Введение
Увеличение продолжительности жизни привело к увеличению доли населения пожилого возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2050 г. 1/4 всего населения Европы будут составлять пожилые люди [1]. Старение и связанные с ним возрастные изменения, в том числе внешние, являются серьезным вызовом современной медицине. Исследования по оценке связей внешних проявлений возрастных изменений и их ассоциаций с уровнем здоровья, фактическим возрастом и предполагаемой продолжительностью жизни начались более 40 лет назад. В 1980 г. G. Borkan и A. Norris опубликовали результаты Балтиморского проспективного исследования, в котором сравнивались различные показатели, в частности так называемый воспринимаемый возраст (на сколько лет выглядит участник исследования) с биологическим возрастом и риском смерти [2]. Авторы дали определение понятия «воспринимаемый возраст». С тех пор методика оценки воспринимаемого возраста совершенствовалась. H. Rexbye и соавт. впервые для оценки воспринимаемого возраста в своем исследовании привлекли медицинских сестер, аргументируя тем, что представители среднего медицинского персонала имели опыт работы с пациентами с тяжелыми заболеваниями [3]. Позднее, в другом исследовании, проводимом на близнецах, предложено оценивать воспринимаемый возраст медицинским сестрам, работающим в геронтологическом отделении. В 2008 г. коллектив авторов из Дании подробно описал методику оценки воспринимаемого возраста по фотографии лица участника, которая позволяла прогнозировать риск фатальных событий у лиц старших возрастных групп [4]. Результаты проведенных исследований свидетельствовали о статистически значимой прогностической важности воспринимаемого возраста. Обнаружено, что чем старее, по мнению исследователей, выглядел участник исследования, тем выше был риск смерти [5]. В свою очередь D. Gunn и соавт. исследовали визуальные признаки старения на лице и выдвинули предположение, что их методика будет полезна для врачей и специалистов в области геронтологии [6].
В разное время показано, что воспринимаемый возраст напрямую связан с генетикой, курением, воздействием солнца, ожирением, социально-экономическим статусом и депрессией [3, 7]. По мнению авторов, это связано с изменениями во внешности, например появлением морщин, пигментных пятен, которые возникают при увеличении хронологического возраста [8].
Несмотря на то что оценка возраста незнакомых лиц имеет определенную предсказательную ценность, следует отметить, что зачастую оценивающие лица переоценивают возраст молодых индивидов, а пожилых, наоборот, недооценивают [9, 10].
Цель исследования — изучить возможности воспринимаемого возраста и определение его прогностической значимости для населения 55 лет и старше, проживающего в Москве.
Материал и методы
Материалом для исследования послужило проспективное исследование «Стресс, старение и здоровье» (SAHR), выполненное на базе ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России в 2007—2011 гг. при участии Института демографических исследований Макса Планка (Росток, Германия) и Университета Дьюка (Дарем, США) (грант Национального института старения (NIA) США #R01 AG026786, 2006/09-2011/08). Подробный протокол исследования «Стресс, старение и здоровье» опубликован ранее [11].
Исследование проведено на представительной выборке, сформированной случайно из неорганизованного населения Москвы, обследованного ранее в разные годы сотрудниками ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России. Обследованы 1876 (64% от числа подлежащих обследованию) человек.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, одобрено независимым Этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России (выписка из протокола №96 от 29.05.06) и экспертным советом университета Дьюка. Все участники исследования перед включением подписывали информированное согласие.
Всех исследуемых лиц опрашивали по стандартной анкете, разработанной специалистами ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России с участием международных экспертов. Вопросник содержал 12 модулей. В настоящей работе использованы данные, описывающие социально-демографическую характеристику: пол, возраст, уровень образования (высшее, среднее и ниже), семейное положение (женат/замужем или не женат/не замужем), профессиональную деятельность, связанную с физическим трудом, доход (на основании ответов на вопросы, касавшиеся достатка), статус курения (курит в настоящее время, не курит), избыточное потребление алкоголя (>168 г чистого этанола в неделю для мужчин и 84 г — для женщин). Когнитивную функцию (КФ) оценивали по шкале оценки КФ (Mini-Mental State Examination — MMSE), в состав которой входили 30 вопросов (1 вопрос — 1 балл). Сумма баллов <25, исходя из 30 баллов, свидетельствовала о наличии нарушений КФ. Уровень стресса оценивали по шкале Коена (Cohen’s Stress Scale). Сумма 12 баллов или более соответствовала повышенному уровню стресса (1 квинтиль).
Инструментальные обследования включали антропометрические обследования, которые проводились по стандартным методикам. Измерение роста проводили с точностью до 0,5 см, массу тела определяли на стандартных медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: вес(кг)/рост2(м2). Ожирением считали ИМТ ≥30 кг/м2. Уровень артериального давления (АД) измеряли на правой руке пациента электронным сфигмоманометром в положении сидя после 10-минутного отдыха. Уровень АД оценивали двукратно с интервалом 2—3 мин, в анализ включали среднее из двух измерений. Артериальную гипертонию (АГ) определяли как уровни систолического или диастолического АД ≥140/90 мм рт.ст., а также в случае приема гипотензивных препаратов в течение 2 нед до обследования.
Проспективное наблюдение показателей смертности проводили с помощью стандартных методов в рамках постоянно действующего регистра. В течение 12 лет наблюдения всего умерли 529 участников исследования (316 мужчин и 213 женщин), из них от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — 315, не от ССЗ — 195, от онкологических заболеваний — 129.
Методика измерения воспринимаемого возраста
В настоящем исследовании использовались данные, полученные в результате оценки фотографий участников. Фотографии были высокого качества, откалиброваны на одинаковое расстояние. Для оценки фотографий приглашены 19 сотрудников ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России. Каждый сотрудник должен был оценить предполагаемый возраст всех обследованных по фотографии. Оценка проводилась в разные дни с не менее чем 2-дневными перерывами между двумя последовательными оценками. Сотрудники просматривали фотографии на компьютере со скоростью, определяемой ими самими (например, они могли сделать перерыв по своему усмотрению). Фотографии представлялись на экране компьютера в произвольно сформированной заданной последовательности, т.е. случайной последовательности, но одинаковой для каждого участника. Сотрудники, оценивающие фотографии, не знали возраста участников. Воспринимаемый возраст оценивали до ближайшего года. При возникновении вопросов эксперты могли обращаться к координатору из числа сотрудников отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России. Все сотрудники, проводившие оценку, предварительно инструктированы и тестированы для правильного и стандартного заполнения компьютерной программы ввода. В ходе инструктажа подчеркивалось, что задача исследователей — оценить возраст визуально, а не пытаться определить реальный возраст.
Статистический анализ
Для статистического анализа использован язык R v. 4.1. Непрерывные параметры представлены медианой и квартилями Me [Q25; Q75]. Сравнение непрерывных параметров между независимыми выборками проведено с применением критерия Манна—Уитни, дискретных — точного критерия Фишера.
В настоящем исследовании использован индексированный показатель воспринимаемого возраста, который представлял собой часть модели линейной регрессии воспринимаемого возраста на пол и хронологический возраст с поправкой на точность экспертов. Для этого построена модель регрессии с предикторами «пол» и «хронологический возраст» и показателем «воспринимаемый возраст», далее определялась разность между воспринимаемым возрастом и предсказаниями этой модели, затем для каждого эксперта отдельно вычислен остаток описанной ранее регрессии, а для полученных остатков взято взвешенное среднее с весами, равными коэффициенту детерминации каждого эксперта.
Анализ ассоциаций индексированного показателя воспринимаемого возраста с различными факторами риска проведен с помощью модели линейной регрессии. Вклад данного показателя в возникновение конечных точек оценен с помощью кривых Каплана—Мейера и модели пропорциональных рисков Кокса. Для сравнения кривых Каплана—Мейера использован логранговый критерий. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.
Результаты
Усовершенствование показателя воспринимаемого возраста
Результаты оценки 33% фотографий, проведенной всеми экспертами одновременно, свидетельствовали о том, что полученные оценки возраста хорошо согласуются (альфа Кронбаха =0,97), и позволили предположить, что для корректной оценки воспринимаемого возраста достаточно 3 независимых экспертов. Таким образом, в анализ включены оценки 1444 участников, полученные как минимум от 3 экспертов. Всего в исследовании принимали участие 19 экспертов, из них 9 были моложе 55 лет, 3 эксперта были мужчинами, 10 — медицинскими работниками. Точность оценки различалась в зависимости от количества фотографий, которые удалось оценить экспертам. Чем больше фотографий сумел оценить эксперт, тем выше был разброс в оценке возраста и, соответственно, ниже точность оценки (p=0,003). Коэффициент детерминации для экспертов варьировал от 7 до 55%, с медианой коэффициента детерминации 14%. При этом точность оценки возраста статистически значимо не зависела от пола, возраста и профессии эксперта. Ассоциации истинного возраста и оценок воспринимаемого возраста представлены на рис. 1 на цв. вклейке, на котором по горизонтали указан настоящий (хронологический) возраст участников, по вертикали — усредненная оценка возраста, поставленная экспертами (воспринимаемый возраст). Красным цветом выделена линия, означающая,что хронологический возраст равен воспринимаемому. Синяя прямая показывает линию регрессии воспринимаего возраста на истинный. В среднем точность оценки экспертами мужчин и женщин совпадала (p=0,27).
Вначале предполагалось, что разность между воспринимаемым и паспортным возрастом являлась хорошим маркером общей смертности. Однако эта разность обратно ассоциирована с общей смертностью: ОР 0,78 (0,74—0,82). При этом участники, которые выглядели старше своего паспортного возраста, умирали реже, по сравнению с теми, кто выглядел моложе: ОР 0,48 (0,41—0,58). Причина подобной ассоциации связана с тем, что, как видно на рис. 1 на цв. вклейке, у лиц моложе 70 лет воспринимаемый возраст был в среднем выше настоящего, а у лиц старше 70 лет — ниже (p<0,001). В то же время очевидно, что участники моложе 70 лет умирают реже по сравнению с более старшими респондентами. Поэтому оцениваемый напрямую воспринимаемый возраст не является прогностическим фактором риска, а лишь отражает хронологический возраст. В результате для дальнейшего анализа решено усовершенствовать существующий показатель воспринимаемого возраста путем его индексации. Для этого воспринимаемый возраст каждого участника сопоставлен со средним воспринимаемым возрастом участников того же хронологического возраста. Предполагалось, что если участник выглядел хуже сверстников, то прогноз выживаемости для него был более неблагоприятным по сравнению со сверстниками. Для этого введен параметр Δ (годы), который представлял собой линейную зависимость воспринимаемого возраста от хронологического и был равен «хронологический возраст, годы»×0,32 (вычисленный коэффициент) + «мужской пол»×0,33 (вычисленный коэффициент) + 48 лет. Полученная величина не зависела от возраста и пола участника и отражала «отличие воспринимаемого возраста участника от воспринимаемого возраста участников того же хронологического возраста». Например, если величина Δ=3,2, то, по мнению экспертов, участник выглядел старше сверстников на 3,2 года, а если величина Δ= –1,7, то, по мнению тех же экспертов, участник выглядел моложе сверстников на 1,7 года.
Рис. 1. Ассоциация истинного возраста и оценки возраста.
Анализ ассоциаций усовершенствованного показателя воспринимаемого возраста с факторами риска и смертностью
В табл. 1 представлены показатели, характеризующие изучаемую выборку. Медиана хронологического возраста мужчин была выше, чем у женщин, и в целом для выборки составляла 69 лет. Медиана воспринимаемого возраста статистически значимо не различалась между полами и составляла 69,5 года, т.е. на 0,5 года больше. Следует отметить, что воспринимаемый возраст мужчин был в среднем на 2,2 года ниже, чем хронологический, а у женщин — в среднем на 1,3 года выше. И поэтому, несмотря на то, что мужчины в выборке были старше женщин, по мнению экспертов, они выглядели моложе своего возраста и их воспринимаемый возраст практически совпадал с возрастом женщин. Мужчины чаще не имели высшего образования, курили, злоупотребляли алкоголем, их профессия чаще была связана с физическим трудом. У них также чаще регистрировались повышенные значения АД, нарушения когнитивной функции. У женщин чаще выявлялись ожирение и стресс.
Таблица 1. Характеристика выборки по полу и анализируемым показателям
| Показатель | Мужчины | Женщины | p |
| Возраст, годы | 72,0 [62,0; 77,0] | 68,0 [62,2; 72,0] | 0,000 |
| Воспринимаемый возраст | 69,8 [65,1; 74,4] | 69,3 [64,7; 73,7] | 0,21 |
| Индекс воспринимаемого возраста | 0,2 [–3,3; 3,6] | 0 [–3,7; 4,1] | 0,78 |
| Отсутствие высшего образования, n (%) | 340 (55,0) | 400 (48,4) | 0,01 |
| Отсутствие супруга/супруги, n (%) | 144 (23,3) | 489 (59,2) | 0,000 |
| Профессия, связанная с физическим трудом, n (%) | 235 (38,2) | 105 (12,8) | <0,001 |
| Низкий доход, n (%) | 27 (4,6) | 45 (5,5) | 0,464 |
| Курение в настоящем, n (%) | 147 (23,9) | 65 (7,9) | <0,001 |
| Злоупотребление алкоголем, n (%) | 57 (9,3) | 6 (0,7) | <0,001 |
| АД ≥140/90 мм рт.ст., n (%) | 361 (58,6) | 403 (48,8) | <0,001 |
| Артериальная гипертония, n (%) | 458 (74,4) | 598 (72,4) | 0,4 |
| Ожирение, n (%) | 162 (26,3) | 369 (44,8) | <0,001 |
| Снижение КФ, n (%) | 164 (27,8) | 140 (17,6) | <0,001 |
| Стресс по шкале Коена, n (%) | 437 (72,0) | 661 (81,0) | <0,001 |
Примечание. АД — артериальное давление, КФ — когнитивная функция.
Проведена однофакторная линейная регрессия индексированного показателя воспринимаемого возраста с факторами риска, которые, по данным литературы, могли потенциально влиять на изучаемый параметр. Индексированный показатель воспринимаемого возраста статистически значимо ассоциировался с профессией, связанной с физическим трудом, у мужчин — с курением в настоящем, а у женщин — со стрессом (табл. 2). Причем тяжелый физический труд и стресс добавляли к индексированному показателю 1 год, а курение — >1,5 года.
Таблица 2. Ассоциации индексированного показателя воспринимаемого возраста с факторами риска
| Параметр | Индекс воспринимаемого возраста у мужчин* (95% ДИ) | p | Индекс воспринимаемого возраста у женщин* (95% ДИ) | p |
| Отсутствие высшего образования | 0,87 (0,02—1,72) | 0,04 | 0,10 (–0,62—0,82) | 0,78 |
| Отсутствие супруга/супруги | –0,002 (–1,00—0,97) | 0,99 | –0,18 (–0,91—0,55) | 0,63 |
| Профессия, связанная с физическим трудом | 0,87 (0,001—1,74) | 0,049 | 1,11 (0,03—2,19) | 0,04 |
| Низкий доход | –1,17 (–2,75—0,42) | 0,15 | 1,16 (–0,92—3,24) | 0,27 |
| Курение в настоящем | 1,65 (0,67—2,63) | 0,001 | 1,23 (–0,10—2,57) | 0,07 |
| Злоупотребление алкоголем | –0,49 (–1,95—0,97) | 0,51 | –1,56 (–5,80—2,68) | 0,47 |
| АД ≥140/90 мм рт.ст. | 0,001 (–0,86—0,86) | 0,99 | –0,43 (–1,15—0,29) | 0,24 |
| Артериальная гипертония | –0,35 (–1,32—0,62) | 0,79 | 0,33 (–0,48—1,14) | 0,42 |
| Ожирение | –0,45 (–1,41—0,51) | 0,35 | 0,09 (–0,64—0,81) | 0,81 |
| Снижение КФ | 0,12 (–0,95—1,19) | 0,82 | 0,63 (–0,48—1,74) | 0,27 |
| Стресс по шкале Коэна | 0,22 (–0,74—1,17) | 0,66 | 0,98 (0,05—1,90) | 0,04 |
Примечание. * — на сколько лет старше стал выглядеть участник по сравнению со сверстниками; АД — артериальное давление; КФ — когнитивная функция.
Анализ выживаемости в зависимости от индексированного показателя воспринимаемого возраста представлен на рис. 2 кривыми Каплана—Мейера. Очевидно, что продолжительность жизни мужчин меньше, чем у женщин, но среди тех и других быстрее умирали участники, воспринимаемый возраст которых был выше, чем средний воспринимаемый возраст сверстников.
Рис. 2. Выживаемость мужчин и женщин в зависимости от индексированного показателя воспринимаемого возраста.
В табл. 3 представлена характеристика пропорциональных рисков Кокса для мужчин и женщин. При проведении многофакторного анализа с включением возраста и ассоциированных с индексированным показателем воспринимаемого возраста факторов риска обнаружено, что только у мужчин увеличение данного показателя на 5 лет сопровождалось повышением риска смерти от всех причин на 12% (p=0,04) и от ССЗ на 15% (p=0,04).
Таблица 3. Вклад индексированного показателя воспринимаемого возраста в смертность
| Показатель | ОР на каждые 5 лет* (95% ДИ) | p | ОР на каждые 5 лет* (95% ДИ) | p |
| мужчины | женщины | |||
| Общая смертность | 1,12 (1,01—1,24) | 0,04 | 1,08 (0,95—1,22) | 0,25 |
| Смертность от ССЗ | 1,15 (1,01—1,32) | 0,04 | 1,09 (0,93—1,29) | 0,28 |
| Смертность не от ССЗ | 1,05 (0,88—1,25) | 0,61 | 1,04 (0,84—1,28) | 0,75 |
| Смертность от онкологических заболеваний | 1,11 (0,89—1,37) | 0,36 | 1,13 (0,86—1,47) | 0,39 |
Примечание. * — как увеличивается риск смерти, если человек выглядит старше людей своего возраста на 5 лет. ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
Обсуждение
Результаты нашего исследования показали, что в целом, по оценке экспертов, воспринимаемый возраст в выборке москвичей 55 лет и старше составил 69 лет при хронологическом возрасте 69,6 года. Несмотря на то что медиана хронологического возраста мужчин была выше, чем у женщин (72 года и 68 лет соответственно), медиана воспринимаемого возраста обоих полов практически совпала (69,8 и 69,3 года). Полученный результат, с одной стороны, подтверждает выводы, сделанные в исследовании A. Nkengne и соавт., о том, что при оценке пожилых людей воспринимаемый возраст женщин чаще совпадает с хронологическим [12]. С другой стороны, переоценка возраста мужчин могла быть связана с тем, что оценщиками были преимущественно женщины, а как показано ранее, зачастую женщины занижают возраст мужчин [13].
Воспринимаемый возраст — это возраст, который оценивается визуально на основании внешнего вида человека. Однако до настоящего времени не разработаны объективные стандартные методы количественной оценки воспринимаемого возраста, так же как для оценки биологического возраста, отражением которого является данный показатель. Ранее датскими коллегами предложена методика определения воспринимаемого возраста по фотографии. Авторы утверждали, что данную методику можно использовать в качестве скринингового метода для расчета риска [6].
Воспринимаемый возраст может существенно отличаться от хронологического возраста как в одну, так и в другую сторону. Это связано с индивидуальной скоростью старения и факторами, влияющими на внешний вид, цвет лица, возникновение морщин. Ранее показано, что курение сигарет усиливает многие процессы, связанные с преждевременным старением, в том числе изменения состояния кожи лица [14, 15]. В настоящем исследовании курение сигарет статистически значимо ассоциировалось с индексированным показателем воспринимаемого возраста, но только среди мужчин. Полученное гендерное различие, вероятнее всего, связано с низкой долей курящих женщин, включенных в анализ. Преждевременное старение кожи у курящих впервые описано в середине XIX века. Показано, что у курильщиков цвет лица приобретал землистый оттенок, а кожа становилась морщинистой. Причем курение способствовало преждевременному появлению морщин на лице даже после поправки на возраст, пол, избыточную инсоляцию и пигментацию [16]. Позднее показано, что по сравнению с некурящими курильщики выглядели старше, а морщины на лице курильщиков являлись их характерной особенностью [17]. Исследователи предложили новый термин — «лицо курильщика» [18].
Аналогичным образом на ускоренное старение кожи, характеризующееся образованием морщин, усилением пигментации, потерей эластичности и упругости, а также тусклостью, влияет стресс [19—21]. По результатам настоящего исследования, стресс, оцениваемый с помощью шкалы воспринимаемого стресса Коэна, статистически значимо ассоциировался с индексированным показателем воспринимаемого возраста.
Еще одним немаловажным фактором, статистически значимо ассоциирующимся с индексированным показателем воспринимаемого возраста, стала работа, связанная с физическим трудом. Причем данное утверждение было справедливо как для мужчин, так и для женщин. Полученные данные подтверждаются результатами проведенных исследований о влиянии тяжелой физической работы на процесс старения и состояние здоровья индивида в пожилом возрасте [22]. Так, неблагоприятные условия работы в среднем возрасте, в частности работа в сфере обслуживания, подъем тяжестей, продолжительная высокоинтенсивная физическая активность, связаны с ускоренным биологическим старением [23].
Оценка прогноза, выполненная в настоящем исследовании, показала значимые связи между индексированным показателем воспринимаемого возраста и смертностью как от всех причин, так и от ССЗ, однако только среди мужчин. Наличие такого гендерного различия во вкладе данного показателя в смертность связано, возможно, с разницей между хронологическим и воспринимаемым возрастом именно в мужской популяции, тогда как у женщин возраст определялся более точно. Полученные данные совпадают с результатами опубликованного в 2023 г. систематического обзора, в котором показано увеличение риска смерти от 6 до 51% у индивидов, которые выглядели старше хронологического возраста (ОР 1,06—1,51, p<0,05). Кроме того, воспринимаемый возраст и некоторые черты лица, характерные для пожилого, также связаны с сердечно-сосудистым риском и инфарктом миокарда. Авторы заключили, что воспринимаемый возраст может быть клинически полезным маркером смерти от всех причин и маркером наличия сердечно-сосудистых, легочных, нейродегенеративных заболеваний [24].
Ограничения. В настоящем исследовании не проведен опрос, касающийся методов и средств ухода за кожей, которые влияют на внешний вид респондента и могут выступать в качестве конфаундера, снижающего потенциальную мощность проводимого анализа.
Заключение
Общеизвестно, что хронологический возраст является основным немодифицируемым фактором риска развития широкого спектра заболеваний и маркером смертности. В то же время различия в состоянии здоровья пациентов одного и того же возраста свидетельствуют о том, что существует другой показатель, основанный на физических, физиологических, клеточных и биохимических параметрах, который более точно отражает процесс старения человека. Этим показателем является биологический возраст. Таким образом, риск развития хронических неинфекционных заболеваний и смерти в молодом возрасте будет повышен у индивидов с более высоким, по сравнению с хронологическим, биологическим возрастом. Одним из показателей, отражающих биологический возраст, считается воспринимаемый возраст. Воспринимаемый возраст определяет то, на сколько лет человек выглядит, по мнению других. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что индексированный показатель воспринимаемого возраста, помимо взаимодействия с такими важными факторами риска, как курение, стресс и тяжелый труд, достоверно ассоциируется с риском смерти от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний, но только среди мужчин. Можно предположить, что данный показатель является одним из маркеров, отражающих ускоренное старение мужской популяции, которое отчасти объясняет причину возникновения гендерного разрыва. Использование столь необычного маркера для определения риска ускоренного старения может быть полезным для прогностической оценки состояния здоровья населения 55 лет и старше, для которой не так уж много «работающих биомаркеров». Было бы особенно полезно иметь возможность выявлять наличие ускоренного старения у внешне здоровых людей для первичной профилактики заболеваний, связанных с увеличением возраста.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.А. Шальнова, Н.А. Имаева, В.А. Куценко; сбор и обработка материала — А.Э. Имаева, В.А. Куценко, А.В. Капустина, Ю.А. Баланова; написание текста — Н.А. Имаева, А.Э. Имаева; научное редактирование — Ю.А. Баланова, С.А. Шальнова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.