В последние годы активно изучают вопросы влияния экономических кризисов на состояние здоровья и показатели смертности. Понятие «экономический кризис», как и понятие «здоровье», не определяется жестким набором критериев. Экономисты считают, что каждый кризис имеет свои особые черты в зависимости от времени, места и условий его возникновения, но каждый такой кризис неизбежно влияет на приоритеты страны в области инвестиций и расходов. В то же время сокращение расходов на систему здравоохранения и социальную защиту представляет значительные риски для здоровья населения.

В новейшей истории Российской Федерации (РФ) можно выделить ряд экономических кризисов. В частности, к ним относятся период «шоковой терапии» экономики в начале 90-х годов ХХ века и дефолт 1998 г. Их последствиями стали в том числе увеличение смертности с 1194,68 случая на 100 тыс. населения в 1990 г. до 1608,16 в 1994 г. и с 1334,49 в 1998 г. до 1568,12 в 2003 г. При этом смертность мужчин от ишемической болезни сердца (ИБС) в 1994 г. превысила показатель 1990 г. на 34%, а в 2003 г. — на 27% по сравнению с 1998 г. В целом за период с 1990 по 2003 г. общая смертность возросла с 1194,68 на 100 тыс. населения до 1568,12 (на 31,3%) [1].

В начале XXI века в России отмечался постоянный рост реальных доходов населения, начиная с 2000 г. (+9,1% по сравнению с 1999 г.) вплоть до 2013 г., когда увеличение составило 4% по отношению к предыдущему году. Начиная с 2014 г. доходы постоянно снижаются по отношению к предыдущему году. В целом падение реальных доходов населения за период 2014—2017 гг. по отношению к уровню 2013 г. нарастающим итогом составило 11,5% [2, 3]. В то же время, по мнению Н.Е. Тихоновой и А.В. Каравай [4], основанному на анализе занятости населения, кризис 2014—2016 гг. был скорее бюджетным кризисом и кризисом потребления, чем собственно экономическим кризисом.

По мнению ряда исследователей [5, 6], 2014 г. для российской экономики стал стартом нового витка экономического кризиса, взявшего начало еще в 2008 г. В апреле 2015 г. эксперты Всемирного банка в «Докладе об экономике России» отмечали: «России пришлось пережить два потрясения, которые существенно повлияли на экономику. За период с июля по декабрь 2014 г. цены на нефть снизились более чем в 2 раза, результатом чего стал шок, обусловленный ухудшением внешнеторговых условий для России. Курс рубля снизился на 46% по отношению к доллару США. Второй шок был обусловлен геополитической напряженностью, которая возникла в марте 2014 г. и стала причиной экономических санкций» [7].

Таким образом, имеются все основания считать период 2014—2016 гг. кризисным.

Как мы указывали в нашей предыдущей статье, влияние экономического кризиса на смертность зависит от вида экономического кризиса, его тяжести, глобальных изменений на всех уровнях общественного строя, устойчивости системы здравоохранения, а социальная и экономическая политика государства может нивелировать или по крайней мере смягчить некоторые из потенциальных негативных последствий [1].

Цель настоящей статьи — сравнительный анализ региональных показателей смертности от трех групп причин и экономических показателей в России в 2013 и в 2016 гг.

Источником информации о показателях смертности служили предоставленные по запросу годовые отчеты Росстата, содержащие статистические формы С41 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам» и С51 «Смерти по полу, причинам смерти и возрастным группам 0, 1—4, 5—9,…85+». Необходимо отметить, что Росстат разрабатывает статистику смертности для представления в отчетах по краткому перечню причин смерти, который основан на агрегировании детальных причин в соответствии с МКБ 10-го пересмотра. Всего в настоящее время включено около 270 групп и отдельных причин смерти. С целью сопоставимости данных за 2013 и 2016 гг. при расчете показателей в анализ не включался Крымский федеральный округ.

Разделение причин смерти на три группы проведено с помощью используемой Росстатом «Краткой номенклатурой причин смерти», основанной на МКБ-10. К причинам смерти, обусловленным алкоголем и наркотиками (1-я группа), отнесены: психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (F10), наркотиков (F11, 12, 14, частично 15, 16) и других психоактивных веществ (F13, частично 15, 17, 18); дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем (G31.2); токсическая энцефалопатия (G92); алкогольная полинейропатия (G62.1); алкогольная миопатия (G72.1); алкогольная кардиомиопатия (I42.6); алкогольный гастрит (К29.2); алкогольная болезнь печени (алкогольный цирроз, гепатит, фиброз) (K70); острый панкреатит алкогольной этиологии (K85.2); хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0); поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи матери (O35.4); поражения плода и новорожденного, обусловленные употреблением алкоголя матерью (P04.3); алкогольный синдром плода (Q86.0); случайное отравление (воздействие) алкоголем (X45); случайное отравление и воздействие наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами), не классифицированное в других рубриках (Х42); преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем (X65); отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями (Y15); отравление и воздействие наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами), не классифицированное в других рубриках, с неопределенными намерениями (Y12).

К внешним причинам смерти отнесены: смерть, связанная с травмами, убийствами, самоубийствами (2-я группа). В группу смертей от заболеваний (3-я группа) включены причины, не вошедшие в 1-ю и 2-ю группы и связанные с инфекционными и неинфекционными заболеваниями (врожденными и приобретенными).

Анализ показателей проводился в целом по популяции, а также раздельно для мужского и женского населения.

Расчеты стандартизованного коэффициента смертности (СКС) выполнены с помощью разработанной в ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ» (руководитель отдела по автоматизированным системам управления ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России А.В. Пустеленин). Для расчета СКС использовали европейский стандарт (1976).

Расчеты средних значений, стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего, 95% доверительных интервалов, сравнение средних величин выполнены с помощью программы SPSS 20.0. Сравнение средних значений выполнено с помощью парного критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона (для контроля).

Как видно из данных табл. 1, показатели

В 36 регионах смертность от причин 1-й группы увеличилась: Красноярский, Пермский, Ставропольский, Хабаровский края; Амурская, Архангельская, Астраханская, Иркутская, Камчатская, Костромская, Курганская, Курская, Липецкая, Московская, Мурманская, Орловская, Пензенская, Рязанская, Свердловская, Томская, Ульяновская, Челябинская, Ярославская области; республики Адыгея, Башкортостан, Калмыкия, Карелия, Коми, Мордовия, Саха (Якутия), Тыва, Удмуртия, Хакасия, Чечня, Чувашия; Москва.

В 3 регионах также увеличилась смертность от причин 2-й группы (Воронежская и Мурманская области, Чукотский автономный округ).

Экономические показатели характеризовались следующими данными (табл. 3).

Следует отметить, что рост среднего ВРП в текущих ценах происходил на фоне падения валового внутреннего продукта (ВВП) страны в сопоставимых ценах. Так, если в ценах 2011 г. ВВП в 2013 г. составлял 63 602,0 млрд руб., или 1993,4 млрд долларов США, то в 2016 г. также в ценах 2011 г. он снизился до 62 337,6 млрд руб., или 932,7 млрд долларов США [8]. При этом инфляция суммарно за 2013—2016 гг. составила 36,1% [9]. Таким образом, реальные доходы населения снизились.

Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между разницей в показателях за 2016 и 2013 гг. смертности от причин 1-й группы (алкоголь и наркотики) и консолидированного бюджета (r²=–0,6894; р<0,0001); среднедушевого дохода (r²=–0,365; р=0,001); а также ВРП (r²=–0,434; р<0,0001).

Выявлена положительная корреляционная связь слабой силы между различиями (2016 и 2013 гг.) в показателях смертности от причин 2-й группы (внешние причины) и консолидированного бюджета (r²=0,239; р=0,0032); а также среднедушевого дохода (r²=0,350; р=0,001).

Выявлена взаимосвязь между разницей (2016 и 2013 гг.) в показателях смертности от всех причины и долей граждан с доходом ниже прожиточного минимума: для разницы в СПС для всего населения (r²=0,336; р=0,002), для мужского населения (r²=0,223; р=0,048), для женского населения (r²=0,356; р=0,001). В то же время не выявлено взаимосвязи между смертностью от причин группы 1 (все население r²=–0,073; р=0,5; мужчины r²=–0,074; р=0,5; женщины r²=–0,07; р=0,5), и 2-й группы (все население r²=–0,195; р=0,085; мужчины r²=–0,161; р=0,15; женщины r²=–0,154; р=0,1).

Выявлена положительная корреляционная связь между разницей в показателях в 2016 и 2013 гг.: консолидированного бюджета и cреднедушевого дохода (r²= 0,443; р=0,001); консолидированного бюджета и ВРП (r²=0,774; р<0,0001). В то же время не выявлено взаимосвязи между разницей в показателях в 2016 и 2013 гг. консолидированного бюджета и безработицей; разницей в показателях консолидированного бюджета и долей граждан с доходом ниже прожиточного минимума.

Как следует из представленных данных, несмотря на явный спад в экономике страны, динамика СПС сохраняет положительную тенденцию к снижению. Такая реакция нетипична для демографических показателей в условиях экономического кризиса. Результаты большинства исследований свидетельствуют о негативном влиянии отрицательных явлений в экономике на показатели рождаемости и смертности. Это относится как к экономически развитым, так и к развивающимся странам.

Так, A. Case и A. Deaton [10, 11] в своих исследованиях показали, что в США экономические факторы существенно влияют на уровень смертности, и в первую очередь среди лиц с низким уровнем дохода. Рост смертности связан с увеличением суицидальных попыток, употреблением наркотиков и алкоголя. При этом авторы отмечают, что реакция американцев на экономические проблемы отличается от реакции граждан других экономически развитых стран.

E. Gurfinkel и соавт. [12] показали, что экономические кризисы в Аргентине обусловливают рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным N. Vlachadis и соавт. [13], в Греции вследствие экономического кризиса в 2012 г. умерли 116 670 человек, что, по мнению авторов, стало самым большим показателем за весь послевоенный период. Наибольший рост смертности отмечался в возрастной группе старше 80 лет. А по данным A. Kentikelenis и соавт. [14], в стране возросло число самоубийств на 17% и попыток самоубийств на 36%, зарегистрирована тенденция к росту числа потребителей наркотических препаратов.

Экономический кризис 2008 г. также привел к росту смертности населения в Испании. Как и в США, это было связано с психоэмоциональным стрессом, ростом употребления алкоголя, ухудшением питания и неравным доступом к медицинской помощи [15].

В целом A. Economou и соавт. [16], проанализировавшие данные по 13 странам Евросоюза, связанные с образом жизни, урбанизации и частоты медицинских вмешательств, в регрессионном анализе выявили сильную положительную связь между неблагоприятными экономическими условиями и уровнем смертности.

Что касается России, то неоднократно отмечено, что экономические потрясения, происходившие в стране с начала 90-х годов, неблагоприятно сказывались на смертности населения. «Шоковая терапия» 1992—1993 гг. привела к резкому сокращению ожидаемой продолжительности жизни вследствие роста смертности [17]. Экономический дефолт 1998 г. также негативно отразился на уровне смертности россиян, который постоянно возрастал вплоть до 2003 г. и достиг максимального значения — 16,4‰ [1, 18].

В дальнейшем, после незначительного увеличения в 2004 г. в России отмечалась устойчивая тенденция к снижению уровня общей смертности, несмотря на мировой экономический кризис 2008 г. Возможно, это было связано с тем, что экономика страны не была затронута этим кризисом в его начале, а в последующем он коснулся в основном банковского сектора. Кризисные явления в реальном секторе экономики начали проявляться в 2013—2014 гг.

Однако, как видно из представленных данных, текущий экономический кризис в отличие от предыдущих практически не сказывается на показателях смертности мужчин и женщин от основных причин. Более того, эти показатели достоверно улучшаются, за исключением смертей от употребления алкоголя и наркотиков. При этом показатели смертности от ряда причин снижались у мужчин несколько быстрее, чем у женщин. Это привело к уменьшению отношения уровней смертности мужчин и женщин в 2016 г. по сравнению с 2013 г. с 2,04 до 2,02 в целом и с 1,86 до 1,85 от заболеваний. В то же время соотношение показателей смертности мужчин и женщин от употребления алкоголя и наркотиков возросло с 3,5 до 3,62, а от травм, убийств и самоубийств — с 4,25 до 4,32. Исходя из этого можно предположить, что некоторое влияние кризиса все-таки имеется, так как мужчины обычно более подвержены смерти от внешних причин.

Уровень смертности населения зависит от большого числа причин, которые могут влиять на этот показатель как синергично, так и разнонаправленно. Экономические причины являются одной из таких групп и теоретически должны были негативно сказаться на смертности россиян. Однако в это время реализовывались большие государственные программы, направленные на улучшение демографии в стране и улучшение доступности и эффективности медицинской помощи, включая профилактические мероприятия. Возможно, их влияние было более выраженным по сравнению с экономическими факторами. В период 2013—2016 гг. снизились показатели младенческой смертности с 8,2 до 6,0‰, в первую очередь благодаря развитию перинатальных центров; снизилось число детей с врожденной патологией с 55,2 тыс. до 54,9 тыс. в связи с лучшей пренатальной диагностикой; уменьшилась смертность от болезней системы кровообращения (БСК) с 698,1 до 616,4 на 100 тыс. населения благодаря в том числе реализации целевых подпрограмм Государственной программы «Развитие здравоохранения» [19, 20]. Вследствие настойчивого осуществления программы диспансеризации отдельных групп взрослого населения возросло число выявления заболеваний, в том числе онкологических и сердечно-сосудистых, на ранних стадиях, что позволило начать своевременное лечение [21—23].

В изучаемый период увеличилось число лиц, вовлеченных в занятия физической культурой, что также могло привести к снижению смертности населения [24].

В ряде исследований [25] последних лет было отмечено, что значительная часть различий в показателях смертности от БСК между субъектами РФ связана не только с успехами в снижении сердечно-сосудистой смертности, но и с принципами учета случаев смерти (принятые способы указывать причины смерти при заполнении медицинского свидетельства о смерти), организации самого процесса кодирования причин смерти [25]. Таким образом, не исключено, что те случаи смерти, которые регистрировали у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и раньше кодировали как смерть от острых форм ИБС, в настоящее время в некоторых регионах стали кодировать как смерти, ассоциированные с алкоголем (например, алкогольная кардиомиопатия и т. д.). В других регионах, возможно, такого не произошло. Безусловно, с помощью только конечных статистических показателей без результатов специально спланированных исследований с использованием персонифицированных обезличенных данных невозможно количественно оценить вклад отдельных причин в смертность от всех причин, адекватно проанализировать уровень и тенденции смертности от отдельных причин в разных регионах Р.Ф. Учитывая многочисленные публикации о значительном искажении структуры смертности за счет неадекватного заполнения свидетельств о смерти и неправильного кодирования, планирование программ по снижению смертности от отдельных причин и классов смерти может не отражать реальную необходимость и эффективность этих мероприятий.

Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что экономические кризисы негативно влияют на состояние здоровья и показатели смертности населения. Однако степень воздействия зависит от вида и степени тяжести экономического и социально-политического кризиса, уровня экономического развития государства, мер, принимаемых государством и обществом, доли уязвимых в социально-экономическом отношении групп людей и других факторов. В России во время социально-экономических и политических кризисов 90-х годов отмечалось значительное увеличение смертности. Однако отрицательных последствий в показателях смертности экономического кризиса 2014—2016 гг. не отмечено. S. Benatar и соавт. [26] описали три возможных сценария, которые формируют и, вероятно, будут формировать ситуацию с общественным здоровьем и здравоохранением. Первый основан на диспропорциональности рынка, в котором неравенство в доходах и состоянии здоровья увеличивается, а новые достижения в медицине используют в основном богатые граждане. Второй сценарий предусматривает использование неолиберальной рыночной экономики с дополнительным перераспределением части доходов в пользу уязвимых слоев населения. Третий сценарий подразумевает справедливое перераспределение ресурсов и фактическое равенство всех граждан в доступности эффективной медицинской помощи.

В РФ события развиваются, видимо, по четвертому, смешанному сценарию. С одной стороны, увеличивается расслоение общества по экономическим показателям, что соответствует первому сценарию упомянутых авторов. Однако меры государственной поддержки и улучшение доступности своевременной и эффективной медицинской помощи для большинства граждан страны приводят к улучшению демографических показателей в соответствии с третьим вероятным сценарием.

Снижение смертности населения России в условиях экономического кризиса еще раз подтверждает многофакторную зависимость этого показателя и, несмотря на наличие активного негативного фактора, преобладание роли других.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С., В.С.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка — И.С.

Написание текста — В.С., И.С.

Редактирование — О.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Семенов Владимир Юрьевич, д.м.н., проф. [Vladimir Yu. Semenov, MD, PhD, Professor]; адрес: 119049, Москва, Ленинский проспект, 8 [address:8 Leninskiy pr., 119049, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-0278-5652; e-mail: semenov.opora@gmail.com

Самородская Ирина Владимировна, д.м.н., проф. [Irina V. Samorodskaya MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 101990, Москва, Петроверигский переулок, 10/3 [address: 10/3, Petroverigskiy per. 101990 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-9320-1503; eLibrary SPIN: 6470-5709; e-mail: samor2000@yandex.ru

Драпкина Оксана Михайловна, д.м.н., проф., член-корр. РАН [Oksana M. Drapkina, MD, PhD, Professor, corresponding member of RAS; адрес: 101990; Россия, Москва, Петроверигский переулок, д. 10, стр. 3 [address: 10/3, Petroverigskiy per. 101990 Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru