На 65-й сессии Всемирной aссамблеи здравоохранения государствами-членами ВОЗ была поставлена глобальная цель о снижении к 2025 г. преждевременной смертности от основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) — злокачественных новообразований (ЗНО), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — на 25%. По прогнозам, в 2025 г. число новых случаев рака составит более 20 млн [1]. Согласно данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируют около 14,1 млн новых случаев ЗНО, от них погибают 8,2 млн человек [2].

В России в структуре смертности от всех заболеваний удельный вес ХНИЗ составляет 66%, ЗНО — 16% [3]. Аналогично мировым тенденциям ЗНО органов дыхания занимают одно из ведущих мест в общей структуре онкологической заболеваемости населения (14,1%). При этом показатель заболеваемости и у мужчин, и у женщин в 1,3 раза выше среднемировых данных [4].

Томская область (ТО) относится к территориям с высокими показателями заболеваемости и смертности населения от ЗНО. ЗНО легкого в структуре онкологической заболеваемости населения ТО занимают лидирующие позиции (11%) [4, 5].

Отношение числа умерших к количеству заболевших при ЗНО органов дыхания в ТО выше, чем в России, Европе и США: при раке гортани (РГ) — 0,7, 0,6, 0,3, 0,3, раке легкого (РЛ) — 0,9, 0,8, 0,8, 0,8 соответственно [2, 4—6]. Это свидетельствует о более низком уровне оказания специализированной помощи больным с ЗНО органов дыхания в ТО.

Низкая эффективность мероприятий в противораковой борьбе с ЗНО легкого, высокие показатели заболеваемости, смертности, одногодичной летальности определяют социальную и медицинскую значимость этой локализации [7, 8]. Расчет показателей выживаемости на основе базы данных популяционного ракового регистра (ПРР) позволяет комплексно оценить состояние специализированной помощи больным ЗНО органов дыхания на всех этапах — профилактическом и лечебно-диагностическом, провести анализ доступности медицинской помощи [9].

Цель исследования — оценить состояние медицинской помощи больным ЗНО органов дыхания на территории ТО на основе показателей выживаемости и их динамики в 2005—2016 гг.

Исследование проводилось на основе данных ПРР ТО за период 2005—2016 гг. Использованы данные о 5209 больных РЛ, 576 — РГ, 116 — полости носа и придаточных пазух (РН). Из исследования исключены онкологические больные, проживающие в Северске. Проведен расчет и анализ наблюдаемой (НВ), скорректированной (СВ) и относительной (ОВ) выживаемости больных ЗНО органов дыхания — 3482 мужчины и 808 женщин — с учетом места жительства (городское и сельское население). Динамический (актуариальный) метод расчета основан на построении таблиц дожития с деперсонификацией данных [10]. Ожидаемая выживаемость определялась по таблицам смертности и дожития, составленной по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по ТО о возрастно-половом составе населения и возрастно-половой структуре смертности в 2005—2016 гг. (учетная форма № 5 Госкомстата Р.Ф., табл. №С51).

Среди субъектов РФ ТО, в структуре которой 16 административных районов, характеризуется низким уровнем плотности населения (3,4 человека на 1 км², в РФ — 8,5), неравномерностью его территориального распределения с удаленностью 535 сельских поселений до 940 км от областного центра, что усложняет организацию онкологической помощи [11, 12].

При анализе показателей качества онкологической помощи в сельской местности ТО отмечена положительная динамика ранней выявляемости ЗНО, что свидетельствует об оптимизации онкологической помощи для населения, уровень которой остается ниже, чем у горожан: в районных медучреждениях показатель ниже на 4,8%, чем в среднем по области, и на 5,8% ниже, чем в Томске [5]. При нестабильности показателя в течение 10 лет доля запущенных форм в областном центре в 2014 г. имеет ту же величину, что и в 2004 г. (26,1%). На сельских административных территориях отмечается долевой рост запущенности — с 31% в 2004 г. до 32,2% в 2014 г. Высокий удельный вес выявленных случаев рака на поздних стадиях свидетельствует о недостаточной онкологической настороженности медицинских работников первичного звена, обусловленном низким уровнем знаний клиники ЗНО [5].

По результатам исследования, кумулятивная НВ, СВ и ОВ в мужской популяции ниже, чем в женской. Разница в показателях выживаемости варьирует в диапазоне 5,4—6,6%: однолетняя НВ у мужчин (34,1%) на 5,4% ниже, чем у женщин (39,6%), 5-летняя — на 6,4% (16,3 и 22,7%), 10-летняя — на 5,9% (14,4 и 20,3%). Величина показателя выживаемости более всего определена при раке трахеи и РЛ, долевое участие которого (88,3%) в структуре заболеваемости ЗНО дыхательной системы значительно преобладает над долей РН и РГ.

Второй характерной особенностью является превышение СВ (1-, 5- и 10-летняя — 36,7, 18,9 и 17,2% у мужчин, 42, 25,8 и 23,8% у женщин) над НВ (1-, 5- и 10-летняя НВ и 14,4% у мужчин, 39,6, 29,7 и 20,3% у женщин соответственно), что свидетельствует о наличии инкуррентных причин смерти у пациентов.

Анализ выживаемости пациентов с ЗНО органов дыхания с учетом локализации опухолевого процесса показал, что в ТО кумулятивная НВ, СВ и ОВ в мужской и женской популяциях при РГ выше, чем при РН, раке трахеи и РЛ. С увеличением периода наблюдения, разница в показателях выживаемости увеличивается: у мужчин однолетняя выживаемость при РГ (63,6%) выше на 4%, чем при РН (58,9%), на 32,9% при РЛ (30,1%), 5-летняя — на 11,4 и 29,3% соответственно (РГ — 42,2%, РН — 30,8%, РЛ — 12,9%), 10-летняя — на 12,3 и 26,2% соответственно (РГ — 37,6%, РН — 25,3%, РЛ — 11,3%); у женщин однолетняя выживаемость при РГ (66,4%) выше на 4,4%, чем при РН (62%), на 29,2% — при РЛ (37,2%), 5-летняя — на 6,1 и 24% (РГ — 44,8%, РН — 38,8%, РЛ — 20,9%), 10-летняя — на 19 и 26,1% (РГ — 44,8%, РН — 25,8%, РЛ — 18,7%).

В целях оценки территориальной организации онкологической помощи в ТО проведен анализ выживаемости пациентов, проживающих в городской и сельской местности (табл. 1).

Сравнительный анализ сведений по выживаемости указывает на более высокую продолжительность жизни пациентов из городской местности (у мужчин и женщин). В мужской популяции разница показателей 1-, 5-, 10-летней НВ составила 6,1, 4,2 и 3,9% соответственно (СВ — 6,3, 4,3, 3,6%); в женской — 5,7, 6,5, 5,5% (СВ — 4,6, 6,9, 6,9%). Косвенно эти данные указывают на более низкую доступность онкологической помощи жителей сельской местности.

Сравнение выживаемости в зависимости от локализации свидетельствует о том, что максимальная выживаемость вне места проживания наблюдается при РГ, далее — при РН и минимальная — при РЛ; у городских жителей выживаемость выше, чем у сельчан (рис. 1).

НВ у женского городского населения выше, чем у женского сельского населения по всем локализациям ЗНО органов дыхания, исключение составила однолетняя НВ при РН и РГ в женской популяции, которая у горожанок ниже (рис. 2).

Проведен детальный анализ выживаемости пациентов с ЗНО дыхательной системы по всем локализациям: полости носа и придаточных пазух, гортани, трахеи и легкого.

В мужской популяции больных РН 47 (61,8%) человек проживали в городской местности, 29 (38,2%) — в сельской; в женской популяции 26 (65%) и 14 (35%) соответственно. Большинство показателей НВ выше в городской местности, чем в сельской (1-, 5-, 10-летняя на 1,7, 3 и 0,7% соответственно), СВ, начиная с 6-летней выживаемости, ниже с разницей 3,7—5,9%. В женской популяции у горожанок ниже однолетняя НВ, СВ на 3,5 и 12,9% соответственно, 6-летняя СВ — на 5,7%, остальные показатели оказались выше, чем у жительниц сельской местности (с разницей в диапазоне 4,2—20%). В целом показатели свидетельствуют о недостаточном уровне онкологической помощи при ЗНО этих локализаций на всей территории ТО вне зависимости удаленности от областного центра (табл. 2).

Из числа больных РГ мужчин — 313 (60,3%) проживали в городской местности, 206 (39,7%) — в сельской, из числа женщин — 40 (70,2%) и 17 (29,8%) соответственно. Среди мужчин все показатели выживаемости в городе оказались выше, чем в сельской местности: НВ — от 1,6 (однолетняя) до 5,8% (8-, 10-летняя), СВ — от 0,6 (однолетняя) до 4,9% (8-летняя). В женской популяции, как было отмечено ранее, однолетняя НВ и СВ оказалась ниже в городской местности на 4,7 и 0,5% соответственно, все остальные показатели НВ и СВ — выше (табл. 3).

Из числа больных РЛ мужчин в городской местности ТО проживали 2758 (58,3%), в сельской — 1992 (41,7%); из числа больных женщин 763 (67,9%) и 361 (32,1%) соответственно. В мужской популяции однолетняя НВ горожан выше на 6,1% (СВ на 6,3%), 5-летняя — на 4,2% (СВ на 4,3%); 10-летняя — на 3,9% (СВ на 3,6%), чем у пациентов сельских лечебно-профилактических учреждений. У женщин однолетняя НВ в городской местности оказалась выше на 5,7% (СВ на 4,6%), чем в сельской, 5- и 10-летняя — на 6,5 и 5,5% (СВ — на 6,9 и 6,9%) соответственно (табл. 4).

С целью оценки состояния онкологической помощи на территории городской и сельской местности ТО были изучены показатели выживаемости с 2005 по 2016 г. в динамике с учетом периода постановки диагноза: 2005—2008 гг., 2009—2012 гг., 2013—2016 гг. (три 4-летних периода).

В мужской популяции разница выживаемости в городе (где показатели выше) и сельской местности у мужчин по периодам составила: однолетней — 8,3, 9 и 8,2%; 5-летней — 6,3, 1,4 и 4,9%. Наименьшее различие наблюдается во втором периоде (2009—2012 гг.) — низкий уровень выживаемости в обеих когортах (рис. 3).

В женской популяции сохраняется тенденция к более высокой выживаемости у горожанок. Разница выживаемости в городской и сельской местности у женщин по периодам: однолетней — 5,4, 5,2 и 7,0%; 5-летней — 8,3, 4,2 и 7,8%. Как и в мужской когорте, наиболее низкие показатели наблюдаются во втором периоде (и в городской, и сельской местности) (рис. 4).

Любой показатель, отражающий онкологическую заболеваемость, смертность, выживаемость, должен рассматриваться в связи с экологическими, социально-экономическими, культурными условиями жизни населения [5, 8, 13, 14]. Полученные данные свидетельствуют об уменьшении доступности онкологической помощи в период 2009–2012 гг., обусловленного низким уровнем материально-технической базы, недостаточной онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети, проблемами организационного характера. К 2009—2011 гг. инфраструктура онкологической службы ТО не обеспечивала потребности в специализированном коечном фонде, специалистах, диагностической аппаратуре: несмотря на рост заболеваемости с 1980 г. на 54,4%, количество специализированных коек увеличилось всего на 7,6%. Существенный дефицит коек, износ лечебно-диагностического оборудования обусловил рост сроков обследования, сроков ожидания госпитализации со снижением эффективности лечения, повышение нагрузки на персонал (контингент пациентов вырос на 23% в период с 2003 по 2009 г.) [15].

С 2013 г. отмечается упорядочивание онкологической службы ТО с укреплением материально-технического оснащения и кадрового обеспечения. В 2014 г. введен в эксплуатацию современный радиологический лечебно-диагностический корпус, на базе которого установлено современное оборудование для лучевой диагностики и лечения ЗНО (количество клинико-диагностических исследований возросло на 85%, УЗИ на 65%, рентгеновских на 66%, эндоскопических на 230%, патоморфологических на 256%), коечный фонд увеличен на 18%, расширена сеть смотровых кабинетов до 62%, фельдшерско-акушерских пунктов, работающих в режиме смотрового кабинета до 207 [16]. Вышеописанная модернизация обеспечила повышение выживаемости в период 2013–2016 гг. Однако несмотря на постоянное совершенствование методов комбинированного лечения ЗНО органов дыхания, включающего сочетание радикального хирургического вмешательства с лучевой и лекарственной противоопухолевой терапией, заметной тенденции к увеличению выживаемости не наблюдают [17].

Для сравнительной характеристики скорости изменения показателя выживаемости была рассчитана медиана выживаемости — период времени, который переживает половина пациентов. Медиана выживаемости за весь изучаемый период у горожан выше, чем у жителей села, на 1,8 мес. В мужской популяции наибольшая медиана наблюдалась у городских жителей в 2013—2016 гг. и была выше, чем у сельских жителей, на 2,8 мес. Наименьшая медиана отмечена и в городской, и в сельской местностях в период 2009—2012 гг.: 5 и 4,5 мес соответственно (рис. 5).

Среди женского населения медиана выживаемости также у горожанок выше, чем у жительниц села, на 1,5 мес. Наименьшая медиана наблюдалась в период 2009—2012 гг.: в городской и сельской местности — 4,9 мес. Наибольшая медиана отмечена у городских жительниц в 2013—2016 гг. — выше, чем у сельских жительниц, на 5,4 мес (рис. 6).

Проведенный анализ показателей выживаемости больных ЗНО органов дыхания в Томске и ТО показал, что наиболее «слабым звеном» организации онкологической помощи является первичная диагностика. При этом в сельской местности отмечен более низкий уровень раннего выявления и однолетней выживаемости, чем в городской; более высокий — запущенности и одногодичной летальности, что свидетельствует о сниженной доступности специализированной помощи.

Уровень ранней диагностики ЗНО зависит в основном от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, определяющих корректность тактики обследования и лечения больного. Своевременная диагностика и направление в специализированное учреждение при подозрении на злокачественный опухолевый процесс — основополагающее условие успеха комплексного противоопухолевого лечения и реабилитации.

Очень важным является качество мониторинга онкологических больных региона, особенно в удаленных от Томска районах. На современном этапе прогресс информационных технологий, рост численноcти контингентов онкологических больных, развитие диагностических и лечебных мероприятий требует дальнейшего развития сети ПРР по всей территории ТО, что позволит осуществлять оперативную связь центральных районных больниц и специализированной онкологической службы в режиме реального времени [18]. Информационное сопровождение мониторинга онкологических пациентов в рамках ПРР во всех 16 административных районах значительно ускорит процедуру постановки на учет в онкологический диспансер, маршрутизации пациента в специализированное учреждение для осуществления своевременного противоопухолевого лечения.

РГ и РЛ тесно связаны с табакокурением и употреблением алкоголя. Просветительная противораковая деятельность в России в настоящее время сдерживается в результате недофинансирования этого раздела медицинской помощи, отсутствия региональных концепций организации и методических подходов к этой работе, низкого уровня приоритетности с акцентом на лечение ЗНО, дефицита специалистов в области первичной профилактики рака. Ограниченная осведомленность населения о факторах риска ЗНО, его ранних клинических признаках и мерах профилактики — одна из причин поздней выявляемости и, как результат, низкой выживаемости больных этой патологией. Деятельность ВОЗ по предотвращению смертности от ХНИЗ, к которым относят ССЗ, легочные болезни, ЗНО и СД, сосредоточена на снижении основных факторов риска ― употребления табака, недостаточной физической активности, нездорового питания и вредного потребления алкоголя [1]. Противораковое воспитание, тесно связанное с пропагандой здорового образа жизни, следует начинать со школьной скамьи. Актуальна коллаборация с другими специалистами лечения ХНИЗ — кардиологами, терапевтами и эндокринологами — с целью объединения усилий по первичной профилактике в борьбе с факторами риска c разработкой и внедрением просветительских мероприятий среди населения.

В рамках действующих общеобразовательных программ целесообразно ввести в курс «oсновы безопасности жизни» и в раздел «Основы медицинских знаний и здорового образа жизни» тематические занятия по проблемам онкологии, с включением материалов по эпидемиологии, клиническим проявлениям рака дыхательной системы и канцерогенном aтрибутивном риске вредных привычек. Результатом проcветительской работы, направленной на граждан с детства, станет формирование четкого представления о факторах наибольшего онкологического риска, последствиях вредных привычек, oсознaнной заинтереcованности в периодическом медицинcком контроле и здоровом образе жизни.

Наблюдаемая выживаемость у больных ЗНО органов дыхания, проживающих в городе, выше, чем у сельских жителей. В мужской популяции разница показателей 1-, 5-, 10-летней НВ составила 6,1, 4,2 и 3,9% (СВ — 6,3, 4,3 и 3,6%); в женской — 5,7, 6,5 и 5,5% (СВ — 4,6, 6,9 и 6,9%). Проведенный анализ показателей выживаемости свидетельствует о сниженной доступности медицинской помощи больным ЗНО органов дыхания в сельской местности ТО, чем в городской, особенно на этапе первичной диагностики. Оценка состояния онкологической помощи на территории городской и сельской местности ТО в динамике с учетом периода постановки диагноза (2005—2008 гг., 2009—2012 гг., 2013—2016 гг.) показала, что наименее эффективной противораковая борьба была в 2009—2012 гг., наиболее результативной — 2013—2016 гг. В целях оптимизации диагностики и учета РГ необходим охват ПРР всех административных районов ТО. C целью оптимизации просветительской работы актуальна коллаборация с другими специалистами лечения ХНИЗ в борьбе с факторами риска, многие из которых являются общими для онкологии, ССЗ, СД и ХОБЛ. Для повышения онкологической грамотности среди населения актуально введение в школьный образовательный курс занятий по проблемам онкологии с включением материалов о канцерогенном атрибутивном риске вредных привычек.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Ж., О.А.

Сбор и обработка материала — Л.Ж.

Статистическая обработка — О.А.

Написание текста — Е.Ч., Л.Ж., О.А., Л.П.

Редактирование — Е.Ч., Л. П

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Чойнзонов Е.Л. — д.м.н., проф., акад. РАН; https://orcid.org/0000-0002-3651-0665; e-mail: center@tnimc.ru

Жуйкова Л.Д. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-3536-8473; е-mail: zhuikovalili@mail.ru

Ананина О.А. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-8002-3189

Писарева Л.Ф.— д.м.н., проф., заслуженный. деятель науки РФ; https://orcid.org/0000-0003-3507-0095

Автор, ответственный за переписку: Жуйкова Л.Д. — e-mail: zhuikovalili@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Ананина О.А., Писарева Л.Ф. Оценка оказания онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями органов дыхания в городской и сельской местности Томской области в 2005—2016 гг. на основе показателей выживаемости. Профилактическая медицина. 2019;22(4):91-99. https://doi.org/10.17116/profmed20192204191