 94±16,6 до 92,2±16,2 кг — во 2-й (р<0,05); ИМТ — с 32,7±3,9 до 29,5±3,2 кг/м² в 1-й группе и с 31,8±5,4 до 31,1±5,3 кг/м² во 2-й (р<0,001); окружности талии со 105,1±12,6 до 97,4±9,8 см и со 106,8±14,2 до 103,7±14 см соответственно (р<0,001). В группе, приверженной терапии, уровень общего холестерина, ЛПВП, ТГ, АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ), γ-глутамилтранспептидазы и цитокератина-18 были достоверно ниже аналогичных показателей, чем во 2-й группе (р<0,05).

Результаты другого исследования [18] свидетельствуют о том, что независимо от ИМТ, снижение массы тела на 2,7±5,0 кг было связано с ремиссией НАЖБП, а при снижении массы тела на 5% и более от исходного показателя ремиссия НАЖБП наступала у 75% больных. В любом случае снижение массы тела у лиц с избыточной массой или ожирением улучшает прогноз у пациентов с НАЖБП.

Однако наиболее эффективным является комплексный подход с включением рекомендаций по повышению физической активности. В пользу этого свидетельствуют результаты исследования, проведенного группой ученых во главе с M. Lazo [19], в котором изучали отдаленное влияние активного образа жизни на здоровье у людей с избыточной массой тела, ожирением и СД 2-го типа. Через 12 мес у участников, ведущих активный образ жизни, наблюдали более выраженное снижение массы тела и степени стеатоза, чем у тех, кто придерживался только стандартной диеты.

Хотя общая калорийность рациона играет ключевую роль как в профилактике, так и в лечении НАЖБП, не меньшее значение имеет макронутриентный состав потребляемой пиши.

Углеводы. У пациентов с НАЖБП, имеющих рацион с высоким содержанием углеводов, регистрируются более высокие значения ИМТ, артериального давления, инсулина и ТГ в плазме крови [20—21]. Ряд экспертов предложили рекомендации по снижению содержания углеводов в рационе питания у лиц с ожирением (прежде всего речь идет о простых углеводах) [22]. Поскольку допустимая доля углеводов у взрослых в суточном рационе составляет от 45 до 65%, при назначении низкоуглеводной диеты ограничивают потребление углеводов до 60 г в день, но по некоторым методикам — до 20 г в день с последующим постепенным увеличением [22]. На фоне низкоуглеводной диеты происходит уменьшение уровня инсулина, глюкозы и ТГ в крови, в то время как концентрация ЛПВП увеличивается [23]. Существуют данные о том, что за равные промежутки времени на фоне низкоуглеводной диеты удается достичь большей потери массы тела по сравнению с низкожировой диетой [22]. Более того, у людей, которые придерживались диеты с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров (40 и 45% соответственно), были ниже уровень инсулина и АЛТ в крови по сравнению с теми, кто был на диете с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров (60 и 25% соответственно) [24]. Это косвенно может свидетельствовать о том, что при лечении пациентов с ожирением и НАЖБП диета с пониженным содержанием углеводов более эффективна, чем с пониженным содержанием жиров.

Частным вопросом, касающимся углеводов, являются рекомендации по употреблению фруктозы. Так, большое внимание уделяется тому, что пациенты с НАЖБП должны избегать употребления напитков и продуктов питания, содержащих фруктозу [13]. Описана тесная взаимосвязь между высоким потреблением фруктозы и ростом риска НАЖБП [24]. Метаболические эффекты фруктозы уже обсуждались выше. Избыточное потребление сахара, которое резко выросло за прошедшее столетие, связывают с ростом распространенности ожирения, НАЖБП и резистентности к инсулину [25—28]. Примечательно, что в отличие от глюкозы поступающая с пищей и напитками фруктоза преимущественно метаболизируется печенью [29]. Считается, что фруктоза является потенциально более опасным компонентом, чем глюкоза, в отношении риска НАЖБП [30]. Кроме того, установлено, что потребление фруктозы независимо связано с увеличением в крови концентрации мочевой кислоты, уровень которой также независимо связан с рисками развития НАЖБП [23]. Сокращение потребления фруктозы может быть достигнуто несколькими способами, включая рекомендации по общему снижению потребления углеводов, сахара и/или подсластителей.

В исследовании V. Volynets и соавт. [31] оценили влияние 6-месячного диетического вмешательства, которое заключалось в сокращении потребления фруктозы приблизительно на 50% по сравнению с исходным уровнем. У 10 пациентов с НАЖБП содержание жира в печени и АЛТ в плазме крови, а также ИМТ и некоторых показателей метаболизма глюкозы (в том числе уровень инсулина в плазме натощак) значительно снизились в конце исследования по сравнению с исходным уровнем. Поскольку группа контроля в этом исследовании отсутствовала, нельзя исключать, что достигнутый эффект был обусловлен сокращением общего потребления энергии и снижением массы тела.

В последнее время особое внимание привлекает такой показатель влияния содержания углеводов в продуктах питания на динамику уровня глюкозы в крови, как гликемический индекс [24]. Продукты с высоким гликемическим индексом (шоколад, печенье, выпечка и продукты с высоким содержанием крахмала) достаточно часто встречаются в рационе питания пациентов с НАЖБП. На фоне снижения гликемического индекса пищи отмечается выраженное снижение общей массы жира в организме и чувства голода [32, 33]. В другом исследовании [34] было обнаружено, что у лиц, которые в течение одной недели следовали диете, включавшей продукты с высоким гликемическим индексом, были выше показатели печеночных жиров и гликогена, чем у лиц, которые потребляли продукты с низким гликемическим индексом. Это также может иметь важное клиническое значение и, по-видимому, должно рассматриваться как одно из диетических вмешательств, направленных на профилактику и лечение НАЖБП.

Жиры. Известно, что многие пациенты задолго до установления диагноза НАЖБП в течение длительного времени употребляют избыточные количества холестерина, насыщенных жиров и транс-жиров [35]. Описано множество негативных метаболических последствий употребления избыточных количеств этих жиров, в том числе снижение резистентности к инсулину, ухудшение метаболизма глюкозы, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения липидного обмена, развитие или прогрессирование НАЖБП [36—38].

Большинство экспертов [13] сходятся во мнении, что пациентам с НАЖБП следует соблюдать диету с низким или умеренным содержанием жиров. Допустимый диапазон липидов должен составлять от 20 до 35% суточной калорийности дневного рациона у взрослых [39]. При этом следует обращать внимание на характеристики жиров. Рекомендуется снижать потребление насыщенных жирных кислот (заменяя их на полиненасыщенные), транс-жирных кислот, а также продуктов с высоким содержанием холестерина [40].

Транс-жирные кислоты в небольших количествах присутствуют в натуральных мясных и молочных продуктах, а также в подвергнутых высокотемпературной обработке растительных маслах. В больших количествах они образуются в процессе гидрогенизации ненасыщенных жиров, например при производстве маргарина. Высокий уровень потребления транс-жирных кислот связывают с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа [41]. В ряде исследований на животных при применении рационов с низким содержанием жиров, но с заменой части жиров на транс-жирные кислоты, воздействие на печень было аналогично полученному при использовании рациона с высоким содержанием жиров, или с высоким содержанием фруктозы [41—43]. Нам не известно исследований, в которых бы изучались эффекты транс-жирных кислот на состояние печени и риски НАЖБП у людей. Очевидна необходимость в проведении таких исследований, и с учетом других рисков, по-видимому, целесообразно будет снижать долю транс-жирных кислот в рационе.

С другой стороны, были высказаны гипотезы, что как полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (особенно омега-3 — докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты), так и мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) оказывают защитную роль, предотвращая увеличение внутрипеченочных ТГ [44]. Описан ряд плейотропных эффектов омега-3 ПНЖК, в том числе противовоспалительное, антифибротическое действие и повышение чувствительности к инсулину [45, 46]. ПНЖК регулируют экспрессию генов белков, участвующих в окислении жирных кислот, и способствуют уменьшению активности липогенеза [47]. Согласно опубликованным ранее данным, прием ПНЖК в дозе 2 г в день у пациентов с НАЖБП в течение 6 мес приводило к значимому снижению уровня АЛТ, ТГ и сывороточного фактора некроза опухоли-α [48]. Повышенное потребление МНЖК связывают со снижением уровня холестерина, ЛПНП, ТГ и увеличением ЛПВП [9]. Было показано, что рационы с высоким содержанием МНЖК положительно влияют на липидный профиль у пациентов с НАЖБП [49].

Белок. Данных, свидетельствующих о роли белков в питании пациентов с НАЖБП, не так много. Диеты с повышенным содержанием белка у таких пациентов могут способствовать потере массы тела за счет увеличения сытости, улучшения гомеостаза глюкозы, увеличения термогенеза, вызванного потреблением пищи, и увеличения затрат энергии [50]. Замена углеводов белком в исследованиях показала улучшение сытости и снижение уровня холестерина и ТГ в крови [51, 52]. Пациентам с циррозом печени рекомендовано потреблять до 1,5 г на 1 кг массы тела белка в сутки [53]. Однако вопрос для обсуждения сохраняется: какой источник белка предпочтительнее? Результаты исследований показали, что пища животного происхождения или переработанное мясо, помимо белков, содержит насыщенные жиры, потребление которых влечет за собой повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа [52]. Вместе с тем пациенты, которые потребляют соевые белки, демонстрируют снижение уровня АЛТ и стеатоза печени, а при потреблении белка из молочных продуктов с низкой жирностью, птицы, рыбы и орехов может происходить снижение массы тела и риска сердечно-сосудистых заболеваний [24, 50]. В этой связи в качестве возможного предполагаемого вмешательства у пациентов с НАЖБП может быть использование низкоуглеводных кетогенных или высокобелковых диет [13, 54].

У пациентов, которые придерживаются средиземноморской диеты, отмечено более низкое содержание жира в печени по сравнению с лицами, приверженным низкожировой/высокоуглеводной диетам [55, 56]. Более того, даже без потери массы тела средиземноморская диета способствует уменьшению выраженности стеатоза печени и улучшению чувствительности к инсулину у лиц с НАЖБП. Показано, что такие составляющие средиземноморской диеты, как оливковое масло, рыба, орехи, цельнозерновые продукты, фрукты и овощи, отрицательно коррелируют с НАЖБП, в то время как большинство компонентов «западной» диеты (безалкогольные напитки, фруктоза, мясо и насыщенные жирные кислоты) способствуют развитию и ухудшению течения НАЖБП [57, 58]. Средиземноморская диета характеризуется низким содержанием углеводов (40% калорий) и в отличие от диеты с низким содержанием жиров на 40% состоит из жиров, но преимущественно МНЖК, оливкового масла, орехов, овощей, фруктов, рыбы, птицы и бобовых. В ней снижено потребление переработанного и красного мяса, полуфабрикатов, повышено потребление растительной пищи. Не запрещено употребление красного вина (как источник ресвератрола) в умеренных негепатотоксических количествах. Все перечисленные компоненты делают средиземноморскую диету оптимальной как для больных НАЖБП, так и для лиц, стремящихся предотвратить это заболевание.

Считают, что кратность приема пищи играет большое значение. В рандомизированном исследовании было показано, что пациенты, принимающие пищу 3-кратно (1-я группа), имели преимущества по сравнению с лицами, имеющими, помимо 3 приемов пищи, перекусы между ними (2-я группа), при одинаковой ежедневной калорийности суточного рациона. Во 2-й группе был выше уровень ТГ, общего жира в организме, прибавка массы тела и более выраженный стеатоз печени [59]. Таким образом, можно предположить, что 3-кратное питание для пациентов с НАЖБП наиболее рационально для снижения массы тела и «здоровья» печени [59].

Опубликованы результаты ряда исследований, в которых изучались эффекты отдельных продуктов и витаминов.

— Кофе. Ограничений по потреблению при НАЖБП нет. Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что повышенное потребление кофе оказывает защитное действие, способствуя регрессии НАЖБП и снижению риска фиброза печени [60]. В настоящее время неизвестно, какие компоненты кофе оказывают протективный эффект. Ряд ученых считают, что эту роль выполняет кофеин или полифенолы [35]. Тем не менее при потреблении этого напитка при НАЖБП, как и при другом заболевании печени, снижается тяжесть гистологических поражений и улучшается прогноз, связанный с болезнью печени [61].

— Алкоголь. Потребление алкоголя в объеме, превышающем порог риска, запрещено (30 г у мужчин; 20 г у женщин) [60]. В эпидемиологических исследованиях умеренное употребление алкоголя (красное вино) в количествах ниже порога риска связано с более низкой распространенностью НАЖБП, неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и фиброза (по данным гистологии) [62—64]. Ресвератрол, присутствующий в красном вине и винограде, способствует снижению массы тела, уменьшает окислительный стресс, способствует повышению чувствительности к инсулину и уменьшению воспаления, артериального давления, уровню жира в печени, уровню глюкозы и ТГ в крови [37]. При циррозе, обусловленном НАСГ, для снижения риска гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) необходим полный отказ от алкоголя [65].

— Витамин Е — антиоксидант, который был изучен у пациентов с НАЖБП. Согласно результатам рандомизированных клинических исследований, прием витамина Е ассоциируется со снижением уровня АЛТ, АСТ, выраженности воспаления, стеатоза и фиброза, однако вопрос о необходимости витамина Е окончательно не решен [66].

— Витамин D. Дефицит витамина D часто отмечается у пациентов с НАЖБП и связан с воспалением печени и МС [67]. Прием витамина D ассоциируется с улучшением секреции инсулина, чувствительности к инсулину, увеличением синтеза противовоспалительных и антифибротических факторов.

— Куриные яйца. При высоком потреблении куриных яиц увеличивается риск развития НАЖБП. В иранском исследовании было установлено, что лица, потреблявшие 2—3 яйца в неделю, имели более высокий риск развития НАЖБП (в 3,56 раза выше) по сравнению с теми, кто потреблял менее 2 яиц в неделю [68].

Большинство пациентов с избыточной массой тела, ожирением и НАЖБП знают, что необходимо нормализовать массу тела, изменить пищевые привычки и повысить физическую активность. Однако не во всех случаях это сопровождается желанием что-либо реально изменить, кроме того, часто не хватает знаний, понимания и терпения, чтобы действовать грамотно и постепенно. Как правило, рекомендации по питанию при НАЖБП и ожирении носят ограничительный характер. Пациенты, пищевые предпочтения которых формировались годами, часто не готовы следовать таким рекомендациям врача, особенно на начальных этапах развития НАЖБП, когда выраженных симптомов и жалоб нет. Безусловно, врач должен быть готов к такой «отрицательной» реакции пациента. Однако, принимая во внимание, что правильное питание и нормализация массы тела лежат в основе лечения НАЖБП и профилактики возникновения осложнений, специалист должен обеспечить максимальную приверженность лечению у пациента. Поведенческая терапия является частью комплексного и мультидисциплинарного подхода к лечению НАЖБП и позволяет значительно повысить эффективность терапии.

В качестве элементов поведенческой терапии с учетом определенных психологических особенностей пациентов с НАЖБП предложены базовые принципы консультирования по изменению образа жизни [36].

1. Общение спокойным тоном. Консультирование наиболее эффективно, когда пациент чувствует, что врач понимает его/ее ситуацию, точку зрения и чувства.

2. Предварительная оценка плюсов и минусов планируемых изменений. Специалисты при консультации пациентов с НАЖБП должны анализировать плюсы и минусы изменения пищевых привычек пациентов.

3. Оценка и анализ причин проблемного поведения пациента. Сопротивление со стороны пациента изменениям привычного образа жизни не должно приводить к конфронтации. В случае низкой приверженности у пациента врач должен всегда думать контекстуально (например, «Каковы причины такого поведения?») и функционально (например, «Каковы последствия такого поведения?»).

4. Поддержка пациента, укрепление его веры в собственные силы. Важную роль играет убеждение пациента в том, что он способен соблюдать конкретные рекомендации, и именно он играет важную роль в достижении поставленных целей. Крайне важно разработать с пациентом индивидуальную программу изменения образа жизни с реальными сроками, в исполнении и реализации которой пациент будет уверен.

5. Преодоление типичных стереотипов у пациентов с ожирением. Наличие психологических проблем и предубеждений негативно сказывается на состоянии здоровья пациентов с ожирением и часто мешает принять решение об изменении образа жизни. Уважение и поддержка по отношению к пациенту, отсутствие стигматизации помогают повысить доверие к врачу и улучшить результаты терапии. Полезными для пациента могут оказаться сведения, полученные от врача, что ожирение является медицинским состоянием, а не результатом отсутствия воли.

6. Партнерские отношения, информирование пациента. Необходимо подробно проговорить с пациентом тактику и стратегию изменения образа жизни, объяснив цели, продолжительность, методы, этапы лечения и ожидаемые результаты. При этом очень полезными могут быть иллюстративные материалы. Обязательства пациента в отношении планируемых действий и достижения поставленных целей должны быть разделены с пациентом. Для скептически настроенных пациентов можно предложить лечение, как своего рода эксперимент, с возможным возвратом к старым привычкам при отсутствии результата.

К настоящему времени предложено достаточно много способов коррекции рациона питания пациентов с НАЖБП с целью профилактики, лечения и/или замедления темпов прогрессирования заболевания. По результатам крупных исследований, в качестве вмешательств можно рассматривать снижение потребления насыщенных, транс-жирных кислот, углеводов или белков животного происхождения, а также увеличение потребления ПНЖК, МНЖК, растительных белков и антиоксидантов. Наряду с этими активно изучаются другие терапевтические стратегии и диетологические вмешательства. Оптимальной, вероятно, будет средиземноморская диета или аналогичные типы. Крайне важно уделять особое внимание детальному консультированию по изменению образа жизни и принципов питания, а также мониторингу приверженности лечению у пациентов с НАЖБП. Поскольку именно комплексный подход, оптимальное питание, повышение физической нагрузки, поведенческая терапия, психологическая поддержка, позволяющие, в том числе, снизить массу тела, лежат в основе лечения пациентов с НАЖБП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Драпкина Оксана Михайловна — член-корр. РАН, д.м.н., проф. [Oxana M. Drapkina, MD, PhD, professor, corresponding member of RAS]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3 [address: 10, b. 3, Petroverigsky Lane, 101990, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru

*Шепель Руслан Николаевич — [Ruslan N. Shepel, MD]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3 [address: 10, b. 3, Petroverigsky lane, 101990, Moscow, Russia]; eLibrary SPIN: 3115-0515; e-mail: r.n.shepel@mail.ru

Стародубова Антонина Владимировна — д.м.н. [Antonina V. Starodubova, MD, PhD]; адрес: Россия, Москва,109240, Устьинский проезд, дом 2/14, [address: 2/14, Ustyinsky passage, 109240, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-9262-9233; eLibrary SPIN: 3538-6196; e-mail: lechebnoedelo@yandex.ru

Евсютина Юлия Викторовна — к.м.н. [Yuliya V. Evsutina, MD]; eLibrary SPIN: 6697-9725; e-mail: uselina@mail.ru