Сокращения:
Relsys — релевантность телемедицинской системы
ТМК — телемедицинская консультация/консилиум (дистанционная консультация/консилиум с применением телемедицинских технологий)
ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России — Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Введение
В настоящее время вектор развития здравоохранения направлен на совершенствование системы оказания медицинской помощи населению путем повышения ее качества и доступности. Географические особенности нашей страны, большие расстояния между населенными пунктами и, соответственно, между организациями, оказывающими медицинскую помощь, низкая плотность населения в ряде субъектов и недостаточное количество врачей могут оказывать негативное влияние на качество, своевременность оказания и доступность медицинской помощи по профилю «терапия» [1]. В связи с этим идет поиск неиспользованных резервов в отечественной медицине.
С 2018 г. в Российской Федерации реализуется национальный проект «Здравоохранение», структура которого включает 8 федеральных проектов, один из которых — федеральный проект «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» [2]. Задача федеральных проектов — внедрение инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов, и клинических рекомендаций, а одной из целей на 2019 г. служит проведение не менее 15 000 консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (ТМК) краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организаций субъектов Российской Федерации.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России), согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава России) от 11.09.17 №622 [3], является головным учреждением Российской Федерации по профилю «терапия». В этой связи с целью реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» были осуществлены меры, направленные, в частности, на улучшение организации ТМК:
— кабинет телемедицины преобразован в Центр телемедицины, улучшена материально-техническая база структурного подразделения (рис. 1);
Рис. 1. Центр телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Fig. 1. Telemedicine Center of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.
— внесены изменения в существующие внутренние нормативно-правовые документы, регламентирующие порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России;
— разработан и утвержден в Минздраве России «Регламент взаимодействия с «якорными» организациями в субъектах Российской Федерации»;
— разработан и утвержден в Минздраве России «Перечень заболеваний/состояний, по которым обязательны ТМК сотрудниками и консультантами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России по профилю «терапия»;
— разработан «Порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России по профилю «терапия» (рис. 2);
Рис. 2. Порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России по профилю «терапия».
Составители: О.М. Драпкина, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова, Т.В. Ваховская, Л.М. Жамалов, А.В. Кутчер. Файл расположен на электронном ресурсе: https://org.gnicpm.ru/wp-content/uploads/2020/03/poryadok-okazaniya-telemediczina.pdf (ссылка активна на 08.04.2020).
Fig. 2. The procedure for the provision of medical care with the use of telemedicine technologies of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine on the profile of therapy.
Compiled by: O.M. Drapkina, R.N. Shepel, E.S. Bulgakova, T.V. Vakhovskaya, L.M. Zhamalov, A.V. Kutcher. The file is located on the electronic resource: https://org.gnicpm.ru/wp-content/uploads/2020/03/poryadok-okazaniya-telemediczina.pdf (link active on 04/08/2020).
— разработана интерактивная база «якорных» медицинских организаций субъектов Российской Федерации по профилю «терапия», курируемых ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России [4].
Согласно утвержденному Минздравом России плану, в 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России было запланировано 550 ТМК «якорных» краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организаций субъектов Российской Федерации (и/или их структурных подразделений) либо организаций, выполняющих их функции. Фактически в 2019 г. выполнено 1467 ТМК, что в 2,7 раза больше установленного планом показателя. Кроме того, количество ТМК в 2019 г. существенно выросло по сравнению с 2018 г. — в 8,6 раза (рис. 3).
Рис. 3. Динамика числа ТМК в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Fig. 3. Dynamics of the number of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.
В результате анализа структуры ТМК по группам заболеваний, по которым направлялся запрос, установлено, что 46% случаев — это заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором месте по частоте направлений — болезни органов дыхания (17% случаев), на третьем — болезни органов пищеварения (16%) (рис. 4).
Рис. 4. Структура ТМК ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (2019 г.) по группам заболеваний.
Fig. 4. The structure of TMC of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine (2019) by groups of diseases.
Учитывая большое количество ТМК, безусловно важно системно оценивать качество выполненных ТМК с целью принятия в последующем организационных и управленческих решений. В этой связи всем медицинским организациям, которые направляли запрос в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, предлагалось заполнить электронную форму обратной связи, которая позволила бы оценить степень релевантности ТМК. Под релевантностью подразумевается соответствие заключения экспертов ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России информационно-медицинским потребностям врачей медицинских организаций субъектов Российской Федерации [5].
Цель исследования — изучить субъективную и объективную оценку релевантности ТМК, выполненных в 2019 г., а также субъективную оценку удовлетворенности работой экспертов и сотрудников Центра телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Материал и методы
Медицинским организациям, направившим запрос на проведение ТМК в Центр телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, в течение 3 дней с момента получения заключения было предложено заполнить форму обратной связи. Форма была размещена в свободном доступе на странице отдела организационно-методического управления и анализа качества медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Для оценки релевантности использовались только те случаи, где окончательный диагноз был установлен экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и по которым были получены заполненные формы оценки качества ТМК.
Форма обратной связи предусматривает три блока вопросов:
I блок. Объективная оценка релевантности. Оценка выполнялась согласно методике, предложенной А.В. Владзимирским [5] (табл. 1).
Таблица 1. Опросник для определения объективной релевантности ТМК [5]
Table 1. Questionnaire for determining the objective relevance of TMC [5]
| Вопрос | Варианты ответов | Количество баллов |
| 1. Срочность, ТМК проведена | Ранее оговоренных/необходимых сроков | 3 |
| В оговоренные/необходимые сроки | 3 | |
| Позже оговоренного/необходимого срока | 2 | |
| После, в сроки полной потери актуальности | 1 | |
| 2. Соответствие ответов | Полное соответствие ответов поставленным вопросам | 3 |
| Частичное соответствие ответов поставленным вопросам, нечеткость формулировок и рекомендаций | 2 | |
| Несоответствие ответов поставленным вопросам | 1 | |
| 3. Наличие дополнительной информации по теме ТМК (текстов статей, ссылок на публикации и ресурсы Интернета, демонстрация аналогичных клинических случаев) | Да | 3 |
| Нет | 1 | |
| 4. Влияние ТМК на лечебно-диагностическую программу | Полностью принята тактика консультанта/существенное изменение тактики | 3 |
| Коррекция отдельных этапов | 2 | |
| Подтверждение программы | 2 | |
| Отказ от рекомендаций удаленного консультанта | 1 | |
| 5. Запрос дополнительных диагностических данных | Не было запроса/диагностические методы, доступные абоненту | 3 |
| Методы, доступные абоненту с вложением значительных затрат (труд, финансы) | 2 | |
| Методы, недоступные абоненту | 1 | |
| 6. Консультантом предложено | Одна программа лечебно-диагностических действий | 3 |
| Несколько программ лечебно-диагностических действий | 2 | |
| Изложены предпосылки к формированию программы | 1 | |
| 7. Проводился консилиум (несколько дистанционных консультантов)? | Да | 3 |
| Нет | 1 | |
| 8. Была ли транспортировка пациента после ТМК или личный вызов консультанта? | Да | 3 |
| Нет | 1 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ТМК — телемедицинская консультация/консилиум (дистанционная консультация/консилиум с применением телемедицинских технологий).
Note. Here and in table. 2, 3: TMC — telemedicine consultation/consultation (remote consultation/consultation with the use of telemedicine technologies).
Опросник для определения релевантности включает в себя 8 вопросов с несколькими вариантами ответов. Каждый ответ оценивается от 1 до 3 баллов. Сумма баллов в пределах 18—24 указывает на высокую, 13—17 — среднюю, а 8—12 — низкую релевантность проведенной телеконсультации.
II блок. Субъективная оценка релевантности. Оценка выполнялась согласно методике, предложенной А.В. Владзимирским [5] (табл. 2).
Таблица 2. Шкала для определения субъективной релевантности ТМК [5]
Table 2. Scale for determining the subjective relevance of TMC [5]
| Количество баллов | Характеристика ТМК |
| 1 | Несоответствие ответов поставленным вопросам |
| 2 | Неполное соответствие ответов поставленным вопросам, нечеткость формулировок и рекомендаций |
| 3 | Полное соответствие ответов вопросам, наличие дополнительной подтверждающей информации (текстов статей, ссылок на публикации и ресурсы Интернета, демонстрация аналогичных клинических случаев) |
С помощью предложенной шкалы можно определить количество и удельный вес высоко-, средне- и низкорелевантных ответов в группе однородных ТМК.
III блок. Субъективная оценка удовлетворенности работой консультантов и сотрудников Центра телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Пользователям было предложено оценить удовлетворенность работой консультантов и сотрудников, организующих процесс ТМК (менеджеров, программистов Центра телемедицины), путем выбора следующих оценок: «плохо», «удовлетворительно», «хорошо», «отлично».
Вместе с тем в рамках исследования проведена оценка релевантности телемедицинской системы (Relsys), в основе расчета которой лежит принцип полезного действия за произвольный период времени. Оценку релевантности системы рассчитывали по формуле:
Relsys=TMKrel/TMK,
где TMKrel — количество ТМК заданной релевантности (высокой и/или средней); ТМК — общее количество ТМК [5].
Чем ближе критерий Relsys к единице, тем эффективнее используемая система консультирования.
Результаты и обсуждение
Всего в 2019 г. Центром телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России выполнено 1467 ТМК, из которых по 644 (43,9%) случаям получены заполненные формы обратной связи консультируемой медицинской организацией. Ввиду того, что заполнение формы обратной связи не регламентировано нормативными документами Минздрава России и служит организационно-методической мерой, направленной на повышение качества оказания медицинской помощи, напоминание о необходимости заполнения формы обратной связи выполнялось по телефону или по электронной почте сотрудниками группы по развитию телемедицинских технологий отдела организационно-методического управления и анализа качества медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Блок I. Объективная оценка релевантности. При оценке объективной релевантности было установлено, что 542 (84,2%) ТМК имели высокую релевантность (рис. 5). ТМК, которые по итогам заполнения формы обратной связи консультируемыми медицинскими организациями соответствовали бы низкой релевантности, отсутствовали. Структура ответов на отдельные вопросы объективной оценки релевантности представлена в табл. 3.
Таблица 3. Структура ответов на отдельные вопросы объективной оценки релевантности ТМК, выполненных Центром телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 г.
Table 3. The structure of answers to individual questions of an objective assessment of the relevance of TMC, carried out by the Telemedicine Center of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine in 2019
| Вопрос | Варианты ответов | Количество ответов (доля) |
| 1. Срочность, ТМК проведена | Ранее оговоренных/необходимых сроков | 173 (26,9%) |
| В оговоренные/необходимые сроки | 468 (72,6%) | |
| Позже оговоренного/необходимого срока | 3 (0,5%) | |
| После, в сроки полной потери актуальности | 0 (0%) | |
| 2. Соответствие ответов | Полное соответствие ответов поставленным вопросам | 590 (91,6%) |
| Частичное соответствие ответов поставленным вопросам, нечеткость формулировок и рекомендаций | 54 (8,4%) | |
| Несоответствие ответов поставленным вопросам | 0 (0%) | |
| 3. Наличие дополнительной информации по теме ТМК (текстов статей, ссылок на публикации и ресурсы Интернета, демонстрация аналогичных клинических случаев) | Да | 90 (14,0%) |
| Нет | 554 (86,0%) | |
| 4. Влияние ТМК на лечебно-диагностическую программу | Полностью принята тактика консультанта/существенное изменение тактики | 170 (26,4%) |
| Коррекция отдельных этапов | 333 (51,7%) | |
| Подтверждение программы | 141 (21,9%) | |
| Отказ от рекомендаций удаленного консультанта | 0 (0%) | |
| 5. Запрос дополнительных диагностических данных | Не было запроса/диагностические методы, доступные абоненту | 603 (93,6%) |
| Методы, доступные абоненту с вложением значительных затрат (труд, финансы) | 32 (5,0%) | |
| Методы, недоступные абоненту | 9 (1,4%) | |
| 6. Консультантом предложено | Одна программа лечебно-диагностических действий | 384 (59,6%) |
| Несколько программ лечебно-диагностических действий | 143 (22,2%) | |
| Изложены предпосылки к формированию программы | 117 (18,2%) | |
| 7. Проводился консилиум (несколько дистанционных консультантов)? | Да | 46 (7,1%) |
| Нет | 598 (92,9%) | |
| 8. Была ли транспортировка пациента после ТМК или личный вызов консультанта? | Да | 33 (5,1%) |
| Нет | 611 (94,9%) |
Рис. 5. Оценка объективной релевантности ТМК, выполненных Центром телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 г.
Fig. 5. Assessment of the objective relevance of TMC, performed by the Telemedicine Center of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine in 2019.
При анализе отечественной литературы не удалось найти аналогичных исследований, посвященных оценке качества ТМК как по профилю «терапия», так и по иным профилям оказания медицинской помощи. Тем не менее, на наш взгляд, 84,2% случаев высокой объективной релевантности служат подтверждением качественного оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Безусловно, нами выполнен анализ ТМК, в ответах которых на вопросы оценки субъективной релевантности получено не максимально возможное число баллов. Так, 3 случая ТМК, по которым заключение консультируемой медицинской организацией получено позже установленных сроков (ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России оказывает ТМК только в плановой форме), обоснованы и обусловлены степенью тяжести пациентов и наличием коморбидных заболеваний, требующих участия иных национальных медицинских исследовательских центров Минздрава России. Таким образом, регулярный мониторинг показателя объективной релевантности позволяет отлеживать качество оказания медицинских услуг Центром телемедицины.
Relsys=1, что свидетельствует о высокой эффективности телемедицинской системы.
Блок II. Субъективная оценка релевантности. При субъективной оценке ТМК удалось установить, что 610 (94,7%) ТМК, выполненных в 2019 г., консультируемые медицинские организации оценили как полные на предмет соответствия вопросам ответов, подкрепленных наличием дополнительной подтверждающей информации: текстов статей, ссылок на публикации и ресурсы Интернета, демонстрацией аналогичных клинических случаев (рис. 6).
Рис. 6. Субъективная оценка ТМК, выполненных Центром телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 г.
Fig. 6. Subjective assessment of TMC, carried out by the Telemedicine Center of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine in 2019.
Блок III. Субъективная оценка удовлетворенности работой консультантов и сотрудников Центра телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. При анализе данных субъективной оценки удовлетворенности работой консультантов и сотрудников Центра телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России удалось установить, что показатель «отлично» составил 84,3% и 84,9% соответственно. Оценок «плохо» зарегистрировано не было. Обращает на себя внимание, что показатель субъективной оценки удовлетворенности работой консультантов и сотрудников Центра телемедицины сопоставим с показателем объективной релевантности (рис. 7).
Рис. 7. Субъективная оценка работы экспертов Центра телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 г.
Fig. 7. Subjective assessment of the work of experts of the Telemedicine Center of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine in 2019.
Заключение
Оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, несмотря на свою долгую историю, закреплено в нормативно-правовом поле относительно недавно и связано с вступлением в силу Приказа Минздрава России от 30.11.17 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» [6].
Крайне важно осуществлять внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, направленный на обеспечение прав граждан в получении медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадрового потенциала, материально-технических ресурсов и применения медицинских технологий в соответствии с утвержденными Минздравом России порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и организационно-медицинскими технологиями медицинской помощи на этапах ее оказания [7]. С этой целью в Центре телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России внедрена электронная форма обратной связи по оценке релевантности ТМК и субъективной оценке удовлетворенности работой консультантов и сотрудников Центра телемедицины. Полученные результаты показали высокий уровень качества оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий по профилю «терапия», что подтвердилось:
— 84,2% случаев объективно релевантных ТМК;
— 94,7% случаев субъективно релевантных ТМК (полного соответствия ответов вопросам, подкрепленных наличием дополнительной подтверждающей информации);
— Relsys=1, что свидетельствует о высокой эффективности телемедицинской системы;
— 84,3% случаев субъективной удовлетворенности работой консультантов Центра телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России;
— 84,9% случаев субъективной удовлетворенности работой сотрудников Центра телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости, востребованности и должном качестве ТМК по профилю «терапия» в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Ожидаемая в 2020 г. актуализация нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, вероятно, позволит оптимизировать организацию ТМК, что будет способствовать дальнейшему развитию этого перспективного направления.
Участие авторов: написание текста — Р.Н. Шепель, Т.В. Ваховская, Л.М. Жамалов, А.В. Кутчер, Е.С. Булгакова; редактирование текста — О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.