Результаты и обсуждение

Анализируя результаты научных исследований, опубликованных в зарубежных медицинских журналах за последние 6 лет, мы установили, что вопрос поиска неинвазивных маркеров коронарного атеросклероза достаточно актуален и в настоящее время. КИ является одним из важных маркеров субклинического атеросклероза у бессимптомных пациентов. Наличие высокого КИ у таких лиц связано с высокой частотой развития ИБС в будущем, в то время как нулевое значение КИ — с низким риском. Клинические рекомендации регламентируют необходимость определения величины КИ для дополнительной оценки сердечно-сосудистого риска, в том числе у бессимптомных пациентов [1, 13].

Взаимосвязь величины КИ у бессимптомных пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий с другими ФР ССЗ представляет научный интерес. В многонациональном проспективном исследовании (2015), включившем 3217 пациентов, с помощью компьютерной томографической ангиографии оценили значение КИ и соотнесли его величину с тяжестью коронарного атеросклероза в популяции бессимптомных пациентов [10]. Сравнили величину КИ с такими ФР, как возраст, пол; наличие гипертонической болезни, сахарного диабета, дислипидемии; факт курения. Среди субъектов с КИ>100 достоверно преобладали лица мужского пола, более старшего возраста, имеющие в анамнезе гипертоническую болезнь или сахарный диабет. Также в данной категории лиц распространенность коронарного атеросклероза составила 87%, в то время как среди индивидов с КИ<100 данный показатель составил 43% (p<0,001). При значении КИ более 100 в 42% случаев выявлены обструктивные коронарные бляшки (p<0,001). На основании полученных результатов был сделан вывод, что при КИ=100 и выше бессимптомные пациенты с факторами сердечно-сосудистого риска имеют более высокую частоту субклинического атеросклеротического поражения коронарных артерий. Своевременное определение высокого КИ (более 100) улучшает как диагностику ССЗ, так и прогноз будущих фатальных и нефатальных событий.

Похожие результаты были получены несколько ранее (2014) в другом крупном исследовании, где когорту из 6698 человек наблюдали 7 лет [5]. Среди лиц без факторов сердечно-сосудистого риска 68% имели КИ=0, тогда как КИ>100 и КИ>300 имели соответственно 12 и 5%. Среди индивидуумов с тремя факторами сердечно-сосудистого риска и более 35% имели КИ=0, тогда как КИ>100 и КИ>300 имели 34 и 19% соответственно. Лица без ФР и КИ>300 имеют вероятность развития ССЗ в 3,5 раза выше, чем индивидуумы с тремя ФР и более и КИ=0 (10,9/1000 против 3,1/1000 человеко-лет). Результаты данного исследования показали, что КИ является независимым предиктором ССЗ и определение его уровня можно эффективно использовать в диагностике субклинического атеросклероза.

Еще в одном международном исследовании (2015) оценили уровень КИ у бессимптомных пациентов с гипертонической болезнью [9]. В исследовательскую когорту были включены 8905 бессимптомных лиц без известного поражения коронарных артерий. Все пациенты были распределены в две группы в соответствии с наличием или отсутствием гипертонической болезни, а также с учетом возраста. Согласно полученным данным, нулевой КИ чаще выявляли у лиц моложе 60 лет без сопутствующей гипертонической болезни (p<0,001). Высокую прогностическую ценность показателя КИ исследователи установили у бессимптомной популяции пациентов, имеющих гипертоническую болезнь.

Результаты оценки КИ у бессимптомных пациентов с сахарным диабетом (из нескольких стран Северной Америки, Центральной Европы и Южной Кореи) были опубликованы в 2014 г. Показана роль КИ в диагностике субклинического атеросклероза коронарных артерий [7]. В исследовании была отмечена высокая распространенность бессимптомного атеросклероза коронарных артерий у пациентов с сахарным диабетом, причем более чем у ¼ всех пациентов при неинвазивной компьютерной томографической ангиографии были выявлены стенозирующие атеросклеротические бляшки. Установлено, что нулевой КИ имели 36% пациентов с данной патологией, КИ до 10 — 8%, КИ 11—100 был установлен в 16% случаев, КИ 101—400 — в 22%, а КИ>400 — в 18%. У 68% лиц с нулевым КИ коронарный атеросклероз не был выявлен. При К.И., отличном от нуля, обструктивные атеросклеротические бляшки были выявлены в 64%, из них у 16% — КИ<10; у 19% — КИ 11—100; у 38% — КИ 101—400, у 27% — КИ>400.

Взаимосвязь между КИ, наличием и распространенностью коронарного атеросклероза изучили в иранском исследовании (2014) [8]. Авторы установили значительную корреляцию между количеством пораженных коронарных сосудов и средним показателем КИ, а пациенты с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных артерий имеют более высокий показатель К.И. Средний уровень КИ у лиц без поражения коронарных артерий составил 202,25±450,06; у пациентов с атеросклеротическим поражением одной коронарной артерии — 427,50±607,24; у лиц с поражением двух коронарных артерий — 590,03±511,34; у пациентов с поражением трех сосудов — 953,4±1023,5 (р<0,001). Величина К.И. прямо взаимосвязана с тяжестью атеросклеротического поражения и количеством пораженных коронарных артерий, поэтому ее можно использовать в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий (чувствительность 83%, специфичность 70%).

Исходя из вышесказанного, остается вопрос: отсутствует ли атеросклеротическое поражение коронарных артерий при КИ=0? На этот вопрос попытались получить ответ еще в одном иранском исследовании (2016) [11]. Оценили наличие и степень коронарного атеросклероза при отсутствии коронарной кальцификации. Для исследования были отобраны бессимптомные пациенты с КИ=0. Из общего количества таких лиц у 4,2% были выявлены атеросклеротические бляшки. Среди них 2,6% имели степень стеноза коронарных артерий менее 50%, а 1,6% — достоверный (более 50%) коронарный стеноз. Результаты этого исследования показывают, что при КИ=0 низка вероятность коронарного атеросклероза, но абсолютно не исключено отсутствие атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.

Кроме того, интересны взаимосвязь наличия и величины коронарной кальцификации с другими маркерами атеросклероза и их значение в оценке прогрессирования атеросклероза. T. Okwuosa и соавт. [4] провели данную оценку у пациентов низкого риска ССЗ. Рассмотрены следующие маркеры: альбумин мочи, уровень C-реактивного белка, общий гомоцистеин, фибриноген, толщина комплекса интима—медия брахиоцефальных артерий и т. д. Уровень К.И. измеряли несколько раз за время исследования. Прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных сосудов оценивали по изменению величины К.И. Так, среди пациентов с КИ=0 в начале исследования увеличением считали значение КИ>0 при последующих наблюдениях. Для лиц с начальным уровнем КИ от 0 до 100 увеличением КИ считали его повышение на 10 ед. в 1 год. Среди лиц с первоначальным КИ>100 оценивали его процентное изменение за 1 год, прогрессированием в этом случае считали его повышение на 10% и более. Результаты исследования показали, что по сравнению с рассмотренными маркерами для пациентов с исходным параметром КИ>0 был наиболее важным предиктором прогрессирования атеросклероза коронарных артерий.

В последние годы обсуждают вопрос о роли нового маркера коронарного атеросклероза — объема эпикардиального жира. Интересна взаимосвязь между этим маркером, КИ и коронарным атеросклерозом. Существует гипотеза о механизме высвобождения жирных кислот и триглицеридов из эпикардиального жира в качестве источника воспалительных цитокинов. Учитывая наличие данных о неоднозначной взаимосвязи между объемом эпикардиального жира с наличием, тяжестью коронарного атеросклероза и нарушениями перфузии миокарда, Y. Tanami и соавт. [14] исследовали данную проблему. У 381 пациента оценили такие ФР, как раса, пол, масса тела, индекс массы тела, факт курения, липидный спектр, уровень КИ, наличие гипертонической болезни и сахарного диабета. В этой работе не обнаружили ассоциации между объемом эпикардиального жира, наличием, тяжестью коронарного атеросклероза и нарушениями перфузии миокарда, оцененными методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Клиническое значение количественного определения объема эпикардиального жира остается неопределенным, но может относиться к патофизиологии острых коронарных событий, а не к наличию атеросклеротического поражения коронарных артерий.

В связи с тем что бессимптомные пациенты с факторами сердечно-сосудистого риска часто получают гиполипидемическую терапию, стали появляться работы по оценке КИ как маркера атеросклероза коронарных артерий у данной категории лиц. В исследовании S. Deseive и соавт. [12] рассмотрели такие ФР, как курение, семейный анамнез ИБС, липидный спектр, КИ, наличие гипертонической болезни, сахарного диабета, а также влияние их на выбор лечения аспирином или статинами. Среди бессимптомных пациентов, получавших лечение статинами до исследования, при определении величины КИ 19% лиц были переведены в группу высокого риска, а 14% — в группу низкого риска ССЗ. Среди бессимптомных пациентов, не получавших терапию статинами, 23% лиц были переведены в категорию высокого риска, а 7% — в группу низкого риска. Значение К.И. является информативным параметром для пациентов, как получавших ранее лечение статинами, так и не получавших. Определение К.И. может быть дополнительным фактором, способствующим уточнению необходимости приема статинов. Пациентам с высоким КИ будут необходимы более строгий контроль и коррекция сердечно-сосудистых ФР, включая сахарный диабет и гипертоническую болезнь.