Введение

Переломы, связанные с остеопорозом (ОП), и особенно перелом проксимального отдела бедра, представляют большую проблему для здравоохранения во всех странах, и количество их в популяции увеличивается с возрастом [1]. Перелом бедра (ПБ) сопровождается снижением функциональных возможностей и значительным ухудшением качества жизни пациента [2]. В ряде исследований была отмечена высокая смертность после ПБ, которая ассоциировалась с наличием и количеством факторов риска (ФР), таких как пол, возраст и факторы, связанные с системой здравоохранения [3, 4]. В дальнейшем была продемонстрирована более высокая частота ПБ среди городского населения в сравнении с сельским [5]. Смертность, связанная с ПБ, в ближайшие сроки после инцидента (30 сут) не различалась у людей с разным типом поселения, в то время как длительное наблюдение (от 5 до 12,5 лет) продемонстрировало более высокую смертность среди городских мужчин (2,23 (95% ДИ 2,20—2,27)) и женщин (1,45 (95% ДИ 1,43—1,46)) в сравнении с сельскими (1,85 (95% ДИ 1,76—1,94) и 1,32 (95% ДИ 1,29—1,34) соответственно) [6]. Необходимо отметить, что большинство исследований проводилось в высокоразвитых странах и большую частоту переломов и смертности от них в городе можно было объяснить лучшей системой статистического учета в городской местности в сравнении с сельской. Однако нельзя не учитывать различия в образе жизни, диетических привычках и физической активности. В метаанализе, проведенном M. Matsuzaki и соавт. [7], было показано, что минеральная плотность кости (МПК), являющаяся основной детерминантой прочности костной ткани, была на 5% выше у сельского населения по сравнению с городским в высокоразвитых странах, а в средне- и малоразвитых странах эти различия тоже сохранялись, но в меньшей степени. В связи с высокой распространенностью ОП и смертностью от его осложнений, приоритетным направлением в снижении этих показателей являются прогнозирование риска переломов и своевременная профилактика. Наиболее популярной в оценке риска переломов является рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения шкала FRAX в электронной версии. В Российской Федерации (РФ) калькулятор FRAX применяется с 2012 г., и все исследования, касающиеся оценки риска переломов, были проведены среди городского населения [8—10]. В нашем раннем исследовании был оценен риск основных остеопорозных переломов (ОПП) и ПБ в репрезентативной выборке мужчин и женщин, проживающих в 8 городах РФ, и были выявлены межрегиональные различия как в распространенности ФР, входящих в анкету калькулятора, так и в распределении среднего риска переломов [11, 12].С учетом данных о различиях в частоте переломов и смертности от них среди городского и сельского населения, представляет интерес исследование риска переломов у лиц с разным типом поселения. В настоящее время практически нет работ по распределению риска переломов, оцененного с помощью калькулятора FRAX, среди людей, проживающих в сельской местности. Однако в недавней работе индийские авторы показали высокую прогностическую значимость, чувствительность и специфичность локальной модели шкалы FRAX в трех вариантах: без использования МПК, с МПК и с использованием трабекулярного костного индекса, у женщин в постменопаузе (средний возраст 65,5 года), проживающих в сельской местности южной Индии [13]. В связи с этим актуальным является изучение возможных различий риска переломов и частоты высокого риска у лиц с разным типом поселения.

Цель исследования — изучить распределение средних значений абсолютного риска (АР) ОПП и распространенность высокого АР переломов в 4 регионах РФ в зависимости от социально-демографических характеристик: возраста, пола и места проживания (город или село).

Материал и методы

Работа была выполнена в рамках наблюдательного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации, часть 2), проведенного на представительных выборках взрослого неорганизованного населения 4 регионов РФ: Республика Карелия (Северо-Западный федеральный округ (ФО)), Краснодарский край (Южный ФО), Рязанская (Центральный ФО) и Омская (Сибирский ФО) области. Исследование было одобрено Независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. В каждом регионе формировалась стратифицированная трехступенчатая случайная выборка по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша, методика формирования которой была подробно описана ранее [14]. Отклик в исследовании составил около 80%. Случайные выборки населения в регионах включали мужчин и женщин, проживающих в городе и селе.

Всего в настоящее одномоментное исследование были включены 4248 респондентов: 2427 (57,13%) женщин и 1821 (42,87%) мужчина в возрасте 40—69 лет, подписавшие информированное согласие.

Все участники были опрошены по единому стандартному вопроснику ЭССЕ-РФ-2, сформированному по модульному принципу на основе адаптированных международных методик; 10-летний АР переломов рассчитывался с помощью Российской модели FRAX без учета МПК с применением пакетной обработки данных. Для этого в определенные модули вопросника ЭССЕ-РФ-2 были встроены вопросы о клинических ФР переломов, являющихся компонентами калькулятора FRAX. Для оценки ФР использовали критерии, прилагаемые к инструменту FRAX [15]. Для стратификации риска переломов применялся график порога терапевтического вмешательства (ПТВ), предложенный Российской ассоциацией по остео-порозу в 2012г., в котором выделяют 2 категории риска: высокий (выше пороговой кривой) и низкий (ниже пороговой кривой) [16].

При статистической обработке результатов использовали пакет прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, США), включая алгоритмы описательной статистики, анализ средних и распределений (M±SD), а также частот изучаемых показателей, дисперсионный анализ (ANOVA). Достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты

Средний возраст участников составил 52,2±7,2 года: у женщин —52,2±7,3 года, у мужчин — 52,2±7,1 года. Структура исследуемой выборки по социально-демографическим параметрам представлена в табл. 1.

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика исследуемой популяции (абс.)

Table 1. Socio-demographic characteristics of the population under study

Группы городского и сельского населения были сопоставимы по возрасту (средний возраст 52,3±7,3 года против 52,0±7,1 года соответственно), в том числе у женщин (52,5±7,3 года против 51,7±7,1 года соответственно) и у мужчин (52,1±7,2 года против 52,5±7,0 года соответственно).

В общей выборке средний АР основных ОПП составил 7,4% (8,5% у женщин против 6,0% у мужчин, p<0,001), ПБ— 0,6% (0,7% у женщин против 0,4% у мужчин, p<0,001). АР как основных ОПП, так и ПБ увеличивался с возрастом независимо от пола и у женщин был выше во всех возрастных группах в сравнении с мужчинами (табл. 2). К 70 годам АР основных ОПП увеличивался в 1,8 раза у женщин (p<0,001) и в 1,2 раза у мужчин (p<0,001), АР ПБ — в 3,7 раза у женщин (p<0,001) и в 3,5 раза у мужчин (p<0,001).

Таблица 2. Средние значения АР основных ОПП и ПБ в зависимости от возраста и пола (%)

Table 2.A verage values of AR of major fractures and hip fractures depending on age and gender

Примечание. p — достоверность различий между мужчинами и женщинами.

Note. p — significant differences between men and women.

Были выявлены региональные различия средних значений АР переломов — самые низкие показатели АР как основных ОПП, так и ПБ были отмечены в Омской области. В остальных регионах значения АР основных ОПП и ПБ были значимо выше по сравнению с Омской областью, но статистически не различались между собой (рис. 1).Во всех регионах АР основных ОПП и ПБ был выше у женщин, чем у мужчин (p<0,001).

Рис. 1. Распределение средних значений АР переломов в разных регионах РФ.

* — p<0,01; ** — p<0,001 по сравнению с Омской областью.

Fig. 1. Distribution of average values of ARof fractures in different regions of the Russian Federation.

* — p<0.01; ** — p<0.001 compared with the Omskregion.

Распределение АР переломов в зависимости от типа поселения представлено на рис. 2. В общей выборке средний АР основных ОПП и ПБ был выше среди городских жителей в сравнении с жителями сельской местности, однако для АР основных ОПП указанные различия определялись на уровне тенденций (p=0,1), в то время как для АР ПБ различия были статистически значимы (p<0,05). Среди женщин наиболее высокие средние значения АР как основных ОПП, так и ПБ регистрировались в городе. Среди мужчин не было отмечено различий в распределении АР основных ОПП и ПБ в зависимости от типа поселения.

Рис. 2. Средние значения АР переломов в зависимости от типа поселения.

* — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 между городским и сельским населением.

Fig. 2. Average values of AR of fractures depending on the type of settlement.

* — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 between urban and rural populations.

Независимо от типа поселения АР переломов был выше у женщин в сравнении с мужчинами (p<0,001).

В соответствии с принятым на сегодняшний день ПТВ в РФ, частота высокого АР основных ОПП в общей выборке составила 6,4% и была значимо больше у женщин, чем у мужчин (9,6% против 2,1%, p<0,001).Остальные участники исследования были отнесены к категории низкого риска переломов.

Определены различия в частоте высокого АР основных ОПП в зависимости от региона проживания. Наименьшее число лиц с высоким АР основных ОПП было отмечено в Омской области (3,7%), во всех остальных регионах доля лиц с высоким АР переломов была достоверно больше (p<0,01) и между ними не было выявлено различий в распространенности высокого риска переломов: Краснодарский край (7,0%), Республика Карелия (7,2%), Рязанская область (7,5%).

Частота высокого АР основных ОПП среди городских и сельских жителей продемонстрирована на рис. 3. В общей выборке высокий АР переломов чаще встречался среди городских жителей, чем среди жителей села, но на уровне тенденций (p<0,1). У женщин высокий АР переломов достоверно чаще выявлялся в городе, чем в сельской местности. У мужчин не было отмечено различий в частоте высокого риска переломов в зависимости от типа поселения.

Рис. 3. Частота высокого АР основных ОПП в зависимости от типа поселения.

* — p<0,05 между городским и сельским населением.

Fig. 3. Frequency of high AR of major fractures depending on the type of settlement.

* — p<0,05 between urban and rural populations.

Независимо от типа поселения и региона проживания высокий АР переломов чаще встречался у женщин в сравнении с мужчинами (p<0,001).

Обсуждение

В настоящей работе в рамках эпидемиологического исследования, которое является продолжением крупного многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ-1, была применена Российская модель FRAX в случайных выборках населения еще 4 регионов РФ. Полученные в 4 регионах РФ данные средних значений АР переломов (АР основных ОПП — 7,4%, АР ПБ — 0,6%) близки к результатам, полученным нами в ЭССЕ-РФ-1 в 8 городах РФ (АР основных ОПП — 7,8%, АР ПБ — 0,7%) [11]. Также было выявлено сходство в частоте высокого риска переломов, определяемого на основании возрастзависимого ПТВ (6,4% в настоящем исследовании против 7% в ЭССЕ-РФ-1) [11]. Таким образом, данные, полученные в исследованиях ЭССЕ-РФ-1 и ЭССЕ-РФ-2, тщательно спланированных и выполненных по единому протоколу, позволяют высказать предположение об устойчивых закономерностях риска ОПП в российской популяции. Однако полученные результаты несколько ниже данных, представленных в другом эпидемиологическом исследовании «Остеоскрининг-Россия», где среднее значение АР основных ОПП составило 10,2%, а частота высокого риска переломов была в несколько раз выше [9]. Эти различия можно объяснить более молодым возрастом участников ЭССЕ-РФ-1 и ЭССЕ-РФ-2, поскольку лица 70 лет и старше не включались в исследования согласно протоколу, а риск ОПП, особенно ПБ, продолжает стремительно возрастать после 70 лет. Возраст участников исследования «Остеоскрининг-Россия» составил 50—80 лет и старше. Кроме того, указанные различия могут быть обусловлены разными методологическими подходами в формировании выборки и сборе данных.

АР ОПП традиционно увеличивался с возрастом как у женщин, так и у мужчин, но с разной скоростью и в разные возрастные периоды. Нарастание АР переломов с возрастом ожидаемо, учитывая, что возраст является значимым ФР, ассоциированным с ОП и переломами, а также с увеличением возраста происходит накопление других важных ФР. АР как основных ОПП, так и ПБ был выше у женщин, чем у мужчин независимо от возраста, региона проживания и типа поселения, и нарастал быстрее с возрастом. Полученные результаты сопоставимы с данными других исследований отечественных авторов, в которых также были продемонстрированы возрастная зависимость АР переломов и его преобладание у женщин в сравнении с мужчинами [9, 17]. Так, в эпидемиологическом исследовании О.М. Лесняк и соавт. [17], проведенном в двух городах РФ, было показано, что у женщин риск основных ОПП увеличивался с 6,5% в возрасте 50 лет до 10% в возрасте 70 лет и достиг 14% к 80 годам, после чего снижался, а риск ПБ возрастал с 0,3% в возрасте 50 лет до 1,8% в 70 лет, в 85 лет составил 5,5%, затем снижался. У мужчин отмечалась похожая возрастная динамика риска переломов, но менее выраженная по сравнению с женщинами. Относительно низкие средние значения риска переломов и постоянный рост риска с возрастом в нашем исследовании связан с относительно «молодой» выборкой: лица 70 лет и старше не включались в исследование. Непрерывный рост риска переломов с возрастом и снижение его после 80—85 лет из-за преобладания вероятности смерти над риском переломов были отмечены также в зарубежных исследованиях [18, 19].Таким образом, полученные данные о возрастной зависимости и гендерных особенностях распределения АР переломов согласовывались с результатами исследования ЭССЕ-РФ-1, выполненном в 8 городах, и не явились исключением из общей закономерности.

Были определены региональные особенности в распределении АР ОПП. Самые низкие средние значения АР переломов и наименьшая доля лиц с высоким риском переломов были выявлены в Омской области в сравнении с другими обследованными регионами, в которых как средние значения риска, так и распространенность высокого риска переломов не различались между собой. Возможно, это связано с различиями в частоте ФР ОПП, организацией медицинской помощи, экономическим обеспечением в регионах или сочетанием различных факторов. В настоящей статье мы не ставили целью проведение подробного анализа и изучение причин выявленных региональных особенностей.

Впервые в представленной работе изучены особенности распределения риска переломов у российских граждан в зависимости от типа поселения. У городских женщин средние значения АР переломов были выше, и значимо чаще выявлялся высокий риск переломов в сравнении с женщинами, проживающими в сельской местности. То есть, на уровне формирования риска переломов у женщин уже отражались дальнейшие закономерности в количестве переломов и смертности от них, отмеченные в других странах [6, 20]. У мужчин таких различий выявлено не было. Скорее всего, это связано с тем, что урбанизация постепенно проникает в современные села, особенно приближенные к городам, и отмечается сближение социально-экономических условий жизни городов и сел. У женщин, проживающих в селах, быт и привычки сельских жителей (питание, физическая активность), возможно, сохраняются в большей степени, чем у мужчин. Кроме того, у мужчин в селах больше распространено злоупотребление алкоголем, в структуре которого преобладают самодельные напитки типа крепленого вина и самогона [21]. Вероятно, этот факт способствует увеличению риска переломов у сельских мужчин и выравниванию с таковым у мужчин, проживающих в городской местности.

Заключение

В обследованных российских регионах можно отметить общие тенденции по риску ОПП: определены умеренные риски переломов в российской популяции, традиционно выражены возрастные и гендерные особенности — нарастание риска переломов с возрастом и преобладание его у женщин независимо от возраста, региона проживания и типа поселения. Это, в свою очередь, может указывать на наличие в популяции достаточно устойчивых ассоциаций риска ОПП с социально-демографическими характеристиками. Впервые в РФ показаны особенности распределения риска ОПП между городскими и сельскими жителями. У женщин, проживающих в городе, высокий риск переломов встречается значимо чаще, чем у жительниц села. У мужчин различий риска переломов в городе и селе не отмечено. С учетом большой протяженности РФ и имеющихся климатогеографических, социально-экономических и других различий между ее субъектами, целесообразно проведение подобных исследований с участием других регионов РФ для понимания объема диагностических и профилактических мероприятий по предотвращению ОПП у жителей городской и сельской местности.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.А. Скрипникова, М.А. Мягкова, С.А. Шальнова; сбор и обработка материала — А.Н. Редько, И.А. Викторова, Н.Н. Прищепа, С.С. Якушин; статистическая обработка — В.А. Выгодин; написание текста — И.А. Скрипникова, М.А. Мягкова; редактирование — С.А. Шальнова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.