Введение
Неинфекционные заболевания (НИЗ), их профилактика и контроль остаются стратегическими направлениями здравоохранения всех стран мира. Это обусловлено существенным настоящим и прогнозируемым будущим негативным влиянием этих заболеваний на социально-экономическое развитие стран, независимо от их географического расположения, уровней экономического развития и доходов населения [1, 2]. В связи с этим стратегические направления профилактики и контроля НИЗ входят в число приоритетных, которые широко представлены и обсуждаются на конференциях, форумах и рабочих совещаниях многих международных организаций, таких как Организация Объединенных Наций (ООН), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Азиатско-Тихоокеанское экономическое содружество (АТЭС), Партнерство Северного Измерения по здравоохранению и социальному благополучию (ПСИЗСБ) и др. [3—6]. Одной из значимых площадок для обсуждения таких приоритетных направлений является ВОЗ: Постоянный комитет Регионального комитета (ПКРК), Исполнительный комитет (ИК) и Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) [4]. На 146-й сессии ИК ВОЗ, которая прошла в период с 3 по 8 февраля 2020 г. (Женева, Швейцария), вопросы профилактики и контроля НИЗ обсуждались в рамках тематических совещаний: Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП); Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ): вместе на пути к построению более здорового мира; Политическая декларация третьего совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи (ГА) ООН по профилактике НИЗ и борьбе с ними; а также на параллельных рабочих встречах [7]. Участие в соответствующих мероприятиях 146-го ИК позволило определить приоритетные стратегические направления стран — членов ВОЗ, негосударственных профессиональных и общественных организаций в области профилактики и борьбы с НИЗ и их факторами риска (ФР), обсудить дальнейшие меры таких направлений, механизмы внедрения, возможные проблемы и возможности их решения.
Приоритетные стратегические направления профилактики и контроля НИЗ в рамках повестки 146-й сессии ИК ВОЗ
Достижения и приоритетные стратегические направления профилактики и контроля НИЗ в рамках повестки 146-й сессии ИК ВОЗ были представлены специалистами штаб-квартиры ВОЗ, представителями стран — членов ИК ВОЗ и делегаций других стран — членов ВОЗ, негосударственных профессиональных и общественных организаций. На открытии сессии в докладе Генерального директора ВОЗ, господина Тедроса Адханома Гебрейесуса были представлены успехи ВОЗ, достигнутые в 2019 г. Так, для решения глобальных задач профилактики и контроля НИЗ, их ФР в ВОЗ были созданы новые структурные подразделения, издан ряд стратегических документов. Среди успехов было и снижение на глобальном уровне ФР НИЗ и НИЗ, таких как курение (среди мужчин) и артериальная гипертензия. В числе созданных новых структурных подразделений были:
— отдел по общественному здравоохранению для продвижения здорового образа жизни среди населения;
— отдел по оценке социальных детерминант здоровья населения;
— Агентство по изучению влияния изменений климата на здоровье населения;
— Академия ВОЗ в Лионе (Франция), которая будет развивать направление по определению необходимого количества, обеспечения доступности (количественная доступность, availability) всех и возможности пользования (ценовая доступность, affordability) всеми качественными лекарственными препаратами (оригинальными и биосимилярами) для выполнения целей и задач по всеобще- му охвату услугами здравоохранения (ВОУЗ) всего населения.
Среди стратегических документов были изданы:
— Политическая декларация по ВОУЗ, где особая роль отведена Парламентариям (историческое значение);
— Рамочное соглашение по мониторированию достигнутого прогресса в области профилактики и борьбы с НИЗ;
— новое руководство по деменции;
— соглашение по продолжению совместной работы с группами (group — G) G20, G7, агентствами ООН.
Доклад Генерального директора ВОЗ был принят. В дискуссии представители стран —членов ВОЗ1 выступили с предложениями совместной работы с ВОЗ по следующим направлениям:
— борьба с коронавирусом;
— внедрение Плана действий по достижению ВОУЗ;
— развитие и использование цифровых технологий и инноваций в здравоохранении;
— охрана здоровья женщин, детей и молодежи;
— антимикробная резистентность;
— осуществление реформ систем здравоохранения в рамках ООН;
— создание безопасных для здоровья рабочих производств;
— угроза для здоровья населения при курении электронных сигарет;
— определение влияния на здоровье особенностей культуры и окружающей среды, изменений климата;
— мобилизация ресурсов для достижения ВОУЗ;
— укрепление систем здравоохранения;
— продвижение использования биосимиляров;
— прозрачность в действиях страновых систем здравоохранения и ВОЗ;
— контроль продолжающихся эпидемий инфекционных (Эбола, полиомиелит и др.) и неинфекционных заболеваний;
— безопасность продуктов питания;
— здоровое долголетие и старение населения;
— создание вакцин;
— безопасность пациентов;
— поиск доказательных фактов для привлечения внимания политиков к проблемам здоровья населения и здравоохранения;
— контроль за использованием запрещенных препаратов;
— увеличение штата среднего медицинского персонала и акушерок на 3% в глобальном масштабе и финансовая поддержка этой категории медицинских работников;
— другое.
В связи с тем, что в стратегиях профилактики и контроля НИЗ одна из основных ролей отводится структурам ПМСП, в рамках повестки ИК был заслушан доклад Генерального директора ВОЗ по ПМСП, в котором были представлены Проект операционного механизма «Первичная медико-санитарная помощь: воплощение концепции в жизнь» и 14 стратегических и операционных рычагов для его осуществления. При обсуждении данной темы представители стран — членов ВОЗ2 в своих выступлениях в первую очередь отметили 40-летие принятия и осуществления Алма-Атинской декларации и новой Астанинской декларации (принята в 2018 г.) по ПМСП. Выступающие подчеркнули важность эффективной работы ПМСП как комплекса учреждений первого контакта пациентов, где оказываются услуги по укреплению здоровья и продвижению здорового образа жизни, оказанию профилактической и реабилитационной помощи, что является важными условиями достижения целей ВОУЗ. В выступлениях прозвучала необходимость:
— дальнейшего укрепления систем ПМСП;
— формирования и выполнения рамочных соглашений в отношении деятельности ПМСП;
— определения границ/индикаторов профессиональных обязанностей (профилактика, лечение, реабилитация, паллиативная помощь) в рамках ПМСП;
— сотрудничества с правительственными структурами и неправительственными организациями, гражданским обществом, развития государственно-частного партнерства;
— политической и финансовой поддержки;
— улучшения качества медицинской помощи уязвимым группам населения (женщины, дети, подростки, беженцы, пожилые и др.);
— разработки рекомендаций ВОЗ по ПМСП и Плана действий на период до 2030 г. с учетом страновых потребностей/приоритетов и уровней экономического развития, изменений климата, географического расположения и т.д.;
— повышения доступа всех к качественной медицинской помощи по профилактике и контролю НИЗ, их ФР, связанных с образом жизни, применения всех трех стратегий профилактики НИЗ;
— обеспечения всех эффективными лекарствами и доступом к ним, изделиями медицинского назначения;
— развития информационных/цифровых технологий;
— сотрудничества с фондами и организациями ООН;
— использования наилучших клинических и популяционных практик;
— обеспечения безопасности пациентов;
— мониторирования деятельности ПМСП на страновом уровне;
— всесторонней активности на популяционном и коммунальном уровнях;
— обеспечения достаточного финансирования;
— создания региональных/национальных центров передового опыта для успешного внедрения Плана действий ВОЗ по профилактике и борьбе с НИЗ и их ФР;
— другое.
По данной повестке ИК выступили также представители негосударственных профессиональных и общественных организаций3, которые заявили о важности:
— обеспечения вакцинами детей для проведения рутинной иммунизации;
— ранней диагностики заболеваний почек;
— обеспечения длительного наблюдения больных с коморбидностью;
— обеспечения (финансового, кадрового и технического) служб ПМСП;
— осуществления паллиативной и хосписной помощи населению;
— политической воли в поддержке эффективной ПМСП;
— оценки и учета детерминант здоровья (экономических, социальных, окружающей среды, климата, поведенческих факторов и др.);
— участия гражданского общества;
— формирования и использования эффективной ценовой политики и налогообложения для борьбы с табакокурением и вредным потреблением алкоголя;
— обеспечения доступа всех к эффективным лекарствам и необходимым техническим средствам медицинского назначения;
— другое.
Особое внимание представителями стран — членов ВОЗ было уделено будущему здравоохранению, его эффективной деятельности и факторам, обеспечивающим такую деятельность. В связи с этим при обсуждении темы повестки ИК «Всеобщий охват услугами здравоохранения: вместе на пути к построению более здорового мира» представители стран4 отметили значимость:
— дальнейшего укрепления и повышения эффективности ПМСП, систем здравоохранения по охране и поддержке сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья детей, подростков, женщин, пожилых;
— использования принципов доказательной медицины в практике ПМСП;
— развития и внедрения программ по ВОУЗ, их достаточного и устойчивого финансирования;
— обеспечения всех вакцинами;
— развития государственно-частного партнерства;
— обеспечения эффективными лекарствами, защиты от финансовых рисков, снижения карманных расходов на здравоохранение;
— повышения медицинской грамотности и навыков среди населения;
— определения критериев эффективности деятельности служб ПМСП и общественного здравоохранения, осуществления глобального мониторинга эффективности Плана действий ВОЗ по ПМСП;
— усиления мер профилактики НИЗ и их ФР;
— разработки мер по гигиене и сохранению здоровья ротовой полости;
— много- и межсекторального сотрудничества;
— определения страновых приоритетов;
— разработки мер поддержки физического и психического здоровья;
— осуществления Плана по антимикробной резистентности;
— определения вклада социальных детерминант здоровья;
— достижения ВОУЗ при неотложных ситуациях/состояниях;
— сотрудничества с организациями и фондами ООН;
— другое.
Представители негосударственных профессиональных и общественных организаций5 выступили с заявлениями по продвижению работы в направлениях:
— сотрудничества с организациями и фондами ООН;
— усиления борьбы с ВИЧ/СПИДом;
— повышения доступности всех (в т.ч. и мигрантов) к качественной медицинской помощи и лекарственным препаратам;
— усиления внимания к психическому здоровью, здоровью детей, подростков, женщин, пожилого населения;
— здоровья ротовой полости;
— участия частного сектора и гражданского общества;
— увеличения государственного финансирования здравоохранения — доли от ВВП;
— профилактики и борьбы с детским насилием;
— укрепления здоровья и социального благополучия;
— повышения медицинской грамотности населения, профессиональной до- и последипломной подготовки кадров здравоохранения;
— другое.
Представители стран — членов ВОЗ и другие участники 146-й сессии ИК ВОЗ приветствовали принятие «Политической декларации третьего совещания высокого уровня ГА ООН по профилактике НИЗ и борьбе с ними», подчеркивая важность использования ее положений для обоснования разработки и использования эффективных мер профилактики и контроля НИЗ и их ФР, которые позволят снизить уровень настоящих и будущих медицинских и социально-экономических потерь государств и экономик от этих заболеваний. Среди таких мер профилактики и контроля НИЗ и их ФР делегаты стран6 отметили следующие:
— политическая воля и поддержка;
— техническая помощь ВОЗ;
— поддержка психического здоровья;
— государственно-частное партнерство, участие гражданского общества;
— программы защиты окружающей среды;
— эффективные программы профилактики и контроля поведенческих ФР НИЗ (потребление табака, вредное потребление алкоголя, нездоровое питание и недостаточная физическая активность) среди всего населения и целевых групп (детей, подростков, молодежи), включая эффективную ценовую политику и налогообложение;
— образовательные программы для повышения медицинской и профессиональной грамотности и навыков населения, развитие информационных технологий, использование инноваций в области профилактики контроля НИЗ и их ФР;
— изучение психосоциальных детерминант, определяющих здоровье населения;
— достаточные и долгосрочные инвестиции в здравоохранение;
— изучение влияния климата, воздушных поллютантов на здоровье;
— использование биоаналогов (biosimilars) для лечения НИЗ и их ФР;
— профилактика насилия;
— межсекторальные взаимодействия/вмешательства;
— продление внедрения Плана действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на период до 2030 г.;
— программы по снижению преждевременных смертей от НИЗ;
— обеспечение всеобщего доступа к эффективным лекарствам, вакцинам, изделиям медицинского назначения;
— осуществление национального мониторинга НИЗ и их ФР, эффективность проводимых мероприятий по их профилактике и контролю;
— другое.
В рамках данного пункта повестки ИК на параллельном рабочем совещании, инициируемом Таиландом (председатель совещания), обсуждались результаты осуществления «Глобальной стратегии сокращения вредного употребления алкоголя» и дальнейшие действия по снижению и контролю вредного (Harmful) потребления алкоголя. Участники совещания, представители стран7 и всего Юго-Восточного Азиатского региона ВОЗ (WHO South-East Asia Region) отметили, что, несмотря на положительные тенденции и сокращение подушевого употребления алкоголя, медицинские и социально-экономические последствия такого потребления остаются значимыми. В связи с этим были высказаны предложения о необходимости: полного выполнения основных положений «Стратегии ВОЗ по снижению вредного употребления алкоголя» (2013—2020 гг.), обновления и продолжения этой Стратегии; разработки строгих и конкретных дальнейших действий (Плана действий) по снижению вредного употребления алкоголя; подсчета медицинского и социально-экономического ущерба, связанного с вредным потреблением алкоголя; много- и межсекторального (как, например, учреждений образования, транспорта и др.) странового, межстранового, регионального и международного сотрудничества; повышения уровня информированности населения; определения структур (как пример, Международное Агентство по исследованию рака — International Agency for Cancer Research — IACR) для мониторирования эффективности действий по снижению вредного употребления алкоголя. По итогам проведения серии соответствующих параллельных совещаний по данной теме, которые проходили в течении 5 дней сессии ИК, странами — членами ВОЗ, участниками совещаний был согласован проект решения «Ускорение мер по сокращению вредного употребления алкоголя», который был поддержан и одобрен на ИК, будет обсуждаться, дополняться в ходе онлайновых консультаций в течение весеннего периода и затем представлен на ВАЗ в мае 2020 г. [7].
Обсуждение
Вопросы здоровья и благополучия человека являются центральными в стратегических планах, программах и проектах Российской Федерации. Делегация РФ постоянно участвует в мероприятиях ВОЗ, чтобы представить свои позиции, участвовать в дискуссиях для определения согласованных действий по проблемам здравоохранения, в том числе профилактики и борьбы с НИЗ и их ФР. Несомненно, что эффективная ПМСП, которая является ключевой в системе здравоохранения, обеспечивая доступную непрерывную комплексную и скоординированную помощь в местах первого контакта пациента, должна стать неотъемлемой частью стратегии национальной безопасности. В РФ задачи по оптимизации работы медицинских организаций, оказывающих ПМСП, представлены в национальном проекте «Здравоохранение», в одном из его 8 федеральных проектов «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» [8]. В рамках данного проекта запланированы разработка и тиражирование «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», критерии которой во многом совпадают с 14 стратегическими и операционными рычагами Проекта ВОЗ «Операционный механизм по первичной медико-санитарной помощи». Планируется, что к 2025 г. доля медицинских организаций, соответствующих критериям «Новой модели», уже составит 54,5% от всех действующих на настоящий момент структур ПМСМ. В стране также завершается формирование сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения — врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, в населенных пунктах с численностью населения от 100 до 2 тыс. человек и мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах с численностью населения менее 100 человек. Таким образом, происходящие и запланированные преобразования в отечественной системе ПМСП будут способствовать эффективной профилактике НИЗ, повышению доступности, качества и своевременности оказания такой помощи населению страны с такими заболеваниями, независимо от места его проживания. Более того, адаптация российской системы ПМСП к объявленным в Проекте ВОЗ «Первичная медико-санитарная помощь: воплощение концепции в жизнь» 14 стратегическим и операционным рычагам будет способствовать укреплению отечественной ПМСП, направленной на профилактику и снижение заболеваний, в том числе НИЗ и их ФР. Также такая адаптация российской системы ПМСП будет способствовать выполнению как национальных, так и глобальных обязательств, принятых в Астанинской декларации и Политической декларации совещания высокого уровня о ВОУЗ и ускорит глобальный прогресс в достижении Цели 3 Целей устойчивого развития ООН [4, 9]. Исполнение приоритетных национальных проектов «Демография» и «Здравоохранение», которые ориентированы на человека и его благополучие, сохранение человеческого капитала и социально-экономическое развитие государства, может гарантировать достижение ВОУЗ населения страны.
Хорошо известно, что вредное употребление алкоголя вызывает развитие или обострение неинфекционных и инфекционных заболеваний, оказывает негативное влияние на психическое здоровье, приводит к насилию и дорожно-транспортному травматизму. Для профилактики и снижения медицинских и социально-экономических последствий, связанных с вредным употреблением алкоголя, странам — членам ВОЗ был предложен комплекс мер по профилактике и снижению потребление алкоголя, который представлен в «Глобальной стратегии по сокращению вредного употребления алкоголя» ВОЗ [4]. Внедрение Стратегии уже привело к снижению числа лиц как употребляющих алкоголь, так и тех, кто употребляет алкоголь в больших количествах в глобальном масштабе [10]. Начиная с 2010 г. в РФ для снижения потребления алкоголя в стране осуществляются меры в рамках «Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 г.», «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015—2030 гг.», национальных приоритетных Проектах «Здравоохранение» и «Демография» [8, 11]. Среди таких мер — увеличение налогообложения и стоимости алкогольной продукции, ограничение на рекламу алкоголя и доступности к алкогольным напиткам. Реализация данных мер позволила снизить потребление алкоголя в стране с 2011 по 2019 г. от 15,8 до 9,7 л на человека в год [8]. Несмотря на достигнутые успехи, РФ включилась в процесс обновления, усиления и продолжения действий, представленных в «Глобальной стратегии по сокращению вредного употребления алкоголя» ВОЗ. Для этого в стране будет продолжено исполнение национальных политик в отношении снижения вредного употребления алкоголя. Создание условий для проведения мониторинга за эффективностью мер, представленных как в «Глобальной стратегии по сокращению вредного употребления алкоголя» ВОЗ, так и в национальных стратегических документах по сокращению потребления алкоголя, в том числе в количествах, вредных для здоровья человека, включение информационно-просветительской работы о влиянии алкоголя на здоровье человека в медицинские услуги учреждений ПМСП и их финансовое обеспечение будет способствовать дальнейшему устойчивому снижению потребления алкоголя и, следовательно, сохранению здоровья населения и его благополучию на национальном, региональном и глобальном уровнях.
Заключение
По прогнозам экспертов, распространенность НИЗ и связанные с ней социально-экономические расходы будут расти во всех странах мира, но в большей степени в странах с доходами ниже среднего уровня [1]. Для снижения таких расходов необходимы эффективные меры по профилактике и борьбе с НИЗ и их ФР, способствующие снижению преждевременных, предотвратимых смертей от этих заболеваний и сохранению человеческого капитала. Продолжение обсуждения таких мер на международных встречах глобального, регионального и странового уровня позволит представить, обсудить и определить лучшие практики в области профилактики и контроля НИЗ и их ФР, а также механизмы и необходимые условия для их использования [12].
Участие авторов:
Написание статьи — Г.М.
Редактирование — Г.М., Р.О., О.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Германия — от стран ЕС, Танзания — от 47 стран Африканского региона, Бразилия — от стран Южно-американского региона, Южная Африканская Республика — от стран африканского региона; Австралия, Израиль и Судан — от группы стран; отдельные страны — Кения, США, Япония, Сингапур, Аргентина, Чили, Парагвай, Мексика, Кот-Д’Ивуар, Таиланд, Швейцария, Канада, Нидерланды, Черногория, Никарагуа, Азербайджан, Норвегия, Ливия, Швеция, Дания и др.
2Германия — от стран ЕС, Кения — от 47 стран Африканского региона; Шри-Ланка — от имени группы стран; отдельные страны — Сингапур, Индонезия, Гайана, Казахстан, Российская Федерация, Тунис, Тонго, Таджикистан, Королевство Эсватини, Джибути, Китай, США, Израиль, Япония, Австралия, Австрия, Бангладеш, Бразилия, Аргентина, Чили, Судан, Индия, Соединенное Королевство, Гана, Ботсвана, Таиланд, Исламская Республика Иран, Никарагуа, Франция, Черногория, Испания, Мьянма, Венесуэла, Мексика, Сенегал, Перу, Гватемала, Ливия, Эфиопия, Зимбабве, Ямайка, Барбадос и др.
3альянс ГАВИ — GAVI, Международное общество нефрологов — International Society of Nephrologists, Международная федерация фармацевтов — International Pharmaceutical Federation, Медицинская ассоциация врачей, медсестер и других медицинских специалистов первичного звена здравоохранения — Medical Association of primary health care physicians, nurses and other health specialists, Международный совет медицинских сестер — International Council of Nurses, Международная ассоциация хосписной и паллиативной помощи — International association for hospice and palliative care, Международная федерация студентов фармацевтов — International pharmaceutical student federation, Альянс борьбы с неинфекционными заболеваниями — NCD Alliance, Международное общественное здравоохранение — Public health international и др.
4Нигерия — от стран Африканского региона; отдельные страны — Германия, Грузия, Ирак, Кения, Австралия, Индонезия, Норвегия, Тонга, Бразилия, Таджикистан, Сингапур, Япония, Китай, США, Шри-Ланка, Израиль, Гайяна, Австрия, Бангладеш, Замбия, Эквадор, Перу, Иран, Нидерланды, Таиланд, Малави, Турция, Боливия, Индия, Новая Зеландия, Венгрия, Соединенное Королевство, Норвегия, Швеция, Российская Федерация, Молдова, Швейцария, Бельгия, Словакия, Ямайка, Барбадос и др.
5Международная миграционная организация — International organization for migration, Организация ООН по борьбе со СПИДом — UN AIDS, Международное общество нефрологов — International Society of Nephrologists, Всемирная медицинская организация — World Medical Association, Международная федерация фармацевтов — International Pharmaceutical Federation, Международная федерация производителей — International Manufacturers Federation, Международная ассоциация хосписной и паллиативной помощи — International association for hospice and palliative care, Детский Фонд — Children Fund, Международная федерация ассоциации студентов медиков — International federation of medical student association, Международное общественное здравоохранение — Public health international, Всемирная федерация стоматологов — World Dental Federation, Глобальный совет по здравоохранению — Global health council, Всемирная федерация сердца — World Heart Federation и др.
6Индонезия, США, Сингапур, Тонга, Финляндия, Кения, Китай, Израиль, Бразилия, Австралия, Австрия, Бангладеш, Монако, Исламская Республика Иран, Таиланд, Перу, Сенегал, Российская Федерация, Португалия, Нигерия, Испания, Турция, Индия, Норвегия, Дания, Марокко, Барбадос, Канада, Соединенное Королевство и др.
7США, Российская Федерация, Бразилия, Аргентина, Индия, ЕС, Кения, Новая Зеландия, Норвегия, Австралия, Латвия, Бангладеш, Бутан, Индонезия, Исламская Республика Иран, Филиппины, Сьерра-Леоне, Шри-Ланка, Таиланд, Вьетнам.